Оперативне лікування раку: ефективність, методи та підходи, локалізації

Лікування злоякісних пухлин, як і раніше, представляє складне завдання і залишається наріжним каменем сучасної онкології. Розвиток науки та поява нових методів боротьби з раком дозволяють домагатися повного одужання багатьох пацієнтів, але незмінним залишається головний принцип лікування – максимальне видалення пухлинної тканини. Роль операції при раку переоцінити неможливо, адже тільки так можна позбутися як самої пухлини, так і негативного впливу, який вона чинить на уражений орган. Якщо захворювання виявлено в стадії, що далеко зайшла, то хірургічне втручання здатне якщо не продовжити життя пацієнту, то принаймні покращити його самопочуття і позбавити від болісних проявів раку, які отруюють існування хворого в останні місяці та тижні життя.

Видалення різних утворень на тілі людини - не новина в медицині, операції проводилися тисячі років тому, а спроби лікування раку робилися ще до нашої ери. У Стародавньому Єгипті намагалися хірургічним шляхом видаляти новоутворення молочної залози, але відсутність знань про характер пухлинного росту, можливостей анестезіологічної допомоги, антибіотикотерапії, низький рівень антисептичних заходів не дозволяли досягати позитивних результатів, тому результат був досить сумним.

Минулий вік став своєрідним переломним моментом, що дозволило переглянути погляди на хірургію в онкології. Удосконалення підходів та переоцінка існуючих стандартів дали можливість зробити оперативне лікування не лише ефективнішим, а й раціональним, коли на зміну радикальним і найчастіше калічним втручанням прийшли більш щадні методи, що дозволяють і продовжити життя пацієнту, та зберегти його якість на прийнятному рівні.

Для багатьох видів новоутворень хірургічне видалення було і залишається «золотим стандартом» лікування, та й більшість із нас боротьбу зі злоякісною пухлиною неодмінно асоціюють із необхідністю операції. Істотно підвищити ефективність хірургічного лікування дозволили хіміотерапія та опромінення, що проводяться як до, так і після видалення раку, але повністю замінити операцію нічим навіть у XXI столітті.

Сьогодні хірургія в онкології не обмежується лише видаленням новоутворення, вона виконує також діагностичну роль, дозволяє точно визначити стадію злоякісної пухлини, а при проведенні операцій з видалення цілих органів, реконструктивна хірургія стає одним з найважливіших етапів та лікування та подальшої реабілітації. Якщо стан хворого такий, що зробити радикальне лікування вже неможливо, оскільки є тяжкі супутні захворювання, що перешкоджають втручанню, або час було втрачено, і пухлина активно поширилася по організму, на допомогу приходять паліативні операції, що полегшують стан і допомагають уникнути інших ускладнень з боку пухлини.

Підходи у хірургії раку

Застосовувані в онкології хіміотерапія та променеве лікування мають багато спільного у більшості хворих конкретним видом раку, а відмінності у кожного пацієнта складаються лише в переліку препаратів, їх дозуванні, інтенсивності та способі опромінення. Говорячи про хірургію, неможливо назвати якусь схему лікування, яка використовується для всіх пацієнтів з даним видом раку.

Вибір доступу, виду операції, її обсяг, необхідність реконструкції органу, кількість етапів лікування тощо. майже завжди індивідуальніособливо при поширених формах раку. Звичайно, певні стандарти все ж таки є і в хірургічному лікуванні, але як не може бути двох абсолютно однакових пухлин, так не буває і точнісінько однаково проведених операцій.

Найважливішою умовою ефективного оперативного втручання при онкопатології є дотримання принципів абластики та антибластики, які мають бути відтворені незалежно від виду раку, форми зростання, стадії, стану пацієнта.

Абластика має на увазі тотальне видалення пухлини в межах здорової тканини, щоб жодна ракова клітина не залишилася в зоні зростання новоутворення. Дотримання цього принципу можливе при так званому раку in situ, що не виходить за межі клітинного пласта, що дав початок раку, у першій та другій стадії захворювання за відсутності метастазування. Третя і четверта стадії пухлини унеможливлюють абластичність втручання, оскільки ракові клітини вже почали своє поширення по організму.

Антибластика складається з певних заходів, що перешкоджають подальшому розповсюдженню пухлини після хірургічної операції. Оскільки видалення раку може супроводжуватися травмуванням тканин пухлини, то й ризик відриву і так погано пов'язаних між собою злоякісних клітин з попаданням їх у судини досить великий. Дотримання певних технічних особливостей у процесі видалення новоутворення дозволяє хірургу отримати пухлину максимально акуратно, знизивши ймовірність рецидивування та метастазування до мінімуму.

До особливостям проведення операції при злоякісних пухлинах можна віднести:

• Ретельне ізолювання рани від пухлинної тканини, раннє перев'язування судин, особливо вен, що перешкоджає поширенню ракових клітин та метастазування.
• Зміна білизни, рукавичок, інструментарію на кожному етапі операції.
• Перевага використання електроніжа, лазера, кріовпливу.
• Промивання зони втручання речовинами із цитотоксичною дією.

Види хірургічних операцій в онкології

Залежно від стадії пухлини, її локалізації, наявності ускладнень, супутньої патології онколог-хірург віддає перевагу тому чи іншому виду операції.

При виявленні потенційно небезпечних новоутворень, які мають високий ризик зловживання, застосовуються так звані профілактичні операції. Наприклад, видалення поліпів товстого кишечника допомагає уникнути зростання злоякісної пухлини надалі, а хворий перебуває під постійним динамічним наглядом.

Розвиток цитогенетичних методик дозволило визначити генні мутації, характерні для тих чи інших новоутворень. Особливо чітко цей зв'язок простежується для раку молочної залози, коли в одній сім'ї можна спостерігати повторення захворювання у жінок з покоління до покоління. При виявленні відповідної мутації можна вдатися до видалення молочних залоз, не чекаючи початку росту пухлини. Такі приклади вже є і відомі багатьом: актрисі Анджеліні Джолі було проведено операцію мастектомії, щоб уникнути раку в майбутньому, адже у неї було виявлено мутантний ген.

Діагностичні операції проводяться з метою уточнення стадії захворювання, виду злоякісного новоутворення, характеру ураження оточуючих тканин. Такі втручання обов'язково супроводжуються взяттям фрагмента пухлини гістологічного дослідження (біопсія).Якщо видаляється вся неоплазія, досягається відразу дві мети – і діагностика, і лікування. До діагностичних операцій також можна віднести лапароскопію (дослідження черевної порожнини), лапаротомію (розтин черевної порожнини для огляду), торакоскопію (дослідження грудної порожнини).

В останні роки завдяки розвитку неінвазивних високоточних методів діагностики, які не потребують хірургічних маніпуляцій, кількість діагностичних операцій з метою визначення стадії онкологічного процесу суттєво знизилася, хоча ще десятиліття тому це була звичайна практика при деяких видах пухлин.

Циторедуктивні операції мають на меті максимально позбутися пухлинної тканини і вимагають обов'язкової подальшої хіміотерапії або опромінення. Наприклад, рак яєчників, що нерідко супроводжується поширенням пухлини на прилеглі органи та очеревину, не завжди можливо видалити повністю, якою б радикальною не була операція.

Паліативні втручання проводяться з метою повного видалення пухлини, а полегшення страждань хворого чи боротьби з ускладненнями. Паліативна допомога – частіше доля пацієнтів із запущеними формами раку, коли новоутворення неможливо видалити повністю чи радикальне втручання пов'язані з високими ризиками. Прикладом таких операцій можна вважати відновлення прохідності кишечника при неоперабельному раку, зупинку кровотечі пухлини, і навіть видалення одиничних віддалених метастазів. Іншим ефектом паліативних операцій буде зменшення пухлинної інтоксикації та деяке загальне покращення стану хворого, яке дозволить провести додаткові курси хіміотерапії чи опромінення.

приклад великої операції при раку підшлункової залози з реконструкцією функції органів

Реконструктивні операції застосовуються відновлення функції чи зовнішнього вигляду органу. Якщо у разі пухлин кишечника або сечовидільної системи хворому важливо дати можливість одужувати звичним чином за рахунок відтворення сечового міхура або ділянки кишки, то після видалення грудей, операцій на обличчі важливим аспектом є і косметичний ефект. Пластичні операції дозволяють відновити зовнішній вигляд органу, надавши пацієнту можливість комфортного існування і в сім'ї серед рідних та за її межами. Використання сучасних методик та штучних матеріалів для пластики частин організму багато в чому визначають успіх реконструктивної хірургії.

Залежно від масштабу пухлинної поразки хірург може вдатися до резекції (часткове видалення органу), ампутації (видалення відділу органу) або екстирпації (Тотальне видалення органу). При невеликих новоутвореннях, рак in situ перевага надається резекції або ампутації. Важливу роль грає можливість резекції при поразці органів, які виробляють гормони. Наприклад, при раку щитовидної залози така щадна методика у разі невеликих новоутворень без метастазування дає шанс хоч частково зберегти функцію органу та уникнути серйозних ускладнень. Великі пухлинні ураження не залишають вибору та вимагають тотального видалення органу разом з пухлиною.

Оскільки особливістю злоякісної пухлини, що відрізняє її від інших патологічних процесів, є метастазування, то при оперативному лікуванні раку прийнято видаляти лімфовузли, в яких можливе виявлення ракових клітин.Проростання сусідніх органів чи тканин вимагає проведення розширених операцій з метою ліквідації всіх видимих ​​вогнищ пухлинного зростання.

Від загального до приватного

Описавши загальні риси та підходи до хірургічного лікування онкологічних захворювань, спробуємо розглянути особливості операцій при конкретних видах раку. Як вже говорилося вище, лікар завжди підходить індивідуально до вибору способу видалення пухлини, який залежить від форми раку, і від того органу, в якому він утворився.

Рак грудей

Рак молочної залози відносять до одного з найбільш часто зустрічаються у жінок у всьому світі, тому питання не тільки лікування, а й подальшої реабілітації та життя хвилюють багатьох. Найперші описи радикальної операції було зроблено понад сто років тому, коли лікар Вільям Холстед провів мастектомію щодо раку. Операція Холстеда відрізнялася великою травматичністю, оскільки вимагала видалення самої залози та жирової клітковини, обох грудних м'язів та лімфовузлів. Такий обсяг втручання калічив пацієнток, приводячи не тільки до серйозного косметичного дефекту, але й до деформації грудної стінки, що неминуче позначалося на функції органів грудної порожнини та психологічний стан жінки.

Протягом XX століття підходи до операції при раку молочної залози вдосконалювалися, а накопичений досвід показав, що ефект при більш щадних методиках анітрохи не гірший, зате якість життя вища, а процес реабілітації проходить успішніше.

На сьогоднішній день модифіковані варіанти операції Холстеда (зі збереженням грудних м'язів) виробляються при 3-4 стадіях пухлини з масивним ураженням лімфовузлів, а сама радикальна мастектомія - Тільки при проростанні неоплазією великого грудного м'яза.

Перевагою органозберігаючих операцій є видалення лише частини органу, що дає хороший косметичний ефект, але умовою проведення буде рання діагностика.

При неінвазивних формах раку молочної залози, коли й метастази відсутні теж, виконується видалення сектора чи квадранта органу. Сенс збереження пахвових лімфовузлів полягає в тому, щоб дарма не порушувати лімфовідтікання від руки, уникнути її сильного набряку, болю, порушення рухів, завжди супутніх лімфаденектомії.

При інвазивному раку вибору не залишається, оскільки лімфовузли часто вже залучені до патологічного процесу і мають бути видалені обов'язково.

види операцій при раку молочної залози

При невеликих пухлинах в I-II стадіях захворювання однією з найкращих операцій вважається лампектомія - видалення новоутворення з навколишньою клітковиною, але збереженням частини органу, що залишилася. Лімфовузли витягуються через окремий невеликий розріз у пахвовій області. Операція нетравматична і «елегантна», має гарний естетичний ефект, а число рецидивів або ймовірність прогресування не вище, ніж при більших втручаннях.

Необхідність видалення всієї залози, але без клітковини та лімфовузлів, може виникнути при неінвазивних карциномах та спадковій формі захворювання (профілактична мастектомія).

Велике значення має вигляд молочної залози після хірургічного лікування, тому велика роль пластичної хірургії, що дозволяє відновити форму органу за рахунок власних тканин, і з допомогою штучних матеріалів.Варіантів таких онкопластичних втручань безліч, а особливості їх проведення диктуються характеристиками пухлини, формою молочних залоз, властивостями тканин і навіть перевагами хірурга у виборі тієї чи іншої тактики.

При виборі конкретного методу хірургічного лікування важливо ретельно обстежити пацієнтку, оцінити всі ризики та вибрати ту операцію, яка відповідатиме всім онкологічним критеріям та дозволить уникнути рецидивування та прогресування захворювання.

Рак простати

Нарівні з пухлинами молочної залози у жінок рак простати у чоловіків також не здає своїх позицій, а питання хірургії в цьому випадку, як і раніше, актуальні. "Золотим стандартом" при раку цієї локалізації вважається тотальне видалення простати – радикальна простатектомія, нічого кращого та ефективнішого за неї немає, а відмінності полягають у доступі та застосуванні методик, що дозволяють зберегти нерви та еректильну функцію. Одним із варіантів вважається лапароскопічна простатектомія, при якій орган видаляється через невеликий розріз, але вона можлива лише при ранніх стадіях пухлини.

Оснащені сучасним обладнанням зарубіжні клініки та великі російські онкологічні стаціонари пропонують видалення простати за допомогою робота поміченої системи Да Вінчі, що дозволяє здійснити втручання з набагато меншими розрізами, ніж при лапароскопії. Для проведення такої операції потрібна дуже висока кваліфікація, досвід та професіоналізм хірурга, фахівці такого рівня та обладнання концентруються у великих онкологічних центрах.

способи доступу при радикальній простатектомії

Радикальна простатектомія застосовується навіть у випадку дуже маленьких карцином, а видалення частини передміхурової залози показано лише тоді, коли хірургічне втручання має паліативний характер, що дозволяє відновити сечовипускання, порушене масивним розростанням пухлинної тканини, зупинити кровотечу або зменшити больовий синдром.

Рак ШКТ

Пухлини шлунково-кишкового тракту практично завжди вимагають радикальних і навіть розширених операцій, оскільки активно метастазують вже на ранніх стадіях. Так, рак шлунка дає ураження регіонарних лімфовузлів вже при проникненні в підслизовий шар, при цьому розміри пухлини можуть бути досить маленькими. Тільки при карциномі, обмеженій слизовою оболонкою, допускається ендоскопічна резекція зі збереженням лімфовузлів, в решті випадків проводиться видалення частини (резекція) або всього шлунка з лімфодиссекцією, при цьому число лімфовузлів не менше 27. У важких стадіях застосовуються паліативні операції з метою зменшення болю тощо.

При раку кишечника операція визначається локалізацією пухлини. Якщо уражена поперечна ободова кишка, то може бути проведена резекція ділянки кишечника, а у разі зростання пухлини в лівій або правій половині товстого кишечника, печінковому або селезінковому кутах хірурги вдаються до видалення його половини (геміколектомія).

Часто такого роду втручання виробляються в кілька етапів, де проміжним є накладення колостоми – тимчасового отвору на передній черевній стінці для виведення калових мас. Цей період дуже важкий для хворого психологічно, вимагає догляду за колостомою та дотримання дієти.Надалі можуть бути проведені реконструктивні операції, створені задля відновлення природного пасажу вмісту до анального отвору.

Дуже складним завданням залишається лікування раку прямої кишки, що вимагає найчастіше видалення всього органу, і без подальших пластичних операцій тут не обійтися.

Гінекологічні пухлини

Пухлини матки припускають практично завжди хірургічне лікування, однак підходи можуть бути різними залежно від стадії раку та віку жінки. Рак шийки матки досить часто діагностується у молодих пацієнток, тому питання збереження дітородної та гормональної функції стоїть досить гостро. Найчастіше при злоякісних новоутвореннях цієї локалізації вдаються до повного видалення матки, яєчників, лімфовузлів та клітковини малого тазу. При такому обсязі втручання можливості мати дітей можна забути, а симптоми передчасного клімаксу досить важкі і погано піддаються корекції. У зв'язку з цим молодим жінкам на ранніх стадіях пухлини намагаються зберегти яєчники, а при неінвазивному або мікроінвазивному раку допускається видалення фрагмента шийки матки (конізація), але в цьому випадку потрібно пам'ятати про можливість рецидиву.

У багатьох зарубіжних клініках практикуються органозберігаючі операції – радикальна трахелектомія, коли видаляється тільки шийка та навколишні тканини. Такі втручання складні, вимагають дуже високої кваліфікації хірурга та спеціальних навичок, проте результатом стає збереження дітородної функції.

Новоутворення ендометрію (слизової оболонки) часто не залишають вибору та припускають повне видалення матки, придатків, лімфовузлів, клітковини малого тазу.Тільки у випадках початкових форм захворювання, коли пухлина не виходить за межі слизової оболонки, можливі методи, що щадять, що дозволяють зберегти орган.

Рак парних органів

Хірургічне лікування злоякісних пухлин парних органів (рак нирки, легені) дає великі можливості для застосування радикальних методик, але з іншого боку, якщо другий орган теж здоровий, виникають певні труднощі.

Видалення нирки при раку ранніх стадіях захворювання дає 90% позитивних результатів. Якщо пухлина невелика, то можна вдатися до видалення частини органу (резекція), що особливо важливо для пацієнтів з однією ниркою або іншими захворюваннями сечовидільної системи.

резекція нирки при раку

Прогноз після видалення нирки можна назвати сприятливим за умови збереження нормальної функції іншої нирки, яка повинна повністю взяти процес утворення сечі.

Видалення всього легені при раку проводиться у важких випадках. Операції на органах дихання складні та травматичні, а наслідками видалення легені при раку може стати інвалідність та порушення працездатності. Однак варто відзначити, що погіршення стану залежить не стільки від самого факту видалення цілого органу, адже друга легеня здатна взяти на себе і його функцію, скільки від віку пацієнта, наявності супутньої патології та стадії онкозахворювання. Не секрет, що на рак легені хворіють в основному люди похилого віку, тому наявність ішемічної хвороби серця, гіпертонії, хронічних запальних процесів у бронхах даватимуться взнаки і в післяопераційному періоді. Крім того, хіміотерапія та опромінення, що проводяться паралельно, також послаблюють організм і можуть стати причиною поганого самопочуття.

варіанти операцій при раку легені

Хірургічне лікування злоякісних пухлин залишається основним методом боротьби з хворобою, і хоча більшість хворих не відчувають такого страху, як у разі необхідності хіміотерапії або опромінення, все ж таки краще потрапити на операційний стіл якомога раніше, тоді результат операції буде набагато кращим, а наслідки не так небезпечні та неприємні.

Автор: лікар-онколог, гістолог Гольденшлюгер Н.І.