Як болить виразковий коліт?

Виразковий коліт – це хронічне захворювання слизової оболонки товстої кишки, яке найчастіше проявляється болісною кров'янистою діареєю. Також він може сприяти появі позакишкової симптоматики, зокрема артриту.

Який кал характерний для неспецифічного виразкового коліту?

Серед місцевих симптомів неспецифічного виразкового коліту найчастішим є діарея із виділенням водянистого, із домішками слизу, гною та крові. Діарея може супроводжуватися тенезмами та несправжніми позивами до дефекації.

Що таке коліт і його симптоми?

Коліт — це захворювання товстого кишечника, яке характеризується запаленням слизової оболонки органу. У половини тих, хто страждає на інші захворювання ШКТ, відзначаються ті чи інші симптоми цієї хвороби. Здебільшого коліт діагностується у чоловіків 40–60 років і у жінок 20–60 років.

Виразковий коліт

Виразковий коліт (ВК) є дифузним неспецифічним запаленням слизової оболонки прямої кишки або прямої та ободової кишок, що у тяжчих випадках призводить до утворення виразок. Належить до групи неспецифічних запалень кишківника нез'ясованої етіології.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ПРИРОДНИЙ ПЕРЕБІГ

1. Симптоми: перші та найчастіші — це діарея та домішка крові у калі (до 20 випорожнень на добу). У хворих з патологічними змінами виключно в прямій кишці ритм випорожнень може не змінюватись, а навіть може спостерігатись закреп; у такому випадку єдиним проявом захворювання є кровотеча. Часто відчуття слабкості та втрата маси тіла. При найтяжчих рецидивах: симптоми зневоднення, тахікардія, набряки, дифузна або місцева пальпаторна чутливість живота, лихоманка. Симптоми кишкових та позакишкових ускладнень →нижче.

2. Клінічні форми: кишкові патологічні зміни можуть виявлятись виключно у прямій кишці або поширюватись безперервно у проксимальному напрямку, уражаючи цілу ободову кишку або її частину і, інколи, навіть дистальний відрізок клубової кишки. Практичне значення, зважаючи на лікування (місцеве чи системне), має поділ на:

1) проктит — запалення, яке не поширюється на сигмоподібну кишку

2) дистальну форму (лівобічну) — ураження локалізуються виключно в дистальному відрізку товстого кишківника; не перетинають селезінковий згин ободової кишки (можлива місцева терапія);

3) поширену форму — ураження поширюються за межі селезінкового згину ободової кишки, іноді ураженим є увесь товстий кишківник (необхідне системне лікування).

3. Природний перебіг: хронічний, найчастіше з гострими рецидивами та ремісіями. Тригерні фактори рецидивів: психічний стрес, зміни у дієті, анальгетичні ЛЗ (особливо, НПЗП), антибіотикотерапія при інфекціях кишківника та інших органів.

4. Клінічна класифікація тяжкості рецидивів хвороби (за Truelove i Witts):

1) легкий — ≤4-х випорожнень на добу з домішкою крові, температура тіла 11,5 г/дл, ШОЕ

2) тяжкий — ≥6-ти випорожнень на добу та ≥1 з нижченаведених: гарячка >37,8 °С, частота серцевого ритму >90/хв, концентрація гемоглобіну 30 мм/год, СРБ >30 мг/л (спостерігається у хворих із ураженням більшої частини товстого кишківника, зазвичай усієї лівої половини або цілої ободової кишки);

3) середньої тяжкості — ≥4-х випорожнень з кров’ю впродовж доби, якщо температура ≤37,8 °C, частота серцевого ритму ≤90/хв, концентрація гемоглобіну ≥10,5 г/дл, ШОЕ ≤30 мм/год, СРБ ≤30 мг/л (проміжні симптоми між легким і тяжким рецидивом).

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні дослідження: відхилень від норми, які б були специфічними для ВК, немає. В активній фазі захворювання можна виявити:

1) ознаки запалення — підвищення рівня СРБ і ШОЕ, тромбоцитоз, лейкоцитоз;

2) анемію, гіпоальбумінемію і порушення електролітного балансу — при тяжчих рецидивах;

3) перинуклеарні антинейтрофільні цитоплазматичні антитіла (pANCA ) — спостерігаються у ≈60 % хворих, можуть мати значення при диференційній діагностиці з хворобою Крона →табл. 4.19-1;

4) підвищена концентрація калпротектину в калі.

2. Візуалізаційні дослідження

1) оглядова РГ черевної порожнини — при тяжчих рецидивах може бути виявлений мегаколон (діаметр поперечної ободової кишки у сагітальній проекції ≥5,5 см →рис. 4.19-1);

2) іригографія — обмежене застосування у зв’язку з доступністю ендоскопічних досліджень. На ранньому етапі захворювання виявляє зернистість і неглибокі виразки слизової оболонки, пізніше — псевдополіпи; при хронічній формі — втрата гаустрації і вкорочення кишківника (симптом «водопровідної труби»); метод є допоміжним під час діагностики стенозів і раку товстого кишківника. У 15–20 % пацієнтів з тотальним ураженням ободової кишки патологічна картина дистального відрізку клубової кишки (backwash ileitis) — відкритий ілеоцекальний клапан, розширений просвіт кишки, згладжена слизова оболонка. Не проводьте цього дослідження при тяжкому загостренні хвороби, оскільки це може викликати гостру токсичну дилатацію ободової кишки.

3) УЗД, КТ, МРТ — потовщення стінки кишківника, втрата гаустрації. При КТ (призначається в разі протипоказань до іригоскопії) глибші виразки і псевдополіпи, часто — звуження просвіту прямої кишки із супутнім розширенням пресакрального простору (>2 см).

3. Ендоскопія: перше дослідження (зазвичай фібросигмоскопія) без жодної підготовки (процедури очищення кишківника, особливо фосфатні клізми, можуть змінити ендоскопічну картину); з діагностичною метою показаною є біопсія. Ендоскопічна оцінка активності:

1) низька — гіперемія та набряк слизової оболонки, судинна сітка слабко візуалізується і є згладженою;

2) середня — тотальна атрофія судинної сітки, слизова оболонка крихка, контактні кровотечі, ерозії;

3) тяжка — виразки і спонтанні кровотечі зі слизової оболонки, при довготривалому захворюванні — зникнення гаустрації, запальні поліпи (псевдополіпи), звуження просвіту товстого кишківника. У фазі ремісії слизова оболонка може мати нормальний вигляд.

Колоноскопія — не є першочерговим дослідженням, протипоказана багатьом хворим із активним запаленням або гострими кишковими ускладненнями. Потрібна для оцінки поширеності змін, диференційної діагностики з хворобою Крона та онкологічної диспансеризації.

4. Гістологічне дослідження: гістологічна картина залежить від фази захворювання. В активній фазі — нерівна поверхня і виразки слизової оболонки, підвищена кількість лімфоцитів і плазмоцитів у власній пластинці слизової оболонки, гранулоцитарні інфільтрати і абсцеси крипт; гіперемія і зменшення кількості келихоподібних клітин. У фазі ремісії — порушення архітектоніки залозистих трубочок, стоншення м'язової пластинки слизової оболонки, метаплазія клітин Панета.

Діагностичні критерії

Діагностика на основі клінічної та ендоскопічної картини і результату гістологічного дослідження біоптату слизової оболонки товстого кишківника. Необхідно виключити інфекційну причину діареї (у т. ч. інфекцію C. difficile).

Диференційна діагностика

В основному з діареєю, спричиненою бактеріями (Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, гонококи) або паразитами (напр. амеби), псевдомембранозним колітом, хворобою Крона →табл. 4.19-1, раком прямої або сигмоподібної кишки, ішемічним колітом, дивертикулітом ободової кишки, радіаційним проктитом.

1) аміносаліцилати (діюча речовина — 5-аміносаліцилова кислота [5-АСК]): сульфасалазин п/о; месалазин (чиста 5-АСК) п/о, супозиторії, ректальна суспензія; інші, напр., олсалазин, балсалазид. Під час лікування сульфасалазином додатково призначають фолієву кислоту, особливо вагітним жінкам (2 мг/добу);

2) ГК: ректально — гідрокортизон у складі супозиторіїв або клізм, будесонід; п/о — будесонід, преднізон або преднізолон; в/в — гідрокортизон, метилпреднізолон;

3) імуносупресивні і біологічні ЛЗ — азатіоприн, меркаптопурин, циклоспорин, такролімус, інфліксимаб, адалімумаб, голімумаб, ведолізумаб.

2. При дистальній формі можна застосовувати топічні ЛЗ: у випадку змін виключно в прямій кишці — супозиторії, піну або клізми; при змінах в низхідній ободовій кишці — клізми.

Лікування гострого рецидиву (індукція ремісії)

Рецидив легкий і середньої тяжкості

1. Легкий рецидив і зміни виключно в дистальному відрізку кишківника → амбулаторне лікування, без обмежень способу життя і дієти.

2. Рецидив середньої тяжкості (ураження більшої частини товстого кишківника, зазвичай усієї лівої половини ободової кишки) → переважно, необхідне стаціонарне лікування; слід забезпечити відповідну кількість калорій і білка, виключити з дієти молоко; інколи необхідне переливання крові і в/в поповнення дефіциту електролітів.

1) проктит — месалазин у супозиторіях п/р 1 г/добу; альтернативно — клізми п/р у вигляді суспензії; зважте можливість додаткового застосування месалазину п/о або ГК п/р; у резистентних випадках розгляньте призначення імуносупресивних ЛЗ;

2) лівобічна форма — початкове місцеве лікування клізмами з месалазином 1 г/добу у комбінації з месалазином п/о >3 г 1 × на добу; менш ефективна — монотерапія месалазином у формі для топічного або п/о застосування. У разі відсутності швидкого покращення необхідно додати системні ГК. Альтернативно можете призначити будесонід MMX п/о 9 мг/добу впродовж 8 тиж.

3) поширена форма — месалазин п/о >3–4 г/добу і 1 г/добу у клізмі п/р.; при відсутності швидкого покращення та у хворих, у яких рецидив хвороби розвинувся під час проведення адекватної підтримуючої терапії, слід додати системні ГК;

4) паучит (запальний процес у створеному оперативним шляхом резервуарі під час проктоколектомії) — антибіотики (метронідазол, ципрофлоксацин).

Тяжкий рецидив

1. Абсолютно необхідна госпіталізація. Проведіть:

1) дослідження на наявність токсинів C. difficile та сигмоскопію без підготовки, із забором біоптатів з метою підтвердження діагнозу та виключення інфікування ЦМВ;

2) оглядову РГ черевної порожнини з метою виявлення потенційних ускладнень — гострої токсичної дилатації або перфорації ободової кишки (може бути необхідним ургентне хірургічне лікування).

2. Інтенсивне консервативне лікування:

1) в/в поповнення дефіцитів води, електролітів, альбуміну; може бути показаним переливання крові (при Hb ≤8–10 г/дл); у випадку нудоти або блювання показане парентеральне харчування;

2) ГК в/в — гідрокортизон 400 мг/добу або метилпреднізолон 60 мг/добу (у випадку непереносимості ГК → циклоспорин в/в); потрібно оцінити відповідь на ГК (частота випорожнень, рівень СРБ, за наявності клінічних показань — оглядова РГ черевної порожнини) через 3 дні;

3) за відсутності поліпшення — циклоспорин в/в 2 мг/кг/добу aбо інфліксимаб в/в 5 мг/кг одноразово або такролімус;

4) у разі відсутності поліпшення впродовж наступних 4–7 днів (у випадку погіршення — раніше) зважте доцільність хірургічного лікування (колектомії);

5) призначте адекватну тромбопрофілактику →розд. 2.33.3;

6) не застосовуйте антибіотиків, якщо не виявлено бактеріальної інфекції.

3. Заходи при ускладненнях →нижче.

Підтримуюча терапія

Метою даного лікування є запобігання рецидивам хвороби. Показане усім пацієнтам з ВК (у деяких хворих із обмеженим поширенням хвороби можна зважити можливість переривчастої терапії).

Нефармакологічні заходи

Рекомендуйте уникати стресу, інфекцій ШКТ, прийому пероральних антибіотиків і НПЗП. Для деяких пацієнтів ефективним є виключення з дієти молока.

Фармакологічне лікування

Вибір ЛЗ залежить від обсягу, частоти і тяжкості загострень хвороби, неефективності попередньої підтримуючої терапії та лікарського засобу, застосованого під час останнього рецидиву.

1. Хворі, які відповідають на п/о або п/р лікування похідними 5-АСК чи ГК:

1) лікування вибору — похідні 5-АСК (перевага надається месалазину — менше побічних ефектів); у хворих із проктитом п/р 3 г/тиждень, із лівобічною формою п/о ≥1,2 г/добу (стандартна п/о доза 2 г/добу) або п/р, у решти — п/о;

2) лікування другої лінії — комбінація лікування п/о і п/р. У підтримуючій терапії похідні 5-АСК застосовують тривало — додатковою метою є профілактика раку товстого кишківника. При підтримуючому лікуванні 5-АСК можна замінити пробіотиком E. coli Nissle 1917.

2. Хворі з ранніми та частими рецидивами попри застосування похідних 5-АСК або з непереносимістю цих ЛЗ, а також хворі, у яких ремісію індуковано циклоспорином → застосуйте азатіоприн (2–2,5 мг/кг/добу) або меркаптопурин (1–1,5 мг/кг/добу).

3. У хворих, у яких ремісію досягнуто після застосування інфліксимабу → слід продовжувати застосування інфліксимабу(5 мг/кг в/в через 2 і 6 тиж. від першої дози, у подальшому кожних 8 тиж.) у комбінації з аналогом пуринів або у монотерапії; або монотерапія аналогом пуринів.

4. З метою профілактики раку товстого кишківника у хворих зі склерозуючим холангітом можна застосувати урсодезоксихолеву кислоту (10–15 мг/кг/добу).

Хірургічне лікування

1. Показання: персистенція симптомів ВК, незважаючи на оптимальне консервативне лікування (при тяжких рецидивах, які впродовж 3-х днів не піддаються інтенсивному лікуванню ГК та подальшому 4–7-денному лікуванню другої лінії, операцію слід виконати в ургентному порядку); рак або передраковий стан товстого кишківника; затримка росту із запізненням статевого дозрівання у дітей; ускладнення довготривалої кортикотерапії; деякі місцеві ускладнення (стеноз ободової кишки, ректо-вагінальна нориця) або, як виняток, позакишкові ускладнення (гангренозний дерматит).

2. Типи операцій:

1) тотальне видалення прямої та ободової кишок (проктоколектомія) з утворенням на клубовій кишці кінцевої нориці (ілеостомія) — тривалий клінічний ефект;

2) видалення тільки ободової кишки і накладання анастомозу між клубовою та прямою кишками — якщо запальні зміни у прямій кишці є незначними;

3) проктоколектомія з утворенням резервуару (pouch) з кінцевого відділу клубової кишки та формуванням анастомозу між ним та анальним каналом — виконується найчастіше.

1. Стандартні дослідження: загальний аналіз периферичної крові, ШОЕ, СРБ, рівень електролітів і білкових фракцій.

2. Виявлення ускладнень з боку печінки і жовчних шляхів, що супроводжуються холестазом: періодично слід визначати активність лужної фосфатази і ГГТ та рівень білірубіну в сироватці.

3. Онкологічна диспансеризація: колоноскопія. Перше обстеження — через 8 років після дебюту хвороби; схема моніторингу залежить від індивідуального профілю ризику→рис. 4.19-2. Колоноскопія, а найкраще хромоендоскопія (дослідження з використанням барвників, напр. індигокарміну або метиленового синього, які візуалізують аномалії слизової оболонки), виконується у фазі ремісії; при звичайній колоноскопії з усіх частин товстого кишківника необхідно взяти по 4 біоптати через кожні 10 см і додатково з підозрілих місць (звуження, випуклі зміни іншого вигляду, ніж запальні поліпи); при хромоендоскопії можна обмежити обсяг забору біоптатів — його достатньо проводити лише з підозрілих місць.

Кишкові ускладнення

1. Псевдополіпоз: найчастіше (≈13 %) — місцеве ускладнення ВК, що є проявом тяжкого пошкодження слизової оболонки; може виникнути вже під час першого рецидиву хвороби.

2. Гостра токсична дилатація ободової кишки (токсичний мегаколон): потенційно смертельне ускладнення, спостерігається у ≈3 % хворих, під час тяжкого (часто, першого) рецидиву ВК з ураженням усієї або майже усієї ободової кишки. Клінічні симптоми: тяжкий загальний стан, біль у животі і здуття живота, висока гарячка, тахікардія, підвищений тонус та болючість при пальпації черевної стінки, стишення або відсутність перистальтичних шумів. Діагноз на основі клінічної картини і оглядової РГ черевної порожнини (рис. 4.19-1). Лікування: слід розпочати короткотривалу (

1) застосуйте повне парентеральне харчування;

2) введіть до шлунка зонд і аспіруйте вміст;

3) з метою компенсації водно-електролітних порушень проводьте в/в інфузію кристалоїдів;

4) застосовуйте в/в антибіотики широкого спектру дії і ГК (у дозі, яка є еквівалентною ≥40 мг преднізону [преднізолону]).

Про покращення стану свідчить зменшення окружності живота і поява перистальтичних звуків. Слід моніторувати ширину ободової кишки, повторюючи оглядову РГ черевної порожнини. Якщо покращення впродовж 24–48 год немає, або спостерігається погіршення стану → негайне хірургічне лікування (колектомія), зважаючи на високий ризик перфорації.

3. Рак товстого кишківника: через 10 років — у 2 % хворих, а через 20 років — у 8 % хворих. Сприятливі фактори: тривалість ВК >8 років (найважливіший фактор), дебют захворювання у молодому віці, обширне ураження кишківника, наявність псевдополіпів та активне запалення при ендоскопічному та мікроскопічному дослідженні, рак товстого кишківника у сімейному анамнезі, первинний склерозуючий холангіт. Показана онкологічна диспансеризація → Моніторинг.

4. Інші кишкові ускладнення: перфорація ободової кишки (≈2 %; вимагає ургентного хірургічного лікування), кровотеча з товстого кишківника (≈1 %; зазвичай також вимагає операції), звуження кишківника (≈9 %), нориці (≈4 %), абсцеси (≈3 %), анальні тріщини (≈2 %).

Позакишкові ускладнення

У багатьох хворих розвиваються запальні зміни в інших органах і системах. Деякі зміни спостерігаються, головним чином, під час рецидивів ВК, минають одночасно з регресією запального стану товстого кишківника і окремого лікування не потребують (напр., периферична форма артриту, ірит, вузлувата еритема); інші ускладнення (напр., аксіальна форма артриту, більшість ускладнень з боку печінки і жовчних шляхів) розвиваються незалежно від коліту.

1. Порушення у кістково-суглобовій системі: артрит (периферична і аксіальна форми) →розд. 16.11.4, остеопенія і остеопороз.

2. Зміни у печінці і жовчних шляхах: стеатоз печінки, первинний склерозуючий холангіт, рак жовчних шляхів.

3. Шкірні зміни: вузлувата еритема, гангренозний дерматит.

4. Порушення з боку очей: кон'юнктивіт, ірит.

5. Судинні ускладнення: венозна тромбоемболія; принципи профілактики →розд. 2.33.2.

Дивіться також

Неспецифічний виразковий коліт (НВК)

Неспецифічний виразковий коліт (НВК) - це захворювання товстої кишки, що характеризується запальним процесом і утворенням виразок. На даний момент медики не сформулювали чіткої причини виникнення неспецифічного виразкового коліту. Серед можливих чинників, що провокують недугу, називають генетичну схильність, стрес, аутоімунні захворювання і приналежність до певної раси (жителі Америки і Європи хворіють частіше).

ПРИЧИНИ І СИМПТОМИ НЕСПЕЦИФІЧНОГО ВИРАЗКОВОГО КОЛІТУ

Симптоми неспецифічного виразкового коліту:

• розлад шлунку (діарея), може бути з кров'ю, слизом або гноєм
• часті позиви до дефекації
• болі в животі
• поява виразок на слизовій оболонці порожнини рота
• загальна слабкість, втрата апетиту і ваги
• підвищень температури тіла і прискорене серцебиття

МЕТОДИ ДІАГНОСТИКИ НЕСПЕЦИФІЧНОГО ВИРАЗКОВОГО КОЛІТУ

Неспецифічний виразковий коліт може мати схожі симптоми з іншими захворюваннями шлунково-кишкового тракту і для постановки правильного діагнозу необхідно пройти ряд аналізів і досліджень. Серед них можуть бути:

• колоноскопія (огляд слизової оболонки кишківника за допомогою спеціального апарату)
• біопсія при необхідності
• аналіз крові
• аналіз калу
• рентгенівське дослідження з контрастом
• комп'ютерна томографія (КТ) або магнітно-резонансна томографія (МРТ)

МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ НЕСПЕЦИФІЧНОГО ВИРАЗКОВОГО КОЛІТУ

Постановкою діагнозу і лікуванням неспецифічного виразкового коліту займається лікар-гастроентеролог. Як правило, терапія може включати в себе:

• медикаментозне лікування (застосування ліків)
• лікувальну дієту
• хірургічне втручання (в складних випадках)

На базі мережі клінік Viva працюють кваліфіковані гастроентерологи, а центри обладнані необхідною сучасною технікою. Якщо ви помітили симптоми, характерні для захворювань шлунково-кишкового тракту, не зволікайте з візитом до лікаря і запишіться на прийом у зручний для вас час.

Вартість послуг

Гастроентерологи

Підрозділи, де проводиться процедура

• Клініка на Виноградарі пр. В. Порика, 9а
• Клініка на Подолі вул. Щекавицька, 36
• Клініка на Троєщині вул. Лаврухіна, 6
• Клініка на Либідській вул. Антоновича, 155
• Клініка на Шулявській вул. Вадима Гетьмана 1-в
• Клініка на Борщагівці вул. Якуба Коласа 2-д
• Клініка на Троєщині вул. Оноре де Бальзака, 85а

Ми Вам передзвонимо