Гіперкаліємія

Калій - важливий мікроелемент, що має значення у підтримці функції клітин. У клітинах його концентрація у кілька разів більша, ніж у просторі поза клітиною. Це потрібно для створення потенціалу дії та подальшої передачі імпульсів, оскільки він бере участь у передачі імпульсів та скороченні м'язів.

Концентрацію калію в крові підтримують регуляторні механізми і вона коливається від 3,5 до 5,0 ммоль/л. Організм компенсує надлишок калію, адаптуючись до змін навантаження, якщо він надходить з їжею або підвищується прийому деяких медикаментів. Але при захворюванні нирок та деяких інших станах відзначатимуться відхилення його рівня від нормальних значень.

Гіперкаліємія - Це збільшення рівня калію в крові більше 5,5 ммоль/л. Цей стан відноситься до порушення балансу електролітів і може бути пов'язане з підвищеним надходженням калію ззовні, порушенням виділення нирками або виходом мікроелемента з клітин. Надлишок виводиться переважно нирками (90-95%), а шлунково-кишковим трактом лише у невеликій кількості. У зв'язку з цим основною причиною гіперкаліємії є порушення функції нирок. Частота гіперкаліємії серед населення невелика (2,5-3,3%), але у пацієнтів, які мають знижену клубочкову фільтрацію при нирковій патології, вона значно збільшується.

Ступені гіперкаліємії можуть бути різними. Легкий та помірний ступінь не є невідкладними станами, але є ризик порушень серцевого ритму. Тяжка гіперкаліємія - це невідкладний стан, який вимагає термінового втручання, оскільки становить небезпеку розвитку смертельних аритмій. У разі корекція проводиться у відділенні реанімації. У зв'язку з цим гранично допустимі значення гіперкаліємії повинні викликати настороженість лікарів та необхідність вживати профілактичних заходів, щоб уникнути переходу у більш тяжкі стани.

Патогенез

У нормі калій фільтрується клубочками, потім всмоктується в канальцях. Виділення його починається у дистальних канальцях нирок та регулюється фізіологічними потребами. Зниження клубочкової фільтрації та зниження загальної кількості діючих нефронів спричиняє зниження виведення калію. При зниженні функції нирок товстий кишечник перебирає функцію з виведення калію. При термінальній ниркової недостатності виведення цього мікроелемента з фекаліями збільшується в 3 рази в порівнянні зі здоровими людьми з непорушеною функцією нирок.

Кишечник поглинає вживаний калій, який потрапляє в портальну систему та стимулює цим виділення інсуліну. При дефіциті інсуліну відбувається вихід калію з клітин у міжклітинний простір та підвищується його рівень у крові. Цей мікроелемент бере участь у скороченні м'язів та передачі імпульсів. Надлишок калію в організмі зменшує потенціал спокою мембран клітин, тому погіршується поширення імпульсів. Функції м'язових та нервових клітин порушуються - розвивається параліч мускулатури, знижується ударний об'єм серця, порушується його ритм (він уповільнюється, не виключена фібриляція та зупинка серця) та пригнічуються сухожильні рефлекси. З боку нервової системи відзначається порушення свідомості (хворий дезорієнтований) та чутливості (з'являються парестезії).

Класифікація

Надлишок калію буває кількох ступенів:

• м'яка (до 6,5 ммоль/л);
• помірна (до 7,5 ммоль/л);
• тяжка (більше 7,5 ммоль/л).

Залежно від початку та частоти епізодів підвищення рівня буває:

• гострим;
• хронічним (або рецидивуючим підвищенням вище 5,0 ммоль/л, яке виявляється протягом року періодично).

Аритмії та раптова смерть можуть розвиватися за різного рівня. М'яка гіперкаліємія часто протікає безсимптомно, особливо за наявності цукрового діабету, хронічної патології нирок та серцевої недостатності. Значним є рівень калію більше 6,0 ммоль/л, коли з'являються провісники аритмій на ЕКГ. Але загроза для життя при рівні 6,0 ммоль може бути і без змін ЕКГ, що зустрічається у 50% пацієнтів. Найбільший ризик розвитку гіперкаліємії мають хворі з низькою клубочковою фільтрацією, яким призначаються інгібітори РААС, які затримують калій в організмі. Цей ризик високий у хворих з анурією, що знаходяться на діалізі, і у хворих з трансплантованою ниркою.

Причини

Причини гіперкаліємії різноманітні та варто виділити основні:

• Захворювання нирок та розвиток ниркової недостатності. Підвищене споживання калію з їжею дуже рідко викликає гіперкаліємію при непорушеній функції нирок, але ризик її розвитку дуже високий при захворюваннях нирок та надниркових залоз. Захворювання нирок, при яких порушується функція дистальних відділів нефрону, супроводжуються зменшенням виведення калію із сечею, причому ризик гіперкаліємії пропорційний до ступеня недостатності нирок.
• Прийом медикаментів. Імовірність цього порушення збільшується при прийомі ІАПФ або блокаторів рецепторів ангіотензину (Лозартан, Кандесартан, Валсартан, епросартан), які призначаються при артеріальної гіпертензії, нестероїдних препаратів, блокаторів альдостерону, бета-блокаторів, Дігоксину, калійзберігаючих діуретиків, Гепарину. Особливо небезпечні рівні калію відзначаються при комбінації ІАПФ/БРА з Верошпіроном.
• Масивне руйнування клітин. Вихід внутрішньоклітинного калію відзначається при руйнуванні клітин гемоліз, некроз тканин, розмноження тканини, рабдоміоліз (Рушення м'язової тканини), синдром розпаду пухлини, опіки. При внутрішніх кровотечах та гематомах калій еритроцитів теж виходить у позаклітинний простір.
• Масивне або часте переливання крові та її компонентів.
• Парентеральне харчування, багате на калій.
• Стан гіперглікемії. При цьому з клітин у позаклітинний простір виходить вода та калій.
• Тромбоцитоз і лейкоцитоз.
• Генетичні захворювання. Сімейний гіперкаліємічний параліч характеризується періодичним виходом калію з клітин, що проявляється нападами паралічу.

Таким чином у зоні ризику гіперкаліємії знаходяться хворі, які приймають ІАПФ, антикоагулянти, сартани, калійзберігаючі діуретики з абдомінальним. ожиріннямпатологією нирок переддіабетом, інсулінорезистентністю. За цими хворими повинен бути постійний контроль з боку лікаря, і самі хворі повинні знати про можливість підвищення калію в крові, що має спонукати їх періодично перевіряти його рівень у крові.

Симптоми

Ознаки підвищення калію в крові розвиваються при його рівні крові більше 6,5 ммоль/л, але важливіша швидкість його збільшення. У пацієнтів з повільно наростаючим рівнем калію та хронічною гіперкаліємією найчастіше симптоми відсутні навіть при високих рівнях (>7,0 ммоль/л).При швидкому підвищенні рівня калію з'являється м'язова слабкість, оніміння обличчя, скарги на «ватні» руки та ноги, порушення серцевого ритму

Симптоми гіперкаліємії також включають: біль у грудях та загрудинний біль, який нагадує біль при інфаркті міокарда, підвищене потовиділення, нудоту, слабкість, блювання та запаморочення. Раптовий біль у грудях має насторожити щодо небезпечного для життя підвищення рівня калію. У більшості хворих симптоми включають виражену сонливість та важку брадіаритмію. При огляді виявляються: зменшення сили м'язів, зниження сухожильних рефлексів та сили в руках та ногах, в'ялий параліч м'язів. При цьому будуть симптоми основного захворювання (ниркова або серцева недостатність): суха шкіра, набряки обличчя і нижніх кінцівок, задишка.

Аналізи та діагностика

Основним показником діагностики цього стояння є електрокардіограма (ЕКГ), яка має проводитись у 12 відведеннях. Прояви гіперкаліємії на ЕКГ різні та мінливі – це залежить від рівня підвищення калію. ЕКГ – чутливий індикатор підвищення рівня калію, який орієнтуються до підтвердження лабораторних аналізів (біохімічні показники). На ранніх стадіях гіперкаліємії з'являється скорочення інтервалів PR та QT та підвищення сегмента SТ-Т (псевдоінфаркт міокарда). Найраніше прояв на ЕКГ - вузькі та гострі хвилі T.

Хвилі T мають коротку тривалість, що відрізняє їх від «інфарктних», у яких основа широка. Максимальна висота T спостерігається при концентрації вище 5,5 ммоль/л. Крім цього характерними є брадикардія і блокади серця різного ступеня.Якщо рівень калію досягає 8-9 ммоль/л, синусовий вузол активується та стимулює шлуночки без передсердної активності – виникає синусово-шлуночковий ритм.

Якщо підвищення калію триває, комплекс QRS ще більше розширюється та зливається з хвилею T – відбувається фібриляція та припинення діяльності серця. Це відбувається за підвищення рівня калію до 10 ммоль/л.

Інші види аналізів та діагностик:

• аналіз на електроліти крові (включаючи калій, магній, натрій, кальцій) – норма калію 3,5–5,5 ммоль/л;
• показники функції нирок (сечовина, креатинін, сечова кислота);
• ехокардіографія;
• тропоніни крові та креатинфосфокіназу;
• газовий аналіз крові

Лікування

Лікувальні заходи залежать від ступеня тяжкості та швидкості підвищення калію в крові. Хворим, у яких рівень калію підвищився за короткий час, найчастіше рекомендується лікування стаціонару. Якщо калій підвищується поступово протягом кількох тижнів, лікування проводять амбулаторно, але під наглядом лікаря.

Як знизити калій у крові за гранично допустимих значень 5,0 до 5,5 ммоль/л? Хворим, які адаптовані до високого рівня калію, проводиться поступове зниження. Ці ситуації не вимагають термінового втручання та достатньо:

• Обмеження надходження калію із продуктами.
• Скасування лікарських засобів, які впливають рівень калію.
• Прийом діуретиків (петльових та тіазидних).
• Призначення препаратів іонообмінних смол (патиромір). При помірному ступені (5,5–6,5 ммоль/л) лікування ними за короткий термін нормалізує значення калію. Використання патироміра дозволяє не відмовлятися від лікування препаратами і АПФ та сартанами.

Якщо препарати іонообмінних смол недоступні хворому, низькокалійна дієта та використання діуретиків (петльових та тіазидних) при довготривалому застосуванні запобігають гіперкаліємії у хворих з нирковою недостатністю.

Невідкладне втручання потрібне при:

• Наявність клінічних проявів.
• Швидке підвищення рівня калію.
• Зміни на ЕКГ.
• Вираженому ацидозі.
• Рівні калію в крові більше 6,5 ммоль/л при ниркової недостатності, гемолізі, внутрішній кровотечі, рабдоміоліз та інших станах, що супроводжуються швидким підвищенням його рівня.

Хворі на гостро тяжкому стані перебувають у відділенні реанімації. У цьому випадку лікування гіперкаліємії (переведення в нормокаліємію) включає:

• внутрішньовенна інфузія глюконату кальцію або хлориду кальціющо є функціональним антагоністом калію, але не впливає на його рівень у крові. У хлориді кальцію міститься втричі вище концентрація кальцію, порівняно з глюконатом. Проте глюконат кальцію — найкращий вибір, оскільки кальцію хлорид часто спричиняє локальне подразнення. Препарати кальцію вводять у центральну вену та через 3 хвилини після введення картина ЕКГ змінюється. Якщо зміни на ЕКГ зберігаються, інфузію кальцію повторюють через 5-7 хвилин.
• Внутрішньовенне введення глюкози з інсуліномщо стимулює перехід калію в клітину Вводять 10 МО інсуліну на 50 мл 5% розчину глюкози. Якщо рівень калію не знижується, повторно вводять дозу інсуліну.
• Інгаляції бета-агоністів (Сальбутамол, Альбутерол) через небулайзер. Інгаляційні β-агоністи швидко діють та доповнюють ефект інсуліну, тому ці два препарати застосовують одночасно. Бета-агоністи та інсулін викликають перехід калію в клітини.
• Внутрішньовенне краплинне введення бікарбонату натрію. Інфузії цього препарату проводять у разі розвитку метаболічного ацидозу з метою зниження гіперкаліємії.
• Внутрішньовенне введення петлевих діуретиків (особливо вони показані при гіперволемії). Діуретики (Фуросемід) посилюють втрату калію нирками.
• Препарати іонообмінних смол, які пов'язують калій у кишечнику та виводять його. У кишковому вмісті рівень калію в 2-4 рази вищий, ніж у крові. У кишечнику смоли видаляють калій за 4-6 годин. Ці препарати приймають внутрішньо або як клізми.

З усіх перерахованих пунктів найважливішим вважається лікування як небулайзерних інгаляцій Сальбутамолу та внутрішньовенного введення глюкози (декстрози) з інсуліном. З інших методів лікування гіперкаліємії застосовується гемодіаліз.

Якщо медикаментозне лікування виявилося неефективним, хворих переводять на гемодіаліз чи перитонеальний діаліз. Зазвичай це хворі з хронічною нирковою недостатністю IV-V стадії, яким потрібно швидко знизити калій. Паралельно використовуються катіонні обмінники всередину чи клізмі. Зрозуміло, що у разі тяжкої гіперкаліємії використовуються препарати, що швидко діють — інфузії препаратів кальцію, інсуліну з глюкозою, бікарбонат натрію, інгаляції Сальбутамолу. При лікуванні рівень калію вимірюють через 1-2 години початку лікування.

Препарати з помірною швидкістю дії застосовуються на другому етапі - петлеві діуретики внутрішньовенно, обмінні смоли.патиромір). Катіонообмінні смоли можуть містити іони кальцію або натрію. При внутрішньому прийомі ці іони обмінюються на калій, пов'язують його і виводять через шлунково-кишковий тракт. При цьому кальцій чи натрій залишаються в організмі.У разі прийому катіонообмінних смол із натрієм, він, залишаючись в організмі, викликає затримку води, що є несприятливим ефектом при серцевій недостатності та недостатності нирок. У таких випадках перевага надається смолам, які містять кальцій. З препаратів цієї групи в Росії зареєстровано патиромер (препарат Велтаса), який відноситься до засобів повільної дії та рівень калію знижується лише через тиждень. При призначенні іонообмінних смол потрібно уважно стежити за рівнем магнію в крові, який також знижується при прийомі смол.

Інший препарат Локелма є високоселективним щодо калію, не впливаючи на катіони магнію та кальцію. Механізм дії такий самий — захоплення калію в шлунково-кишковому тракті, зменшення його концентрації в просвіті кишечника, і, відповідно, зниження його рівня в крові. Всім хворим після термінових заходів обов'язково проводиться профілактика рецидиву. І для цих цілей доцільно застосовувати катіонообмінні смоли, які добре переносяться і протягом тривалого часу підтримують нормальний рівень К+ у хворих, схильних до цього порушення. Їх застосування дає можливість не скасовувати препарати на лікування серцевої недостатності.

Підвищений рівень калію (гіперкаліємія)

Каліємія - Це показник вмісту калію в плазмі крові. Зазвичай він коливається в діапазоні від 36 до 5 ммоль/літр. Захворювання нирок та застосування деяких лікарських препаратів можуть спричинити надмірно високий рівень калію в сироватці крові (понад 5,0 ммоль/літр). Це називається гіперкаліємією. Це поширене порушення балансу електролітів. Калій бере участь у передачі нервових імпульсів, скороченні м'яза та роботі нирок.

Гіперкаліємія найчастіше виникає внаслідок підвищення споживання калію у поєднанні з порушенням функції нирок. Захворювання, що вражають нирки, знижують інтенсивність виведення відходів через нирки та є найчастішою причиною гіперкаліємії. Здорові нирки можуть підтримувати нормальний рівень калію навіть за його високого споживання, виводячи калій з організму. Однак при зниженій функції нирок їхня здатність адаптуватися до швидких змін калієвого навантаження порушується. Причиною таких швидких змін може бути вживання великої кількості їжі, багатої на калій. До продуктів, багатих калієм, належать апельсини, банани, дині, абрикоси, персики, папайя, авокадо, картопля, горіхи, квасоля та шоколад. Калій містять деякі замінники солі, які також можуть сприяти гіперкаліємії.

Причиною падіння рівня калію при нормальній роботі нирок можуть стати діуретики, які зазвичай використовують пацієнти із серцевою недостатністю, що може призвести до так званої гіпокаліємії – низького рівня калію в крові. Деякі пацієнти із серцевою недостатністю приймають калій у вигляді добавок, які часто призначаються у плановому порядку разом із діуретиками. Однак при поганій функції нирок надмірне споживання добавок, що містять калій, може призвести до гіперкаліємії.

Дуже поширеною причиною гіперкаліємії є лікарські препарати, які провокують її у різний спосіб.До них входять препарати, які часто застосовуються для лікування серцевої недостатності та гіпертонії, наприклад, інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту, антагоністи рецепторів ангіотензину, інгібітори неприлізину, блокатори альдостерону, також звані АМКР, бета-блокатори, дигоксин, калійсберіг. гепарин, а також безрецептурні знеболювальні, що часто використовуються, — нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП).

Періодично гіперкаліємія може розвиватися за наявності відомих факторів, що схиляють, таких як хронічна хвороба нирок і серцева недостатність, особливо при прийомі деяких з вищезгаданих лікарських препаратів. Тому пацієнтам із серцевою недостатністю, які проходять лікування, необхідно регулярно перевіряти рівень калію в крові. Зазвичай така перевірка виконується разом із перевіркою функції нирок, оскільки погіршення функції нирок є однією з найпоширеніших причин гіперкаліємії.

У чому наслідки гіперкаліємії?

Легка або помірна гіперкаліємія (до 6,5 ммоль/літр) може не викликати симптомів та невідкладних проблем, але при цьому може бути пов'язана з високим ризиком серйозних порушень серцевого ритму. Тяжка гіперкаліємія (>6,5 ммоль/літр) - це невідкладний стан, що створює загрозу для життя, яке потребує негайної допомоги та лікування. Наслідки гіперкаліємії також залежать від інших факторів, таких як наявність захворювання серця або порушення балансу інших електролітів у крові (кальцію, магнію), які можуть збільшити ризик серцевих аритмій.

Гіперкаліємію можна запобігти за допомогою частого контролю показників крові, відмови від продуктів із високим вмістом калію та добірки відповідних дозувань лікарських препаратів, які можуть призвести до гіперкаліємії. Часто це може означати прийом низьких доз або припинення прийому певних препаратів (або їх продовження). Окремим пацієнтам може бути корисною консультація дієтолога для допомоги у коригуванні раціону.

Гіперкаліємія піддається лікуванню та може бути повністю усунена, завдяки чому рівень калію у сироватці крові відразу ж знижується. Тип втручання залежить від ступеня тяжкості гіперкаліємії та супутніх ускладнень. Невідкладну допомогу при тяжкій гіперкаліємії надають у лікарні з метою моніторингу ускладнень. Така допомога включає внутрішньовенне вливання та інші втручання для швидкого зниження рівня калію. Іноді необхідно швидко вивести калій із крові за допомогою гемодіалізу. Зазвичай це потрібно лише пацієнтам із сильно зниженою або відсутньою функцією нирок.

Довгострокові методи лікування включають вивчення факторів ризику гіперкаліємії та призначення методів лікування, що сприяють виведенню калію з організму. До них відносяться обмеження споживання калію з їжею та припинення прийому добавок, що містять калій. Однак для запобігання гіперкаліємії у пацієнтів із серцевою недостатністю та поганою функцією нирок ці методи можуть бути недостатньо ефективними.

Необхідно припинити прийом лікарських препаратів, які викликають гіперкаліємію та не є необхідними, таких як знеболювальні. Деякі групи лікарських засобів для лікування серцевої недостатності можуть підвищувати ризик гіперкаліємії.Це особливо актуально для пацієнтів із серцевою недостатністю та хронічною хворобою нирок, які найбільш схильні до розвитку гіперкаліємії.

У пацієнтів із серцевою недостатністю, у яких розвивається гіперкаліємія та які потребують постійного застосування оптимальних схем своїх препаратів, можна розглянути варіант застосування калійзв'язувальних смол, які ефективно посилюють виведення калію із шлунково-кишкового тракту. Ці засоби, що приймаються у вигляді порошку з водою, добре переносяться і дозволяють протягом тривалого часу підтримувати нормальний рівень калію у пацієнтів, схильних до гіперкаліємії. Вони дають можливість продовжувати застосування оптимальних схем препаратів для лікування серцевої недостатності.