Мікобактеріоз легень: в очікуванні першого клінічного протоколу

Група білоруських експертів підготувала проект першого протоколу "Діагностика та лікування мікобактеріозу легень (доросле населення)", ключові моменти якого були представлені на Республіканській науково-практичній конференції з міжнародною участю "Актуальні питання пульмонології" в рамках Міжнародної спеціалізованої виставки "Охорона здоров'я Білорусі - 2024".

Актуальність проблеми

Мікобактеріоз легень (МЛ) - інфекційне захворювання легень та бронхів, що викликається нетуберкульозними мікобактеріями з формуванням гранулематозного запалення. Захворювання характеризується хронічним хвилеподібним перебігом зі схильністю до формування фіброзу, бронхоектазів та порожнин розпаду.

В останнє десятиліття відзначається постійне зростання захворюваності та поширеності МЛ як у всьому світі, так і в Білорусі. Реєстрована поширеність інфекції в розвинених країнах знаходиться в діапазоні 6–60 на 100 тисяч населення, а щорічний приріст становить 2,5–8 %. Об'єктивні причини ситуації, що склалася - вдосконалення лабораторної бази, підвищення настороженості лікарів щодо мікобактеріозів, старіння населення, зростання кількості осіб з імунодефіцитними станами.

З 2022 року в нашій країні усі випадки з мікобактеріозами підлягають обліку та контролю, а пацієнти – диспансерному спостереженню у фтизіатра.

З 435 пацієнтів, які перебували на диспансерному обліку на 1 січня 2024 року, абсолютну більшість склали пацієнти з МЛ – 99,3 %. За підсумками 2023 року поширеність захворювання – 4,7 на 100 тисяч населення.

Причини розвитку захворювання

Мікобактеріоз легенів викликають представники численної (понад 60 видів із відомою вірулентністю) групи повсюдно поширених у навколишньому середовищі умовно-патогенних нетуберкульозних мікобактерій (НТМ). За нашими даними, у мокроті пацієнтів з МЛ найчастіше зустрічаються повільнорослі види НТМ: M.avium, M.intracellulare, M.kansasii, M.malmoense, M.xenopi, M.gordonae та швидкозростаючі види НТМ: ізоляти M.abscessus, M .chelonae, M.fortuitum. На сьогоднішній день встановлено, що з усіх видів НТМ представники МАС (М.avium, M.intracellulare) мають найбільшу вірулентність. У період з 2019 по 2023 рік у Білорусі MАС стали причиною половини всіх випадків цієї інфекції.

Багато аспектів формування МЛ досі не вивчені. Велике значення у виникненні МЛ мають зниження загального та місцевого імунітету людини; кількість та ступінь патогенності НТМ; тривала колонізація НТМ бронхолегеневої системи, що викликає захворювання за певних умов.

Найчастіше МЛ зустрічається серед людей похилого віку; у групі пацієнтів із хронічними захворюваннями органів дихання (бронхоектатична хвороба, хронічна обструктивна хвороба легень, туберкульоз); у групі пацієнтів із цукровим діабетом, системними ураженнями сполучної тканини, злоякісними новоутвореннями; при тривалому прийомі лікарських засобів з імуносупресивною дією; при синдромі набутого імунодефіциту та інших імунодефіцитних станах. Іноді ми бачимо ознаки МЛ практично у здорових молодих людей. Відомі поодинокі випадки мікобактеріозу у дітей.

Зараження НТМ походить із навколишнього середовища аерогенним, контактним при пошкодженні шкірних покривів, а також харчовим та водним шляхами.

Передача мікроорганізмів від людини до людини нехарактерна, але не виключена. Проте сьогодні прийнято вважати, що пацієнт з МЛ не становить епідемічної небезпеки і не вимагає ізоляції.

Ознаки МЛ

Клінічні ознаки МЛ неспецифічні і можуть перебувати в діапазоні від повної відсутності симптомів до виражених респіраторних (кашель з мокротинням або сухим, кровохаркання, задишка) та загальних інтоксикацій (лихоманка, нічна пітливість, схуднення, втома) скарг різного ступеня виразності. Виразність клінічних ознак МЛ залежить від поширеності ураження легень. МЛ часто супроводжують симптоми, асоційовані з супутніми захворюваннями легень (ХОЗЛ, пневмоконіоз, злоякісне новоутворення легені та ін.).

Рентгенологічні ознаки, характерні для МЛ, неспецифічні: дисемінація, осередкові тіні, інфільтрати, порожнини розпаду, фіброзні каверни, бронхоектази, пневмосклероз, плевральні нашарування, синдром «дерева у нирках», поєднання кількох синдромів.

Морфологічна ознака, характерна для МЛ, також неспецифічна - гранулематозне запалення з казеозним некрозом.

Будь-який лікар-спеціаліст може запідозрити ймовірність наявності МЛ, а доводити або виключати інфекцію буде лікар-фтизіатр, використовуючи різні методи лабораторної діагностики, доступні тільки в протитуберкульозних організаціях: експрес-діагностика з використанням молекулярного тесту для одночасного виявлення ДНК мікобактерій туберку ; мікроскопічне дослідження мазка мокротиння (іншого біологічного матеріалу) для виявлення кислотостійких мікобактерій; посів мокротиння (іншого біологічного матеріалу) на мікобактерії: метод посіву на рідкі живильні середовища в автоматизованій системі, а також щільні живильні середовища. Культура мікобактерій, виділена при посіві біологічного матеріалу на рідких або щільних середовищах, підлягає ідентифікації фенотиповими (культуральні та біохімічні) та молекулярно-генетичними методами.

Діагностика

Критерії діагнозу МЛ - лише поєднання рентгенологічних та (або) морфологічних ознак, характерних для МЛ, за умови неодноразового (2 і більше посіву) зростання культур НТМ з мокротиння та виключення інших причин.

Також діагноз МЛ може бути встановлений у випадках типової морфологічної картини та одноразового позитивного результату посіву з тканини легкої або типової рентгенологічної картини та одноразового позитивного посіву бронхоальвеолярної рідини.

Проблеми діагностики МЛ пов'язані з повільним зростанням культур НТМ (від 10 до 56 днів) та нестійким виділенням збудника з мокротиння. Ці особливості диктують необхідність моніторингу посівів харкотиння, що природно подовжує період діагностики. Так, за нашими даними, період діагностики МЛ може тривати від 7 місяців і більше.

Окреме питання діагностики – видове розмаїття НТМ та виділення в одного пацієнта кількох видів. Виникає питання: який вірулентний вид домінуючий і якому з них надавати перевагу при плануванні лікування?

Лікування

Хіміотерапія (ХТ) - Тривала (12 місяців і довше) багатокомпонентна (3 лікарських препарати і більше) безперервна антибактеріальна терапія - це основний метод лікування МЛ, спрямований на елімінацію НТМ. Привертає увагу, що не всім пацієнтам з МЛ показано лікування із застосуванням ХТ. У кожному випадку МЛ слід оцінювати показання та протипоказання для ХТ, користь та ризик від її призначення. Схеми лікування вимагають від пацієнтів дотримання тривалого курсу лікування і можуть бути важко переносимими через побічні ефекти антибактеріальних препаратів.

Провідна проблема МЛ - Проблема ефективного лікування, яка тісно пов'язана з лікарською стійкістю НТМ. За своєю здатністю до її формування мікобактерії займають лідируючу позицію після спороутворюючих бактерій. Еволюційно НТМ мають різні механізми формування лікарської стійкості: біоплівки як спосіб існування колоній, різні форми персистенції інфекції в організмі людини, морфологічні особливості будови бактеріальної клітини, набуті корисні мутації. Таким чином, позитивний результат від лікування отримують лише 25–65 % пацієнтів із МЛ, при значному ризику формування хронічного перебігу та частоті рецидивів інфекції у 25–45 % випадків.

Показаннями для призначення ХТ пацієнтам з МЛ можуть бути ВІЛ-інфекція, наявність респіраторних скарг та/або симптомів хронічної інтоксикації на тлі прогресуючих рентгенологічних змін.Протипоказаннями – стабільний перебіг або слабовиражені симптоми, рентгенологічні зміни з позитивною динамікою або без динаміки, наявність супутніх захворювань у стадії субкомпенсації чи декомпенсації, розвиток побічних ефектів, відсутність прихильності до лікування.

Схема ХТ та режим лікування при МЛ залежить від виду НТМ, форми захворювання (наявність деструкції чи бронхоэктазов, асоціація з ВІЛ-інфекцією), лікарської чутливості НТМ, переносимості антибактеріальних препаратів пацієнтом.

У розробленому проекті клінічного протоколу запропоновано диференційовані схеми ХТ, що включають різні комбінації із 13 найменувань антибактеріальних препаратів, їх дози та режим дозування. У майбутній клінічний протокол включені підходи до хірургічного лікування та алгоритм моніторингу за станом пацієнта протягом курсу ХТ.

Питання діагностики та лікування пацієнтів з МЛ продовжують активно вивчатися у РНПЦ пульмонології та фтизіатрії у рамках науково-дослідної роботи. У Республіканській референс-лабораторії з діагностики туберкульозу створено та регулярно поповнюється банк видів НТМ. Розроблено методи дослідження лікарської чутливості клінічно значущих видів НТМ для створення ефективних схем лікування.