Справжній гермафродитизм

Справжній гермафродитизм - Вроджене порушення статевої диференціювання, що характеризується наявністю у індивіда гонад двох типів (яєчника і яєчка) або гонад змішаної будови (овотестіс). спостерігатися порушення будови зовнішніх геніталій (малий статевий член, гіпоспадія, крипторхізм, гіпертрофія клітора), гінекомастія, бісексуальний тип фігури; можливі менструації, овуляція і сперматогенез. Біопсія гонад. Лікувальна тактика визначається психосексуальною орієнтацією хворих і полягає у видаленні гонад протилежної статі, проведенні гормональної терапії.

Загальні відомості

Істинний гермафродитизм (інтерсексуалізм, синдром двостатевих гонад) - генетично детерміноване порушення статевого розвитку, при якому статеві залози представлені функціонуючими елементами яєчників і тестикул. гермафродитизм - надзвичайно рідкісне явище; всього в світовій медичній літературі описано близько 200 подібних випадків.

Класифікація справжнього гермафродитизму

Серед випадків справжнього гермафродитизму трапляються варіанти, коли в індивіда з одного боку розташовується яєчник, з другого – яєчко; з двох сторін визначається овотестис - змішана залоза з тестикулярною та яєчниковою тканиною; має місце односторонній овотестис із яєчком або яєчником з іншого боку. Іноді, за наявності овотестису з одного боку, гонадальна тканина з протилежного боку відсутня.

Справжній гермафродитизм може поєднуватись з аномаліями зовнішніх статевих органів або виникати при нормально сформованих зовнішніх геніталіях. До можливих морфологічних форм істинного гермафродитизму без аномалій зовнішніх статевих органів належать:

• гермафродитизм з переважанням чоловічих вторинних статевих ознак
• гермафродитизм з переважанням жіночих вторинних статевих ознак
• гермафродитизм з одно вираженими вторинними статевими ознаками обох статей
• гермафродитизм із статевими органами однієї статі та гонадою протилежної статі, що сприяє проявам транссексуалізму.

Справжній гермафродитизм з аномаліями зовнішніх статевих органів зустрічається у таких випадках:

• гермафродитизм з повним набором геніталій однієї статі та наявністю однієї або кількох органів іншої статі
• гермафродитизм з неповним набором геніталій обох статей
• гермафродитизм з повним набором геніталій чоловічої та жіночої статей.

Причини справжнього гермафродитизму

Чинники, які б виникненню справжнього гермафродитизму, остаточно не розкрито. Виявлення сімейних випадків порушення свідчить про можливу спадкову обумовленість істинного гермафродитизму.

Приблизно в 60% випадків істинного гермафродитизму у пацієнтів визначається жіночий каріотип 46, XX, в 10% випадків – чоловічий каріотип 46, XY, в інших має місце різного роду хромосомний мозаїцизм (46XX/46XY, 46XX/47XY). Передбачається, що випадки істинного гермафродитизму можуть бути пов'язані з транслокацією, нерозбіжністю або мутацією хромосом, а також химеризмом - подвійним заплідненням однієї і тієї ж яйцеклітини, що веде до утворення двостатевих гонад. Не виключається вплив позагонадних факторів, що ушкоджують, що викликають одночасне диференціювання елементів яєчника і тестикул.

Симптоми істинного гермафродитизму

Клінічні прояви істинного гермафродитизму вкрай різноманітні можуть виявлятися у різних варіантах і поєднаннях. При народженні у 90% дітей із справжнім гермафродитизмом зовнішні геніталії мають інтерсексуальну (змішану) будову і лише у 10% безумовно чоловічі чи жіночі ознаки. Серед аномалій зовнішніх статевих органів в осіб з чоловічим фенотипом при істинному гермафродітізм зазвичай зустрічаються малий статевий член, крипторхізм, гіпоспадія; в осіб із жіночим фенотипом – гіпертрофія клітора, урогенітальний синус.

Яєчко може розташовуватися в мошонці, губномошонковій складці, пахвинному каналі, черевній порожнині; насіннєві канальці в більшості випадків атрофовані, в окремих випадках є збережений сперматогенез. За відсутності гонад губномошонкові складки нагадують великі статеві губи. Аномалії розвитку інших органів для справжнього гермафродитизму зазвичай не характерні; іноді патологія поєднується з пахвинною грижею.

На стороні яєчка зазвичай сформовано придаток і сім'явивідну протоку; на протилежному боці розвиваються однорога матка та фалопієва труба.Піхва може бути добре розвинена і відкриватися в області промежини, по середній лінії мошонки або задню уретру. Як правило, яєчники розташовані правильно; у 25% хворих із справжнім гермафродитизмом відбувається овуляція.

У пубертатному періоді можуть спостерігатися ознаки вірилізації або фемінізації; часто присутні вторинні статеві ознаки обох статей (бісексуальний тип фігури, гінекомастія, низький тембр голосу, оволосіння за чоловічим типом). У половини пацієнтів з'являються менструації; при чоловічому фенотипі місячні кровотечі проявляються циклічною гематурією. Пацієнти з істинним гермафродитизм можуть мати проблеми зі статевою самоідентифікацією та соціальною адаптацією; схильність до бісексуальності, гомосексуальності, транссексуальності, трансвестизму.

Діагностика справжнього гермафродитизму

З метою підтвердження чи виключення діагнозу істинного гермафродитизму пацієнти мають бути проконсультовані ендокринологом, урологом, гінекологом, генетиком. При фізикальному огляді оцінюється розвиток зовнішніх статевих органів, вираженість вторинних статевих ознак. Проводиться пальпація області мошонки, вагінальне або ректальне дослідження, УЗД органів малого тазу та надниркових залоз.

Справжній гермафродитизм необхідно диференціювати від хибного гермафродитизму, дисгенезії гонад (синдрому Клайнфельтера, синдрому Шерешевського-Тернера). З цією метою проводиться визначення статевого хроматину, каріотипування, дослідження рівня гормонів (тестостерону, естрогенів, ФСГ, 17-кетостероїдів у добовій сечі), інші тести та проби. Остаточний діагноз істинного гермафродитизму може бути встановлений лише після діагностичної лапаротомії, біопсії гонад та гістологічного підтвердження наявності як оваріальної, так і тестикулярної тканини.

Лікування справжнього гермафродитизму

Питання про присвоєння паспортної статі та характер гендерного виховання осіб із справжнім гермафродитизмом є складним; вимагає врахування каріотипу, гормонального статусу, психосексуальної спрямованості особи пацієнта та вирішується із залученням медичних фахівців. У більшості випадків новонароджених з істинним гермафродитизм відносять до жіночої статі і виховують як дівчаток, оскільки активність оваріальної частини гонади зазвичай превалює над тестикулярною.

Надалі, з урахуванням анатомічних, психологічних та функціональних аспектів здійснюється хірургічна корекція справжнього гермафродитизму, що передбачає гонадектомію та проведення пластичних операцій на зовнішніх статевих органах. У осіб із паспортною жіночою статтю проводиться видалення всієї тестикулярної тканини або овотестис, резекція клітора, пластика піхви. Проблема надлишкового оволосіння вирішується методами епіляції. Надалі протягом усього репродуктивного віку призначається циклічний прийом естроген-гестагенних препаратів. При обранні чоловічої паспортної статі пацієнтам із справжнім гермафродитизмом виконується повне видалення оваріальної тканини та жіночих статевих органів, проводиться корекція гінекомастії, формування мошонки, пластика статевого члена. З пубертатного віку проводиться замісна (підтримуюча, стимулююча) терапія андрогенами.

Прогноз справжнього гермафродитизму

Нормальний психосексуальний розвиток та адаптація пацієнтів із справжнім гермафродитизмом у соціумі залежить від правильності вибору статі, відповідності фенотипу обраної статевої приналежності та самоідентифікації.Зазвичай хворі з істинним гермафродитизм безплідні, проте описані окремі випадки, коли особи з жіночим і чоловічим фенотипом після видалення овотестис або гонади протилежної статі змогли обзавестися потомством.

Хворі на справжній гермафродитизм навіть після гонадектомії повинні залишатися під пильним наглядом ендокринолога для контролю за правильністю проведення гормонотерапії. У ряді випадків такі пацієнти потребують допомоги психолога, психотерапевта, сексолога.

Гермафродитизм у людей: причини, симптоми, лікування

Поняттям «синдром гермафродитизму» позначають групу порушень статевої диференціювання, що супроводжують багато вроджених захворювань і досить різноплановими симптомами. Хворі, які страждають на таку патологію, мають ознаки як чоловіків, так і жінок.

Нижче ми розповімо у тому, чому виникає гермафродитизм, якими клінічними проявами може супроводжуватися, і навіть ознайомимо читача з принципами діагностики та лікування даної патології.

• Класифікація
• Причини виникнення та механізм розвитку патології
• Симптоми
  • Жіночий псевдогермафродитизм
  • Чоловічий псевдогермафродитизм
  • Порушення диференціювання статевих залоз
    • Синдром чистої агенезії гонад
    • Синдром Тернера
    • Дисгенезія яєчок (тестикул)
    • Скарги та анамнез
    • Об'єктивне обстеження
    • Лабораторна діагностика
    • Методи інструментальної діагностики

    Вирізняють помилковий гермафродитизм, коли будова геніталій відповідає статевої власності статевих залоз (гонад). Генетичну стать при цьому визначають за приналежністю гонад і називають псевдогермафродитизмом чоловічим або жіночим відповідно. Якщо в людини визначаються елементи і яєчка, і яєчника одночасно, такий стан називають гермафродитизмом.

    У структурі урологічної та гінекологічної патології гермафродитизм реєструється у 2-6% хворих. Офіційна статистика щодо цієї патології сьогодні відсутня, але негласно вважається, що гермафродитизм зустрічається частіше, ніж його реєструють медики. Такі хворі часто ховаються під іншими діагнозами («дисгенезія гонад», «адреногенітальний синдром» та іншими), а також отримують терапію в психіатричних відділеннях, оскільки їх сексуальні розлади невірно розцінюються лікарями як хвороби сексуальних центрів мозку.

    Класифікація

    Залежно від механізму розвитку гермафродитизму виділяють 2 основні його форми: порушення диференціювання геніталій (статевих органів) та порушення диференціювання статевих залоз, або гонад.

    Існують 2 види порушень генітального диференціювання:

    1. Жіночий гермафродитизм (часткова поява чоловічих статевих ознак, набір хромосом при цьому 46 ХХ):
       • вроджена дисфункція кори надниркових залоз;
       • внутрішньоутробна вірилізація плода під впливом факторів ззовні (якщо мати страждає на будь-яку пухлину, що продукує чоловічі статеві гормони – андрогени, або приймає лікарські засоби, що мають андрогенну активність).
    2. Чоловічий гермафродитизм (неадекватне формування чоловічих статевих ознак; каріотип у своїй виглядає так: 46 ХУ):
       • синдром тестикулярної фемінізації (тканини різко нечутливі до андрогенів, через що, незважаючи на чоловічий генотип, а значить, і приналежність людини до цієї статі, виглядає вона як жінка);
       • нестача ферменту 5-альфа-редуктази;
       • недостатній синтез тестостерону.

    Порушення диференціювання статевих залоз представлені такими формами патології:

    • синдром двостатевих гонад, або справжній гермафродитизм (одна і та сама людина поєднує в собі і чоловічі, і жіночі статеві залози);
    • синдром Тернера;
    • чиста агенезія гонад (повна відсутність у хворого статевих залоз, статеві органи жіночі, недорозвинені, вторинні статеві ознаки не визначаються);
    • дисгенезія (порушення внутрішньоутробного розвитку) яєчок.

    Причини виникнення та механізм розвитку патології

    Порушити нормальний розвиток статевих органів плода можуть і спадкові фактори, і фактори, що впливають на нього ззовні.

    Причинами дисембріогенезу, як правило, стають:

    • мутації генів в аутосомах (нестатеві хромосоми);
    • патологія у сфері статевих хромосом, як кількісна, і якісна;
    • зовнішні фактори, що впливають на організм плода через його матір на певному терміні розвитку (критичний період у даній ситуації – 8 тижнів): пухлини в організмі матері, що виробляють чоловічі статеві гормони, прийом нею лікарських засобів з андрогенною активністю, вплив радіоактивного випромінювання, різного роду інтоксикації .

    Кожен з цих факторів може вплинути на будь-який з етапів формування статі, внаслідок чого розвивається той чи інший комплекс порушень, характерних для гермафродитизму.

    Симптоми

    Розглянемо кожну форму гермафродитизму докладніше.

    Жіночий псевдогермафродитизм

    Пов'язана ця патологія з дефектом ферменту 21 або 11-гідроксилази. Успадковується за аутосомно-рецесивним типом (тобто не пов'язана зі статтю). Набір хромосом у хворих жіночий – 46 ХХ, статеві залози також жіночі (яєчники), сформовані правильно. Зовнішні статеві органи мають ознаки і чоловічих, і жіночих.Ступінь виразності цих порушень залежить від тяжкості мутації та варіюється від легкої гіпертрофії (збільшення у розмірах) клітора до формування зовнішніх геніталій, практично аналогічних чоловічим.

    Також хвороба супроводжується вираженими порушеннями рівня електролітів у крові, які пов'язані з дефіцитом гормону альдостерону. Крім того, у пацієнтки може бути виявлена ​​симптоматична артеріальна гіпертензія, причиною якої є підвищений об'єм крові та високий рівень натрію в крові, що виникли через недостатність ферменту 11-гідроксилази.

    Чоловічий псевдогермафродитизм

    Як правило, він проявляється синдромом андрогенної нечутливості. Характер успадкування Х-зчеплений.

    Через мутацію гена андрогенного рецептора може розвинутись синдром тестикулярної фемінізації. Супроводжується він нечутливістю тканин організму чоловіка до чоловічих статевих гормонів (андрогенів) і, навпаки, гарною чутливістю їх до жіночих гормонів (естрогенів). Ця патологія характеризується такими ознаками:

    • набір хромосом 46 XY, але виглядає хворою як жінка;
    • аплазія (відсутність) піхви;
    • недостатнє для чоловіка оволосіння або повну відсутність останнього;
    • характерний для жінок розвиток молочних залоз;
    • первинна аменорея (хоч статеві органи та розвинені за жіночим типом, але менструації відсутні);
    • відсутність матки.

    У хворих з цією патологією чоловічі статеві залози (яєчка) сформовані правильно, але розташовані не в мошонці (адже вона відсутня), а в пахових каналах, області великих статевих губ, в черевній порожнині.

    Залежно від того, наскільки тканини організму хворого нечутливі до андрогенів, виділяють повну та неповну форми тестикулярної фемінізації.Існує різновид цієї патології, при якій зовнішні статеві органи хворого виглядають практично нормально, близькі на вигляд до таких у здорових чоловіків. Такий стан називають синдромом Райфенстайна.

    Також помилковий чоловічий гермафродитизм може бути проявом порушень синтезу тестостерону, що виникли через дефіцит певних ферментів.

    Порушення диференціювання статевих залоз

    Синдром чистої агенезії гонад

    Виникає ця патологія у зв'язку з точковими мутаціями Х або Y-хромосоми. Хворі нормального зростання, вторинні статеві ознаки у них недорозвинені, має місце статевий інфантилізм та первинна аменорея (спочатку відсутні менструації).

    Зовнішні геніталії, як правило, мають вигляд жіночих. У чоловіків іноді вони розвиваються за чоловічим типом.

    Синдром Тернера

    Причиною є генетична мутація – моносомія (повна чи часткова) по Х-хромосомі. Трапляються також аномалії структури цієї хромосоми або мозаїчні варіанти мутації.

    Внаслідок такої аномалії порушуються процеси диференціювання статевих залоз та функція яєчників. По обидва боки має місце дисгенез статевих залоз, які представлені стреками.

    Гени нестатевих хромосом також страждають. Порушуються процеси зростання соматичних клітин та їх диференціювання. Такі хворі завжди низькоросли і мають безліч різних аномалій (наприклад, коротку шию, крилоподібні складки шиї, високе небо, вади серця, нирок та інші).

    Дисгенезія яєчок (тестикул)

    Розрізняють 2 її форми:

    • білатеральна (двостороння) - яєчка недорозвинені з двох сторін, не виробляють нормальні сперматозоїди; каріотип - 46 XY, однак визначаються аномалії структури Х-хромосоми; внутрішні статеві органи розвинені за жіночим типом, зовнішні можуть мати ознаки і чоловічих, і жіночих; яєчка не виробляють тестостерон, тому рівень статевих гормонів у крові хворого різко знижений;
    • змішана – статеві залози розвинені асиметрично; з одного боку вони представлені нормальним яєчком із збереженою репродуктивною функцією, з іншого – рядком; у підлітковому віці у частини хворих формуються вторинні статеві ознаки на кшталт чоловічих; для дослідження хромосомного набору, зазвичай, виявляються аномалії як мозаїцизму.

    Справжній гермафродитизм

    Цю патологію називають синдромом двостатевих гонад. Це рідкісне захворювання, що характеризується наявністю в однієї людини структурних елементів і яєчка, і яєчника. Вони можуть бути сформовані окремо один від одного, але в ряді випадків у хворих виявляється так званий овотестис - тканини обох статевих залоз в одному органі.

    Набір хромосом при справжньому гермафродітізм, як правило, нормальний жіночий, але в ряді випадків – чоловічий. Також має місце мозаїцизм за статевою хромосомою.

    Симптоматика цієї патології досить різноманітна залежить від активності тканини яєчка чи яєчника. Зовнішні статеві органи представлені як жіночими, і чоловічими елементами.

    Принципи діагностики

    Процес постановки діагнозу, як і в інших клінічних ситуаціях, включає 4 етапи:

    • збір скарг, даних анамнезу (історії) життя та поточного захворювання;
    • об'єктивне обстеження;
    • лабораторну діагностику;
    • інструментальну діагностику

    Зупинимося на кожному з них докладніше.

    Скарги та анамнез

    Серед інших даних у разі підозри на гермафродитизм мають особливе значення такі моменти:

    • чи страждають найближчі родичі пацієнта на аналогічні розлади;
    • факт операції з видалення пахової грижі в дитинстві (цей і попередній пункти наштовхнуть лікаря на думки про синдром тестикулярної фемінізації);
    • особливості та темпи зростання в дитинстві та юності (якщо темп зростання в перші роки життя дитини випереджав такий однолітків, а в 9-10 років зупинився або різко сповільнився, лікарю слід задуматися про діагноз «дисфункція кори надниркових залоз», що виник на тлі підвищеного рівня андрогенів у крові; також ця патологія може бути запідозрена у дитини з раннім початком статевого оволосіння).

    Об'єктивне обстеження

    Тут найважливішим моментом є оцінка статевого розвитку пацієнта та його статури. Виявлення окрім статевого інфантилізму порушень росту та малих аномалій розвитку інших органів та систем дозволяє ще до каріотипування виставити діагноз «синдром Тернера».

    Якщо при пальпації яєчок чоловіки вони визначаються в паховому каналі або в товщі великих статевих губ, можна запідозрити чоловічий псевдогермафродитизм. Ще більше переконає лікаря у цьому діагнозі виявлення факту відсутності матки.

    Лабораторна діагностика

    Найінформативнішим методом діагностики даної патології є каріотипування – цитогенетичне дослідження хромосом – їх кількості та структури.

    Також пацієнтам з підозрою на гермафродитизм визначають концентрацію в крові лютеїнізуючого та фолікулостимулюючого гормонів, тестостерону та естрадіолу, рідше – мінерало- та глюкокортикоїдів.

    У складних діагностичних ситуаціях проводять пробу з ХГЛ.

    Методи інструментальної діагностики

    Щоб оцінити стан статевих органів, хворому призначають УЗД органів малого тазу, а окремих випадках і комп'ютерну томографію цієї області.

    Найбільш інформативним є ендоскопічне дослідження внутрішніх статевих органів та біопсія їх.

    Принципи лікування

    Головний напрямок лікування при гермафродитизмі - хірургічне втручання з метою корекції статі хворого. Останній вибирає собі стать, відповідно до цього рішення хірурги проводять реконструкцію зовнішніх статевих органів.

    Також у багатьох клінічних ситуаціях таким пацієнтам рекомендується провести двосторонню гонадектомію – повністю видалити статеві залози (яєчка чи яєчники).

    Пацієнтам жіночої статі, якщо вони виявлено гіпогонадизм, призначають гормональну терапію. Також її показано хворим, у яких видалили гонади. У разі метою прийому гормонів є запобігти розвитку посткастрационного синдрому (недостатності статевих гормонів).

    Отже, хворим можуть бути призначені такі препарати:

    • естрадіол (одна з торгових його назв – Прогінова, існують та інші);
    • КОКи (комбіновані оральні контрацептиви) – Мерсилон, Логест, Новінет, Ярина, Жанін та інші;
    • препарати для проведення замісної гормонотерапії розладів, що виникли після настання менопаузи (клімодієн, фемостон тощо);
    • синтетичні аналоги глюкокортикоїдів та мінералокортикоїдів (залежно від того, дефіцит якого з гормонів має місце у конкретного хворого); призначають їх при дисфункції надниркових залоз, наслідком якої стали статеві розлади;
    • щоб стимулювати зростання хворого, особам, які страждають на синдром Тернера, призначають препарати соматотропного гормону (Нордітропін та інші);
    • тестостерон (омнадрен, сустанон) – рекомендовано застосовувати його з метою гормональної терапії осіб чоловічої статі.

    Пацієнти, які страждають на гермафродитизм, навіть після операції повинні перебувати під наглядом лікаря-ендокринолога. Також багатьом із них бувають показані консультації психотерапевта, сексолога чи психолога.

    Висновок

    Термін «гермафродитизм» означає двопорожнину – в однієї й тієї ж людини через деякі причини є статеві ознаки і чоловіки, і жінки. Пов'язана ця патологія з вродженими аномаліями розвитку статевих органів, і навіть з впливом несприятливих зовнішніх чинників плід у вигляді його матері.

    Існує багато різновидів гермафродитизму, клінічні прояви яких дуже широко варіюються і залежать від виду основного захворювання та ступеня його тяжкості.

    Серед методів діагностики велике значення має визначення каріотипу, а також УЗД та комп'ютерна томографія органів малого тазу.

    Як правило, хворим необхідно хірургічне лікування, щоб скоригувати вид зовнішніх статевих органів відповідно до обраної статі. Другий напрямок лікування – гормонотерапія.

    Прогноз для життя у таких хворих здебільшого сприятливий. Тим не менш, аномально розвинені статеві залози нерідко малигнізуються (їхні тканини перетворюються на злоякісні та починають безконтрольно розмножуватися), що значно погіршує прогноз.

    До якого лікаря звернутися

    Підозра на гермафродитизм зазвичай виникає у педіатра при постійному спостереженні за дитиною, особливо під час статевого дозрівання. Пацієнт повинен спостерігатись у ендокринолога. Також проводяться консультації уролога та гінеколога. Обов'язковим є спостереження у генетика.