Енурез

Енурез - Це синдром мимовільного, неконтрольованого сечовипускання, нетримання сечі, переважно під час сну. Найчастіше зустрічається у дітей дошкільного та раннього шкільного віку, які мають в анамнезі супутню неврологічну патологію. Викликає психологічні травми у дитини, конфлікти з однолітками в колективі, покарання батьками в сім'ї, неврози, що ще більше посилює перебіг енурезу. Часто протікає разом з іншими урологічними захворюваннями (цистит, пієлонефрит). Основним завданням діагностики енурезу є виявлення причини. Для цього проводиться повне урологічне обстеження, а також неврологічне та психологічне тестування пацієнта.

МКБ-10

Загальні відомості

Енурез – мимовільне сечовипускання. Як правило, під цим терміном мають на увазі мимовільне нічне сечовипускання у дітей (нічний енурез). Нічний енурез вважається мимовільне сечовипускання у дітей у такому віці, коли вже повинен встановитися довільний контроль над діяльністю сечового міхура. Багато дослідників у галузі урології вважають, що нічний енурез не є хворобою, а є перехідним етапом між відсутністю контролю та повним контролем над фізіологічними відправленнями.

За різними даними, енурез спостерігається у 15-20% дітей віком 5 років та у 7-12% дітей віком 6 років. Енурез страждає 3% дітей віком 12 років і 1% дітей віком до 18 років. У хлопчиків нічний енурез розвивається у півтора-два рази частіше, ніж у дівчаток. У 2-3% хворих, які в дитинстві спостерігалися з приводу енурезу, протягом усього життя відзначається періодичне мимовільне сечове нічне виведення.

Досі чітко не визначено віковий кордон, що відокремлює нормальне для дитини мимовільне сечовипускання від патологічного енурезу. Вважають, що нічний енурез набуває клінічної значущості, коли дитині виповнюється 5 років. З цього моменту проблема повинна розцінюватися як патологічний стан, привертати увагу батьків та лікарів. У лікуванні нічного енурезу беруть участь лікарі багатьох спеціальностей: неврологи, психотерапевти, психіатри, урологи, нефрологи тощо. Участь різних фахівців обумовлена ​​різноманітністю причин, що призводять до розвитку енурезу.

Причини енурезу

Виділяють такі причини енурезу:

У маленьких дітей сечовипускання регулюється спинальним центром і здійснюється мимоволі. Коли дитина досягає віку 2-5 років, у головному мозку формуються центри сечовипускання. У нормі у цьому віці поступово налагоджується взаємодія між церебральними та спинальними центрами, після чого сечовипускання стає повністю керованим. Якщо нормальних взаємин між центрами відсутні, порушується тонус сечового міхура і розвивається первинний енурез.

У нормі вночі збільшується секреція вазопресину (гормону, що регулює щільність і кількість сечі, що виділяється). Продукція сечі знижується, сеча стає концентрованішою. У пацієнтів із нічним енурезом нерідко виявляється зміна ритму секреції вазопресину. Нестача вазопресину в нічний час обумовлює секрецію великої кількості сечі, переповнення сечового міхура, і, як наслідок, нічний енурез.

Деякі вроджені (стриктури та облітерації уретри) та інфекційні (глистні інвазії, вульвовагініти у дівчаток і баланопостити у хлопчиків) захворювання можуть стати причиною хронічної затримки сечі, на тлі якої розвивається змішаний енурез.

Підтверджено спадкову схильність до енурезу. Якщо енурезом страждав один з батьків, нетримання сечі у дітей розвивається у 45% випадків, якщо обидва – у 75% випадків. Хлопчики переважно схильні до впливу спадкових чинників.

Зазначено вплив психологічних травм на розвиток вторинного енурезу. У цьому випадку нічне нетримання розвивається після впливу певного стресового фактора (розлучення батьків, переїзд, переведення в іншу школу тощо). Іноді дитина починає мочитися у ліжко після народження брата чи сестри, що пов'язано з потребою повернути втрачену увагу батьків.

Причиною енурезу може бути дуже міцний сон дитини. Деякі діти практично нездатні прокинутися самостійно при позові на сечовипускання, що призводить до розвитку енурезу.

Нічний енурез може виникати внаслідок впливу одного фактора або кількох факторів у різних поєднаннях. Визначення етіології енурезу нерідко пов'язане із значними труднощами, зумовленими скритністю дитини чи специфікою прояву деяких чинників.

Класифікація

В основу різних класифікацій енурезу покладено різні критерії. Відповідно до них виділяють такі форми енурезу:

1. Залежно від наявності чи відсутності у минулому «сухого» періоду без мимовільних сечовипускань:

• Персистуючий (первинний) енурез.Первинним енурезом називається нічне нетримання сечі у дитини віком від 5 років, якщо в минулому відсутній хоча б один «сухий» період тривалістю понад 6 місяців.
• Рецидивуючий (вторинний) енурез - стан, при якому дитина починає мочитися в ліжко після сухого періоду тривалістю від кількох місяців до кількох років. У випадках рецидивуючого енурезу нерідко простежується зв'язок між мимовільним сечовипусканням та урологічними, ендокринологічними, неврологічними або психічними захворюваннями.

2. Залежно від часу мимовільного сечовипускання:

• нічний - спостерігається у 85%,
• денний - У 5%
• змішаний – у 10% дітей, які страждають на мимовільне сечовипускання.

Нічний енурез нерідко розвивається у дітей, які дуже міцно сплять (профундосомнія). Денний та змішаний енурез може сигналізувати про те, що дитина має проблеми неврологічного або емоційного плану.

3. Залежно від наявності чи відсутності супутньої патології:

• неускладнений - це енурез, що розвивається за відсутності ознак інфекції чи патологічних змін органів сечостатевої системи.
• ускладнений енурез діагностується при виявленні інфекції сечових шляхів, анатомо-функціональних змін сечових шляхів або патологічних неврологічних станів діагностується. Ухвалена термінологія не відображає причини та наслідки патологічних станів. В даному випадку вищевказані стани слід розглядати, швидше, як причину нетримання сечі, а не як ускладнення енурезу.

Існуюча класифікація не може відобразити всі особливості розвитку та перебігу енурезу.Ряд дослідників виділяє невротичний та неврозоподібний енурез.

• Невротичний енурез зазвичай розвивається у полохливих, сором'язливих пацієнтів та супроводжується важкими переживаннями дитини.
• Діти, які страждають на неврозоподібний енурез, на відміну від попередньої групи, до підліткового віку ставляться до свого стану байдуже.

Деякі дослідники пропонують виділяти в окрему групу моносимпатичний нічний енурез, що зустрічається у 85% пацієнтів і включає підгрупи з наявністю і відсутністю нічної поліурії, з позитивною і негативною реакцією на лікування десмопресином, з дисфункціями сечового міхура і порушенням пробудження.

Діагностика

Діагноз "нічний енурез" встановлюється, якщо у дитини відзначається мимовільне нічне сечовипускання протягом трьох і більше місяців. Обстеження включає загальні та специфічні методи діагностики:

1. Попереднє обстеження. Спочатку пацієнта обережно опитують, з'ясовуючи історію захворювання, деталі нетримання та кількість споживаної на ніч води. Проводиться пальпація живота, ректальне дослідження, УЗД сечового міхура та УЗД органів черевної порожнини. Необхідно виключити вроджені аномалії розвитку органів сечостатевої системи, пухлини тазу, нецукровий та цукровий діабет.
2. Урологічні методи Досліджується обсяг та ритм сечовипускань. При підозрі на патологію органів сечовивідної системи може бути призначена нефросцинтиграфія, внутрішньовенна урографія, цистографія, урофлуоментрія та цистоскопія.
3. Неврологічне обстеження. Для виключення патології спинного мозку дитину обстежує невролог.Для оцінки емоційного стану пацієнта та виявлення можливої ​​психічної патології потрібна консультація психіатра чи психотерапевта.
4. Додаткова діагностика. Коркові центри сечовипускання розташовуються неподалік глоткових мигдаликів. У ряді випадків збільшення мигдаликів може призводити до утруднення дихання уві сні, поширення сигналів на кіркові центри і мимовільне сечовипускання. Для виключення запальних захворювань та збільшення мигдаликів пацієнти з нічним енурезом мають бути обстежені отоларингологом.

Лікування енурезу

Пацієнту призначають спеціальний питний режим. Рекомендується не приймати рідину протягом двох годин перед сном. Слід контролювати, щоб дитина протягом дня отримувала достатню кількість рідини.

Фармакотерапія

Первинний енурез часто зумовлений порушенням ритму виділення вазопресину, тому пацієнтам із нічним нетриманням призначають синтетичний аналог цього гормону – десмопресин. Доза препарату підбирається індивідуально. Самостійне застосування десмопресину неприпустимо, оскільки енурез може бути зумовлений іншою патологією (наприклад, патологією розвитку або інфекцією сечових органів).

Пацієнтам із підвищеним тонусом сечового міхура призначають оксибутин. Препарат впливає на гладку мускулатуру сечового міхура, збільшуючи його об'єм та зменшуючи спазми. У ряді випадків терапію дриптаном комбінують із прийомом десмопресину. Хворим із зниженим тонусом сечового міхура рекомендують мочитися через кожні 2-3 години, призначають препарати, що підвищують тонус гладкої мускулатури (неостигмін).

Немедикаментозні методи

Пацієнтам, які страждають на невротичний енурез, показана психологічна корекція.При неврозах та неврозоподібних станах рекомендують курси вітамінотерапії, препарати, що покращують обмінні процеси у головному мозку (фітопрепарати, пікамілон, пірацетам). Комплексне лікування енурезу включає фізіотерапевтичні процедури (теплові процедури, ультразвук, лікування струмами), лікувальну гімнастику для зміцнення м'язів тазового дна і загальнозміцнюючий масаж.

Для вироблення умовного рефлексу рекомендують використовувати спеціальні апарати. При появі перших крапель сечі апарат подає звуковий сигнал, який будить пацієнта і привчає його прокидатися при позиві на сечовипускання. Використання апаратів дає гарний ефект, якщо батькам вдається виробити правильну тактику поведінки та домовитися з дитиною. Конфліктні ситуації, що виникають при багаторазовому нічному пробудженні, можуть призвести до відмови дитини користуватись апаратом.

Прогноз та профілактика

Слід пам'ятати, що лікування енурез практично будь-якої етіології - тривалий процес. Батькам необхідно запастися терпінням і не чекати на негайні результати терапії. Тиск на дитину та підвищені очікування можуть призвести до невротизації дитини та ускладнити процес лікування.

Енурез змінює психіку дитини, веде до загострення почуття власної неповноцінності. Пацієнти соромляться однолітків, замикаються у собі, прагнуть усамітнення. Хронічна психотравмуюча ситуація може стати причиною низької самооцінки, боязкості, замкнутості, нерішучості. Іноді діти стають агресивними. Зміни характеру можуть пройти непоміченими для батьків та виявитися лише у підлітковому віці. Щоб мінімізувати негативний вплив енурезу на психіку, слід всіляко підтримувати дитину.Неприпустимі будь-які прояви засудження чи гидливості.

Нічний енурез

Нічний енурез є патологічним станом, у якому людина неспроможна контролювати процес сечовипускання з низки певних причин. Захворювання зустрічається як у дітей, і у дорослих. У дитячому віці нетримання найчастіше зумовлюється незрілістю нервової системи. У дорослих причинами енурезу завжди є патологічні стани. У будь-якому випадку розлад сечовипускання, що виник у свідомому віці, накладає відбиток на якість життя пацієнта. Згідно зі статистикою у дітей віком до 5 років нічний енурез діагностується у 15-20% випадків. Діти молодшого шкільного віку зустрічається лише в 10-12% малюків. До 10 років кількість дітей з енурезом вбирається у 8-10%. У підлітковому віці енурез зустрічається досить рідко, лише у 1-2% дітей, а у дорослих – 0,5%. Варто зазначити, що у дорослих пацієнтів перші ознаки захворювання найчастіше починають виявлятися у віці старше 45 років. При цьому жінки страждають від нетримання сечі набагато частіше, ніж чоловіки. Особливо схильні до нетримання народжували жінки. Якщо у дитячому віці енурез зазвичай проходить самостійно, то дорослим завжди потрібне кваліфіковане лікування.

Класифікація нічного енурезу

• Первинне. Зустрічається майже 90% випадків. Зазвичай первинний енурез діагностують у дітей віком до 5 років. При цьому у дитини не спостерігається жодних неврологічних, психічних чи фізичних відхилень. З віком частота випадків первинного енурезу значно знижується.
• Вторинне. Характеризується наявністю періодів ремісій та загострень. Вторинний енурез розвивається і натомість певних захворювань.Це можуть бути патології сечовидільної, нервової чи ендокринної систем.

За тяжкістю перебігу нічний енурез буває:

• Неускладненим. При цьому загальний стан та самопочуття пацієнта ніяк не страждають. Не спостерігається жодних патологічних відхилень.
• Ускладненим. В цьому випадку нетримання сечі супроводжується супутніми захворюваннями. Сюди відносяться різноманітні аномалії розвитку сечовидільної системи, неврологічні захворювання тощо.

При підозрі на нічний енурез дуже важливо своєчасно звернутися до фахівця за отриманням кваліфікованої допомоги. Це дозволить швидко вирішити проблему та уникнути можливих ускладнень.

Причини нічного енурезу у дітей та дорослих

Причини виникнення нічного нетримання сечі у різному віці можуть відрізнятися.

Причини розвитку нетримання дітей:

• Порушення роботи ЦНС, у тому числі уповільнений розвиток центрів у мозку, які відповідають за процеси сечовипускання. Зазвичай цей стан зустрічається у дітей молодшого віку і є фізіологічним. Найчастіше проблема зникає самостійно у міру дозрівання ЦНС. До групи ризику входять діти, які зазнали кисневого голодування як у період внутрішньоутробного розвитку, і самих пологів.
• Надмірне виділення сечі (поліурія). Патологія може формуватися на тлі гормональних порушень, проте найчастіше виникає внаслідок надмірного вживання рідини дитиною протягом дня чи ночі. До групи ризику входять діти, які мають діагноз діабет, а також проблеми із щитовидною залозою. При цьому відбувається зниження вироблення вазопресину або діуретичного гормону, що відповідає за тонус м'язів сечового міхура та контроль за його випорожненням.
• Хвороби сечостатевої системи.Це можуть бути бактеріальні інфекції, різні пухлини, як злоякісні, так і доброякісні, отримані травми, вроджені аномалії.
• Пережити стрес. Для маленької дитини будь-яка несподівана ситуація може виявитися стресовою, наприклад, переїзд в іншу квартиру, перший похід у садок, вихід матері на роботу тощо.
• Дуже міцний сон. При цьому дитина просто не може прокинутися, щоб сходити вночі до туалету.

Причини розвитку захворювання в підлітковому та дорослому віці:

• Гормональні збої. Нерідко порушення балансу гормонів виникає на тлі цукрового діабету, патології щитовидної залози та інших захворювань. У цьому випадку насамперед необхідно взяти під контроль основне захворювання.
• Захворювання сечостатевої системи. Нічний енурез у дорослих може розвинутися на тлі циститу, уретриту, простатиту, хвороб нирок та багатьох інших запальних захворювань.
• Зловживання алкоголем та наркотичними речовинами.
• Перенесені травми головного та спинного мозку.
• Анатомічні особливості будови сечостатевої системи.
• Перенесені стресові ситуації.

Щоб призначити пацієнту кваліфіковане та якісне лікування, дуже важливо виявити першопричину патології. Нерідко нетримання сечі виникає і натомість цілого комплексу порушень.

Можливі ускладнення при нічному енурезі

Ускладнення при нетриманні сечі можна поділити на дві групи:

• З боку психологічного стану. Пацієнт свідомого віку, який має цю проблему, може відчувати певні комплекси, почуватися неповноцінним. Нерідко і натомість енурезу формується стан депресії. Особливо сильно переживають із цього приводу підлітки.У разі енурез може стати причиною замкнутості і відмовитися від спілкування з однолітками.
• З боку здоров'я. При регулярному нетриманні сечі зросте ризик розвитку інфекцій сечовидільної системи. Ознаками інфекції є біль при сечовипусканні, поява нехарактерних виділень, біль у попереку та нижній частині живота.

Уникнути ускладнень допоможе кваліфіковане лікування основного захворювання.

Діагностика нічного енурезу

Постановка діагнозу «нічний енурез» складає тлі характерної клінічної картини. У цьому напади нетримання повторюються періодично. Поодинокий випадок не є ознакою енурезу.

Як діагностичні методики використовують:

• Збір анамнезу та попереднє обстеження. На першому прийомі лікар з'ясовує, які скарги мають пацієнт. Якщо це дитина, запитання ставлять батькам. З'ясовується, скільки води випиває пацієнт, чи має супутні діагнози, пухлинні процеси в малому тазі, особливості розвитку органів сечовидільної системи. Також здійснюється пальпація сечового міхура та органів черевної порожнини.
• Урологічні дослідження. До популярних методик відносяться цистоскопія, цистографія, сцинтиграфія нирок та інші. Дані методики дозволяють виявити та виявити захворювання сечовидільних органів та інші патологічні процеси, у тому числі на ранніх стадіях. Також інструментальні методики використовуються контролю за динамікою хвороби у процесі лікування.
• Неврологічне обстеження. При підозрі на психіатричний діагноз або інші психічні патології та відхилення рекомендується консультація психіатра/психотерапевта.
• Додаткову діагностику.У деяких випадках причина нічного нетримання знаходиться далеко від сечовивідних органів. Наприклад, це може бути ураження центрів сечовипускання у головному мозку або хвороби щитовидної залози. У цьому випадку пацієнт потребує комплексної діагностики та консультації додаткових фахівців різних напрямків.
• лабораторні дослідження. Дозволяють виявити приховані патологічні процеси, що відбуваються в організмі. Зазвичай пацієнтам призначають загальний аналіз сечі та крові.

Енурез - досить серйозне захворювання, здатне суттєво погіршити якість життя людини незалежно від його віку. При підозрі на енурез, а також для встановлення точного та грамотного діагнозу, необхідно звернутися до лікаря. Ви можете записатися на прийом до педіатра, терапевта або уролога.

Лікування нічного енурезу та рекомендації

Лікування нічного енурезу є комплексним і може містити широкий спектр методик. Залежно від причини захворювання до лікування пацієнта можуть підключатися лікарі різних напрямків – ендокринологи, хірурги, урологи, психіатри, онкологи та інші. До основних терапевтичних методик належать такі:

Прийом медикаментів

Лікарські препарати підбираються індивідуально для кожного пацієнта в залежності від його віку, наявності додаткових захворювань та загального стану організму. Найчастіше лікарі призначають:

• Ліки, що сприяють зниженню кількості сечі, що виробляється.
• Препарати, що нормалізують скорочувальну діяльність сечового міхура та збільшують його обсяг.
• Антидепресанти за наявності проблем із психікою.

Дозування препаратів та тривалість курсу завжди індивідуальні.Категорично не рекомендується займатися самолікуванням, оскільки неправильний підбір коштів, а також дозування можуть погіршити поточне положення і призвести до ще більших ускладнень.

Корекція режиму дня

Насамперед необхідно нормалізувати питний режим. Для зниження споживання рідини, що випивається, слід відмовитися від напоїв і продуктів, що провокують спрагу. Сюди відносяться всілякі соки та газування з підвищеним вмістом цукру. Крім того, необхідно контролювати частоту походів у туалет. Рекомендується випорожнити сечовий міхур через однакові часові інтервали, а також обов'язково відвідувати туалет незадовго до сну.

Фізіотерапевтичні методики

За рекомендацією лікаря пацієнту можуть призначити курс лазеротерапії, магнітотерапії, теплових процедур, акупунктури та інших методик. Усі вони є частиною обов'язкового лікування, але добре доповнюють його, підвищуючи загальну ефективність.

Робота з психологом/психотерапевтом/психіатром

Робота з фахівцями даного напряму потрібна не завжди. Однак дуже допомагає впоратися з депресією та іншими тяжкими станами, що виникають на тлі енурезу. Крім того, робота з психотерапевтом необхідна людям, у яких нетримання виникло на тлі стресу чи інших психологічних факторів.

Тренування сечового міхура

Регулярні тренування сечового міхура дозволяють збільшити його ємність. Для цього пацієнт повинен затримувати процес сечовипускання протягом дня на проміжки часу, що зростають. Весь обсяг сечі, вироблений протягом дня, обов'язково фіксується у щоденнику. Даний метод підходить як дорослим, так і дітям віком від 5 років.

Ще один метод тренування – використання енурезного будильника.Це прилад, оснащений чутливими датчиками, здатними вловлювати навіть незначні виділення сечі. Кріпляться такі датчики безпосередньо на спідню білизну і моментально спрацьовують, як тільки їх поверхні торкнеться перша крапля сечі. Сигнал може бути як звуковим, і вібраційним. Головна мета такого будильника - сформувати у пацієнта певний рефлекс, що дозволяє своєчасно прокидатися. Варто зазначити, що ефективність використання енурезних будильників сягає 70-80%.

Крім перерахованого, рекомендується займатися спеціальною гімнастикою, що дозволяє зміцнити м'язи тазового дна. Вправи Кегеля підходять чоловікам та жінкам. Виконувати їх потрібно регулярно.

Профілактика нічного енурезу

Для запобігання нічному енурезу у дітей рекомендується:

• Своєчасно звертатися до фахівця за підозри на енурез.
• Захистити дитину від стресових ситуацій.
• Не зловживати одноразовими підгузками.
• Нормалізувати режим сну та відпочинку дитини.
• Контролювати кількість рідини, що вживається.
• Не займатися самолікуванням захворювань сечовидільної системи.

До профілактичних заходів нічного нетримання у дорослих та підлітків відносяться:

• Своєчасне лікування інфекційних захворювань сечостатевої системи.
• Регулярне обстеження передміхурової залози у чоловіків віком понад 40 років.
• Регулярне відвідування лікаря та комплексне обстеження організму.
• Відмова від шкідливих звичок.
• Дотримання правил особистої гігієни

Не завжди можливо запобігти розвитку нічного нетримання, проте своєчасне звернення до кваліфікованого фахівця дозволить максимально якісно та швидко вирішити проблему.

При підозрі на енурез у дітей або дорослих ви завжди можете звернутися за допомогою до нашого медичного центру. Ми гарантуємо не лише індивідуальний підхід та вибір кращого лікування, а й повну анонімність.

Ви можете записатися на прийом до потрібного фахівця за телефонами, вказаними на сайті. Також ви можете скористатися формою зворотного зв'язку або написати нам у месенджери - Telegram або WhatsApp.

• Бадалян Л. О. Дитяча неврологія. - М.: Медицина, 1975. - 416 с.
• Бадалян Л. О., Заваденко Н. Н. Енурез у дітей // Огляд психіатрії та медичної психології ім. Безтерьова. - 1991. - №3. - С. 51-60.
• Буянов М. І. Нетримання сечі та калу. - М., 1985. - 184 с.
• Вишневський О.Л., Лоран О. Б., Вишневський А. Є. Клінічна оцінка розладів сечовипускання. - М.: Терра, 2001. - 96 с.
• Гусєва Н. Б., Нікітін С. С. Особливості лікування дітей з енурезом та нічною поліурією // Педіатрія. - 2019. - № 5. - С. 56-61.
• Гусєва Н. Б., Нікітін С. С., Корсунський А. А., Колодяжна А. В. та ін. Результати багатоцентрового дослідження з діагностики немоносимптомного енурезу у дітей у різних регіонах РФ // Педіатрія. - 2019. - № 2. - С. 107-112.
• Заваденко Н. Н. Енурез: класифікація, патогенез, діагностика та лікування // Неврологічний журнал. - 2015. - № 4. - С. 29-32.
• Захарова І. Н., Мумладзе Е. Б., Пшеничникова І. І. Енурез у практиці педіатра // Медична рада. - 2017. - № 1. - С. 172-177.
• Коровіна Н. А., Гаврюшова Л. П., Захарова І. Н. Протокол діагностики та лікування енурезу у дітей. - М.: 2000. - 24 с.
• Купрієнко Н. Б., Смирнова Н. Н. Інфекція сечостатевої системи у підлітків. Сучасні підходи до діагностики, лікування та диспансерного спостереження // Нефрологія. 2018. № 22 (4). С. 108-115.
• Малих А. Л., Захарова І.Н., Пиков М. І. Енурез у підлітків та призовників: сучасні підходи до діагностики // Педіатрична фармакологія. - 2014. - № 11 (1). - С.48-56.
• Морозов У. І., Саліхова Л. Т. Клінічні форми нічного нетримання сечі в дітей віком // Педіатрія. Журнал ім. Г. Н. Сперанського. 2015. № 94 (3). С. 196-200.
• Морозов В. І., Саліхова Л. Т. Сучасні підходи до діагностики та лікування вторинного енурезу у дітей та підлітків // Сучасні проблеми науки та освіти. 2015. № 5. С. 348.
• Нетримання сечі: клінічні рекомендації // Загальноросійська громадська організація «Російське суспільство урологів». Загальноросійська громадська організація «Російська асоціація геронтологів та геріатрів». 2022.
• Відпущеннікова Т. В. Функціональні розлади сечовипускання у дітей. Причини, діагностика, лікування // Лікар. - 2019. - № 1. - С. 43-49.
• Рудакова Е. А. Дисфункція сечового міхура у дітей раннього віку/Автореф. дис. … д-ра мед. наук. - М., 1995. - 14 с.
• Союз педіатрів Росії, Міжнародний фонд охорони здоров'я матері та дитини. Лікування первинного нічного енурезу у дітей із позиції доказової медицини / Методичний посібник для лікарів педіатричної спеціальності. - М.: 2002. - 27 с.
• Чорноруцька Є. І. Енурез. Причини та лікування. - СПб.: Пітер. - 2012. - 160 с.
• Wright A. J. Nocturnal enuresis: a comorbid condition // J Pediatr (Rio J). 2020. Vol. 96(3). P. 276-278. doi:10.1016/j.jped.2019.04.002

Статтю написано під редакцією експерта, дитячого лікаря, лікаря вищої категорії Сторчеус Наталії Юріївни. Для проходження лікування, що стосується статейних матеріалів, необхідно звернутися до фахівця. Інформація у статті – не заклик до самолікування!

Що призначають при нічному енурезі

Нічний енурез - це мимовільне виділення сечі під час сну, яке відбувається не рідше 2 р/тиж у дітей віком старше 5 років протягом не менше 3 міс. Це найпоширеніша урологічна скарга у пацієнтів дитячого віку.

Нетримання сечі під час сну у дітей віком до 2,5 років - це нормальне явище. У старшому віці виробляються центральні механізми контролю сечовипускання. Нетримання сечі у дітей віком від 5 років можливе при відставанні загального розвитку, наявності спадкової схильності.

Первинний енурез - це той, що розвивається у дитини, у якої не відзначався період нічного мимовільного сечовипускання протягом не менше 6 міс.

Вторинний енурез - це той, який починається після періоду нічної сухості протягом не менше 6 місяців. Крім того, енурез класифікується як моносимптомний чи немоносимптомний. При немоносимптомному нічному енурезі фіксується також денне нетримання сечі або інші симптоми нижніх сечовивідних шляхів, наприклад, імперативні позиви до сечовипускання.

Епізоди енурезу вважаються частими, якщо вони трапляються 4 або більше разів на тиждень.

Нічний енурез, нічне нетримання сечі – це не доброякісний розлад.

Нічний енурез пов'язаний із ризиком фізичного та емоційного насильства щодо дитини.

Чому розвивається нічний діурез?

Енурез вважається багатофакторним захворюванням із сильним впливом генетичного компонента, на яке можуть впливати супутні захворювання та незрілість механізмів контролю сечового міхура центральної нервової системи.

На сьогодні конкретних генів, пов'язаних з нічним енурезом, не ідентифіковано.У той же час, за оцінками дослідників, успадкування цього стану відбувається за аутосомно-домінантним типом з пенетрантністю на рівні 90%.

Ризик розвитку нічного енурезу у дитини становить близько 44% при тому, що патологія фіксувалася в одного з батьків, і 77% - у дітей із двома хворими батьками.

Причини найважчих форм нічного енурезу – це 2 групи аномалій:

• вроджені вади розвитку органів сечової системи (епіспадія, екстрофія, нориці, урогенітальний синус, позаміхурова ектопія сечоводу);
• неврологічна патологія (вроджені вади розвитку, травми, органічні та дегенеративні ураження нервової системи, пухлини спинного мозку).

Сьогодні психологічні чи психіатричні чинники вважаються наслідком енурезу чи супутньої патології, а чи не причиною його розвитку.

Нічний енурез може бути пов'язаний з наявністю супутніх захворювань, включаючи:

• запор.
• Обструкція уретри.
• Ектопічний сечовод.
• Цистит.
• Нецукровий діабет.
• Порушення пробудження уві сні.
• Мінімальна місткість сечового міхура.
• Гіперактивний сечовий міхур.

Нічний енурез фіксується близько 15% усіх 7-річних дітей, 10% — 10-річних дітей, 2% — підлітків і 0,5–1% — дорослих. Енурез найчастіше виявляється у хлопчиків, ніж у дівчаток, у співвідношенні 3:1. У той же час у дорослому віці нічний енурез у чоловіків та жінок діагностується з майже однаковою частотою.

Крім того, у 20–30% усіх пацієнтів з енурезом також відзначається щонайменше 1 психологічний, поведінковий чи психіатричний розлад, що у 2 рази більше, ніж у населення загалом.

Супутні психологічні, поведінкові та психіатричні розлади включають:

• синдром дефіциту уваги та гіперактивності (що може також бути пов'язане з порушенням сну):
• розлади аутистичного спектра;
• опозиційно-викликаючий розлад;
• розлади настрою, депресивні розлади.

Розвиток вторинного енурезу найчастіше пов'язують із значними стресовими подіями у житті дитини.

Крім того, існує зв'язок між порушенням дихання уві сні та енурезом.

У пацієнтів з енурезом спостерігаються підвищені рівні передсердного натрійуретичного пептиду, що призводить до інгібування шляху ренін-ангіотензин-альдостерону та підвищення діурезу.

Також можлива стимуляція сечового міхура внаслідок підвищеного зусилля дихання для компенсації обструкції дихальних шляхів. У цій категорії хворих енурез, як правило, виліковується або частота подій різко знижується після тонзилектомії та аденоїдектомії.

Ризик розвитку енурезу також значно підвищений у осіб із серповидноклітинною анемією.

Патофізіологія

За оцінкою експертів, у розвитку енурезу відіграють роль кілька патофізіологічних механізмів, причому внесок кожного з них індивідуальний у конкретного пацієнта. Відповідно, чутливість хворих до лікування також є індивідуальною.

Основними патофізіологічними механізмами є нічна поліурія, дисфункція сечового міхура та високі пороги збудження. Нічна поліурія може бути пов'язана з дефіцитом вазопресину або порушенням циркадного ритму синтезу даного гормону, внаслідок чого відбувається збільшення вироблення сечі вночі і, відповідно, мимовільне сечовипускання уві сні.

Дисфункція сечового міхура найчастіше фіксується у пацієнтів, у яких також відзначається добове нетримання сечі.Дисфункція сечового міхура може виявлятись у вигляді зниженої функціональної ємності сечового міхура або аномальної уродінаміки.

Аномальна уродинаміка також характерна при нічній гіперактивності детрузора, яка може бути пов'язана із запором, ймовірно, через деформацію сечового міхура через повну пряму кишку.

Порушення сну внаслідок обструкції дихальних шляхів або скороченого сечового міхура може призвести до високих порогів збудження.

Також можливу роль відіграє затримка дозрівання фізіологічного регулювання процесів сечовипускання. У дітей з нічним енурезом найчастіше виявляються супутні рухова незручність, перцептивна дисфункція та мовні порушення.

У близько 15% всіх дітей з нічним нетриманням сечі також може діагностуватися енкопрез. Поєднання нетримання сечі та калу у дітей називається синдромом елімінаційної дисфункції.

Діагностика нічного енурезу

Епізоди нічного енурезу не пов'язані з певною фазою сну.

Детальний анамнез та докладне фізикальне обстеження є ключем до діагностики цього стану.

Важливо визначити, чи енурез є первинним або вторинним, його характер (кількість епізодів за 1 ніч і кількість ночей на тиждень), а також факт споживання напоїв з кофеїном у другій половині дня.

Також важливо визначити наявність нічної поліурії (виявленої шляхом опитування батьків, чи пов'язані епізоди енурезу з великою кількістю сечі), полідипсії, дизурії, імперативних позивів, частоти епізодів енурезу, денного нетримання сечі, аномального потоку сечі та запору.

У дитини, яка має множинні епізоди сечовипускання з різною кількістю сечі протягом ночі, можна припустити наявність компонента гіперактивного сечового міхура або сечового міхура з малим обсягом.

Також важливо зібрати сімейний анамнез енурезу.

Слід уточнити анамнез перенесених інфекцій сечовивідних шляхів, порушення сну, хропіння або діагноз порушення дихання уві сні, історію розвитку у дитячому віці, а також те, які пацієнт приймає лікарські засоби (застосування деяких препаратів може бути пов'язане з вторинним енурезом).

Дітям показаний огляд оториноларинголога – для виявлення збільшення мигдаликів, аденоїдних вегетацій. Слід розпитати батьків, чи хропе дитина, чи фіксуються епізоди нічного апное.

Пацієнтам слід пройти скринінг на предмет психологічних чи поведінкових порушень, включаючи дефіцит уваги та гіперактивність, дефекти мови, а також порушення здатності до навчання.

Немоносимптомний нічний енурез у дітей та дорослих: симптоми

• нічні мимовільні сечовипускання;
• імперативні позиви до сечовипускання;
• збільшена більш ніж 8 р/сут частота сечовипускань;
• нетримання сечі під час неспання;
• затримка початку сечовипускання;
• постмікційний дриблінг (підтікання сечі після сечовипускання);
• біль унизу живота, в області уретри;
• необхідність додаткового зусилля на початку сечовипускання;
• млявий, уривчастий струмінь сечі.

При фізичному огляді можуть бути виявлені переповнений сечовий міхур, повна, хвороблива пряма кишка при запорі, аномалії будови статевого члена та уретри у хлопчиків і лабіальні спайки або уретральні аномалії у дівчаток, аномальний м'язовий тонус, чутливість або глибокі сухожильні вказують на прихований спинальний дизрафізм (пучок волосся або крижові ямочки).

Рекомендовані аналізи при нічному енурезі

Додаткові методи обстеження

• Ультразвукове дослідження нирок та сечового міхура, включаючи вимірювання залишкового об'єму після спорожнення при немоносимптомному нічному енурезі.
• Вимірювання швидкості потоку сечі, уродинамічні дослідження (для виявлення порушення функції детрузора) та аноректальна манометрія.
• Магнітно-резонансна томографія хребта за підозри на наявність аномалій крижового відділу.

Лікування нічного енурезу у дітей та дорослих

Терапія підбирається індивідуально з урахуванням основної причини розвитку енурезу та супутніх розладів у пацієнта.

До якого віку нічний енурез не можна лікувати? Рекомендується ранній початок терапії — пізніше віку 6 років.

Важливо враховувати, що мотивація дитини та її сім'ї є значним чинником ефективності лікування.

При виявленні органічної урологічної чи неврологічної патології передусім показано їх терапія.

За наявності запору слід передусім лікувати це захворювання.

Також необхідно скоригувати будь-які супутні поведінкові чи психологічні хвороби, оскільки їх наявність негативно впливає на відданість терапії та її ефективність.

Слід забезпечити хворому спокійну, сприятливу психологічну обстановку у ній. Нічний енурез у підлітка може призвести до зниження самооцінки, розвитку тривожності, депресивного розладу, які потребують корекції.

Як боротися немедикаментозними методами?

Початковий підхід включає модифікацію життя.

• обмеження прийому рідини за 2 години до сну;
• обмеження вживання молочних продуктів за 4 год (щоб уникнути осмотичного діурезу);
• обов'язкове випорожнення сечового міхура перед сном;
• також слід привчити дитину приймати їжу не пізніше ніж за 1,5-2 години до сну;
• слід привчити дитину відвідувати туалет відразу після пробудження, потім кожні 2–3 год, перед виходом з дому;
• важливо уникати фізичних та емоційних навантажень перед сном;
• слід встановити режим дня з відповідною віком тривалістю сну, уникати перевтоми.

Обмеження рідини не повинні бути жорсткими, особливо у маленьких дітей, оскільки у них легко розвивається зневоднення. Кількість рідини слід збільшувати у спеку, при підвищеній фізичній активності дитини, діареї, лихоманці.

Нічний будильник при енурезі

Одним із найефективніших терапевтичних методів є система будильника (аларм-терапія). За оцінками експертів, за дотримання аларм-терапії у 2 /₃ дітей фіксується одужання. Ефективність лікування максимальна за позитивної мотивації дитини. Терапія за допомогою системи будильника тривала (3-4 міс) і необхідне суворе щоденне виконання для досягнення результатів, воно забезпечує набагато нижчий рівень рецидивів після припинення, ніж фармакологічні варіанти. Якщо при лікуванні протягом 3 місяців ефект не досягається, терапію слід припинити. У той же час після отримання позитивного ефекту слід продовжити аларм-терапію протягом 3 місяців для попередження рецидивів.

Вважається, що цей метод лікування працює через умовний рефлекс. Будильник не впливає на обсяг нічного діурезу.

Пристрій подає сигнал у разі підвищення вологості нижньої білизни (не слід надягати підгузник!). У повному пробудженні немає потреби. Більшість дітей не прокидаються при сигналі, але припиняють сечовипускання. При цьому за сигналом влаштування дитини слід провести до туалету.

Даний метод лікування найбільш ефективний при моносимптоматичному енурезі та у дітей старшого віку, які мотивовані на досягнення сухості. Терапія вважається успішною, якщо у пацієнта відсутні епізоди енурезу протягом 1 місяця.

Аларм-терапія ефективніша у дітей старшого віку.

Що приймати при нічному енурезі?

Фармакологічна терапія застосовується у разі відсутності покращення стану при модифікації способу життя та застосуванні системи будильника.

Як терапія першої лінії при нічному енурезі застосовують десмопресин у формі таблеток. Десмопресин – це синтетичний аналог антидіуретичного гормону. Препарат найбільш ефективний за наявності нічної поліурії, оскільки зменшує вироблення сечі. У осіб із супутньою дисфункцією сечового міхура або денним нетриманням десмопресин зазвичай неефективний або фіксується часткова відповідь на лікування.

При припиненні застосування десмопресину спостерігається підвищений ризик розвитку рецидивів енурезу.

Також може бути рекомендована комбінація системи будильника та десмопресину.

Десмопресин приймають за 30 хв до сну у початковій дозі 0,2 мг, яку можна титрувати через 14 днів за відсутності ефекту до максимальної дози 0,6 мг.

Тривалість лікування становить 6 місяців.

Для профілактики розвитку гіпонатріємії на фоні прийому десмопресину слід обмежити прийом рідини до 250 мл за 1 годину до прийому препарату та не вживати рідину протягом 8 годин після прийому лікарського засобу.

Інтраназальна форма десмопресину не рекомендується для терапії енурезу через більш високий ризик розвитку побічних ефектів.

Лікування десмопресином слід тимчасово припиняти в періоди, коли у хворого підвищений ризик порушень електролітного балансу, наприклад, при лихоманці, діареї або інтенсивних фізичних навантажень.

Антихолінергічні препарати (оксибутинін) рекомендуються як додаткова терапія для пацієнтів, у яких неефективний десмопресин. Вони більш ефективні в осіб з немоносимптомним енурезом, гіперактивним сечовим міхуром або малою ємністю сечового міхура. Можливі побічні ефекти включають сухість у роті та очах, запор, припливи, седацію та порушення когнітивних функцій.

У осіб похилого віку, які мають неефективну попередню терапію, можна застосовувати трициклічний антидепресант іміпрамін.

Диференційна діагностика

• Дисфункція сечового міхура внаслідок інфекційних захворювань сечовивідних шляхів (наприклад, при циститі).
• Дисфункція сечового міхура внаслідок неврологічних станів.
• Нетримання сечі через анатомічні аномалії.
• Поліурія, вторинна по відношенню до цукрового діабету, нецукрового діабету, надмірного споживання рідини.
• Поліурія при застосуванні діуретиків.