Абсцес Легких

Абсцес легені є некротизуючою інфекцією, яка характеризується утворенням порожнини, заповненої гноєм. У більшості випадків причиною абсцесу найчастіше є аспірація слини у пацієнтів із пригніченою свідомістю. Симптоми включають продуктивний кашель, лихоманку, пітливість та зниження маси тіла. Діагноз ставиться виходячи з даних рентгенографії. Лікування зазвичай проводиться комбінацією інгібіторів бета-лактамів/бета-лактамаз або карбапенемом.

Етіологія абсцесу легень

• Аспірація виділень ротової порожнини (найчастіше);
• Ендобронхіальна обструкція
• Гематогенне обсіменіння легень (менш часто)

Більшість абсцесів легені розвиваються після аспірації слини у пацієнтів із гінгівітом або поганою гігієною порожнини рота. Як правило, свідомість пригнічена під дією легких наркотиків, наркозу, седативних засобів або опіоїдів. У групі ризику знаходяться літні пацієнти та пацієнти, які не можуть проковтнути слину, часто через неврологічні захворювання.

Абсцеси легені можуть також розвиватися вдруге до ендобронхіальної обструкції (наприклад, через бронхіальну карциному) або імуносупресію (наприклад, внаслідок ВІЛ/СНІДу, після трансплантації або застосування імунодепресантів).

Більш рідкісною причиною абсцесу легені є некротизуюча пневмонія, яка може розвинутися внаслідок гематогенного обсіменіння легень при гнійній тромбоемболії (внутрішньовенне введення наркотиків або синдром Лем'єра) або ендокардит правих відділів серця. На відміну від аспірації та обструкції, ці стани зазвичай виникають гостро та викликають множинні, а не поодинокі абсцеси легені.

Інфікування деякими піогенними бактеріями можливе безпосередньо з осередку інфекції (наприклад, з емпієми, піддіафрагмального або медіастинального абсцесу), а не гематогенним шляхом (наприклад, Staphylococcus aureus ).

Збудники

Найчастішими збудниками є анаероби, але близько половини всіх випадків зумовлені наявністю анаеробної та аеробної мікрофлори (див. таблицю Інфекційні причини кавернозного ураження легень).

Найбільш частими анаеробними патогенами є:

Найбільш частими аеробними патогенами є:

У деяких випадках збудниками стають грамнегативні бактерії, особливо Klebsiella. Ослаблені пацієнти з абсцесами легень найчастіше інфіковані Pseudomonas aeruginosa або іншими грамнегативними бактеріями, але також можуть бути інфіковані патогенами роду Nocardia, видами mycobacteria і грибками.

Рідкісні випадки легеневої гангрени (широкий некроз із залученням частки або всієї легені) або блискавичної пневмонії з сепсисом були зареєстровані при дії таких мікроорганізмів, як МРЗС, Pneumococcus , і Klebsiella . Деякі пацієнти мають ризики розвитку абсцесу легені внаслідок Mycobacterium tuberculosis , у поодиноких випадках абсцес легені розвивається на тлі амебіазу (наприклад, Entamoeba histolytica ), гідатидних цист, парагонімозу або збудником є Burkholderia pseudomallei .

Інвазія таких патогенів у легені спочатку викликає запалення, яке протягом тижня або двох призводить до некрозу тканин, а потім формування абсцесів. Найчастіше абсцеси прориваються у бронх, та його вміст виходить із кашлем, у результаті залишається порожнину, заповнена повітрям і рідиною.Приблизно у 10% випадків пряме чи непряме поширення (через бронхоплевральну фістулу) у плевральну порожнину може призвести до розвитку емпієми плеври.

Інфекційні причини утворення порожнин у легенях

Burkholderia pseudomallei *,†

Klebsiella pneumonia *

Pseudomonas aeruginosa *

Staphylococcus aureus §

Streptococcus milleri §

Peptostreptococcus §

Blastomyces dermatitidis (бластомікоз)

Cryptococcus neoformans (криптококоз)

Histoplasma capsulatum (гістоплазмоз)

Sporothrix schenckii ( споротригосп )

Mycobacterium avium-cellulare

Mycobacterium kansasii

Mycobacterium tuberculosis (туберкульоз)†

Entamoeba histolytica (амебіаз) †

Echinococcus granulosus (ехінококоз)†

Echinococcus multilocularis (ехінококоз)†

Paragonimus westermani (парагонімоз) †

† Ці причини зазвичай спостерігаються лише у певних районах з високим показником поширення або після поїздки до таких районів.

Симптоми та ознаки абсцесу легені

Скарги при абсцесі, викликаному анаеробними бактеріями або змішаною (анаеробною та аеробною) флорою, є хронічними (зберігаються протягом декількох тижнів або місяців) і включають продуктивний кашель, лихоманку, пітливість уночі та зниження маси тіла. У пацієнтів також може бути гемоптизис і плевритний біль у грудній клітці. Мокрота може бути гнійною або містити прожилки крові та має класичний запах або неприємний присмак. У пацієнтів може бути смердюче дихання.

Скарги при абсцесі, викликаному аеробними бактеріями, розвиваються гостріше і нагадують бактеріальну пневмонію. Абсцеси, спричинені організмами, відмінними від анаеробів (наприклад, Mycobacteria , Nocardia ), не мають гнильних виділень з дихальних шляхів і можуть частіше виникати в ділянках легень, розташованих вище за рівень серця.

Симптоми абсцесу легені є неспецифічними і нагадують такі при пневмонії: ослаблення дихання, що вказують на ущільнення або випіт, температура тіла ≥38°C, вологі хрипи, егофонія та притуплення перкуторного звуку за наявності випоту. У пацієнтів спостерігаються симптоми періодонтиту та схильність до аспірації, наприклад, дисфагія, пригнічення свідомості.

Діагностика абсцесу легень

• Рентгенографія грудної клітки
• Для кращої візуалізації або при підозрі на ендобронхіальну обструкцію часто використовують КТ грудної клітки.
• Бакпосів мокротиння на аеробні бактерії, гриби та мікобактерії.
• Необхідне проведення бронхоскопії для виключення раку, виявлення атипових патогенів, таких як грибки або мікобактерії, та у пацієнтів з імунодефіцитом;
• Бакпосів будь-якої плевральної рідини

Абсцес легені слід запідозрити на підставі даних анамнезу у пацієнтів, які мають ризики (наприклад, аспірація внаслідок дисфагії, пригнічення свідомості або наявність імунодефіциту). Діагноз підтверджується рентгенографією грудної клітки, що демонструє наявність кавітації.

Порожнинні утворення легень не завжди інфекційного походження. До неінфекційних причин порожнинних легеневих уражень належать такі:

• Емпіема або булла з наявністю газу та рідини;
• Кістозна (мішчаста) бронхоектатична хвороба;
• Рак легені
• Інфаркт легені;
• Силікотичний вузлик із центральним некрозом;
• Тромбоемболія легеневої артерії
• Секвестрація;
• Саркоїдоз
• Гранулематоз із поліангіїтом
• Ревматоїдні вузлики у легенях

При анаеробній інфекції внаслідок аспірації рентгенографія дозволяє виявити ущільнення сідничної порожнини, що містить повітря та рідину, у тих відділах легені, які вразливі в положенні лежачи (наприклад, задні сегменти верхньої частини або верхній або латеральний базальний сегменти нижньої частини). Ці ознаки допомагають відрізнити анаеробний процес від інших причин порожнинних уражень легень, оскільки при дифузному або емболічному ураженні спостерігаються множинні порожнини, а при туберкульозі – в процес залучаються верхівки.

Проведення КТ зазвичай не потрібне (наприклад, у випадках, коли кавітація чітко візуалізується при рентгенографії органів грудної клітки у пацієнтів, які мають фактори ризику розвитку абсцесу легені). Однак КТ може бути корисною у випадках, якщо кавітація передбачається, але нечітко візуалізується при рентгенографії грудної клітини, коли підозрюється фонова обструктивна пухлина легені, що утруднює дренаж легеневого сегмента, або коли абсцес необхідно диференціювати від емпієми або були з наявністю газу та рідини.

Використання публіки. З Leaf H. In Atlas of Infectious Diseases: Pleuropulmonary and Bronchial Infections . Edited by GL Mandell (series editor) і MS Simberkoff. Philadelphia, Current Medicine, 1996.

Бронхогенний рак може призвести до обструкції, розвитку пневмонії та утворення абсцесу. У пацієнтів без відгуку на антибактеріальну терапію або мають аномальні прояви, такі як порожнинні утворення та відсутність підвищеної температури, слід передбачати бронхіальну карциному. Для виключення раку, аспірації стороннього тіла або виявлення незвичайних збудників (наприклад, грибів та мікобактерії) виконують бронхоскопію.Для пацієнтів із імунною недостатністю проводиться бронхоскопія.

Культуральне дослідження

Анаеробні бактерії рідко розпізнаються в культурі, оскільки неінфіковані зразки одержати важко, а також тому, що багато лабораторій не практикують повноцінне або часте культивування анаеробів. Якщо мокротиння гнильне, причиною патології, швидше за все, є анаеробна інфекція. За наявності емпієми плеври для сівби можна взяти плевральний випіт.

Коли анаеробна інфекція менш ймовірна, підозрюється аеробна, грибкова або мікобактеріальна інфекція та здійснюються спроби виявити збудника. Для цього досліджують мокротиння та/або аспірат, отриманий при бронхоскопії.

Лікування абсцесу легень

• Внутрішньовенні або при легкому стані, пероральні антибіотики.
• Черезшкірне, ендобронхіальне або хірургічне дренування будь-якого абсцесу, що не демонструє відгук на антибіотики, або емпієми будь-якої етіології.

Основним препаратом вибору є комбінований бета-лактам/інгібітор бета-лактамаз, наприклад, ампіцилін/сульбактам від 1,5 г (1 г ампіциліну плюс 0,5 г сульбактаму) до 3 г (2 г ампіциліну плюс 1 г сульбактаму) в/в або внутрішньом'язово кожні 6 годин; доза не повинна перевищувати 12 г на добу. Альтернативне лікування включають карбапенеми (наприклад, іміпенем/циластатин 500 мг внутрішньовенно кожні 6 годин) або комбінована терапія з метронідазолом 500 мг кожні 8 годин та пеніциліном 2 млн одиниць внутрішньовенно кожні 6 годин. У пацієнтів з алергією на пеніцилін альтернативними варіантами лікування є кліндаміцин 600 мг внутрішньовенно кожні 8 годин, моксифлоксацин 400 мг 1 раз на день або комбінована терапія з левофлоксацином 750 мг 1 раз на день з 500 мг метронідазолом.

Пацієнтам з більш легким перебігом захворювання можуть призначати пероральні антибіотики, такі як амоксицилін/клавуланова кислота 1г (875/125 мг) перорально кожні 12 годин або у пацієнтів з алергією на пеніцилін кліндаміцин 300 мг перорально кожні 6 годин. Коли у пацієнта спаде температура, інфузійний режим можна замінити пероральним прийомом препаратів.

Для дуже серйозних інфекцій, включаючи MРЗС, найкращим лікуванням є лінезолід або ванкоміцин.

Якщо з мокротиння або крові культивовані та ідентифіковані забарвленням за Грамом грамнегативні бацили у значних концентраціях, режим антибіотикотерапії має бути модифікований, щоб покрити на додаток до анаеробів специфічний патоген.

Препаратом вибору був кліндаміцин по 600 мг внутрішньовенно кожні 6–8 годин, оскільки він має відмінну активність проти стрептококів та анаеробних мікроорганізмів; проте він став препаратом другого ряду через побоювання з приводу суттєвого ризику розвитку інфекції Clostridioides (раніше: Clostridium ) difficile на тлі пролонгації терапії кліндаміцином. Він все ще залишається корисним вибором у пацієнтів із алергією на пеніцилін.

Оптимальна тривалість лікування невідома, як правило, терапію проводять до тих пір, поки рентгенографія грудної клітки не покаже повну роздільну здатність або невеликий стабільний залишковий шрам, що займає 3-6 тижнів або довше. Чим більший розмір абсцесу, тим довше відбувається дозвіл.

Фізіотерапія на грудну клітину та постуральний дренаж не рекомендуються, оскільки вони можуть спричинити поширення інфекції в інші бронхи або гостру обструкцію.

При емпіємі потрібний дренаж.Хірургічне видалення або дренування абсцесів легені необхідно приблизно для 10% пацієнтів з ураженнями без відгуку на антибіотики, і для тих, у кого розвивається легенева гангрена. Резистентність до антибіотиків найбільш поширена за наявності великих порожнин та постобструктивних абсцесів. Якщо у пацієнтів не спостерігається зменшення гарячкового стану або клінічного поліпшення після 7-10 днів, вони мають бути обстежені на наявність резистентних або атипових патогенів, обструкцію дихальних шляхів та неінфекційні причини виникнення кавітації.

Основні положення

• Абсцеси легень найчастіше спричинені аспірацією виділень ротової порожнини пацієнтами з порушенням свідомості; таким чином, анаеробні бактерії є одним із найпоширеніших патогенів.
• Слід припускати абсцес легені у пацієнтів, схильних до аспірації, які мають підгострі конституційні та легеневі симптоми, для яких рентгенографія грудної клітки показує сумісні ураження, такі як порожнини.
• Призначається первинна терапія антибіотиками; якщо у пацієнтів немає відгуку протягом 7-10 днів; для них проводять оцінку на атипові або резистентні патогени, бронхіальне обструктивне ураження та неінфекційні причини легеневої кавітації.
• Для пацієнтів без відгуку на медикаментозну терапію або мають легеневу гангрену, призначають дренування емпієм та розглядають можливість хірургічного видалення або дренування абсцесів легень.