Як вибирати та застосовувати НПЗП: поради експерта

Понад 100 років людство використовує нестероїдні протизапальні препарати, і одночасно продовжується їх вивчення, тому інформація про НПЗП постійно потребує актуалізації.

Про це говоримо сьогодні з доктором медичних наук, професором, завідувачем кафедри клінічної фармакології та клінічною фармацією НМУ імені О.О. Богомольця Миколою ХАЙТОВИЧЕМ.

НПЗП у сучасному контексті

У яких випадках сьогодні застосовують нестероїдні протизапальні засоби?

– Нестероїдні протизапальні препарати – це велика група різних за хімічною структурою засобів, які використовують для лікування 87% захворювань. НПЗП мають загальний механізм фармакологічної дії:

• блокада циклооксигенази 2 типу (ЦОГ-2) та зниження синтезу простагландинів у вогнищі запалення або пошкодження тканини;
• знеболювальна, протизапальна та жарознижувальна дія.

До НПЗП не належить парацетамол (ацетамінофен)оскільки він відрізняється низькою протизапальною активністю. Парацетамол має знеболювальну дію, переважно блокуючи ЦОГ-2 у центральній нервовій системі.

• гострого або хронічного м'язово-скелетного болю, що виник на тлі захворювань опорно-рухового апарату: ревматоїдного артриту, остеоартриту, спондилоартриту, подагри, у разі неспецифічного болю в спині;
• локальних запаленнях м'яких тканин (тендініти, тендовагініти, бурсити);
• гострі травми;
• стоматологічні захворювання;
• нирковій та біліарній коліці;
• головного болю напруги та мігрені;
• при гінекологічних захворюваннях, дисменореї

А також у періопераційному періоді та як компонент паліативної знеболювальної терапії при онкологічних захворюваннях.

Ібупрофен – препарат першої лінії при лихоманці.

Місцево нестероїдні протизапальні засоби призначають при травмах сухожиль, зв'язок, м'язів і суглобів (для зняття болю та запалення у разі розтягувань, вивихів, забитих місць тощо).

Читайте також

НПЗП при різних станах: кому, який і скільки

Як правильно підібрати НПЗП: кому який?

– Для того, щоб обрати НПЗП, потрібно відповісти на кілька запитань. Серед них:

• чи страждає пацієнт на виразкову хворобу шлунка та/або дванадцятипалої кишки?
• чи є у пацієнта хронічні захворювання нирок чи печінки?
• чи не траплялося у хворого реакції на саліцилат або будь-який інший лікарський засіб?
• чи вживає пацієнт будь-які інші лікарські засоби, включаючи безрецептурні, а також вітаміни?
• чи страждає на хвору на бронхіальну астму?
• якщо це жінка – чи не вагітна вона чи годує грудьми?

Пацієнту з низькою ймовірністю розвитку ускладнень з боку травного тракту та серцево-судинної системи можна вибрати будь-який нестероїдний протизапальний засіб, враховуючи основну мету терапії.

З метою зниження лихоманки краще призначити ібупрофен для усунення постпроцедурних болів – кеторолак, з метою протизапальної терапії ревматоїдного артриту – диклофенак тощо.

Якщо у пацієнта помірний ризик виникнення гастропатії або серцево-судинних ускладнень, слід застосовувати безпечні нестероїдні протизапальні засоби без будь-якої додаткової профілактики або інших нестероїдних протизапальних засобів на фоні. медикаментозної профілактики ускладнень (наприклад, диклофенак натрію разом із пантопразолом, якщо в анамнезі у пацієнта – хронічний гастродуоденіт).

При високій ймовірності ускладнень слід призначати найбезпечніші нестероїдні протизапальні засоби обов'язково в поєднанні з активною медикаментозною профілактикоюТак, при лікуванні пацієнтів, які перенесли інфаркт міокарда або інсульт, можна відмовитися від НПЗП взагалі, а натомість призначати ненаркотичний або наркотичний анальгетик або поєднати місцевий НПЗП та глюкокортикоїдний засіб.

Умови безпечного застосування НПЗП

Чим запивати пероральні нестероїдні протизапальні засоби, з якою їжею їх не слід поєднувати?

- Враховуючи значну частоту побічних ефектів НПЗП, їх слід застосовувати в мінімальній ефективній дозі протягом найкоротшого періоду.

При тривалому застосуванні нестероїдних протизапальних засобів показаний моніторинг параметрів, що відображають функцію печінки, нирок, а також показників периферичної крові.

Режим застосування НПЗП безпосередньо залежить від фармакокінетичних параметрів. Так, період напіввиведення диклофенаку – близько 2 годин, тому його доцільно застосовувати три рази на добу.

Нестероїдні протизапальні засоби мають високу біодоступність при пероральному застосуванні, тому їх потрібно вживати під час їжі або через 1-2 години після запиву чистою водою.

Читайте також

З якими лікарськими засобами не можна поєднувати нестероїдні протизапальні засоби?

- Нестероїдні протизапальні засоби мають високу здатність зв'язуватися з білками плазми крові, і в результаті вони можуть перешкоджати іншим лікам зв'язуватися з білками, що підвищить їх концентрацію в плазмі крові.Тому нестероїдні протизапальні засоби з обережністю слід призначати пацієнтам, які вживають ліки з вузьким терапевтичним індексом і високим відсотком зв'язку з білками плазми крові, наприклад, з варфарином або похідними сульфонілсечовини (глімепіридом, гліклазидом тощо).

Порушуючи клубочкову фільтрацію, нестероїдні протизапальні засоби здатні уповільнювати виведення з організму літію, дигоксину, метотрексату, що може підвищувати їх концентрацію в плазмі крові, а отже, і ризик токсичних ефектів.

Нестероїдні протизапальні засоби знижують антигіпертензивну активність діуретиків, β-блокаторів, інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту, іноді навіть викликаючи гіпертонічний криз, тому після початку їх вживання потрібно ретельно контролювати АТ.

Нестероїдні протизапальні засоби можуть підвищувати рівень калію в поєднанні з калійзберігаючими діуретиками, циклоспорином, такролімусом або триметопримом.

Оскільки НПЗП метаболізуються за участю ізоформи 2С9 цитохрому Р-450, інгібітори цього ферменту (фторхінолони, вориконазол тощо) можуть збільшувати концентрацію нестероїдних протизапальних засобів у крові, призводячи до дозозалежних побічних ефектів.

Індуктори СYP2C9, такі як рифампіцин, прискорюють виведення нестероїдних протизапальних засобів з організму, знижуючи їх ефективність.

Як захистити травний тракт від дії НПЗП?

- При застосуванні нестероїдних протизапальних засобів може порушуватися функція травного тракту (біль у животі, запор, печія, нудота). Однак часто такі стани не надто виражені і не потребують переривання лікування.

Найпоширеніший і загрозливий побічний ефект - НПЗП-гастропатія.Локалізуються виразки переважно в антральному відділі, рідше – у тілі шлунка та дванадцятипалій кишці.

Після відміни нестероїдних протизапальних засобів уражені ділянки відносно швидко відновлюються. Відомо, що ацеклофенак, мелоксикам та німесулід рідше викликають диспепсію та безсимптомні виразки. Еторикоксиб знижує ризик розвитку диспепсії та безсимптомних виразок, але не шлунково-кишкових кровотеч (в т.ч. з дистальних відділів ПТ), а целекоксиб має найменший ризик розвитку шлунково-кишкових кровотеч, виразок, диспепсії.

NB! Всім пацієнтам із групи ризику НПЗП-гастропатії, які приймають неселективні НПЗП або аспірин у низьких дозах, та пацієнтам, які отримують селективні НПЗП, за наявності в анамнезі шлунково-кишкових кровотеч, перфорації або рецидивів індукованої НПЗП виразки на випадок двох і більше .

Найефективніший серед гастропротекторів - Агоніст простагландинових рецепторів мізопростол. Для профілактики рецидивів нестероїдних протизапальних засобів індукованих виразок у пацієнтів без супутньої хелікобактерної інфекції він більш ефективний, ніж інгібітори протонної помпи (ІПП). Однак його застосування обмежується високою частотою побічних ефектів, насамперед діареї.

Читайте також

Тому найчастіше для гастропротекції застосовують ІПП. Однак слід пам'ятати, що омепразол і лансопразол є інгібіторами ізоформи 2С9 цитохрому Р-450, що метаболізує нестероїдні протизапальні засоби, і тому краще використовувати пантопразол.

Як щодо шкідливого впливу НПЗП на нирки та серце?

- Ускладнення, пов'язані з порушенням функції нирок, зустрічаються у 1-4% пацієнтів, які регулярно вживають НПЗП.На жаль, ефективні медикаментозні методи нефропротекції у цій ситуації поки що не розроблені.

Застосування НПЗЗ також асоціюється з ризиком ускладненого перебігу артеріальної гіпертензії, зниженням ефективності антигіпертензивної терапії, виникнення ускладнень застійної серцевої недостатності Вивчають фактори розвитку або посилення артеріальної гіпертензії при застосуванні нестероїдних протизапальних засобів, опосередкованих різними механізмами.

Відомий і «протромбогенний» потенціал селективних нестероїдних протизапальних засобів, що підвищує ризик серцево-судинних ускладнень (у тому числі фатальних) у хворих на ішемічну хворобу серця та пацієнтів, які перенесли інфаркт міокарда, а також операції на серці та судинах (АКШ, стентування).

Згідно з результатами досліджень, деякі НПЗП (напроксен, ібупрофен) можуть конкурувати з ацетилсаліциловою кислотою та пригнічувати її антиагрегантний ефект. У той же час взаємодії целекоксибу, мелоксикаму та кетопрофену з аспірином не виявлено.

З позицій доказової медицини встановлено, що напроксен та целекоксиб меншою мірою призводять до дестабілізації артеріальної гіпертензії, причому напроксен не підвищує ризик смерті від кардіоваскулярних причин.

Регулярне вживання НПЗП асоціюється з підвищенням ризику декомпенсації хронічної серцевої недостатності у пацієнтів із серцево-судинною патологією. Це в основному пов'язано зі здатністю НПЗП негативно впливати на функцію нирок, що призводить до затримки води та натрію, підвищення тонусу периферичних судин та наростання постнавантаження. Найменший кардіоваскулярний ризик має напроксен.Але вважають, що не слід призначати низькі дози ацетилсаліцилової кислоти або інші антитромботичні/антикоагулянтні засоби для профілактики кардіоваскулярних ускладнень, пов'язаних із застосуванням нестероїдних протизапальних засобів, пацієнтам без інфаркту міокарда або ішемічного інсульту в анамнезі.

Чи можна призначати нестероїдні протизапальні засоби дітям, з якого віку і чи потрібна корекція дози?

- Ібупрофен застосовують у дітей з 3-місячного віку для усунення болю, запалення та лихоманки. Добова доза становить 20–30 мг/кг, а разова – 5–10 мг/кг.

Дітям віком до 15 років протипоказане застосування ацетилсаліцилової кислоти через ризик розвитку синдрому Рея (гострої печінкової енцефалопатії). До 12 років не використовують німесулід та мелоксикам.

Кеторолак та напроксен не призначають дітям віком до 16 років.

Також дітям протипоказане парентеральне застосування диклофенаку натрію. Перорально цей нестероїдний протизапальний засіб призначають після 5 років у дозі 0,5-2 мг/кг залежно від тяжкості симптомів. Цю дозу слід розподілити на 2-3 прийоми.

Дітям віком від 14 років можна призначати від 75 до 150 мг диклофенаку на добу, які теж потрібно розділити на 2-3 прийоми. Добова доза препарату не повинна перевищувати 150 мг.

Чи потрібна корекція дози при застосуванні різних лікарських форм нестероїдних протизапальних засобів?

– Біодоступність при місцевому застосуванні у НПЗП незначна. Так, наприклад, для диклофенаку в гелі вона становить за 7 діб лише 4,5% порівняно з таблетками, тому дозу для системного застосування змінювати недоцільно.

Які НПЗП мають хондропротекторну дію?

– Деякі автори справді розглядають мелоксикам як потенційний хондропротекторний препарат Є роботи, в яких описані хондропротекторні властивості німесуліда, зокрема, шляхом інгібування матриксних металопротеїназ та профілактики хондроптозу.

Однак згідно з рекомендаціями Європейського товариства з клінічних та економічних аспектів остеопорозу та остеоартриту (2019) лікування остеоартиту слід проводити структурно-модифікуючими препаратами, і найбільша доказова база зібрана щодо глюкозаміну сульфату та хондроїтину сульфату.

З іншого боку, певні нестероїдні протизапальні засоби (індометацин, напроксен тощо) можуть негативно впливати на метаболізм хряща, що призводить до погіршення стану хворого.