Метастази в кістці

Метастази в кістках можуть розвинутись абсолютно за будь-якого злоякісного процесу, для деяких раків це практично обов'язкова локалізація, при інших захворюваннях — рідкість. У метастатичному рейтингу перше місце за частотою народження дістанеться метастазам у легені, друге — печінковим осередкам і третє — скелетним метастазам. Метастази в кістках, симптоми яких часто включають сильні болі, важко лікуються, проте, скелетні осередки менш інших локалізацій пухлини скорочують життя, але здатні знизити її якість переломом або стисненням спинного мозку.

• Якими можуть бути метастази у кістках?
• За яких раків розвиваються?
• Коли з'являються скелетні метастази?
• Які відділи скелета вражаються найчастіше?
• Клінічні прояви кісткового метастазування
• Чому виникає біль?
• Як виявляють метастази у кістки?
• Лікування скелетних поразок
• Навіщо потрібні бісфосфонати?

Якими можуть бути метастази у кістках?

За клініко-рентгенологічними ознаками всі кісткові вогнища поділяють на три групи:

• остеобластичні метастази - з переважанням ущільнення понад фізіологічний захід, але додатково наросла пухлинна тканина не надає кістки міцності і може здавлювати нерви, що проходять по сусідству;
• остеолітичні - превалює руйнування структури та ймовірність перелому збільшується у міру розростання раку;
• змішані - поєднання двох видів і ця ситуація зустрічається найчастіше.

Практично не трапляється такого, щоб у пацієнта були виключно остеолітичні або тільки остебластичні вогнища, як правило, діагностується поєднання з превалюванням або розрідженої літичної або надмірної бластичної структури.

За яких раків розвиваються?

Лідер серед усіх злоякісних процесів, що протікають з метастатичним ураженням скелета, мієломна хвороба - руйнування кістки починається на самому початку захворювання і в 100% клінічних випадків відзначається множинна деструкція кісткової тканини.

При раку молочної та передміхурової залоз у двох третин хворих діагностуються скелетні метастази, а патологоанатомічні спостереження виявляють залучення кісток у злоякісний процес практично у 90% пацієнтів. При раку молочної залози (РМЗ) превалюють змішані та остеолітичні варіанти, при раку простати – остеобластичні метастази у кістки.

Висока частота метастазування в кістці відзначається при раку легені, але при дрібноклітинному варіанті - вдвічі частіше і множинні кісткові дефекти, тоді як при недрібноклітинному - у 40% хворих з тяжінням до осередків одиничним або солітарним, тобто єдиному.

Кожен четвертий, що страждає на рак нирки, має скелетні метастази, при карциномі сечового міхура кісткові новоутворення зустрічаються набагато рідше.

При раку товстої кишки кісткове метастазування виявляється у кожного восьмого хворого, при раку шлунка - не часто, оскільки раніше і сильніше рак вражає печінку та черевну порожнину. Рак кишечника тяжіє до дрібновогнищевих і множинних вторинних утворень.

Коли з'являються скелетні метастази?

При злоякісних процесах час появи метастазів у кістки відрізняється, тоді як швидкість зростання вогнища залежить виключно від індивідуальних біологічних характеристик пухлинної тканини, що змінюються під впливом лікування та в міру ракової дисемінації.

При первинному обігу кісткові вогнища за відсутності інших проявів ракового процесу є навряд чи у 20% пацієнтів, у переважній більшості випадків пухлинне ураження кісток – ознака дисемінації раку – поширення систем або генералізації. При РМЗ, недрібноклітинній карциномі легень та раку товстої кишки саме так і відбувається.

При раку передміхурової залози нерідко скелетна патологія виявляється одночасно з пухлиною простати або найближчим часом після діагностики неблагополуччя в статевій залозі.

При карциномі нирки часто спочатку знаходять метастази в кістках і легеневій тканині, а потім виявляється первинна пухлина.

Які відділи скелета вражаються найчастіше?

Локалізація метастазу в кістки визначається не нозологічною належністю первинної злоякісної пухлини, а функціональним навантаженням та пов'язаною з нею розвиненістю кровопостачання. Множинні вогнища в скелеті більш характерні для високо агресивного раку, поодинокі і більше один метастаз свідчить на користь сприятливого прогнозу захворювання.

• Найчастіше вторинні відсіви раку виникають в губчастих кістках, що рясно живляться кров'ю — хребцях, причому переважно в поперекових і грудних відділах хребта, що зазнають високого навантаження.
• Далі за частотою слідують метастази в кістках тазу - майже половина всіх випадків. Типові локалізації - метастази в здухвинній кістці та лонних кістках.
• Наполовину рідше відзначається метастазування в кістках черепа та нижньої кінцівки, де превалює ураження стегнової кістки.
• Грудна клітка, переважно ребра та грудина, залучаються до злоякісного процесу практично у 30% випадків.

Клінічні прояви кісткового метастазування

Всупереч міфам, що склалися, скелетне метастазування часто протікає без вираженого болю і навіть зовсім без симптомів. Остеобластичні вогнища рідше супроводжуються больовими відчуттями, ніж остеолітичні.

Небезпечні прояви метастатичного кісткового ураження:

• гіперкальціємія - значне підвищення концентрації кальцію через руйнування кісткового матриксу призводить до тяжкого стану, що потребує корекції метаболізму фактично реанімаційними заходами;
• перелом - для виникнення достатньо руйнування половини діаметра кістки або хребця, кожному одинадцятому пацієнту з патологічним переломом потрібна термінова хірургічна допомога;
• синдром здавлення або компресії спинного мозку уламками зламаного грудного або поперекового хребця ускладнюється важкими неврологічними порушеннями нижче за зону ушкодження;
• порушення рухової активності аж до паралічу можливе при здавленні спинного мозку в шийному відділі остеобластичним осередком або пошкодження уламками при літичному руйнуванні.

Ускладнення метастазування в кістці фатально відбиваються на стані пацієнта та активно заважають проведенню адекватного лікування, що може скоротити термін життя за безумовної відсутності якості.

Чому виникає біль?

Біль обумовлений трьома причинами:

1. руйнуванням раковим конгломератом рясно іннервованої окістя;
2. роздратуванням у окістя больових рецепторів біологічно активними продуктами життєдіяльності ракових клітин;
3. залученням до метастатичного вузол нервових закінчень м'язів.

Нестерпний біль далеко не завжди пов'язаний зі скелетним метастазуванням, як правило, це наслідок високої агресивності пухлинних клітин у термінальній стадії процесу, коли в крові величезна концентрація біологічно активних речовин — цитокінів, які буквально «палять» нервові закінчення навіть не уражених пухлиною тканин.
При високому ступені злоякісності первинної пухлини больовий синдром відзначається частіше та інтенсивніший. Найбільш наочний приклад, поширені та постійні болі в абсолютно цілих кістках при аденокарциномі легені, операція з видаленням ураженої легені повністю виліковує біль.

Як виявляють метастази у кістки?

Діагностика скелетних ушкоджень не складна, але високотехнологічна, починають із ізотопного обстеження — остеосцинтиграфії, яка виявляє мінімальні ракові новоутворення. Потім засвічені ізотопом «гарячі осередки» піддають рентгенографії чи, що краще, комп'ютерної томографії (КТ). ПЕТ — «королева» доказів, на жаль, дороге дослідження, тому контролю ефективності терапії дуже підходить.

Для виявлення вогнищ у кістяку маркери кісткової резорбції не підходять, у практичній онкології активного застосування не знайшли.

Аналізи крові дозволяють запідозрити пухлинну поразку кісткового мозку, що часто супроводжує метастазування у грудину.

Лікування скелетних поразок

Чи можна вилікувати метастази у кістках? Однозначно лікуванням можна продовжити життя за хорошого самопочуття.З одного боку, скелетні ураження — маніфестація поширення раку по організму, з іншого — ознака щодо сприятливого прогнозу захворювання за відсутності пухлини в інших тканинах та вісцеральних (внутрішніх) органах, що дає роки життя під час стабілізації процесу.

На етапі кісткового метастазування питання про радикальне лікування вже не стоїть, але операція не виключається за сприятливої ​​гістологічної структури та солітарного — єдиного кісткового ураження. Так при раку легені чи нирки з метастазом у плечову кістку чи стегно можна виконати одномоментне втручання з видаленням хворого органу та резекцією кістки з протезуванням, але після кількох місяців хіміотерапії.

Хіміотерапія – головний метод лікування кісткових уражень, лікарська схема визначається первинною пухлиною. При раку молочної та передміхурової залози хороші результати демонструє гормональна терапія.

Доповнення хіміотерапії локальним опроміненням дозволяє підвищити загальний результат терапії, зняти біль, зменшити руйнування кісток при раку та знизити ймовірність перелому. Так, при ураженні шийних хребців променева терапія обов'язкова вже першому етапі.

Операція необхідна при загрозі здавлення (компресії) спинного мозку поламаним хребцем, як правило, видаляється уражена частина хребця - ламінектомія. При тривалій — понад півроку стабілізації в результаті хіміотерапії можна порушити питання про видалення ураженої кістки кінцівки із заміною на протез, якщо більше немає інших проявів раку.

Навіщо потрібні бісфосфонати?

Використання бісфосфонатів при метастатичному ураженні кістяка стало стандартом адекватної терапії.

Людські кістки постійно оновлюються: остеокласти руйнують, а остеобласти нарощують тканини, у нормі процеси врівноважені, у присутності злоякісної пухлини остеокласти набувають надмірної активності. Бісфосфонати за своєю будовою схожі з кістковим матриксом, тому після введення в організм спрямовуються в кістки, де згубно діють активізовані раковими продуктами остеокласти, паралельно знімаючи біль і оберігаючи від переломів.

Бісфосфонат можна лікуватися близько двох років, при втраті чутливості до них аналогічну роль виконує моноклональне тіло деносумаб. Деносумаб та бісфосфонати відносять до остеомодифікуючих агентів (ОМА).

Для призначення ОМА недостатньо виявлення «гарячих» вогнищ при остеосцинтиграфії, їх застосовують при доведеному пухлинному ураженні рентгенологічними методами.

Хіміотерапія та ОМА – основні методи лікування скелетних уражень, але не єдині. Лікування кісткових метастазів має бути комплексним, тільки комбінацією опромінення та ліків, з корекцією метаболізму та приєднанням паліативної хірургії можна позбавити від болю та повернути пацієнтові активне життя.

Коли і що потрібно і можливо, у кожному конкретному клінічному випадку онкологічного захворювання знають фахівці нашої клініки. Дізнайтесь більше, дзвоніть:

Список литературы:

1. Алієв М.Д., Тепляков В.В., Калістов В.Є., Валієв А.К., Трапезніков Н.М./ Сучасні підходи до хірургічного лікування метастазів злоякісних пухлин у кістки// Практична онкологія, № 1 (5) (березень), 2001
2. Бєлозерова М. С., Кочетова Т. Ю., Крилов В. В. Практичні рекомендації з радіонуклідної терапії при метастазах у кістці // Злоякісні пухлини, № 4, 2016, Спецвипуск 2.
3. Кондратьєв В.Б., Мартинюк В.В., Лі Л.А. / Метастази у кістки: ускладнені форми, гиперкальциемия, синдром компресії спинного мозку, медикаментозне лікування// Практична онкологія, № 2 (червень), 2000
4. Манзюк Л.В., Багрова С.Г., Копп М.В., Кутукова С.І., Семиглазова Т.Ю/ Використання остеомодифікуючих агентів для профілактики та лікування патології кісткової тканини при злоякісних новоутвореннях // Злоякісні пухлини: Практичні рекомендації UA #3s2, 2017 (том 7)
5. Сніговий А. В., Багрова С. Г., Болотіна Л. В., Володимирова Л. Ю., Горбунова В. А., Когонія Л. М./ Профілактика та лікування патології кісткової тканини остеомодифікуючими агентами (ОМА) при злоякісних новоутвореннях // Злоякісні пухлини, № 4, 2016, спецвипуск 2.

Лікування раку кістки

Під словосполученням «рак кісток» розуміють злоякісні пухлини кісткової тканини. Насправді, це не зовсім правильний термін. Строго кажучи, слово «рак» застосовується лише до пухлин, які походять з епітеліальних тканин - шкіри та слизових оболонок. Кісткову тканину відносять до одного з різновидів сполучної тканини. Злоякісні пухлини, що розвиваються з неї, називаються саркомами. Вибір тактики лікування та прогноз визначаються типом пухлини кістки, який діагностований у пацієнта, та деякими іншими факторами. Інтелектуальна власність https://www.euroonco.ru

Різновиди раку кісток

Метастатичні вогнища - Найпоширеніші злоякісні пухлини кісток. Кісткові метастази зустрічаються при різних онкологічних захворюваннях, зокрема при раку молочної залози, простати, легень, шлунка. Такі пухлини позначають за назвою органу, в якому знаходиться первинне вогнище, наприклад, "злоякісне новоутворення молочної залози з метастазами". Під мікроскопом пухлинні клітини мають зовнішній вигляд, характерний первинного вогнища. Лікування кісткових метастазів проводиться препаратами, куди реагує первинна пухлина. Остеосаркому - Найбільш поширений різновид первинних пухлин кісток. Найчастіше зустрічається у віці 10-30 років, як правило, виникає в кістках рук та ніг, тазу. У чоловіків цей рак кістки зустрічається частіше, ніж у жінок. Менше 10% випадків остеосаркоми посідає людей старше 60 років. Хондросаркоми походять із хрящової тканини, це другий за поширеністю тип первинних пухлин кісток. Молоді люди до 20 років хворіють вкрай рідко. З 20 до 75 років ризик виникнення хондросаркоми поступово наростає, у чоловіків та жінок ця пухлина зустрічається приблизно однаково часто. Хондросаркоми можуть виникати в кістках рук та ніг, таза, черепа, у лопатці. Пухлини можуть почати рости і у внутрішніх органах, в яких є хрящова тканина, наприклад, в гортані, трахеї. Саркома Юінга - Третій за поширеністю тип раку кісток. Вражає дітей, підлітків, молоді. Після 30 років ця пухлина кістки зустрічається дуже рідко. Найчастіше локалізується така пухлина в кістках тазу, нижніх і верхніх кінцівках, лопатках, ребрах. Злоякісна фіброзна гістіоцитома зазвичай локалізується в м'яких тканинах, у поодиноких випадках - у кістках. Дана пухлина переважно зустрічається в середньому та літньому віці. При кістковій локалізації найчастіше пухлиною уражаються кістки ніг у ділянці коліна. Злоякісна фіброзна гістіоцитома схильна до локального зростання, але іноді може давати метастази, наприклад, у легенях. Фібросаркому також частіше зустрічається у м'яких тканинах. У людей середнього та похилого віку може вражати кістки рук, ніг. Хордома - Пухлина, яка найчастіше вражає кістки в основі черепа або хребетному стовпі. Зазвичай діагностується після 30 років, у чоловіків приблизно вдвічі частіше, ніж у жінок. Хондроми схильні до повільного локального зростання, в окремих випадках ці пухлини дають метастази в лімфатичні вузли, печінку.

Лікування раку кісток

Лікуванням пацієнта із злоякісною пухлиною кісткової тканини займається команда лікарів, до якої можуть входити: онколог, хірург, що спеціалізується у сфері ортопедії, хіміотерапевт, лікар променевої терапії, ортопед, реабілітолог, психоонколог.

Хірургічне лікування раку кісткової тканини

Хірургія – основний радикальний метод лікування злоякісних пухлин кісток. У минулому у більшості пацієнтів вдавалися до ампутації - Видалення всієї кінцівки або її частини, ураженої пухлиною. В даний час хірурги намагаються віддавати перевагу органозберігаючим втручанням. Видаляють частину кістки, в якій знаходиться пухлина, та замінюють її кістковим. трансплантатом або ендопротезом із металу, інших матеріалів. Якщо разом з пухлиною доводиться видаляти фрагмент стегнової або плечової кістки, частину кінцівки, що лежить нижче, можна зберегти. При цьому рука чи нога стане коротшою, але зможе обмежено виконувати свої функції.Іноді як альтернативу хірургічному втручанню застосовують кріодеструкцію (руйнування пухлини низькою температурою), кюретаж (вишкрібання спеціальним інструментом), введення в отвір у кістки цементу з поліметилметакрилату (при затвердінні він нагрівається і руйнує пухлинні клітини).

Променева терапія при раку кісток

• Якщо пухлина неможливо повністю видалити хірургічно.
• При позитивному краї резекції за даними біопсії пухлини після операції.
• Як паліативний метод лікування при рецидиві пухлини, щоб зменшити біль і набряк.

Найбільш широке застосування променева терапія знаходить при сарком Юінга.

Хіміотерапія при раку кісток

Хіміотерапію найчастіше застосовують для лікування остеосарком та сарком Юінга. Інші види пухлин кісток реагують її у погано. Застосовують різні хіміопрепарати: цисплатин, доксорубіцин, іфосфамід, етопозид, метотрексат, циклофосфамід, вінкрістин.

При деяких пухлинах застосовують таргетні препарати - Лікарські речовини, які блокують молекули, необхідні для того, щоб пухлина кістки зростала і підтримувала свою життєдіяльність.

Лікування при метастазах раку в кістках

При лікуванні метастазів у кістковій тканині використовують хіміопрепарати, які є ефективними проти первинної пухлини. Застосовують променеву терапію. Якщо метастатичні вогнища призводять до значного руйнування кісткової тканини, призначають бісфосфонати. Ці препарати вводять внутрішньовенно кожні 3-4 тижні, вони допомагають запобігти патологічним переломам, зменшити біль, знизити рівень кальцію в крові.

Хірургічне лікування має паліативний характер. При викликаних пухлинами патологічних переломах кістки зміцнюють за допомогою гвинтів, стрижнів та інших металевих конструкцій.Іноді вдаються до радіочастотної аблації: в пухлину вводять голку і подають її струм високої частоти, який руйнує пухлинні клітини.

Реабілітація після лікування раку кісток

Після ампутації кінцівки показано протезування. При правильно спланованих реабілітаційних заходах пацієнти, які перенесли ампутацію нижньої кінцівки, можуть знову ходити через 3-6 місяців.
Після органозберігаючих операцій реабілітаційний період триває довше. Здатність ходити відновлюється приблизно за рік. Якщо проводити реабілітаційне лікування, виникає стійка втрата функції кінцівки. При інфікуванні, зміщенні чи руйнуванні ендопротезу потрібне повторне хірургічне втручання. Деяким пацієнтам надалі доводиться виконувати ампутацію.

Після настання ремісії та завершення лікування пацієнт повинен перебувати під наглядом лікаря. У разі виникнення будь-яких симптомів потрібно відвідати клініку і пройти обстеження. Це допомагає вчасно діагностувати рецидив раку кістки, метастазів в інших органах.

Прогноз виживання

На прогноз впливають такі фактори, як тип та стадія раку кістки, локалізація та розмір пухлини, вік пацієнта. У середньому п'ятирічна виживання (відсоток пацієнтів, які залишаються живими протягом 5 років з моменту діагностики захворювання), при всіх типах злоякісних пухлин кісток становить 70%.

Стадії раку кісток

Виділяють 4 стадії розвитку пухлин кістки:

• 1 стадія: пухлина обмежена кісткою, не проростає у сусідні тканини, не поширюється на лімфатичні вузли, віддалені метастази відсутні. Пухлина є високодиференційованою і відрізняється низьким ступенем агресивності.
• 2 стадія: пухлина також обмежена кісткою, що не проростає в сусідні тканини, але є низькодиференційованою (тканина пухлини практично втратила риси нормальної тканини) і більш агресивною.
• 3 стадія: пухлина кістки представлена ​​2-3 вогнищами, вони можуть бути високо-або низькодиференційованими.
• 4 стадія: пухлина, яка поширилася за межі кістки в інші органи та тканини.

Причини та фактори ризику раку кісток

Точні причини виникнення злоякісних пухлин кісток невідомі. Деякі фактори ризику підвищують ймовірність розвитку захворювання:

• Остеосаркоми частіше діагностують у людей, які перенесли курс променевої терапії та/або хіміотерапії щодо інших типів раку.
• Ризики остеосаркоми підвищують застосування металевих фіксуючих пристроїв (скоб, спиць, пластин, гвинтів) при переломах кісток.
• Відіграють роль у виникненні пухлини деякі спадкові захворювання: спадкова ретинобластома (рідкісна злоякісна пухлина ока), синдром Лі-Фраумені.
• У людей похилого віку виникненню раку кісток може передувати Хвороба Педжета — захворювання, при якому порушується процес природного оновлення кісткової тканини, і кістки стають крихкими.

Симптоми злоякісних пухлин кісток

Найчастіше першим проявом раку кісток стає біль. Спочатку вона виникає лише під час сну та фізичних навантажень, потім стає постійною, болісною. Якщо уражена пухлиною ділянка кістки не прикрита масивними м'язами і знаходиться близько до шкіри, пухлину можна побачити при візуальному огляді, промацати. Виникає набряк.

Злоякісний процес руйнує нормальну кісткову тканину, послаблює кістки, у результаті відбуваються патологічні переломи від невеликого зусилля. Під час перелому кістки виникає сильний гострий біль.Якщо пухлина здавлює нерв, у ураженій частині тіла з'являється оніміння, поколювання, слабкість м'язів (парези, аж до паралічу).

Схожі симптоми можуть виникати і при інших захворюваннях, наприклад, при артритах, остеомієліті після перенесених травм. Злоякісні новоутворення кісток зустрічається рідко, але при виникненні болів у кістках без видимої причини краще відразу відвідати лікаря та перевіритись.

Методи діагностики

Зазвичай пацієнту, який звернувся до клініки зі скаргою на біль у кістках, насамперед призначають рентгенографію. Це найшвидший і найдоступніший метод діагностики, він дозволяє швидко оцінити стан кісткової тканини, виявити пухлини та інші патологічні утворення. Уражена кістка виглядає на знімках "з'їденої", або в ній виявляється дефект, "дірка". Можна побачити, як пухлина поширюється на сусідні тканини. За деякими ознаками на рентгенограмах можна з високим ступенем ймовірності припустити наявність злоякісної пухлини, але встановити точний діагноз дозволяє лише біопсію.

Комп'ютерна томографія допомагає уточнити розміри, розташування, кількість вогнищ пухлин, ступінь проростання в навколишні тканини, виявити метастази в лімфатичних вузлах і внутрішніх органах. За показаннями призначають МРТ: вона допомагає краще візуалізувати пухлину, оцінити стан м'яких тканин, головного та спинного мозку.

У пошуку дрібних метастазів допомагає позитронно-емісійна томографія. Під час дослідження в організм вводять молекули цукру із радіоактивною міткою. Пухлинні клітини поглинають радіофармпрепарат та стають видимими на знімках, виконаних спеціальним апаратом.

Найбільш точний метод діагностики онкологічних захворювань – біопсія.Під час дослідження отримують фрагмент імовірно пухлинної тканини та відправляють до лабораторії для вивчення зовнішнього вигляду клітин, будови тканини, молекулярно-генетичних характеристик. Біопсію можна провести різними способами:

• При тонкоігольної біопсії використовують шприц із голкою. Якщо кістка глибоко, прихована м'язами, процедуру проводять під контролем комп'ютерної томографії.
• При трепан-біопсії використовують товсту голку діаметром приблизно півтора міліметри. Вважається, що цей метод краще, ніж тонкоголкова біопсія, він дозволяє встановити точніший діагноз.
• Іноді на дослідження потрібен великий фрагмент кістки. У таких випадках проводять ексцизійну чи інцизійну біопсію: виконують хірургічне втручання, видаляють усю пухлину чи її частину.