Рак анального каналу: симптоми, діагностика, методи лікування

Рак анального каналу - досить рідкісне онкологічне новоутворення в анального каналу. Воно утворюється з клітин слизової оболонки ануса і локалізується між його верхнім краєм та ділянкою, що переходить у періанальну зону. Пухлина, виявлена ​​в цій галузі, може поширюватися на найближчі органи та лімфовузли, давати метастази та мати несприятливий прогноз. Одним з найважчих наслідків є видалення прямої кишки та сфінктера з подальшим формуванням колостоми на передній черевній стінці. Захворювання діагностується у 6% пацієнтів від загальної кількості хворих з онкологічним новоутворенням в аноректальній зоні, найчастіше у людей віком від 50 років, переважно у чоловіків. Поширеність раку ануса підвищують гомосексуальні статеві контакти та ВІЛ-інфекція.

Симптоми раку анального каналу

Небезпека захворювання полягає в тому, що перші ознаки раку заднього проходу неспецифічні і схожі з симптомами геморою. Це можуть бути:

• кровотеча із анального каналу або наявність домішки крові в калових масах;
• тупий або біль, що тягне, дискомфорт, свербіж в області ануса;
• відчуття тиску в анальному проході чи прямій кишці.

У міру того, як пухлина розвивається, з'являються пізні симптоми раку заднього проходу. У жінок рак проростає в заднє склепіння піхви, утворюючи ректовагінальний свищ, а у чоловіків - у передміхурову залозу та уретру, внаслідок чого розвивається дизурія. При цьому тривала поточна кров із заднього проходу при раку вважається однією з основних ознак захворювання. До інших пізніх симптомів відносяться:

• постійний біль, що іррадіює в низ живота, статеві органи та стегно;
• поява зовнішньої припухлості в анальному каналі;
• дотик чужорідного тіла в анусі, що супроводжується постійним свербінням;
• утруднена дефекація (запори, проноси, нетримання випорожнень);
• змінена форма калових мас (стрічкоподібна, олівцева, у вигляді окремих кульок);
• поява слизових, гнійних і погано пахнуть виділень із вогнища ураження;
• утворення ерозій та незагойних виразок в анальному каналі та області ануса;
• втрата апетиту, різке зниження ваги, загальне погіршення стану здоров'я.

Важливо!
Якщо у вас або ваших близьких з'явилися подібні симптоми, слід негайно записатися на прийом до лікаря-колопроктолога і пройти діагностичне обстеження, щоб унеможливити злоякісну патологію або підтвердити захворювання. Чим раніше буде розпочато лікування раку анального каналу, тим вищі шанси на повне одужання!

Причини

Рак заднього проходу, симптоми якого описані вище, може мати різні гістологічні форми, залежно від того, з якого типу епітелію він розвивається. Достовірні причини появи захворювання невідомі, але є чинники ризику, які провокують виникнення патології. До них відносяться:

• інфікування вірусом папіломи людини (ВПЛ) з високим ступенем онкогенності;
• запалення та роздратування ануса, що виникає при хронічних захворюваннях (геморої, тріщині анального отвору, наявності поліпів або аноректального свища);
• незахищений анальний секс, що травмує слизову анусу та підвищує ймовірність зараження ВПЛ;
• тютюнопаління, при якому шкідливі хімічні речовини, що вдихаються, сприяють мутації клітин;
• зниження імунітету у ВІЛ-інфікованих внаслідок прийому імуносупресивних препаратів;
• вік старше 50 років;
• променева терапія, що застосовується для лікування попереднього раку шийки матки, передміхурової залози або прямої кишки.

Діагностика

Щоб діагностувати рак анального каналу, симптоми якого на початкових стадіях збігаються з ознаками геморою, використовуються різні методи, такі як:

• пальцеве дослідження прямої кишки - під час огляду лікар обмацує анальний канал, щоб виявити наявність ущільнень або пухлин та уточнити їх локалізацію;
• аноскопія - візуальний огляд анального каналу за допомогою спеціального приладу з освітлювачем та лупою;
• ректороманоскопія - Огляд прямої кишки на наявність пухлин або пошкоджень за допомогою тонкої трубки з відеокамерою, яку лікар вводить на глибину до 30 см;
• біопсія - Забір невеликого фрагмента тканини з підозрілої області та вивчення його під мікроскопом для виявлення морфологічних ознак раку ануса;
• колоноскопія - Огляд товстої кишки за допомогою гнучкого ендоскопа з відеокамерою, в ході процедури береться шматочок тканини на біопсію;
• комп'ютерна томографія (КТ) - отримання пошарових рентгенівських знімків різних ділянок тіла та внутрішніх органів у тривимірному зображенні;
• магнітно-резонансна томографія (МРТ) - візуалізація детального зображення внутрішніх органів за допомогою магнітного поля та радіохвиль;
• позитронно-емісійна томографія (ПЕТ) - Визначення місцезнаходження пухлини за допомогою радіоізотопного сканування.

Стадії розвитку раку анального каналу

Щоб прогнозувати розвиток такого захворювання, як ракова пухлина заднього проходу та підібрати оптимальну схему лікування, застосовують стадування.Воно враховує розмір новоутворення, кількість уражених лімфатичних вузлів, наявність чи відсутність метастазів у внутрішніх органах. Діагноз ставлять за наслідками фізикального обстеження, біопсії, інструментальної діагностики (КТ, МРТ, ПЕТ). При цьому важливо розуміти, як виглядає рак заднього проходу та які симптоми характерні для кожної стадії. На підставі цього виділяють такі стадії розвитку раку:

1. Стадія 0 - Передраковий стан, при якому пухлина рідко діагностується. Ракові клітини локалізовані в слизовій оболонці ануса і не проростають у глибші шари тканини.
2. Стадія I - новоутворення має розмір до 2 см і візуально нагадує виразку з чітко окресленими межами. Уражений лише слизовий шар анального каналу, пухлина не поширюється інші органи.
3. Стадія ІІ - Пухлина має розмір від 2 до 5 см, але локалізована в межах клітковини, не поширюється на лімфовузли та внутрішні органи.
4. Стадія ІІІ — розмір новоутворення може бути будь-яким, при цьому пухлина поширюється на прилеглі органи: сфінктер, сечовий міхур, а також на пахвинні, мезоректальні та клубові лімфовузли. Ця стадія вважається найпоширенішою, тому навіть невелика пухлина в задньому проході потребує агресивного лікування.
5. Стадія IV - Найважча, має негативний прогноз. Розмір пухлини не має значення, оскільки осередок ураження починає розпадатися і вражає печінку, кісткові структури, легені та інші оточуючі органи. Спостерігається активне поширення метастазів.

Лікування раку анального каналу

Як лікувати пухлину у задньому проході? Це питання цікавить багатьох пацієнтів, які мають ознаки раку заднього проходу.Рак ануса характеризується тим, що дає великі можливості для усунення патології консервативними способами, основними з яких є хіміо-і променева терапія. На ранніх стадіях можливе видалення пухлини малоінвазивним хірургічним способом.

Хіміотерапія

Для лікування раку застосовують курсову хіміотерапію. Для цього пацієнту вводять кілька сильнодіючих протипухлинних препаратів, які знищують ракові клітини та перешкоджають їх розмноженню. Лікування проводять:

• перед оперативним втручанням зменшення розміру новообразования;
• після хірургічного лікування, щоб знизити ризик рецидиву;
• в якості альтернативи оперативному втручанню у випадках, коли його проведення неможливе.

Лікування хіміотерапевтичними препаратами може проводитися самостійно або в комплексі з променевою терапією, що збільшує шанси на одужання.

Променева терапія

Для ефективного лікування раку за допомогою променевої терапії мають значення точність діагностики та прицільність впливу. Якщо іонізуюче випромінювання із зовнішніх джерел не дає результатів, застосовують брахітерапію. Суть впливу полягає в тому, що джерело випромінювання міститься всередину анального каналу в безпосередній близькості від пухлини. При цьому досягається максимальна дія променів на новоутворення, що призводить до загибелі ракових клітин, а оточуючі тканини залишаються захищеними від радіоактивного випромінювання. Враховуючи високий ризик ураження пахвинних лімфовузлів метастазами, їх опромінення проводять починаючи з 2-ї стадії раку.

Хірургічне лікування

На ранніх стадіях, коли новоутворення розташоване на зовнішній стороні ануса, яке розмір не перевищує 2 см, видалити пухлину можна малоінвазивним способом. Така процедура можлива, якщо її проведенні не зачіпається функція кишечника. Показаннями для хірургічної операції є:

• неповне усунення пухлини після хіміопроменевого лікування;
• неможливість променевого лікування, якщо вона вже проводилася;
• ознаки рецидиву раку;
• необхідність усунення закупорки кишечника;
• бажання жінки, яка проходить лікування, матиме дітей у майбутньому.

При агресивному проростанні пухлини до найближчих органів, гнійно-некротичних ускладнень або якщо протягом тривалого часу тече кров із заднього проходу, рак, симптоми якого прогресують, усувають радикальним способом. У ході втручання видаляють пряму кишку з прилеглою клітковиною, при необхідності проводять лімфаденектомію і формують постійну колостому на животі для виведення калових мас.

Реабілітація після хірургічного лікування

У ранньому післяопераційному періоді пацієнт протягом 5 – 7 днів перебуває під наглядом лікаря за умов стаціонару. Після того, як злоякісна пухлина заднього проходу була видалена хірургічним методом, реабілітація включає заходи, спрямовані на відновлення функцій анального каналу та внутрішніх органів, попередження ускладнень та підвищення якості життя пацієнтів.

Медикаментозна терапія

Спрямована на зняття болю, попередження запалень, інфікування, кровотеч та інших ускладнень, пов'язаних із операцією. Хворому призначають препарати для поліпшення травлення, регуляції випорожнень та підтримки імунітету.Після виписки необхідно регулярно відвідувати лікаря протягом 2-3 тижнів, щоб контролювати процес одужання.

Фізіотерапія

Сприяє загоєнню ран, зміцненню м'язів тазового дна та анального сфінктера, відновленню нормальної моторики кишечника та контролю над випорожненням. Включає електростимуляцію, масаж, ЛФК та ​​інші методи.

Психологічна підтримка

Допомагає впоратися з емоційним стресом, депресією, страхом, соромом та іншими переживаннями, пов'язаними з діагнозом, лікуванням та доглядом за стомою. Вона може здійснюватися індивідуально або у групі з використанням різних технік психотерапії та консультування.

Дієтологічна корекція

Допомагає підібрати оптимальний раціон харчування, враховуючи індивідуальні особливості пацієнта та його стан здоров'я. Дієта повинна бути збалансованою та повноцінною, збагаченою вітамінами та мінералами, містити достатню кількість клітковини та рідини.

Соціальна адаптація

Допомагає повернутися до звичного життя, роботи, хобі, спілкування з близькими та оточуючими і включає консультації з фахівцями з працевлаштування, правових питань, соціальних пільг та інших аспектів життя.

Важливо!
Тривалість реабілітації залежить від стадії захворювання, обсягу операції, наявності ускладнень та індивідуальних особливостей пацієнта. Необхідно дотримуватись усіх рекомендацій лікарів та регулярно проходити обстеження для контролю стану здоров'я та своєчасного виявлення можливих проблем.

Джерела

• https://www.msdmanuals.com/ua
• https://probolezny.ru/rak-analnogo-kanala/
• https://kiberis.ru/?p=50452
• https://rrcrst.ru/content/klinicheskie-rekomendaczii/
• https://www.pitermed.com/simptomy-bolezni/?cat=8&word=56903

Рак ануса (Анальний рак, Рак анального каналу)

Рак ануса - Це злоякісне новоутворення анального каналу. Симптомами патології можуть бути кров'яні виділення із заднього проходу, біль при дефекації, порушення випорожнень, анальний свербіж. Діагностика заснована на результатах пальцевого дослідження, ректороманоскопії, PAP-мазка, біопсії підозрілої освіти. У більшості випадків лікування анального раку на різних стадіях включає комбіновану хіміопроменеву терапію, радикальну операцію - екстирпацію прямої кишки з встановленням постійної колостоми.

МКБ-10

Загальні відомості

Довгий час фахівці у сфері клінічної проктології розглядали рак ануса як форму раку прямої кишки і лише в середині минулого століття у зв'язку із запровадженням терміна «анальний канал» виділився у самостійну нозологію. До раку ануса та анального каналу відносяться злоякісні пухлини, що розташовуються в анатомічній зоні між верхнім краєм аноректального кільця та межею переходу ануса в періанальну шкіру. Пухлини, що локалізуються дистальніше краю ануса, класифікуються як новоутворення періанальної шкіри.

Злоякісна поразка ануса становить 1-2% від усіх випадків раку товстої кишки, т.е. е. 1 випадок на 100 000 населення. Найчастіше рак ануса спостерігається у віковій групі старше 50 років, переважно у чоловіків. Гомосексуальні статеві зв'язки підвищують поширеність раку ануса серед чоловіків у 35 разів, ВІЛ-інфекція – у 2 рази.

Причини

Достовірні причини, що призводять до розвитку раку ануса, невідомі, проте можна виділити деякі фактори ризику, що підвищують ймовірність його виникнення.Інфікованість ВПЛ (особливо високого ступеня онкогенності) призводить до появи генітальних бородавок (кондилом) навколо анусу та на шийці матки у жінок, що надалі може провокувати розвиток раку в цих зонах. Стан імунодефіциту при ВІЛ-інфекції після трансплантації органів лікування імуносупресивними засобами створює умови для онкологічного процесу в області ануса.

Частоту виникнення раку збільшує постійне подразнення та запалення ануса при хронічних захворюваннях (тріщинах заднього проходу, аноректальних норицях, поліпах, геморої, проктит, лейкоплакії), анальних статевих контактах. Шкідливі хімічні речовини, що вдихаються при тютюнокурінні, підвищують ризик розвитку раку ануса в 9 разів. Викликати рак ануса та анального каналу може проведення променевої терапії при лікуванні раку шийки матки, передміхурової залози, прямої кишки, сечового міхура. Вік старше 50 років є ризикованим щодо злоякісної трансформації клітин та тканин ануса.

Класифікація

Рак ануса включає широкий спектр гістологічних форм, що обумовлено складною будовою анальної області і різноманітністю типів епітелію, з яких вона складається (багатошаровий плоский, перехідний, циліндричний в прямій кишці і залозистий в анальних залозах).

Найбільш частою формою є епідермоїдний (плоскоклітинний) рак ануса (55% випадків), що розвивається дистальніше ректально-анальної лінії із зовнішніх тканин анального каналу, схильний надалі до виразки. Клоакогенний (базалоїдний) рак ануса (25-30% випадків) виникає проксимальніше ректально-анальної лінії, в зоні переходу циліндричного епітелію в плоский. Аденогенний рак ануса (аденокарцинома) розвивається із клітин залозистого епітелію анальних залоз.Можлива поява поєднаного залізисто-плоскоклітинного раку ануса (наприклад, мукоепідермоїдного). Меланома може виникати з клітин шкіри та слизової оболонки, що обумовлює темний колір пухлини.

Симптоми раку ануса

На ранніх стадіях патологія супроводжується появою неспецифічних клінічних симптомів. Найчастішою скаргою при раку ануса є наявність домішки крові у калі або анальної кровотечі. Також відзначаються болі в області заднього проходу, спочатку незначні при дефекації, потім більш виражені та постійні, з іррадіацією вниз живота, статеві органи, стегно. При інвазії раку ануса в заднє склепіння піхви виникає ректовагінальний свищ; при проростанні в передміхурову залозу та уретру у чоловіків розвиваються явища дизурії; при деструктивних в анальному сфінктері відзначається нетримання калових мас.

Багатьох пацієнтів турбує тиск і відчуття стороннього тіла в області заднього проходу, що супроводжується постійним або періодично з'являється анальним свербінням. Больовий синдром і свербіж при раку ануса обумовлені багатою іннервацією анальної зони, сильним спазмом м'язів та подразненням слизової оболонки заднього проходу слизовими або гнійними виділеннями з патологічного вогнища.

Розвиток раку ануса призводить до порушення випорожнення (частіше до запорів), необхідності натужування при дефекації, збільшення періанальних і пахвинних лімфатичних вузлів. Можуть з'являтися виразки, що не гояться, в анальному каналі і навколо ануса. При запущених формах раку ануса спостерігається слабкість, зниження апетиту, втрата ваги.

Діагностика

Правильна рання діагностика раку ануса утруднена у зв'язку з відсутністю характерних ознак та широким спектром місцевих та загальних симптомів.При підозрілих проявах показано комплексне обстеження – загальний фізикальний огляд хворого, пальцеве, ендоскопічне, ультразвукове, цитологічне та гістологічне дослідження.

Ретельний огляд анальної області та пальцеве аноректальне дослідження у різних положеннях (лежачи на спині, коліно-ліктьовому положенні, «на корточках», у жінок – бімануальне); дозволяють оцінити стан слизової анусу та прямої кишки, встановити наявність новоутворень, їх межі та розміри. Проводиться пальпація пахвинної області визначення збільшення лімфатичних вузлів.

Обов'язкове виконання ректороманоскопії (аноскопії, проктоскопії) з одночасним проведенням прицільної біопсії підозрілих ділянок. Ректороманоскопія дозволяє уточнити локалізацію, розмір та тип новоутворення. Виконують цитологічне дослідження анального мазка – PAP-тест, за необхідності – пунктату пахових лімфовузлів, а також гістологічне дослідження тканин, взятих під час ендоскопічної біопсії.

При підтвердженні діагнозу раку ануса для визначення поширення (стадії) пухлинного процесу проводиться додаткове обстеження, що включає колоноскопію та іригоскопію, трансректальну ультрасонографію, УЗД, МРТ або КТ органів черевної порожнини, лімфатичних вузлів, рентгенографію грудної клітки. Рак ануса слід диференціювати від інших захворювань кишківника, таких як геморой, поліпи, аноректальні тріщини та ін.

Лікування раку ануса

У лікуванні захворювання застосовують різні методи: хірургічні, променеву (радіаційну) терапію, хіміотерапію, вибір яких залежить від локалізації та розміру пухлини, стадії захворювання, супутньої патології, результатів первинного лікування (наявності рецидивів).

В даний час стандартом лікування анального раку є комбінована хіміопроменева терапія. Плоскоклітинний рак ануса має відносно високу радіочутливість, що дозволяє за допомогою іонізуючого випромінювання досягти усунення пухлини і при цьому зберегти функцію анального сфінктера. Застосовують дистанційну радіотерапію переднезадніх та проміжних полів, а також внутрішньопорожнинну та внутрішньотканинну брахітерапію радіоголками з 60С. Опромінення також піддають пахвинні лімфовузли. Для посилення радіаційного впливу на пухлину використовують місцеву гіпертермію (розігрів пухлини до 42–43°З допомогою внутрішньопорожнинного опромінення надвисокої частоти).

Хіміотерапія оральними або внутрішньовенними препаратами посилює лікувальний ефект радіотерапії, впливаючи одночасно на пухлину та метастази у регіонарних лімфовузлах, але має побічну дію. У комбінованому лікуванні раку ануса застосовують поєднання низькодозованої дистанційної променевої терапії та хіміотерапії мітоміцином C і 5-фторурацилом, що дозволяє при невеликих розмірах пухлини в більшості випадків досягти повного лікування та провести ефективну передопераційну підготовку.

Ефективність консервативного комбінованого лікування раку ануса робить його альтернативою оперативного втручання – черевно-промежинной екстирпації прямої кишки з формуванням постійної колостоми. При даній радикальній хірургічній операції проводиться широке висічення пухлини та прилеглих до неї тканин кишечника, анального сфінктера, іноді й періанальної області. При виявленні метастазів раку ануса в пахвинних лімфовузлах необхідне виконання пахвинної лімфаденектомії.Показанням для радикальної хірургічної операції є поява рецидивів пухлини після проведеної хіміопроменевої терапії та розвитку гнійно-некротичних ускладнень.

Прогноз та профілактика

Залежно від стадії раку ануса хірургічне лікування може допомогти досягти тривалої ремісії: 5-річне виживання після операції за відсутності регіонарних метастазів становить 55-70%, за наявності – близько 20%. Комбіноване хіміопроменеве лікування дозволяє вилікувати рак ануса у 80% пацієнтів, з пухлиною діаметром менше 3 см. Рецидиви при цьому виникають менш ніж у 10% випадків. Для оцінки результатів проведеного лікування раку ануса та попередження рецидиву захворювання необхідні регулярні огляди проктолога.

Заходами профілактики раку ануса та зниження ризику ВІЛ та ВПЛ-інфекції є використання презервативів при випадкових статевих контактах, наявність постійного статевого партнера, відмова від куріння, регулярні скринінгові обстеження (PAP-тест та аноскопія).

4. Клінічні рекомендації з діагностики та лікування хворих на рак анального каналу, анального краю та періанальної шкіри / Асоціація онкологів Росії – 2014