Нітрати: список препаратів, особливості застосування

Без препаратів із групи органічних нітратів складно уявити терапію ішемічної хвороби серця. Ці ліки застосовуються для профілактики та зняття больового синдрому за грудиною при стенокардії та інфаркті.

Класифікація

До нітратів відносять три препарати: нітрогліцерин, ізосорбіду динітрат, ізосорбід-5-мононітрат. Іноді до цієї групи включають молсидомін. Хоча за структурою він і не є нітратом, механізм його дії також опосередковується через оксид азоту та розширення судин.

За тривалістю дії ці ліки ділять на:

• короткодіючі (до 1 години);
• помірно пролонговані (діють 1-6 годин);
• значно пролонговані (від 6 до 24 години).

Залежно від шляхів надходження ліків до організму розрізняють форми нітратів:

• вводяться в ротову порожнину (оральні): таблетки, аерозолі, пластинки;
• приймаються внутрішньо (пероральні): таблетки та капсули;
• ін'єкційні: розчини для тривалого повільного внутрішньовенного введення.

В аптеках можна знайти такі препарати нітратів:

• нітрогліцерин: Нітро і Нітро Поль Інфуз (для внутрішньовенних інфузій), Нітрогліцерин, Нітрогранулонг, Нітрокор, Нітролонг, Нітромінт, Нітронг Форте, Нітроспрей, Нітроспринт, Перлінганіт, Сустак Форте, плівки Тринітролонг;
• ізосорбіду динітрат: Дінісорб, Ізакардин, Ізокет, Кардикет, Нітросорбід;
• ізосорбіда-5-мононітрат: Монізол, Моно Мак, Моно Ром Ретард, Монолонг, Моносан, Моночнікве та Моночинкве ретард, Олікард 60 Ретард, Пектрол, Ефокс 20, Ефокс Лонг.

Назви із вказівками "лонг", "форте", "ретард" відносяться до препаратів продовженої дії.

Молсидомін продається під назвами Корватон, Сіднофарм та Діласідом.

Механізм дії

Нітрати спричиняють розширення артерій серця. Це збільшує приплив крові до міокарда та постачання його киснем. В результаті біль чи дискомфорт за грудиною проходять.

Крім того, нітрати розширюють вени у всьому організмі. При цьому вони починають вміщувати більше крові. Це знижує кількість крові, що повертається до серця, зменшуючи навантаження на нього.

Такий ефект обумовлений вивільненням з цих сполук оксиду азоту, що прямо розслаблює судинну стінку.

Ще одна властивість цих ліків – здатність знижувати склеювання (агрегацію) тромбоцитів та покращення плинності крові. Внаслідок такої комплексної дії серце набагато краще переносить навантаження, а ішемія міокарда виникає при більшому зусиллі.

У середньому антиангінальна (протибольова) дія нітратів сильніша, ніж препаратів інших груп. Однак у різних хворих ефективність та тривалість такого впливу суттєво різняться. Так, те саме дозування препарату в одного пацієнта діє протягом 8 годин, а в іншого – лише однієї години. Тому важливим є поступовий повільний підбір необхідного хворому дозування та режиму прийому ліків.

Особливості застосування нітратів з різною тривалістю дії

Для зняття нападу стенокардії найпопулярніший засіб - таблетки нітрогліцерину, які приймають під язик. При стенокардії вони допомагають протягом 1-3 хвилин. Якщо після прийому нітрогліцерину біль триває півгодини і більше, це, швидше за все, кардіалгія або торакалгія (за винятком випадків інфаркту міокарда).

Якщо після прийому 1 таблетки біль за грудиною не пройшов, через 5 хвилин потрібно прийняти ще одну таблетку, а за відсутності ефекту ще через 5 хвилин прийняти третю.Якщо це не допомогло, потрібно терміново викликати швидку допомогу.

Для зняття нападів зручніше, ніж таблетки, застосовувати аерозолі нітроспрей, нітромінт. По-перше, у балончиках нітрогліцерин не видихається і не втрачає ефективності. По-друге, так він зручніший у застосуванні. Нарешті, найдрібніші краплі аерозолю швидше всмоктуються у кров, ніж частинки таблетки.

Платівки Тринітролонг можуть не тільки припинити напад, але й запобігти його появі на строк до 5 годин. Тому їх можна наклеювати на ясна за 15 хвилин перед навантаженням, наприклад, походом в магазин.

Зручні пластирі з нітрогліцерином:

• вони забезпечують рівномірне надходження препарату в кров протягом дня;
• нітрогліцерин всмоктується у кров, не потрапляючи до печінки;
• на ніч пластир можна усунути, що забезпечує «безнітратне вікно», протягом якого чутливість клітин до нітрогліцерину відновлюється.

Існують нашкірні форми ізосорбіду динітрату у формі аерозолю. Його розпорошують на шкіру 1-2 десь у день, причому його ефект зберігається до доби. Недоліком цієї форми є швидке «звикання» та зниження ефективності. Тому такі нашкірні аерозолі можуть застосовуватися лише за нестабільної стенокардії у перші кілька днів хвороби.

Пластинки ізосорбіду динітрату по 20 мг слід поміщати на ясна тричі на день, а по 40 мг – двічі на добу. Їхня дія більш м'яка і поступова, ніж у таблеток.

З таблетованих препаратів ізосорбіду динітрату найбільш поширений нітросорбід, а також форми продовженої дії (Кардикет-ретард).

Ізосорбід-5-мононітрат діє довше, ніж динітрат, але його ефект слабший. Тому необхідне велике дозування.Використовуються ретардні форми 1 раз на день у дозуванні щонайменше 50 мг.

Толерантність та синдром скасування

При постійному рівні нітратів в організмі коронарні артерії поступово перестають реагувати на них, і ефект ліків зникає. Основний спосіб подолання толерантності до нітратів - створення "безнітратного вікна", тобто проміжку, коли в крові немає цього препарату. Наприклад, звичайні таблетки призначають не 4 рази на день, а 2-3 рази. Важливим способом профілактики толерантності є використання пролонгованих форм ізосорбіду-5-мононітрату.

У клініці часто використовують «спорадичне» застосування нітратів, коли їх призначають перед запланованим фізичним навантаженням.

Основною небезпекою, пов'язаною з уривчастим режимом прийому, є синдром відміни. Він виникає при різкому припиненні надходження нітратів. Наприклад, після завершення внутрішньовенного введення або відклеювання шкірного пластиру можливе почастішання та посилення нападів болю за грудиною.

Для профілактики синдрому відміни бажано використовувати пролонговані форми, які можна призначати 1 раз на день.

Враховуючи високу ефективність цієї групи ліків, а з іншого боку – феномени звикання та скасування, нітрати при ІХС призначають лише тим хворим, які не можуть без них обійтися.

Нітрати при ІХС

При стабільній стенокардії кожен хворий легко передбачає, чи зможе він перенести якесь навантаження, чи вона викличе біль. Тому при I-II функціональних класах стенокардії нітрати призначаються лише перед навантаженням для запобігання нападу. При цьому використовується звичайний нітросорбід, призначати продовжені форми не потрібно.

При частих нападах, що відповідають III-IV функціональним класам, краще призначити подовжений ізосорбіду динітрат (наприклад, Кардикет-ретард) 2 рази на день.

При нічних симптомах показано призначення ізосорбіду-5-мононітрату у дозі 40-60 мг 1-2 рази на день.

При інфаркті міокарда або нестабільному перебігу призначається тривала повільна внутрішньовенна інфузія нітрогліцерину.

Активність нітратів посилюється при одночасному застосуванні з антагоністами кальцію (верапаміл, дилтіазем), бета-блокаторами, інгібіторами АПФ.

Побічні ефекти та протипоказання

Ймовірні побічні ефекти:

• розвиток толерантності;
• головний біль, запаморочення;
• почервоніння обличчя;
• почастішання серцебиття;
• зниження тиску, непритомність.

Нітрати збільшують ризик непритомності у хворих з гіпертрофічною кардіоміопатією та тяжким аортальним стенозом. Вони протипоказані при таких супутніх захворюваннях:

• будь-які форми шоку та колапсу зі зниженням систолічного тиску менше 100 мм Hg, діастолічного – менше 60 мм Hg;
• інфаркт міокарда із зниженням АТ;
• констриктивний варіант перикардиту;
• серцева тампонада;
• набряк легенів, спричинений отруйними газами або іншими отруйними речовинами;
• підвищений внутрішньочерепний тиск (геморагічний інсульт, травма мозку);
• закритокутова глаукома, що супроводжується високим внутрішньоочним тиском;
• індивідуальна нестерпність.