Бактеріурія

Бактеріурія - Це лабораторний симптом, що характеризує присутністю бактерій у сечі. Найчастіше це свідчить про інфекцію сечовивідних шляхів (нирок, сечового міхура), проте може бути невинною лабораторною знахідкою. Клінічні прояви можуть бути різноманітними – від абсолютно безсимптомної течії до яскраво виражених ознак (підвищення температури тіла, біль у попереку, розлад сечовипускання). Наявність бактеріальної флори у сечі досліджується кількома способами – фізико-хімічними, бактеріологічними тощо. Корекція бактеріурії здійснюється призначенням антибактеріальних препаратів.

Класифікація

Залежно від кількості бактерій деякі фахівці умовно виділяють незначну та виражену бактеріурію. У клінічній практиці використовується лише одна класифікація, що дозволяє визначити тактику лікування пацієнта:

• Безсимптомна бактеріурія. Характеризується виявленням у сечі бактерій за відсутності у пацієнта будь-яких скарг та інших лабораторних ознак інфекцій сечовивідної системи (лейкоцитурії та ін.).
• Симптоматична бактеріурія. Поєднання клінічних симптомів та виявлення бактерій у зразку сечі.

Причини бактеріурії

Порушення підготовки до аналізу

Доволі поширена причина бактеріурії. Неправильна підготовка до здачі аналізу сечі, особливо невиконання або нещадний туалет зовнішніх статевих органів може призвести до хибно-позитивних результатів. Також неправильною вважається здавання аналізу сечі під час менструації. Кров, як живильне середовище для бактерій, створює сприятливе середовище для їх розмноження.

При використанні нестерильного посуду для збирання сечі можлива контамінація проби сторонньою флорою.Для здачі сечі в бактеріологічну лабораторію на посів рекомендується застосовувати спеціальні пробірки з консервантами (борною кислотою, форміатом та боратом натрію), що стабілізують бактеріальний склад сечі.

Безсимптомна бактеріурія

Виявлення в сечі бактеріальної флори без клініко-лабораторних ознак інфекційно-запальних захворювань МВП зустрічається у 1-5% здорових жінок пременопаузального віку, 2-10% вагітних, 4-20% здорових літніх чоловіків і жінок. У молодих здорових чоловіків безсимптомна бактеріурія практично ніколи не спостерігається.

Такі віково-статеві особливості бактеріурії пов'язані з анатомо-фізіологічними особливостями жіночої урогенітальної системи, змінами гормонального фону в період вагітності та настання менопаузи, а також віковими змінами місцевого імунітету. Безсимптомна бактеріурія є доброякісним станом і не вимагає жодного втручання, за винятком деяких пацієнтів, які входять до групи високого ризику розвитку інфекції МВП.

Інфекції сечових шляхів

Найчастіша причина бактеріурії – гострі, хронічні та рецидивні форми інфекцій МВП. Збудниками цих патологій виступають переважно грамнегативні ентеробактерії – кишкова паличка, клебсієла, протеї. Дуже рідко інфекції сечостатевої системи викликаються грампозитивною флорою – стафілококами, ентерококами. Інфікування відбувається кількома шляхами. Найпоширенішим визнаний висхідний шлях – через сечівник у сечовий міхур та/або нирки.

Рідше можливий гематогенний чи лімфогенний шлях. Даний варіант виникає за наявності в організмі додаткового осередку інфекції - пневмонія, інфекції ротової порожнини, ЛОР-органів.Ступінь бактеріурії може бути різною, вона не корелює з тяжкістю захворювання та зникає практично з перших днів лікування при правильно підібраних антибактеріальних препаратах.

• Пієлонефрит. Це інфекційне запалення чашково-мисливської системи нирок із залученням інтерстиціальної тканини. Розвивається переважно у молодих жінок (у 5-6 разів частіше, ніж у чоловіків).
• Цистит. Запалення слизової оболонки сечового міхура. Одноразовий епізод циститу виникає у половини жінок у всьому світі.
• Неспецифічний уретрит. Запалення сечівника, навпаки, більш характерне для чоловіків внаслідок довшої та вужчої уретри.

Інфекції статевих органів

Бактеріурія при інфекціях чоловічих та жіночих статевих органів зустрічаються дуже рідко. Вони викликаються неспецифічною умовно-патогенною грамнегативною та грампозитивною флорою (кишковою паличкою, ентерококами, анаеробними бактеріями) і часто протікають спільно з циститом, уретритом. Виразність бактеріурії не пов'язана з інтенсивністю запального процесу.

• Інфекції чоловічої статевої галузі. До них відносяться бактеріальний простатит (займає близько 10% від усіх випадків запалення передміхурової залози), і вкрай рідко, орхіт та епідидиміт (запалення яєчка та його придатка), баланопостит (запалення головки та крайньої плоті статевого члена).
• Інфекції жіночої статевої галузі. Дані інфекції включають запалення піхви та/або вульви (вагініт, вульвовагініт), шийки матки (цервіцит).

Варто зазначити, що у разі інфекційних захворювань статевих органів, спричинених бактеріями, що провокують венеричні хвороби, такі як хламідіоз, мікоплазмоз, гонорея, бактеріурія не розвивається. Ці інфекції діагностуються іншими спеціальними методами дослідження.

Чинники ризику бактеріурії

До цієї групи належать захворювання або стани, що сприяють появі в сечі мікроорганізмів:

• Глюкозурія: погано контрольована гіперглікемія при цукровому діабеті, тривалий прийом глюкокортикостероїдів, різні ендокринні розлади (хвороба/синдром Іценко-Кушинга, феохромоцитома, глюкагонома).
• Раніше перенесені ІМП.
• Порушення відтоку сечі: сечокам'яна хвороба, вроджені аномалії будови сечовидільної системи, стеноз сечоводів.
• Зворотний закид сечі: сечопузирно-сечовідно-баханковий рефлюкс.
• Наявність встановленого сечового катетера.
• Зміщення pH сечі в лужний бік: особливості харчування, прийом лікарських засобів.

Діагностика

Існує кілька діагностичних способів виявлення бактеріурії. Необхідна правильна підготовка перед здаванням аналізу. У конкретній клінічній ситуації лікарем вибирається певне дослідження або комбінація методів:

• Мікроскопія. Виявлення бактерій при безпосередньому мікроскопічному дослідженні осаду відцентрифугованої сечі. Метод має вкрай низьку діагностичну цінність. При мікроскопії можуть виявлятися ознаки неправильної підготовки пацієнта – велика кількість різноманітної флори, велика кількість слизу та клітин плоского епітелію.
• Тест на нітрити. У процесі життєдіяльності бактерії, що колонізують сечостатевий тракт, перетворюють нітрати, що надходять з їжею, на нітрити. Сечові смужки мають спеціальну реагентну зону, що забарвлюється в присутності нітритів. Тест може бути хибнонегативним за відсутності в раціоні пацієнта нітратів, інфікуванні бактеріями, що не утворюють нітритів (стрептококи), високому вмісті в сечі аскорбінової кислоти.
• Бактеріологічний посів. Цей спосіб вважається золотим стандартом діагностики бактеріурії. У лабораторії виконується посів зразка сечі на живильні середовища певних бактерій. Для підтвердження діагнозу "безсимптомна бактеріурія" необхідний як мінімум 2-кратний посів із проміжком 24 години. Недоліком методу є тривалий час очікування результату – 2 чи 3 дні.
• Проточна цитофлуометрія. Деякі сучасні автоматичні аналізатори здатні проводити докладну оцінку клітинного складу проби сечі, зокрема вони підраховують кількість бактерій.

Мікроскопія, нітритний тест і проточна цитометрія вважаються орієнтовними методами виявлення бактеріурії, а мікробіологічний посів – підтверджуючим. Важливий момент – у разі отримання зростання бактерій, що досягають клінічно значущого титру (вище 10х5 колонієутворюючих одиниць на мл) при сівбі, обов'язково визначається чутливість до антибактеріальних препаратів. Це потрібно для підбору терапії.

Крім виявлення бактеріурії, для диференціювання етіології її виникнення потрібні додаткові дослідження:

• Аналіз сечі. Показники ОАМ допомагають з'ясувати причину бактеріурії. Наприклад, наявність лейкоцитів та лужна реакція сечі з високою ймовірністю виключає безсимптомну бактеріурію; збільшення вмісту білка, еритроцитів може вказувати на пієлонефрит. Виявлення при мікроскопії клітин перехідного епітелію свідчить про ураження сечового міхура або уретри, а ниркового епітелію та великої кількості циліндрів – про ураження нирок.
• УЗД. На УЗД нирок при пієлонефриті відзначається розширення ЧЛС, також можна виявити аномалії будови сечоводів.При простатиті на УЗД передміхурової залози виявляється збільшення її розмірів, зниження ехогенності. При епідидиміті на УЗД яєчка візуалізується збільшення придатку, дифузні зміни.
• Огляд гінеколога. При підозрі на гінекологічне захворювання потрібна консультація гінеколога, який проводить огляд статевих органів, бімануальне дослідження піхви, кольпоскопію. При необхідності виконується забір мазка зі слизових або культурального дослідження, що відокремлюється.
• Огляд уролога. Аналогічним чином, за наявності показань чоловікам призначається консультація уролога для пальцевого ректального дослідження, забору простатичної рідини або еякуляту.

Корекція

При виявленні бактеріурії потрібно звернення до лікаря щодо корекції. Безсимтомна бактеріурія в переважній більшості випадків не потребує лікування. Виняток становлять вагітні жінки, пацієнти із встановленими сечовими катетерами, хворі з погано контрольованим цукровим діабетом – даним хворим показано антибактеріальну терапію. При симптоматичній бактеріурії рекомендується наступне лікування:

• Пієлонефрит. Препаратами першої лінії виступають пецинілліни (амоксицилін/квавуланат), цефалоспорини (цефіксім, цефтибутен). При резистентних до них штамах вдаються до фторхінолонів (левофлоксацин, ципрофлоксацин), цефалоспоринів нового покоління (цефепім).
• Цистит. Застосовуються фосфоміцину трометамол або нітрофурани (нітрофурантоїн, фуразолідон). При рецидивному циститі призначаються препарати на основі екстракту журавлини, D-маннозу, рослинні засоби (канефрон). Також при рецидивах деякі фахівці рекомендують ліофілізат бактеріального лізату кишкової палички.
• Інфекції статевих шляхів. При простатиті, епідидиміті використовуються фторхінолони, макроліди (азитроміцин), при вульвовагінітах, цервіцитах – інстиляції розчинами антисептиків та антибіотики, активні проти анаеробної флори (метронідазол, кліндаміцин).

Прогноз

Бактеріурія сама по собі не може бути предиктором клінічного результату. Прогноз безпосередньо визначається основним захворюванням – найсприятливіший при безсимптомній бактеріурії, циститах, уретритах. Пієлонефрит, що часто виникає, сприяє формуванню конкрементів у нирках. При тяжкому двосторонньому пієлонефриті можуть розвинутися серйозні життєзагрозливі ускладнення - карбункул, абсцес нирки, гідронефроз. Вкрай рідкісним і найбільш фатальним наслідком пієлонефриту є уросепсис.

1. Бактеріурія у вагітних з хронічною хворобою нирок та ускладнення в перинатальному періоді/Нукольська І.Г., Буйоікuна Т.С., Бочарова І,І., Новукова С.В., Єфанов А.А., Шuрман Л.І. , Крупська М.С. // Російський вісник акушера-гінеколога. – 2014. – T. 1.

2. Практичний посібник з антимікробної хіміотерапії / за ред. Л.С. Страчунського, Ю.Б. Білоусова, С.М. Козлова. – 2007.