Вітіліго. Клінічні поради.

Вітіліго – хронічне захворювання невідомої етіології, що характеризується появою на різних ділянках тіла депігментованих плям та знебарвленого волосся внаслідок руйнування та зменшення кількості меланоцитів у шкірі.

1. Коротка інформація

1.1 Визначення

Вітіліго – хронічне захворювання невідомої етіології, що характеризується появою на різних ділянках тіла депігментованих плям та знебарвленого волосся внаслідок руйнування та зменшення кількості меланоцитів у шкірі.

1.2 Етіологія та патогенез

Етіологія вітіліго не з'ясована. Існує кілька гіпотез патогенезу захворювання – генетична, аутоімуна, нейрогуморальна, окислювального стресу, меланоциторрагії, аутоцитотоксична, конвергентна.

На думку більшості експертів, провідне значення в пошкодженні меланоцитів і порушенні процесів меланогенезу в шкірі хворих на вітіліго надається аутоімунним механізмам.

1.3 Епідеміологія

Поширеність вітіліго у загальній популяції становить від 0,5 до 2%; поширеність захворювання серед дітей та підлітків не відрізняється від поширеності серед дорослого населення [1].

1.4 Кодування за МКЛ 10

1.5 Класифікація

Залежно від клінічної картини захворювання виділяють [2]:

1. Несегментарне вітіліго:

1. генералізоване вітіліго;
2. акрофаціальне вітіліго;
3. універсальне вітіліго;
4. змішане вітіліго (поєднання несегментарного та сегментарного вітіліго);
5. вітіліго слизових оболонок (наявність більше одного осередку поразки);
6. рідкісні варіанти.

1. Сегментарне вітіліго:

1. унісегментарне вітіліго;
2. бісегментарне вітіліго;
3. плюрисегментарне вітіліго.

1. Недетермінований/некласифікований вітіліго:

1. фокальне вітіліго;
2. вітіліго слизових оболонок (наявність одного осередку поразки).

1.6 Клінічна картина

У типових випадках на шкірі, рідше – на слизових оболонках, з'являються поодинокі або множинні депігментовані плями молочно-білого кольору, різної форми та величини, що мають чіткі межі. . У осередках депігментації можуть спостерігатися ділянки залишкової пігментації, рідше гіперпігментації шкіри, особливо вираженої по периферії вогнищ.

Вогнища вітіліго зазвичай виникають на шкірі повік, періорбітальних областей, шиї, пахвових западин, тулуба, ліктьових суглобів, передпліч, тильної поверхні кистей, статевих органів, промежини, колінних і гомілковостопних суглобів, гомілок, тильної поверхні стоп. гало-невусами (пігментними невусами з депігментованим ореолом).

У частини хворих в осередках депігментації спостерігається знебарвлене волосся (в області росту вій і брів, рідше - на голові, в пахвових западинах, на лобку та інших ділянках тіла). слизові оболонки.

2. Діагностика

2.1 Скарги та анамнез

Хворі вітіліго подають скарги на наявність обмежених або поширених білих плям на шкірі та/або слизових оболонках. В окремих випадках поява білих плям може супроводжуватися свербінням.

Провокуючими факторами розвитку захворювання є сонячні опіки, травми, психоемоційна перенапруга.

2.2 Фізичне обстеження

Об'єктивні клінічні прояви вітіліго, що виявляються при фізикальному обстеженні, описані у розділі «Клінічна картина».

2.3 Лабораторна діагностика

• Рекомендується проведення клінічного аналізу крові, клінічного аналізу сечі та біохімічного аналізу крові (визначення рівня глюкози, показників функції печінки та нирок) для виключення супутньої соматичної патології та виявлення протипоказань до проведення фототерапії.

Рівень переконливості рекомендацій D (Рівень достовірності доказів - 4)

• Рекомендується дослідження у сироватці крові рівня ТТГ, антитіл до тиреоглобуліну та тиреоїдної пероксидази з метою виявлення аутоімунних захворювань щитовидної залози.

Рівень переконливості рекомендацій D (Рівень достовірності доказів - 4)

• Рекомендується дослідження вмісту в крові інших антитіл (антинуклеарних антитіл, антитіл до парієтальних клітин шлунка та ін) з метою виявлення супутньої аутоімунної патології.

Рівень переконливості рекомендацій D (Рівень достовірності доказів - 4)

• Рекомендується гістологічне дослідження біоптатів шкіри у випадках, коли діагноз не ясний та клінічно неможливо визначити варіант дисхромії шкіри.

Рівень переконливості рекомендацій D (Рівень достовірності доказів - 4)

2.4 Інструментальна діагностика

• Рекомендується огляд шкіри з використанням лампи Вуда для більш чіткої візуалізації вогнищ вітіліго та проведення диференціальної діагностики з іншими дисхроміями шкіри.

Рівень переконливості рекомендацій D (Рівень достовірності доказів - 4)

Коментарі: Рекомендується фіксувати вигляд та розташування вогнищ вітіліго шляхом фотографування для оцінки ефективності лікування.

2.5 Інша діагностика

• Рекомендується консультація лікаря-терапевта (лікаря-педіатра), лікаря-ендокринолога, лікаря-офтальмолога та лікаря-акушера-гінеколога для виключення протипоказань до проведення фототерапії та ПУВА-терапії.

Рівень переконливості рекомендацій D (Рівень достовірності доказів - 4)

3. Лікування

3.1. Консервативне лікування

• Рекомендується призначення зовнішньо одного з наступних топічних глюкокортикостероїдних препаратів:

метилпреднізолону ацепонат, крем, мазь 1 раз на добу у вигляді аплікацій [3].

Рівень переконливості рекомендацій А (Рівень достовірності доказів 1 + +)

Алклометазону дипропіонат 0,05%, крем, мазь 1 раз на добу у вигляді аплікацій [4].

Рівень переконливості рекомендацій А (рівень достовірності доказів 1++)

бетаметазон**, крем, мазь 1 раз на добу у вигляді аплікацій [5].

Рівень переконливості рекомендацій А (Рівень достовірності доказів 1 + +)

клобетазол, крем, мазь 1 раз на добу як аплікацій [6].

Рівень переконливості рекомендацій А (Рівень достовірності доказів 1 + +)

Коментарі: Застосування топічних глюкокортикостероїдних препаратів є методом першої лінії терапії хворих на обмежені форми несегментарного вітіліго та хворих на сегментарний вітіліго. Дані літератури свідчать про помірну ефективність лікування вітіліго топічними глюкокортикостероїдами.

Лікування топічними глюкокортикостероїдними препаратами проводять за безперервною або інтермітуючої методикою.

При лікуванні за безперервною методикою дітям призначають глюкокортикостероїдні препарати помірного чи високого ступеня активності, дорослим – препарати високого чи дуже високого ступеня активності 1 раз на добу не більше 2-3 місяців.При локалізації вогнищ вітіліго на обличчі застосування глюкокортикостероїдів за безперервною методикою не рекомендується.

Більш кращою є інтермітує методика, при якій призначають препарати високого або дуже високого ступеня активності: аплікації здійснюють 1 раз на добу протягом 2 тижнів з наступною двотижневою перервою. За відсутності побічних ефектів проводять 4-6 повторних курсів.

У випадках тривалого застосування топічних глюкокортикостероїдних препаратів слід враховувати можливість розвитку місцевих побічних ефектів (стероїдні акне, атрофії шкіри, стрій, гірсутизм, інфекційні ускладнення). При нанесенні на більшу поверхню тіла існує ризик системної дії глюкокортикостероїдних препаратів.

• Рекомендується призначення зовнішньо топічних інгібіторів кальциневрину:

такролімус** 0,1% мазь 2 рази на добу у вигляді аплікацій протягом 3 місяців та більше [6-9].

Рівень переконливості рекомендацій А (Рівень достовірності доказів 1+)

такролімус** 0,03% мазь 2 рази на добу у вигляді аплікацій протягом 3 місяців та більше [10-12].

Рівень переконливості рекомендацій С (Рівень достовірності доказів 2+)

пімекролімус** 1% крем 2 рази на добу у вигляді аплікацій протягом 3 місяців та більше [13, 14].

Рівень переконливості рекомендацій (Рівень достовірності доказів 1+)

Коментарі: Топічні інгібітори кальциневрину є альтернативним засобом лікування хворих на вітіліго у разі відсутності ефекту від застосування топічних глюкокортикостероїдних препаратів. Застосування їх безпечніше порівняно з лікуванням топічними глюкокортикостероїдними препаратами, оскільки не викликає атрофії шкіри.Курс лікування топічними інгібіторами кальциневрину становить 3 місяці та більше. Не рекомендується комбінувати топічні інгібітори кальциневрину з фототерапією або сонячним опроміненням шкіри, оскільки така комбінація може збільшувати ризик розвитку пухлин шкіри.

В інструкціях з медичного застосування мазі такролімусу і крему пімекролімусу вітіліго не включено до показань до застосування.

• Рекомендується призначення вузькосмугової середньохвильової ультрафіолетової терапії з довжиною хвилі 311 нм [15].

Опромінення починають з дози 0,1-0,25 Дж/см 2 процедури проводять з режимом 2-3 рази на тиждень (але не 2 дні поспіль). Кожну наступну процедуру разову дозу збільшують на 5-20% до появи слабкої або помірно вираженої еритеми, що не супроводжується свербінням або хворобливими відчуттями. Надалі за наявності еритеми разову дозу залишають постійною, за відсутності еритеми дозу збільшують на 5-20%. На курс призначають від 20 до 100 процедур та більше.

Рівень переконливості рекомендацій А (Рівень достовірності доказів 1+)

Коментарі: Вузькосмугова фототерапія з довжиною хвилі 311 нм є одним із найбільш ефективних методів лікування вітіліго. У рандомізованому дослідженні показано ефективність монотерапії хворих на вітіліго вузькосмуговим ультрафіолетовим випромінюванням з довжиною хвилі 311 нм: при проведенні 6-місячного курсу лікування відсоток репігментації в осередках вітіліго становив 42,9%, у контрольних ділянках – 3,3%. У хворих на несегментарний вітіліго встановлено більш високу ефективність застосування вузькосмугової фототерапії порівняно з ПУВА терапією [16].

• Рекомендується призначення широкосмугової середньохвильової ультрафіолетової терапії (син.селективна фототерапія, довжина хвилі 280-320 нм) [17].

Опромінення починають з дози, яка дорівнює 0,01-0,025 Дж/см 2 або становить 25-30% від мінімальної еритемної дози. Наступні разові дози збільшують через кожні 2-4 процедури на - до появи слабкої або помірно вираженої еритеми, що не супроводжується свербінням або болючими відчуттями, після чого дозу залишають постійною. Максимальна разова доза варіює від 0,1 до 0,59 Дж/см2. Процедури проводять із режимом 2-3 рази на тиждень. На курс призначають від 20 до 100 процедур та більше.

Рівень переконливості рекомендацій С (Рівень достовірності доказів (2+)

Коментарі: Проведення 12-місячного курсу терапії широкосмуговим середньохвильовим ультрафіолетовим випромінюванням хворим на поширене вітіліго дозволило досягти хороших результатів (репігментації понад 75% площі ураження) у 57,1% випадків. Показано, що широкосмугова середньохвильова ультрафіолетова терапія сприяє зменшенню активності перебігу захворювання [18].

• Рекомендується призначення терапії ультрафіолетовим ексимерним лазерним випромінюванням із довжиною хвилі 308 нм [19].

Опромінення починають з дози, що дорівнює 50-100 мДж/см 2 оскільки вважається, що мінімальна еритемна доза в осередках вітіліго еквівалентна мінімальній еритемній дозі (100 мДж/см 2 ), що реєструється у хворих з I фототипом шкіри. При локалізації вогнищ вітіліго на шкірі обличчя, шиї та пахвових западин початкова доза опромінення становить 50 мДж/см 2 (0,5 мінімальної еритемної дози). При розташуванні вогнищ ураження на тулубі або кінцівках лікування починають із разової дози 100 мДж/см 2 (1 мінімальна еритемна доза). Процедури проводять із режимом 2 рази на тиждень.Дозу опромінення збільшують кожну процедуру або кожну 2-у процедуру на 25-100 мДж/см 2 (0,25-1 мінімальна еритемна доза) до появи слабкої або помірно вираженої еритеми, що не супроводжується свербінням або хворобливими відчуттями. При наступних процедурах дозу залишають постійною або збільшують на 25-50 мДж/см 2 (0,25-0,5 мінімальної еритемної дози) залежно від наявності та інтенсивності еритеми, а також індивідуальної переносимості пацієнтом лікування. На курс призначають від 20 до 60 процедур та більше.

Рівень переконливості рекомендацій (Рівень достовірності доказів 1+)

Коментарі: При монотерапії хворих на вітіліго ультрафіолетовим ексимерним лазерним випромінюванням з довжиною хвилі 308 нм репігментація шкіри різного ступеня вираженості спостерігається у 85% вогнищ ураження [19]. Найбільший ефект досягається в осередках вітіліго, розташованих у чутливих до ультрафіолетового світла зонах [20].

• Рекомендується призначення терапії ультрафіолетовим ексимерним монохроматичним світлом із довжиною хвилі 308 нм [21].

Залежно від локалізації вогнищ депігментації початкова доза опромінення становить 0,05-0,2 Дж/см2 (50-70% мінімальної еритемної дози). Процедури проводять із режимом 2 рази на тиждень. Разову дозу опромінення збільшують кожну процедуру або через 1-2 процедури на 0,05-0,1 Дж/см 2 (на 10-40% мінімальної еритемної дози) до появи слабкої або помірно вираженої еритеми, що не супроводжується свербінням або хворобливими відчуттями після чого залишають постійною. На курс призначають від 20 до 60 процедур та більше.

Рівень переконливості рекомендацій (Рівень достовірності доказів 1+)

Коментарі: У рандомізованих контрольованих дослідженнях встановлена ​​більш висока ефективність лікування вітиліго ексимерним монохроматичним ультрафіолетовим світлом з довжиною хвилі 308 нм порівняно з вузькосмугової фототерапією з довжиною хвилі 311 нм: репігментація більше 75% площі ураження була досягнута відповідно в 37,5% го 37,5%. При порівнянні ефективності лікування обмеженого вітіліго ультрафіолетовим ексимерним монохроматичним світлом та ультрафіолетовим ексімерним лазером статистично значимих відмінностей не виявлено [22].

Фотосенсибілізуючий препарат Аммі великий плодів фурокумарини 0,8 мг/кг маси тіла застосовують перорально одноразово за 2 години до опромінення довгохвильовим ультрафіолетовим світлом (довжина хвилі 320-400 нм). Опромінення починають з дози УФА, що становить 25-50% мінімальної фототоксичної дози, або c 0,1-0,5 Дж/см 2 . Процедури проводять 2-3 рази на тиждень (але не 2 дні поспіль). За відсутності еритеми разову дозу опромінення збільшують кожну другу-третю процедуру на 10-20% або 0,2-0,5 Дж/см 2 . При появі слабко вираженої еритеми дозу залишають незмінною. Максимальне значення разової дози опромінення - 5 Дж/см2.

ПУВА-терапію проводять у вигляді повторних курсів, що складаються з 15-25 процедур з інтервалом 1-3 місяці або одного тривалого курсу, що включає 100 і більше процедур.

Рівень переконливості рекомендацій (Рівень достовірності доказів 2 + +)

Коментарі: Результати рандомізованих контрольованих досліджень свідчать про ефективність ПУВА-терапії хворих на вітіліго, проте лікування цим методом супроводжується найбільшою кількістю побічних ефектів (фотосенсибілізація очей та шкіри, ризик розвитку катаракти та раку шкіри). Крім того, ПУВА-терапія може призводити до вираженої гіперпігментації та формування різкого контрасту між ураженою, репігментованою та мабуть здоровою шкірою.

Вітіліго (хвороба білих плям): симптоми, причини, діагностика, лікування

Вітіліго – це захворювання, при якому на шкірі обличчя та тіла з'являються депігментовані ділянки білого кольору. Поступово вони стають більшими і зливаються один з одним. Вітіліго не завдає ніяких хворобливих відчуттів і є естетичною проблемою. На сьогоднішній день не існує високоефективного методу лікування вітіліго, що дозволяє повністю позбутися білих плям.

Загальні відомості про захворювання

Вітіліго - це хронічне дерматологічне захворювання, при якому пігмент меланін на окремих ділянках епідермісу зникає. Меланоцити – клітини, що виробляють меланін – перестають повноцінно функціонувати, внаслідок чого шкіра знебарвлюється. Вітіліго страждає близько 3% населення. Переважно уражаються шкірні покриви, але також існує вітіліго слизових оболонок. Заразитися вітіліго від іншої людини неможливо. Як правило, захворювання проявляється у молодому віці, до 40 років. Патологія маніфестує у 10–30 років. Спочатку плями мають невеликий розмір, але згодом збільшуються. Темпи їх зростання нерівномірні. Незначна частина плям зникає у мимовільному порядку. Особам з вітіліго рекомендується уникати перебування під відкритим сонцем.Оскільки шкіра не виробляє меланін, можна легко отримати сонячний опік, аж до появи пухирів, наповнених рідиною.

Причини розвитку

• Генетична схильність. Вітіліго має складний механізм успадкування, за його розвиток відповідальні понад 54 локуси генів. Пряма успадкованість відзначається приблизно у 40% пацієнтів, але генетичний фактор виявляє себе у 80% випадків. Порушення пігментації, яке виникло внаслідок певних збоїв у роботі організму, закріплюється генетично і може проявити себе через кілька поколінь.
• Нейроендокринні порушення. Сюди входить цукровий діабет, порушення роботи щитовидної залози та гіпофізарно-наднирникової системи, дисфункція яєчників у жінок.
• Зайнятість на шкідливому виробництві. Якщо людина під час своєї роботи змушена постійно контактувати з агресивними хімічними речовинами: фенолом, формальдегідом, детергентами, у нього підвищується ризик професійного вітіліго.

Наявність цих патологій не має на увазі обов'язковий розвиток вітіліго, але їх поєднання підвищує таку ймовірність.

Також необхідно брати до уваги такі фактори:

• інфекційні захворювання;
• депресивні стани;
• неврози;
• травми шкіри;
• сонячні опіки;
• глистні інвазії;
• використання косметики із неякісним складом.

До появи вітіліго схильні люди з дефіцитом вітаміну D та В12.

Як проявляється вітіліго

Отримайте консультацію у спеціалістів:

Класичний симптом вітіліго – поява на шкірі плями нерівномірної форми з чіткими краями, що має колір слонової кістки. Його розмір становить від кількох міліметрів до кількох сантиметрів. Появі першої плями нерідко передує почервоніння шкіри та свербіж. Колір здорової шкіри може зберігатися точково навколо волосяних фолікулів.Поступово знебарвлюються волоски, що ростуть у зоні плями вітіліго, це явище називається поліоз.

Залежно від локалізації, форми та поширеності, виділяють кілька форм вітіліго:

• Поширена (звичайна). Часто зустрічається форма. Плями множинні, розташовані хаотично, безладно по всьому тілу, торкаються обличчя.
• Акрофаціальна. Плями локалізовані на кистях, стопах та обличчі у зоні очей, рота та носогубного трикутника. Ця форма мало зустрічається в дітей віком.
• Універсальна. Пігмент втрачає 80-90% всього шкірного покриву. Здорова шкіра зберігається на волосистій частині шкіри голови, в зоні пахвових западин, пахвинній зоні.
• Фокальна (вогнищева). Плями поодинокі, або мають кілька локалізованих вогнищ. З'являються на пальцях, у зоні іннервації трійчастого нерва.
• Сегментарний. Найчастіше зустрічається у дітей, ніж у дорослих. Вітіліго вражає обличчя в зоні іннервації трійчастого нерва, область грудей, шиї, попереку та крижів.
• Пунктирна. Плями дрібного розміру трохи більше 1–2 мм, візуально нагадують конфетті. Розташовуються безладно.
• Поліхромна. Відрізняється наявністю ділянок гіперпігментації між знебарвленою та здоровою шкірою.
• Запальна. Зустрічається рідко.Краї плям запалені, лущиться і сверблять.

Вітіліго слизових оболонок вражає внутрішню поверхню ротової порожнини, статевий член, вульву у жінок.

Плями практично ніколи не вражають підошви стоп. У 30 - 40% пацієнтів відзначається поява передчасної сивини.

Можливі ускладнення

На перший погляд захворювання не становить небезпеки, але при несприятливому розвитку можливі такі ускладнення:

• Офтальмологічні розлади. Можлива депігментація райдужної оболонки або запалення.
• Асептичний менінгіт.При ураженні меланоцитів мозкових оболонок може розвинутись запалення мозкових оболонок.
• Розлади слуху. Меланоцити беруть участь у передачі слухових подразників, тому можливі слухові порушення.

У клінічній практиці ці ускладнення виявляють нечасто.

Діагностика

Діагноз встановлюється легко, виходячи з клінічних проявів захворювання.

Необхідно диференціювати вітіліго від наступних захворювань:

• атопічний дерматит;
• альбінізм;
• стрижучий лишай;
• меланома (злоякісна пухлина шкіри);
• лейкодерму;
• перніціозна анемія;
• червоний вовчак.

Якщо вітіліго складно диференціювати від перелічених захворювань візуально, вдаються до біопсії з наступним дослідженням гістологічним взятого матеріалу.

Пацієнтам рекомендується здати загальний та біохімічний аналіз крові, загальний аналіз сечі, аналіз на антитіла до тиреоглобуліну та тиреоїдної пероксидази, тест на антинуклеарні антитіла. Це дозволить виявити ендокринні та аутоімунні порушення.

Лікування

На сьогоднішній день ефективної схеми лікування вітіліго немає. Завдання існуючих методів терапії – запобігання появі нових плям і максимальне зменшення вже існуючих.

Використовуються такі препарати:

• Топічні кортикостероїдні засоби (місцеві). Застосовуються для лікування шкірних висипів, дерматитів. Їх використовують безперервно або з періодичною скасуванням. Курс лікування може становити 2-3 місяці, або 4-6 циклів двотижневих курсів, перерва між якими становить 2 тижні.
• Топічні інгібітори кальциневрину (місцеві). Це нова група нестероїдних засобів із протизапальною та імуносупресивною дією.

Також потрібний прийом пероральних антиоксидантів, кортикостероїдів, амінокислот.

Боротися з вітіліго можна і фізіотерапевтичними методами:

• Вузькохвильова УФБ-фототерапія. Це фототерапія вузькосмуговим ультрафіолетовим випромінюванням із довжиною хвилі 311 нм. УФ-випромінювання дає протизапальний, антипроліферативний та імуносупресивний ефект. Вона вибірково діє на структуру шкіри та мінімізує побічні ефекти. Протипоказання до процедури: альбінізм, гострі гарячкові стани, туберкульоз, злоякісні та доброякісні новоутворення.
• ПУВА-терапія. Це лікування ультрафіолетом із одночасним застосуванням фотосенсибілізуючих препаратів. Вони підвищують сприйнятливість шкіри до ультрафіолету і полегшують його проникнення в глибокі шари дерми. Саме медикаментозна складова – запорука успіху ПУВА-терапії. Процедура не підходить пацієнтам із серцевою, нирковою та печінковою недостатністю.
• Селективна фототерапія. Тут використовуються середньохвильові та довгохвильові промені, прийом сенсибілізаторів не потрібно. Початкову дозу опромінення визначають, орієнтуючись на тип шкіри, надалі її збільшують. Курс лікування становить 20-30 процедур. Доцільно провести кілька курсів із інтервалом у 1–1,5 місяці.

Найбільш підходящий метод фізіотерапії рекомендує дерматолог.

Менш поширені хірургічні методи лікування:

• трансплантація субепідермального міхура;
• трансплантація шкіри із розділеною товщиною;
• трансплантація за допомогою перфорації;
• клітинна трансплантація.

Для маскування плям використовують тональні креми, засоби для автозагару. Якщо наявність вітіліго є психологічною проблемою для пацієнта, необхідні сеанси психотерапії.