Комп'ютерна томографія (КТ) легенів

Комп'ютерна томографія (КТ) легень – неінвазивний високоінформативний метод дослідження у пульмонології. У його основі лежить застосування з діагностичною метою рентгенівського випромінювання. Датчик, що випромінює ці промені, рухається навколо тіла пацієнта, частина випромінювання затримується тканинами. Апарат зчитує цю інформацію, направляє її на детектор, де вона обробляється, оцифровується та у форматі зображення транслюється на моніторі. Лікар отримує можливість оцінювати стан досліджуваних органів пошарово (зрізами від 1 мм до 1,5 см) або докладно досліджувати їхню тривимірну модель.

Що показує КТ легенів?

Комп'ютерна томографія легень дає лікареві можливість виявити навіть мінімальні ознаки патології органів грудної клітини. За допомогою апаратів високої роздільної здатності можуть бути виявлені вогнища діаметром менше 5 мм – це дуже важливо у плані діагностики хвороб на ранній стадії та своєчасного початку терапії.

Комп'ютерна томографія легенів показує:

• ознаки гострого (пневмонія, туберкульоз) та хронічного (ХОЗЛ, бронхіальна астма) запального процесу;
• ділянки деформації стінок органів дихання (бронхоектази);
• ознаки інтерстиціальної патології органів дихання (гранулематози, фіброзуючий альвеоліт та інші);
• порожнини з рідиною (кісти);
• новоутворення бронхолегеневої системи;
• патологічні зміни у сфері плеври (спайки, пухлини, ознаки запалення).

Двостороннє запалення легень на КТ

Дослідження показує власне патологічно змінену ділянку, що дозволяє визначити її точну локалізацію, структуру, розміри, припустити природу.

Класифікація

Залежно від завдань діагностики та передбачуваного діагнозу комп'ютерна томографія може бути проведена двома способами:

• класичним, без застосування контрасту - проводиться за наявності протипоказань до введення контрастного препарату або як метод динамічного спостереження за станом легень пацієнта;
• з контрастним посиленням - речовина, видима в рентгенівському випромінюванні, значно підвищує чутливість та інформативність дослідження, тому саме цей варіант діагностики сьогодні є кращим.

Показання

КТ є первинним методом діагностики. Для її проведення необхідне складне обладнання та лікарі, які пройшли навчання за цим напрямом, до того ж вартість цього дослідження досить висока.

Саме через ці фактори метод не використовується повсюдно в порядку скринінгових досліджень, а застосовується виключно за показаннями або за недостатньої інформативності більш простих та доступних методів діагностики.

КТ легень може бути призначена пацієнтам з підозрою на будь-які хвороби бронхолегеневої системи, серед яких:

• гострі або хронічні запалення бронхів, емфізема;
• пневмонія;
• туберкульоз (включаючи ураження внутрішньогрудних лімфатичних вузлів);
• саркоїдоз;
• абсцес;
• пневмоконіози (антракоз, силікоз та інші);
• доброякісні та злоякісні новоутворення;
• кісти;
• бронхоектатична хвороба;
• уроджені аномалії розвитку органів дихання;
• травми, сторонні тіла грудної клітки.

Бронхогенна карцинома (рак легені) на КТ

Замислитися про наявність будь-якого з цих захворювань та необхідність обстеження (зокрема, проходження комп'ютерної томографії) слід пацієнтам, які подають скарги на:

• задишку при мінімальному фізичному навантаженні та особливо – у спокої;
• напади інтенсивного кашлю – сухого або супроводжується відділенням мокротиння (особливо – з домішкою гною чи крові);
• біль, тяжкість у грудній клітці;
• посинення обличчя та верхніх кінцівок;
• чують на відстані свисти, хрипи під час дихання;
• загальну слабкість, нездужання, стомлюваність;
• підвищення температури, особливо – тривале, без явних причин;
• поганий апетит;
• зниження ваги.

Як правило, за наявності у людини подібних скарг лікар не призначить йому відразу комп'ютерну томографію, а почне з інших методик дослідження, зокрема, рентгенографії органів грудної клітки. І тільки якщо на рентгенограмі будуть виявлені дифузні або осередкові зміни в сегментах легень, субплевральні вогнища або інші ознаки патології, для верифікації їхньої природи, уточнення діагнозу пацієнту буде призначено КТ.

Іноді цей метод використовують одразу, без попередньої рентгенографії. Так, хворому підтвердженою коронавірусною інфекцією COVID-19 з раптовим зниженням сатурації (насичення крові киснем), посиленням інтенсивності кашлю та підвищенням температури тіла для виявлення вірусної пневмонії буде одразу ж виконано КТ.

Дослідження також проводять:

• перед запланованими бронхоскопією або операцією на органах грудей для пошуку протипоказань та визначення тактики дій лікаря;
• при вже верифікованому діагнозі пацієнтам, які отримують лікування – для визначення ефективності терапії, що проводиться;
• людям з обтяженим анамнезом з онкопатології легень (тим, чиї близькі родичі страждали на це захворювання);
• затятим курцям.

Куріння більше пачки цигарок щодня протягом 20 років – значний фактор ризику раку легень, одне із показань до проведення КТ.

Протипоказання

Комп'ютерна томографія без контрастування практично не має обмежень щодо застосування. Абсолютних протипоказань до її проведення немає.

• вагітність;
• ранній дитячий вік (менше 3 років);
• тяжкі психічні та неврологічні хвороби (коли пацієнт не може перебувати нерухомо, контролювати свою рухову активність);
• вага пацієнта понад 150 кг;
• наявність гіпсу на грудній клітці.

Чи проводити дослідження пацієнту, який належить до однієї з цих категорій, лікар визначає індивідуально, ґрунтуючись на клінічній ситуації, оцінюючи показник користь/шкода у кожному даному випадку.

Вагітним жінкам та дітям раннього віку по можливості слід використовувати інші, не пов'язані з променевим навантаженням на організм, методи діагностики, проте якщо вони не дозволяють верифікувати діагноз, може постати питання про проведення КТ.

Особам, які не можуть контролювати свої рухи, перед дослідженням можуть бути введені заспокійливі та знижують рухову активність препарати. Питання доцільності, необхідності таких дій також вирішуються в кожному конкретному випадку індивідуально.

Що стосується ожиріння, більшість комп'ютерних томографів розраховані на навантаження не більше 150 кг. Це обмежує можливість проведення діагностики пацієнтам з великою вагою.

Тяжке ожиріння пацієнта – одне з обмежень щодо проведення КТ легень.Навантаження понад 150 кг витримують лише деякі моделі апаратів.

Гіпс на грудній клітці обстежуваного значно зменшить інформативність діагностики – томографію проведуть після того, як його буде знято.

Перелік протипоказань до КТ із контрастом більший.

• тяжкий стан хворого;
• непереносимість йоду;
• ниркова недостатність;
• тиреотоксикоз;
• декомпенсований цукровий діабет.

Підготовка

Класична комп'ютерна томографія (без введення контрасту) не вимагає від обстежуваних дій з підготовки.

КТ легенів з контрастуванням – більш складний метод. початку діагностики не слід їсти та пити.

Як роблять КТ легень?

Пацієнт знімає металеві предмети і прикраси, роздягається до пояса, потім проходить і лягає на стіл комп'ютерного томографа. положенні на спині пацієнтом рухається у напрямку скануючої рами томографа. Вона, у свою чергу, рухається щодо пацієнта, виконуючи знімки зрізів його грудної клітки із заданою величиною кроку (визначає товщину зрізу).

Лікар керує процесом діагностики із суміжного кабінету, підтримує зв'язок із обстежуваним через мікрофон.Для підвищення чіткості знімків лікар попросить обстежуваного на кілька секунд затримати подих.

Методика виконання КТ з контрастуванням відрізняється попереднім введенням у вену пацієнту йодовмісного рентгенконтрастного препарату.

Дослідження без контрастування роблять швидко протягом 3-5 хвилин. Тривалість КТ із контрастуванням становить не більше 25 хвилин.

КТ легень дитині

Вік дитини до трьох років є відносним протипоказанням до КТ легень. Однак якщо є прямі показання до цього дослідження та іншими методами діагностики хвороба верифікована бути не може, КТ все ж таки проводиться.

Дітям старшого віку дослідження також може бути виконане, проте за наявності чітких показань та направлення лікаря, причому завжди за низькодозовим протоколом.

Найчастіше дітей направляють на КТ при великій Манті, що поєднується з патологічними змінами аналізу крові та рентгенограми. У таких ситуаціях саме томографія дозволяє підтвердити чи спростувати наявність у дитини. туберкульозу - Про це говорять і дані медичної статистики, і мами, які спілкуються на тематичних форумах.

Розшифровка результатів

У процесі сканування лікар на моніторі апарату спостерігає зображення зрізів грудної клітки пацієнта. Це зображення називають томограмою. Протягом двох годин після закінчення діагностики фахівець уважно вивчає всі зрізи, оцінюючи анатомічні утворення, що є на них.

Фахівець уважно вивчає зрізи, фіксуючи всі виявлені ознаки патології у протоколі та відображаючи їх у висновку.У здорових легких осередкових, інфільтративних чи дисемінованих змін немає, легкість паренхіми збережена, трахея та бронхи прохідні, синуси вільні, судинна мережа помірно виражена, внутрішньогрудні лімфовузли нормального розміру. У перикарді та плевральній порожнині вільної рідини немає. Ознаки патологічних змін органів середостіння, серця, кістково-суглобового апарату грудної клітки відсутні.

Виявлені патологічні зміни, наприклад, субплевральні вогнища у легенях на КТ, вимагають від лікаря пильного вивчення – визначення кількості, розмірів, локалізації та інших характеристик, на підставі яких фахівець припустить природу цих змін та відобразить її у висновку. Протокол діагностики та висновок фахівця будуть видані пацієнтові на руки разом із цифровим записом комп'ютерної томограми легень.

Наслідки та ускладнення

КТ, що проводиться строго за показаннями, безпечна і не тягне за собою будь-яких негативних наслідків. Проте вона пов'язана з променевим навантаженням на організм, тому зловживати її проведенням не слід.

Пацієнтам, які замислюються над питанням, як часто можна робити КТ легень, варто звернути увагу на цифри. Згідно з даними досліджень, ризик розвитку онкопатології зростає при променевому навантаженні щонайменше 50 мЗв на рік. Променеве навантаження проведеної одноразово комп'ютерної томографії легень становить 5-10 мЗв. Це означає, що 5 максимум – 10 досліджень на рік, якщо вони дійсно необхідні за станом здоров'я пацієнта, проводити допускається.Однак враховуючи те, що в звичайних умовах середньорічне променеве навантаження становить не більше 6 мЗв, варто визнати, що проходити це дослідження необхідно строго за призначенням лікаря за наявності чітких показань і якомога рідше.

При проведенні КТ з контрастуванням у осіб із підвищеною чутливістю до йоду можливий розвиток алергічних реакцій. Щоб знизити ймовірність цього ускладнення, лікар завжди докладно збирає алергологічний анамнез пацієнта, а в сумнівних випадках – проводить алергопробу.

Відновлення

Щоб прискорити виведення контрастної речовини з організму після проведення комп'ютерної томографії з контрастуванням, необхідно відразу після закінчення дослідження випити літр простої негазованої води і в наступні 2-3 доби також дотримуватись активного питного режиму.

Відгуки

Пацієнти, які пройшли обстеження цим методом, говорять переважно про те, що КТ – швидка, безболісна, інформативна процедура, яка дозволяє виставити точний діагноз. Деякі з них згадують, що відчували страх перед дослідженням, а до недоліків методу зараховують опромінення та високу вартість діагностики за необхідності пройти її поза системою ЗМС.

• «… Рік тому я дуже захворіла – була висока температура, не було сил. Лікар, яка прийшла до мене додому, послухала мої легені і одразу ж дала направлення на КТ, пояснюючи тим, що дихання дуже важке – швидше за все, у легенях запалення. Я записалася на діагностику до найближчої приватної клініки, прийшла за часом, зайшла до кабінету, на прохання лікаря – зняла джемпер і лягла на стіл апарата. Було не страшно і не боляче, вся процедура зайняла трохи більше п'яти хвилин.Дослідження показало, що у мене справді пневмонія – уражено до 50% легень».
• «… Я робила КТ легень у рамках ЗМС, тобто безкоштовно. Мета обстеження – підозра на коронавірусну пневмонію. Якщо чесно, думала, що лікар перестраховується, бо почувалася відносно нормально. Результат мене дуже здивував: двостороння пневмонія. Вдячна лікареві, що наполягав на необхідності такого швидкого та інформативного обстеження».

Ціна КТ легенів

Скільки коштує це дослідження – питання, завжди актуальне для пацієнтів. У ряді лікувально-діагностичних установ за направленням лікаря його можна пройти безкоштовно – в рамках системи ЗМС, проте, ймовірно, вам доведеться записатися у чергу на кілька тижнів уперед.

Багато приватних клінік пропонують пройти платну діагностику в найближчий зручний для вас час. Ціна комп'ютерної томографії легень у приватних медичних центрах Москви становить від 1000 до 15000 рублів. Середня вартість КТ без контрастування – близько 5000 рублів, з урахуванням розмаїття – близько 8000 рублів.

Десять питань про комп'ютерну томографію

Комп'ютерна томографія – це високоточний та інформативний метод діагностики захворювання та патологічних станів внутрішніх органів. На найчастіші питання про комп'ютерну томографію відповідає лікар-рентгенолог Максим Анатолійович Котов.

1. Що визначає комп'ютерна томографія?

Найбільш важливі цілі проведення комп'ютерної томографії (КТ) – це виявлення наступних патологічних змін : онкологія, посттравматичні зміни, у тому числі оцінка постопераційних змін, дослідження судин та запальних процесів.

Найяскравіший приклад завдань першої групи – це виявлення раку легені х шляхом проведення низькодозної КТ. Томографія може виявити пухлину діаметром 3-4 мм, що є недосяжним для класичного рентгену, і завдяки розпочатому лікуванню на 1 стадії тривалість життя таких пацієнтів значно зростає, а смертність, відповідно, падає.

Травма – це найчастіша причина проведення КТ в екстреному порядку . КТ дозволяє оцінити як цілісність як великих і найдрібніших кісток, а й стан мозку, наявність гематом/крововилий.

КТ судин – КТ ангіографія – найточніший метод оцінки судин щодо наявності стенозів, аневризм.

Класичний приклад запального процесу – це вірусна пневмонія . Завдяки КТ можна достовірно діагностувати пневмонію, оцінити відсоток ураження легень, динаміку перебігу процесу. Також добре можна оцінювати запальні процеси і в животі – наприклад панкреатит, абсцедування, збільшення лімфовузлів деінде.

2. Які аналізи складати перед КТ?

Якщо не планується введення контрастного препарату при дослідженні, то й здавати аналізи не потрібно . У разі проведення КТ з контрастним посиленням має сенс перевірити рівень креатиніну в крові та швидкість клубочкової фільтрації, особливо якщо вам понад 65 років і є якісь захворювання нирок. Це з тим, що контраст (йодсодержащий препарат) виводять нирки і треба бути впевненим у здоров'я.

3. Навіщо треба здавати креатинін перед КТ?

Рівень креатиніну відбиває функціональну значущість нирок . Контраст, що використовується при КТ, містить значну кількість йоду, який виводиться нирками. Для впевненості у здатності нирок вивести зайвий йод та здається аналіз на креатинін.

4. З яким креатиніном можна робити КТ?

Якщо дослідження без розмаїття, то з будь-яким . Якщо буде введення контрастного препарату, значення рівня креатиніну повинні бути в межах вікової норми. Як правило, це 102 – 127 мкмоль/літр залежно від системи, яка вимірює його рівень.

5. Які продукти не можна їсти перед КТ?

Обмежень на певні продукти немає, але Треба пам'ятати, що дослідження черевної порожнини проводяться натще. до , тобто. має бути не менше 4 годин голоду перед дослідженням . Для досліджень інших зон обмежень харчування немає.

6. Скільки часу триває КТ?

Спочатку томограф робить прицільні скани – визначає положення пацієнта на столі томографа, рентгенолаборант визначає межі зони сканування. Це займає кілька хвилин. Якщо дослідження без контрастного посилення, далі слід одне сканування – воно займає кілька секунд, один вдих. Якщо дослідження з контрастом, далі йдуть необхідні фази з контрастом: артеріальна, венозна, відстрочена. Усі вони займають кілька секунд. Проміжок між ними від 20 секунд до 10 хвилин. Тобто КТ без розмаїття займає близько 3 хвилин, з контрастом 15-20 хвилин .

7. Скільки чекати на результати КТ?

Носій візуальної діагностичної інформації диск або флеш-накопичувач зазвичай готові протягом 10-15 хвилин, висновок лікаря рентгенолога протягом 2-3 годин, в екстрених випадках цей час скорочується.

8. Як часто можна робити КТ?

У сучасній томографії променева навантаження мала, буквально кілька мЗв, при допустимій межі 50 мЗв на рік. Також важливим є тимчасовий проміжок між дослідженнями. Робити кілька КТ поспіль шкідливіше, ніж за проміжку кілька місяців між дослідженнями.Все залежить від конкретної ситуації – якщо у пацієнта важка політравма, онкологічне захворювання з необхідністю оцінки динаміки змін під час лікування – робити треба за клінічною ситуацією.

9. Як КТ впливає організм людини? Яка доза опромінення?

При проведенні КТ використовується іонізуюче рентгенівське випромінювання, при впливі якого на організм відбувається пошкодження клітин. Але тут слід пам'ятати, що власне сканування займає всього кілька секунд з 15 хвилин процедури, решту часу займають підготовчі заходи: налаштування томографа, вибір зони сканування, постановка катетера.
У сучасних томографах променеве навантаження невелике - 2-3 мЗв на одну зону сканування. Ця величина залежить від довжини зони сканування, від об'єму тіла пацієнта, тобто від його росту та ваги, а також від обраної зони сканування: одна справа придаткових пазух носа де довжин зони – близько 10 см та інша справа грудна клітина – 40 см. У сучасному світі щодня проводяться сотні тисяч КТ досліджень і безпека їх доведена.

10. Що робити після процедури КТ?

Після процедури КТ будь-яких спеціальних заходів для виведення радіації не потрібно . У разі введення контрасту рекомендується збільшити обсяг пиття для полегшення роботи нирок. Мамам, що годують, рекомендується зцідити молоко, і годувати дитину вже наступною порцією.

Що покаже КТ легень?

Відомо, що комп'ютерна томографія легень – один із найбільш інформативних діагностичних методів дослідження. Як робиться КТ? Що бачить лікар? Що потрібно від пацієнта пройти процедуру? На ці та інші питання відповідає лікар-рентгенолог «Клініка Експерт» Іркутськ Микита Валентинович Монаков.

— Микито Валентиновичу, що таке комп'ютерна томографія (КТ)?

— Це особливий вид рентгенологічного дослідження, суть якого полягає в пошаровому скануванні тканин через просвічування їх рентгенівськими променями. На основі серії таких знімків із безлічі зрізів лікар отримує прицільні тривимірні (3D) зображення досліджуваної ділянки та патологічного вогнища.

КТ – це один із найбільш інформативних та високоточних методів. Він дає змогу визначити локалізацію, розміри патологічного вогнища, оцінити результати лікування. Зрізи можна зробити дуже тонкими, менше міліметра, тому інформацію про патологію лікар має докладну.

КТ використовується і як метод первинної діагностики, і як уточнююча методика на додаток до інших діагностичних способів - скажімо, до того ж рентген або УЗД.

— У яких випадках лікар може направити на комп'ютерну томографію легень?

- КТ легень призначають для оцінки обсягу майбутнього хірургічного втручання, при оцінці ефективності променевої або хіміотерапії, а також у випадках, коли інші методи не дозволяють виявити патологічне вогнище.

- Що показує КТ легень?

— За допомогою комп'ютерної томографії можна побачити легеневу тканину, бронхіальне дерево, лімфатичні вузли, кровоносні судини (зокрема аорту, легеневі вени). КТ дозволяє виявити осередкові та дифузні процеси, визначити їх характер, поширеність, локалізацію, ступінь вираженості змін. Крім того, в ході дослідження легень оцінюється і стан стравоходу, серця, кісткового каркасу грудної клітки. Метод дозволяє виміряти щільність як самої легеневої тканини, і безпосередньо патологічного вогнища, розташованого у ній.Чутливість КТ при визначенні кіст, об'ємних утворень, метастазів у легенях становить 98 відсотків.

«Рентгенографія та комп'ютерна томографія грудної клітки, бронхоскопія будуть корисні для виявлення ехінококозу легень». Цитата з матеріалу « Увага, ехінококоз! »

- Як роблять КТ легень?

— Як і будь-які інші види томографії, ця процедура не є інвазивною і абсолютно безболісною. Пацієнт просто лягає на спеціальну кушетку, яка повільно просувається через рамку детектора томографічного апарату. Єдина умова: треба лежати нерухомо. Уся процедура триває від 5 до 20 хвилин.

- Як готуватися до КТ легень?

— Пацієнт заповнює анкету на можливі протипоказання, після чого він має роздягнутися до пояса та зняти всі металеві предмети та прикраси. Перед дослідженням необхідно показати напрям, результати попередніх досліджень (УЗД, КТ, МРТ, рентгенографія; плівки, диски, описи – якщо це все є), медичну документацію (висновки фахівців, виписки з історії хвороби, амбулаторні карти тощо).

— В основі комп'ютерної томографії є ​​рентгенівське випромінювання. У зв'язку з цим може постати питання: чи небезпечна КТ легень?

— Доза опромінення, яку отримує пацієнт при проходженні КТ, залежить від комплекції людини: вона тим вища, чим більша пацієнт. На нових апаратах – скажімо, таких, як у нас у клініці – дозування опромінення розраховується та контролюється автоматично. За дитячими протоколами це навантаження нижче. Небезпеку для здоров'я людини КТ не становить.

— З урахуванням того, що комп'ютерна томографія – променевий метод дослідження, постає питання: як часто можна робити КТ легень без шкоди здоров'ю?

— Цей вид дослідження призначає лікар, і тільки він приймає рішення, чи є в ньому необхідність чи ні. Якщо лікареві потрібно оцінити динаміку якогось патологічного процесу - тієї ж пневмонії, то стандарт передбачає робити другу КТ через два тижні після першого.

— А чи є протипоказання до КТ легень?

- Абсолютних протипоказань немає. Не можна проводити КТ вагітним і жінкам, що годують, маленьким дітям. Але в кожній конкретній ситуації рішення про необхідність проведення томографії приймає лікар, зваживши всі ризики.

— Якщо КТ є променевим методом дослідження, то чому б не зробити МРТ легень? Адже магнітно-резонансна томографія - це також сучасний вид діагностики, і при цьому немає променевого навантаження.

— КТ – це «золотий стандарт». МРТ є альтернативним, третім методом виявлення захворювань легень. МРТ може бути рекомендована при окремих захворюваннях, таких як кістозний фіброз, ТЕЛА, також може вважатися альтернативним методом при пухлинах та пневмоніях у дітей як доповнення до інших методів (рентгенографія, КТ). Також МРТ може бути рекомендована при неоднозначних результатах КТ при підозрі на проростання пухлини середостіння або плевру.

Сучасна МРТ дозволяє візуалізувати бронхоектази, потовщення стінок бронхів, наявність рівня рідини, консолідацію та деструкцію.

— Микито Валентиновичу, а що являє собою КТ легень із контрастом?

— Відмінності від звичайного КТ практично немає. Пацієнту внутрішньовенно вводиться контрастна речовина, яка при дослідженні дозволяє лікареві отримати ще більш повну картину.Перед контрастуванням пацієнт обов'язково здає аналіз на сироватковий креатинін, і, залежно від результату, приймається рішення – можна робити КТ з контрастом чи ні.

Існують відносні протипоказання для запровадження контрастної речовини. Це реакція на контрастну речовину, що вводиться раніше, полівалентна алергія з важкими реакціями, астма, що вимагає лікування, і цукровий діабет.

Протипоказанням до КТ із контрастним посиленням є гіпертиреоз, тиреотоксикоз, лікування радіоактивним йодом.

КТ з контрастним посиленням можна проводити, якщо у пацієнта сезонна алергія, легкі та помірні реакції на різні алергени (в т.ч. йод, морепродукти), астма поза загостренням.

Розмовляв Ігор Чичинов

Для довідки

Монаков Микита Валентинович

У 2012 р. закінчив Іркутський державний медичний університет, педіатричний факультет.

У 2013-2014 р. – інтернатура з рентгенології ДБОУ ВПО ІДМУ.

2016 р. – професійна перепідготовка з ультразвукової діагностики ГБОУ ДПО ІГМАПО м. Іркутськ.

2018 – підвищення кваліфікації з рентгенології з курсом комп'ютерної томографії ФБГУ НМІЦ ім. В. А. Алмазова, м. Санкт-Петербург.

2018 р. – підвищення кваліфікації з МРТ, ЧУДПО ІПКМК м. Воронеж.