Склеродермія

Склеродермія – це захворювання із групи системних аутоімунних захворювань сполучної тканини із залученням до патологічного процесу білка колагену, що входить до складу практично всіх органів і тканин. Тому захворювання протікає з ураженням шкіри, внутрішніх органів, суглобів та м'язів.

Розвиток хвороби пов'язане з наявністю генетичної схильності до аутоімунних порушень - стану, при якому організм виробляє антитіла проти власних тканин та органів. Хворіють частіше за жінки.

Провідною ланкою в механізмі розвитку захворювання є переродження дрібних судин, потовщення їх стінки та порушення кровопостачання тканин та органів. Оскільки при системної склеродермії у тому мірою уражаються всі органи, те й клінічна картина може бути різноманітна, залежно від ступеня поразки. Але типові шкірні зміни характерні більшості хворих, і вони дозволяють поставити даний діагноз.

Як боротися з набряком під час вагітності: правильний вибір мінеральної води

Симптоми

Основні скарги: підвищену мерзлякуватість кистей, зміна їх кольору (побілення, посиніння, почервоніння) на холоді, при хвилюванні, поява виразок, переважно на кінчиках пальців; обмеження рухливості пальців кистей, щільний набряк кистей та стоп; ущільнення шкіри обличчя, кінцівок, тулуба, зміна рис і «маскоподібність» обличчя, поява телеангіектазій (дрібних судинних «зірочок»), розвиток м'язової слабкості.З боку шлунково-кишкового тракту – дисфагія (порушення ковтання), печія, раннє насичення, нудота, блювання, діарея, запори. При патології внутрішніх органів – задишка, серцебиття, перебої у роботі серця, набряки.

Хвороба може протікати у двох формах: осередкової та системної. При осередковій формі уражається тільки шкіра та прилеглі структури, при цьому на шкірі утворюються осередки ущільнення у вигляді блідих бляшок, які ростуть у розмірах і можуть зливатися разом. Зміни на шкірі обличчя надають йому маскоподібного, нерухомого вигляду, що стягують зміни шкіри навколо рота роблять його схожим за формою на кисет. По контуру бляшок видно бузкове кільце. Згодом бляшки можуть атрофуватися, і на їхньому місці залишаються бліді рубці.

Системна склеродермія або прогресуючий системний склероз – поліорганне захворювання, в основі якого лежать імунні порушення та вазоспастичні судинні реакції за типом синдрому Рейно, що супроводжуються активацією фіброзоутворення (розростанням сполучної тканини) та надмірним відкладенням компонентів позаклітинного матриксу (коллагену).

При системній формі уражаються суглоби та внутрішні органи. Це проявляється суглобовими болями та обмеженням рухливості у суглобах, похолоданням кінцівок та порушенням функції нирок, печінки, серця з розвитком ниркової та печінкової недостатності, кардіосклерозу.

Системна склеродермія протікає в кількох клінічних формах: дифузна форма – гострий початок та швидко прогресуючий перебіг. Поразка шкіри починається з пальців і поширюється вище ліктьових і колінних суглобів, захоплюючи шкіру обличчя, грудей, живота.У дебюті часто – артрит, міозит (запалення суглобів та м'язів), лихоманка та значна втрата ваги. Рано залучаються життєво важливі органи – серце, легені, нирки та шлунково-кишковий тракт.

Перші клінічні ознаки ураження шкіри (в області кистей, стоп та обличчя) з'являються в середньому через 5 років від початку синдрому Рейно. Переважають ішемічні судинні розлади на пальцях. Склеротична ураження внутрішніх органів виражена помірно, приблизно в 6-10% випадків виявляють легеневу артеріальну гіпертензію. Течія повільно прогресує і відносно доброякісна.

Системна склеродермія без склеродерми (вісцеральна форма) – хвороба має всі характерні прояви, крім ущільнення шкіри. Найчастішими проявами виявляються синдром Рейно, ураження легень та серця. За відсутності ущільнення шкіри діагноз часто запізнюється, лікування починається пізно, і прогноз хвороби гірший, ніж за інших форм.

Ювенільна системна склеродермія – у дітей рідше зустрічається феномен Рейно та ураження внутрішніх органів, ураження шкіри може бути представлене осередковим або лінійним ураженням. Перехресна форма, при якій у хворого на ССД одночасно є ознаки іншого ревматичного захворювання – ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак, дерматоміозит, поліміозит та інші.

Форми

Поряд із системною склеродермією – більш тяжкою формою хвороби, що виділяють вогнищеву локалізовану форму склеродермії, яка на відміну від першої, проявляється осередковим склерозом шкіри без ураження внутрішніх органів, у зв'язку з чим має місце гарний прогноз.

За клінічною формою перебігу системної склеродермії розрізняють: дифузну, лімітовану, системну склеродермію без склеродерми, (вісцеральна форма), ювенільну та перехресну форму захворювання.

За варіантом перебігу розрізняють гострий, швидко прогресуючий перебіг; підгострий, хронічний, повільно прогресуючий.

Виділяють три активності течії: високу, помірну та низьку.

По стадіях хвороби розрізняють:

• Дуже рання (або доклінічна);
• Початкова стадія;
• Стадія розгорнутих клінічних проявів;
• Пізня стадія (термінальна) – у разі розвитку незворотної недостатності життєво важливих органів.

Причини

Точних причин виникнення захворювання не з'ясовано. До можливих причин відносять спадкову схильність. Існують гіпотези, що провокуючими факторами розвитку можуть бути інфекції, алергічні реакції (після введення вакцин), переохолодження, контакт із хімічними речовинами, прийом деяких лікарських препаратів.

Методи діагностики

Діагностика склеродермії здійснюється на підставі скарг, даних анамнезу, клінічного огляду, обов'язкового застосування лабораторних та інструментальних методів обстеження. Діагностика спрямована на визначення клінічної форми захворювання, тяжкості стану та ускладнень, що виникають.

При об'єктивному обстеженні відзначають такі ознаки: маскоподібність обличчя, зменшення ротової апертури, формування кисета навколо рота; наявність гіперпігментації шкіри, телеангіектазій, трофічних порушень; наявність та характер синдрому Рейно (спазм судин кистей у відповідь на вплив холоду або емоційного напруження); наявність дигітальних виразок, рубчиків (ділянки западання шкіри на кінчиках пальців); ущільнення шкіри (склеродерма); потовщення та укорочення вуздечки мови; можливе виявлення остеолізу та кальцинозу (руйнування кісткової тканини та утворення кальцинатів); при аускультації можуть виявлятися порушення ритму серця, сухі хрипи та крепітація у базальних відділах легень.

У клінічному аналізі крові залежно від вираженості патологічного процесу можливі ознаки запальної реакції (лейкоцитоз – збільшення кількості білих кров'яних клітин, прискорення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ). Усім пацієнтам для уточнення стану нирок проводять дослідження загального аналізу сечі, добової протеїнурії (виділення білка із сечею) ), швидкості клубочкової фільтрації (СКФ).

У лабораторній діагностиці системної склеродермії та підтвердженні наявності захворювання основна роль відводиться виявленню специфічних аутоантитіл (антинуклеарних антитіл). Анти-Scl70, антицентромірні, антитіла до РНК-полімерази III (RP11/RP155) входять до класифікаційних критеріїв системної склеродермії. Певний тип антитіл асоціюється з певною формою склеродермії, характерними клінічними проявами захворювання та дозволяє прогнозувати можливі наслідки хвороби.Антитіла до топоізомерази Scl-70 (топоізомераза-1), швидше за все, свідчать про дифузну форму хвороби, антицентромірні (anti-CENT-B) виявляються при CREST-синдромі (склеродактилія – потовщення та ущільнення шкіри пальців, телеангіектази Рейно, езофагіт – запалення стравоходу); антитіла до фібрилярину вказують на ризик залучення до патологічного процесу внутрішніх органів, а наявність антитіл до RP11/RP155 свідчить про залучення нирок та серця; виявлення антитіл до антигену Th/To є свідченням обмеженої форми склеродермії; антитіла до NOR90 та до PM Scl 100/75 також специфічні для склеродермії, останні та антитіла до антигену Ku будуть вказувати на наявність перехресного синдрому (симптоматика склеродермії та поліміозиту – ураження м'язів). Антитіла до PDGFR антигену виявляються рідко, але є досить специфічним маркером для склеродермії. Для підтвердження діагнозу проводять гістологічне дослідження біоптатів шкіри.

Для проведення ранньої та диференціальної діагностики (з феноменом Рейно та при появі специфічних аутоантитіл) призначають проведення відеокапіляроскопії нігтьового ложа, при якій досліджують капіляри сосочків папілярної дерми. Ознаками ураження судин є зміна щільності капілярів, розширення капілярів, безсудинні ділянки, дрібні крововиливи, неоангіогенез (новоутворення судин) та порушення капілярної мережі нігтьового ложа.

Для уточнення наявності акроостеолізу, кальцинатів, стану суглобових щілин, наявності кісткової деструкції призначається рентгенографія кистей рук.Для виявлення та оцінки ступеня вісцеральної (органної) патології всім пацієнтам рекомендується проведення спірометрії, проведення комп'ютерної томографії (КТ) органів грудної клітки (легких). Для оцінки функції стравоходу призначають проведення манометрію або рентгеноскопію стравоходу з контрастною масою або фіброгастроскопією. ЕКГ та ВІЛ-кардіографію проводять для уточнення патології серця.

Основні лабораторні дослідження:

• Клінічний аналіз крові (загальний аналіз крові, лейкоцитарна формула, ШОЕ).
• Біохімічний аналіз крові.
• Панель антинуклеарних антитіл при склеродермії. 52).
• Гістологічне вивчення препарату біопсії шкіри.
• Загальний аналіз сечі.
• Проба Реберга визначення швидкості клубочковой фільтрації нирок.

Основні інструментальні дослідження, що використовуються:

• Рентгенографічне дослідження кистей та стоп та/або комп'ютерна томографія при деформації скелета.
• КТ (при деформації кістяка).
• МРТ (при поразці внутрішніх органів).
• ВІДЛУННЯ-КГ (при ураженні клапанів серця).
• Спірометрія (метод, що дозволяє оцінити об'єм повітря, що вдихається і видихається, а також швидкість його проходження по дихальних шляхах у спокійному і форсованому стані).
• Рентгеноскопія стравоходу.
• ФГДС (за потреби).

Лікування

Лікування склеродермії полягає у довічному призначенні антифіброзних препаратів, які пригнічують розвиток фіброзу в судинах та тканинах. Також призначають ферментативні препарати на основі лідази у вигляді ін'єкцій або електрофорезу для розсмоктування вогнищ фіброзу.

Для пригнічення активності запалення призначають глюкокортикостероїдні засоби. При системній склеродермії із ураженням внутрішніх органів застосовують цитостатичні препарати.

Для поліпшення місцевого кровопостачання приймають судинорозширюючі препарати та препарати, що покращують обмін у тканинах. Ефективна оксибаротерапія.

Пацієнтам показано санаторно-курортне лікування.

Ускладнення

Найбільш небезпечний виражений синдром Рейн, який призводить до утворення виразок та вогнищ некрозу на кистях рук. Можливі ураження серця (аритмії, хронічна серцева недостатність) та легень (фіброз), порушення функції нирок (склеродермічна нефропатія) та тонкого кишечника, ураження ока, ураження суглобів (розвиток контрактур).

Профілактика

Профілактики склеродермії не розроблено. Виключити провокуючі фактори розвитку хвороби (інфекційні захворювання, алергічні реакції, переохолодження, контакт із хімічними речовинами, прийом низки лікарських препаратів).

Які питання слід поставити лікарю

Як визначити системний чи обмежений процес при склеродермії?

Які обстеження необхідні для встановлення діагнозу?

Чи потрібне лікування гормонами при цьому захворюванні?

Поради пацієнтові

Необхідно з'ясувати, чи це системне чи локальне захворювання, оскільки від цього залежить підхід до лікування. Важливо звернутися до дерматолога чи ревматолога якомога раніше.

Очагова склеродермія (Морфеа (Morphea))

Осередкова склеродермія – це хронічне захворювання сполучної тканини, що характеризується переважним ураженням шкірних покривів. Клінічно проявляється ущільненням (індурацією) різних ділянок шкіри з подальшою атрофією та зміною пігментації, утворенням контрактур.Діагноз ставиться на підставі симптоматики, виявлення в крові антинуклеарного фактора та антицентромірних антитіл. У сумнівних випадках проводиться гістологічне дослідження шкіри. Лікування полягає у застосуванні глюкокортикостероїдів, імунодепресантів, антифіброзних засобів, блокаторів кальцієвих каналів та проведенні ПУВА-терапії. У ряді випадків виконуються хірургічні операції.

МКБ-10

Загальні відомості

Вогнищева (локалізована, обмежена) склеродермія – хронічне аутоімунне захворювання із групи дифузних хвороб сполучної тканини. Патологія зустрічається повсюдно, поширеність становить від 03 до 3 випадків на 100 000 осіб. Найчастіше страждають жінки європеоїдної раси. Вік маніфестації осередкової склеродермії залежить від форми. Бляшкова склеродермія частіше зустрічається у дорослих (30-40 років), лінійна – у дітей віком від 2 до 14 років, склероатрофічний ліхен – у жінок віком від 50 років. При локалізованій формі, на відміну від системної, поразка внутрішніх органів у більшості випадків або мінімальна, або відсутня. Є асоціація склеродермії із патологіями щитовидної залози (тиреоїдитом Хашимото, хворобою де Кервена).

Причини

Точна причина захворювання невідома. Передбачається етіологічна роль бактерії Borrelia burgdorferi, що викликає лайм-бореліоз, проте переконливих даних за цю теорію на сьогоднішній день немає. У розвитку склеродермії важливу роль відіграє спадкова схильність. Були виявлені частіші випадки осередкової склеродермії серед близьких родичів. Під час проведення генетичних досліджень виявлено взаємозв'язок між певними генами гістосумісності (HLA – DR1, DR4) та локалізованою формою захворювання.Провокуючими факторами, що сприяють виникненню склеродермії, є переохолодження, травми, постійні вібраційні дії на шкіру, прийом лікарських препаратів (блеоміцину). Тригерні ефекти також мають різні хімічні сполуки (хлорвініл, кремній, нафтопродукти, сицилій, епоксидна смола, пестициди, органічні розчинники).

Патогенез

Виділяють три основні патогенетичні механізми склеродермії – фіброз (розростання сполучної тканини), аутоімунне пошкодження та судинні порушення. Імунна аутоагресія полягає у виробленні лімфоцитами антитіл до сполучної тканини та її компонентів. Також лімфоцити синтезують інтерлейкіни, які стимулюють проліферацію фібробластів, гладких клітин і утворення колагену. Сполучна тканина, що розростається при цьому, заміщає нормально функціонувальну тканину. Внаслідок пошкодження ендотелію судин антитілами та проліферуючими гладком'язовими клітинами знижується рівень простацикліну (речовини, що володіє антиагрегантними та вазодилатуючими властивостями). Це призводить до спазму мікросудин, підвищення адгезії та агрегації формених елементів крові, внутрішньосудинної коагуляції та мікротромбозу.

Класифікація

Вогнищева склеродермія поділяється на безліч форм. Найбільш поширеними є бляшкова та лінійна. У деяких пацієнтів можуть спостерігатися одночасно кілька варіантів захворювання. Існує цілий ряд класифікацій, але найбільш оптимальною і широко використовується вважається класифікація клініки Мейо, що включає наступні різновиди осередкової склеродермії:

• Бляшкова. Ця форма у свою чергу підрозділяється на поверхневу (морфеа) та вузлувату (келоїдоподібну).Характерні типові ділянки ущільнення шкіри з атрофією та порушенням пігментації.
• Лінійна. До неї відносяться смугоподібна, шаблеподібна форми, а також прогресуюча геміатрофія обличчя Паррі-Ромберга. Вогнища розташовуються у вигляді ліній по ходу судинно-нервового пучка.
• Генералізована (багатоосередкова). Виявляється поєднанням бляшкового та лінійного варіантів. Вогнища поширені по всьому тілу.
• Бульозна. При цьому різновиду на шкірі виникають бульбашки з рідинним вмістом, що залишають після себе ерозії.
• Панклеротична інвалідизуюча. Найбільш несприятлива форма осередкової склеродермії. Характеризується важким, прогресуючим перебігом, погано піддається лікуванню. Уражаються всі шари шкіри та тканини, що лежать під нею. Розвиваються грубі контрактури суглобів і виразки на шкірі, що довго не гояться.
• Склероатрофічний ліхен Цумбуша (хвороба білих плям). Характерно утворення плям білого кольору, що супроводжуються нестерпним свербінням. Переважна локалізація плям – статеві органи.

Симптоми

Для клінічної картини типово утворення на шкірі вогнищ, які проходять три послідовні стадії розвитку – набряк, індурацію (ущільнення) та атрофію. На початку захворювання на шкірі кінцівок, шиї або тулуба з'являються плями бузкового або бузкового кольору, що мають нечіткі краї. Розмір плям може сильно варіювати від просяного зерна до розмірів долоні і більше. На цьому етапі пацієнт не відчуває якихось неприємних відчуттів чи болю. Потім плями починають набрякати, шкіра в центрі вогнища ущільнюється, стає блискучою, набуває кольору слонової кістки. Пацієнт починає відчувати свербіж, поколювання, стягнутість шкіри, болючість. Далі настає стадія атрофії.Шкіра в осередках стоншується, припиняється зростання волосся, порушується потовиділення, виникає стійка дисхромія (гіпер-або депігментація) та телеангіектазії. Іноді розвивається атрофодермія (западові ділянки шкіри).

При лінійній склеродермії вогнища розташовані протягом нервів і судин. У разі локалізації на шкірі обличчя вогнища на вигляд нагадують рубець від удару шаблею (шаблевидна форма). Прогресуюча геміатрофія є глибоким процесом з ураженням всіх тканин половини обличчя - шкіри, підшкірної клітковини, м'язів і кісток лицьового скелета, що призводить до вираженої деформації обличчя, що спотворює зовнішній вигляд пацієнта. Також відбувається атрофія половини язика та зниження смакової чутливості.

З позашкірних ознак осередкової склеродермії варто відзначити офтальмологічні та неврологічні прояви при геміатрофії Паррі-Ромберга. Вони включають випадання вій і брів на стороні ураження, западіння очного яблука через атрофію очних м'язів і орбітальну клітковину, нейропаралітичний кератит, запаморочення, когнітивні порушення, головні болі мігренозу, епілептичні напади. Також можливий розвиток феномену Рейно. Симптоми синдрому Рейно наступні – стадійна зміна забарвлення шкіри пальців рук внаслідок вазоспазму та наступної гіперемії (блідість, ціаноз, почервоніння), що супроводжується онімінням, болем та поколюванням у пальцях рук. Інші екстрадермальні прояви, характерні для системної склеродермії, зустрічаються дуже рідко.

Ускладнення

Найбільш поширена проблема аналізованого захворювання – косметичні дефекти. Серйозні ускладнення, які становлять загрозу життю хворого, виникають рідко.До них відносяться порушення мозкового кровообігу при геміатрофії обличчя, ішемія і гангрена пальців рук при феномені Рейно, виражені контрактури суглобів, що інвалідують пацієнта. стриктури стравоходу, гостра нефропатія, ниркова недостатність.

Діагностика

Пацієнтів з осередковою склеродермією курирують лікарі ревматологи і дерматологи. При постановці діагнозу враховується клінічна картина, сімейний анамнез.

• лабораторні. В аналізах крові виявляються еозинофілія, підвищення рівня ревматоїдного фактора, гаммаглобулінів, високі титри антицентромірних антитіл і антинуклеарного фактора (АНФ). і еритроцити.
• Інструментальні. При капіляроскопії спостерігається дилатація капілярів без ділянок некрозу. За даними ФЕГДС можуть зустрічатися ознаки езофагіту, стриктури стравоходу. зміни.
• Гістологічне дослідження біоптату шкіри. Заключний етап, що дозволяє достовірно поставити діагноз.Характерні такі ознаки - інфільтрація лімфоцитами, плазмоцитами та еозинофілами в ретикулярному шарі дерми, потовщені колагенові пучки, набухання та склероз судинної стінки, атрофія епідермісу, сальних та потових залоз.

Вогнищеву склеродермію диференціюють з іншими формами склеродермії (системної, склеродермою Бушке), дерматологічними захворюваннями (саркоїдозом шкіри, ліпонекробіозом, склеродермоподібної форми пізньої шкірної порфірії, базально-клітинним раком), ураженням м'яких сціітом). У диференціальній діагностиці беруть участь онкологи, гематологи.

Лікування

Етіотропної терапії немає. Метод лікування та вид лікарського засобу необхідно підбирати з урахуванням форми захворювання, тяжкості перебігу та локалізації вогнищ. При лінійній та бляшковій формах використовуються топічні глюкокортикостероїди високої та надвисокої активності (бетаметазон, тріамцинолон), синтетичні аналоги вітаміну Д. При вираженій індурації шкіри ефективні аплікації з диметилсульфоксидом. У разі уражень внутрішніх органів з метою зменшення фіброзоутворення призначаються пеніциламін та ін'єкції гіалуронідази.

При неглибоких процесах хороша терапевтична дія має ПУВА-терапія, яка включає опромінення шкіри ультрафіолетовими хвилями довгого спектру з одночасним пероральним або зовнішнім застосуванням фотосенсибілізаторів. Тяжке ураження шкіри служить показанням до застосування імунодепресантів (метотрексату, такролімусу, мікофенолату), синдрому Рейно - блокаторів кальцієвих каналів (ніфедипіну) та препаратів, що покращують мікроциркуляцію (пентоксифіліну, ксантинолу нікотинату). При склероатрофічному ліхені проводиться низькоінтенсивна лазеротерапія.У разі розвитку контрактур суглобів, які значно ускладнюють рухи, або грубих деформацій скелета та косметичних дефектів особи потрібна хірургічна операція.

Профілактика та прогноз

У переважній більшості випадків осередкова склеродермія має доброякісний перебіг. Правильно підібрана терапія дозволяє досягти регресу симптомів. Іноді настають спонтанні ремісії захворювання. Несприятливі наслідки виникають при важких формах (прогресуючої геміатрофії особи, панськлеротичної інвалідизуючої склеродермії), а також ураженні внутрішніх органів. Ефективних методів профілактики не розроблено. Рекомендується уникати або максимально обмежити контакт шкіри з хімічними сполуками (кремнієм, сицилією, хлорвінілом, нафтопродуктами, органічними розчинниками, пестицидами, епоксидною смолою).

2. Ревматичні захворювання/За ред. Дж.Х. Кліпела, Дж.Х. Стоуна, Л.Дж. Кроффорд, П.Х. Уайт - 2012.

3. Дифузні хвороби сполучної тканини: посібник для лікарів/під ред. проф. Мазурова В.І. -2009.