Емфізема легень

Емфізема легень - це хронічне неспецифічне захворювання легень, в основі якого лежить стійке, незворотне розширення повітроносних просторів і підвищене здуття легеневої тканини дистальніше кінцевих бронхіол. Емфізема легень проявляється експіраторною задишкою, кашлем з невеликою кількістю слизової оболонки мокротиння, ознаками дихальної недостатності, рецидивуючими спонтанними пневмотораксами. Діагностика патології проводиться з урахуванням даних аускультації, рентгенографії та КТ легень, спірографії, аналізу газового складу крові. Консервативне лікування емфіземи легень включає прийом бронхолітиків, глюкокортикоїдів, киснедотерапію; у деяких випадках показано резекційне хірургічне втручання.

МКБ-10

• Причини
• Патогенез
• Класифікація
• Симптоми емфіземи легень
• Ускладнення
• Діагностика
• Лікування емфіземи легень
  • Консервативна терапія
  • Хірургічне лікування

  Загальні відомості

  Емфізема легень (від грец. emphysema - здуття) - патологічна зміна легеневої тканини, що характеризується її підвищеною легкістю, внаслідок розширення альвеол та деструкції альвеолярних стінок. Емфізема легень виявляється у 4% пацієнтів, причому у чоловіків зустрічається у 2 рази частіше, ніж у жінок. Ризик розвитку емфіземи легень вищий у пацієнтів із хронічними обструктивними захворюваннями легень, особливо після 60 років. Клінічна та соціальна значимість емфіземи легень у практичній пульмонології визначається високим відсотком розвитку серцево-легеневих ускладнень, непрацездатності, інвалідизації хворих та зростаючою летальністю.

  Причини

  Будь-які причини, що призводять до хронічного запалення альвеол, стимулюють розвиток емфізематозних змін.Імовірність розвитку емфіземи легень підвищується за наявності таких факторів:

  • уродженої недостатності α-1 антитрипсину, що призводить до руйнування протеолітичними ферментами альвеолярної тканини легень;
  • вдиханні тютюнового диму, токсичних речовин та полютантів;
  • порушення мікроциркуляції в тканинах легень;
  • бронхіальній астмі та хронічних обструктивних захворюваннях легень;
  • запальні процеси у респіраторних бронхах та альвеолах;
  • особливостей професійної діяльності, пов'язаних із постійним підвищенням тиску повітря в бронхах та альвеолярній тканині.

  Патогенез

  Під впливом даних факторів відбувається пошкодження еластичної тканини легень, зниження та втрата її здатності до повітронаповнення та спаду. Переповнені повітрям легені призводять до злипання дрібних бронхів при видиху та порушень легеневої вентиляції за обструктивним типом. Формування клапанного механізму при емфіземі легень викликає здуття та перерозтягування тканин легені та формування повітряних кіст – булл. Розриви булл можуть викликати епізоди рецидивуючого спонтанного пневмотораксу.

  Емфізема легень супроводжується значним збільшенням легень у розмірах, які макроскопічно стають схожими на крупнопористу губку. При дослідженні емфізематозної легеневої тканини під мікроскопом спостерігається деструкція альвеолярних перегородок.

  Класифікація

  Емфізема легень поділяється на первинну або вроджену, що розвивається як самостійна патологія, і вторинну, що виникла на тлі інших захворювань легень (частіше бронхіту з обструктивним синдромом). За ступенем поширеності в легеневій тканині виділяють локалізовану та дифузну форми емфіземи легень.

  За ступенем залучення до патологічного процесу ацинуса (структурно-функціональної одиниці легень, що забезпечує газообмін, і що складається з розгалуження термінальної бронхіоли з альвеолярними ходами, альвеолярними мішками та альвеолами) розрізняють такі види емфіземи легень:

  • панлобулярну (панацинарну) – з ураженням цілого ацинусу;
  • центрилобулярну (центріацинарну) – з ураженням респіраторних альвеол у центральній частині ацинусу;
  • перилобулярну (періацинарну) – з ураженням дистальної частини ацинусу;
  • навколорубцеву (іррегулярну чи нерівномірну);
  • бульозну (бульозну хворобу легень за наявності повітряних кіст - булл).

  Особливо виділяють вроджену пайову (лобарну) емфізему легень і синдром Маклеода - емфізему з неясною етіологією, що вражає одне легеня.

  Симптоми емфіземи легень

  Провідним симптомом емфіземи легень є експіраторна задишка із утрудненим видихом повітря. Задишка має прогресуючий характер, виникаючи спочатку при навантаженні, а потім і в спокійному стані, і залежить від ступеня дихальної недостатності. Пацієнти з емфіземою легень роблять видих через зімкнуті губи, одночасно надуючи щоки (як би «пихкають»). Задишці супроводжує кашель з виділення мізерного слизового мокротиння. Про виражену міру дихальної недостатності свідчать ціаноз, одутлість обличчя, набухання вен шиї.

  Пацієнти з емфіземою легень значно втрачають у вазі, мають кахетичний вигляд. Втрата маси тіла при емфіземі легень пояснюється великими енерговитратами, що витрачаються на інтенсивну роботу дихальних м'язів. При бульозній формі емфіземи легень виникають повторні епізоди спонтанного пневмотораксу.

  Ускладнення

  Прогресуючий перебіг емфіземи легень призводить до розвитку незворотних патофізіологічних змін у серцево-легеневій системі. Падіння дрібних бронхіол на видиху призводить до порушень легеневої вентиляції за обструктивним типом. Деструкція альвеол викликає зменшення функціональної легеневої поверхні та явища вираженої дихальної недостатності.

  Редукція мережі капілярів у легенях спричиняє розвиток легеневої гіпертензії та зростання навантаження на праві відділи серця. При наростаючій правошлуночковій недостатності виникають набряки нижніх кінцівок, асцит, гепатомегалія. Невідкладним станом при емфіземі легень є розвиток спонтанного пневмотораксу, що потребує дренування плевральної порожнини та аспірації повітря.

  Діагностика

  У анамнезі пацієнтів з емфіземою легень відзначаються великий стаж куріння, професійні шкідливості, хронічні чи спадкові захворювання легень. При огляді пацієнтів з емфіземою легень звертає увагу збільшена, бочкоподібна (циліндрична форма) грудна клітина, розширені міжреберні проміжки та епігастральний кут (тупий), випинання надключичних ямок, поверхневе дихання за участю допоміжної дихальної мускулатури.

  Перкуторно визначається зміщення нижніх меж легень на 1-2 ребра донизу, коробковий звук по всій поверхні грудної клітки. Аускультативно при емфіземі легень вислуховується ослаблене везикулярне (ватне) дихання, глухі серцеві тони. У крові при вираженій дихальній недостатності виявляється еритроцитоз та підвищення гемоглобіну.

  1. РентгендіагностикаПри рентгенографії легень визначається підвищення прозорості легеневих полів, збіднений судинний малюнок, обмеження рухливості купола діафрагми та її низьке розташування (спереду нижче за рівень VI ребра), майже горизонтальне положення ребер, звуження серцевої тіні, розширення загрудинного простору. розташування булл при бульозній емфіземі легенів.
  2. Дослідження ФЗД. Високоінформативно при емфіземі легень дослідження функції зовнішнього дихання: спірометрія, пікфлоуметрія та ін. На ранніх етапах розвитку емфіземи легень виявляється обструкція дистальних відрізків дихальних шляхів. зниження ЖЕЛ та проби Тіффно.
  3. Лабораторні випробування. Аналіз газового складу крові виявляє гіпоксемію та гіперкапнію, клінічний аналіз – поліцитемію (збільшення Hb, еритроцитів, в'язкості крові). У план обстеження необхідно включати аналіз на -1-інгібітор трипсину.

  Лікування емфіземи легень

  Консервативна терапія

  Специфічне лікування відсутнє. Першорядним є усунення фактора, що привертає до емфіземи (куріння, вдихання газів, токсичних речовин, лікування хронічних захворювань органів дихання).

  Лікарська терапія при емфіземі легенів симптоматична.До комплексу лікування емфіземи легень включають дихальну гімнастику.

  Хірургічне лікування

  Хірургічне лікування емфіземи легень полягає у проведенні операції зі зменшення обсягу легень (торакоскопічної булектомії). Суть методу зводиться до резекції периферичних ділянок легеневої тканини, що викликає декомпресію решти легені. Спостереження за пацієнтами після перенесеної булектомії показують покращення функціональних показників легень. Пацієнтам з емфіземою легень показано трансплантацію легень.

  Прогноз та профілактика

  Відсутність адекватної терапії емфіземи легень призводить до прогресування захворювання, непрацездатності та ранньої інвалідизації внаслідок розвитку дихальної та серцевої недостатності. Незважаючи на те, що при емфіземі легень відбуваються незворотні процеси, якість життя пацієнтів можна підвищити, постійно застосовуючи інгаляційні препарати. Оперативне лікування бульозної емфіземи легень дещо стабілізує процес та позбавляє пацієнтів від рецидивуючих спонтанних пневмотораксів.

  Істотним моментом профілактики емфіземи легень є антитютюнова пропаганда, спрямована на попередження та боротьбу з курінням. Також необхідні раннє виявлення та лікування пацієнтів із хронічним обструктивним бронхітом. Пацієнти, які страждають на ХОЗЛ, підлягають спостереженню пульмонолога.

  Пневмонія

  Пневмонія – гостре ураження легень інфекційно-запального характеру, до якого залучаються всі структурні елементи легеневої тканини, переважно – альвеоли та інтерстиційна тканина легень. Клініка пневмонії характеризується лихоманкою, слабкістю, пітливістю, болем у грудній клітці, задишкою, кашлем з мокротинням (слизової, гнійної, «іржавої»).Пневмонія діагностується на підставі аускультативної картини, даних рентгенографії легенів.

  МКБ-10

  Загальні відомості

  Пневмонія - запалення нижніх дихальних шляхів різної етіології, що протікає з внутрішньоальвеолярною ексудацією і супроводжується характерними клініко-рентгенологічними ознаками. пневмонією зберігається, незважаючи на впровадження нових антимікробних препаратів, також як зберігається високий відсоток ускладнень та летальність (до 9%) від пневмоній.

  Серед причин смертності населення пневмонія стоїть на 4-му місці після захворювань серця та судин, злоякісних новоутворень, травматизму та отруєнь. Пацієнтів зі СНІДом пневмонія є основною безпосередньою причиною загибелі.

  Причини та механізм розвитку пневмонії

  Серед етіофакторів, що викликають пневмонію, на першому місці стоїть бактеріальна інфекція. Найчастіше збудниками пневмонії є:

  • грампозитивні мікроорганізми: пневмококи (від 40 до 60%), стафілококи (від 2 до 5%), стрептококи (2,5%);
  • грамнегативні мікроорганізми: паличка Фрідлендера (від 3 до 8%), гемофільна паличка (7%), ентеробактерії (6%), протей, кишкова паличка, легіонелла та ін. (від 1,5 до 4,5%);
  • мікоплазми (6%);
  • вірусні інфекції (віруси герпесу, грипу та парагрипу, аденовіруси тощо);
  • грибкові інфекції.

  Також пневмонія може розвиватися внаслідок дії неінфекційних факторів: травм грудної клітки, іонізуючого випромінювання, токсичних речовин, алергічних агентів.

  Чинники ризику

  До групи ризику з розвитку пневмонії відносяться пацієнти з застійною серцевою недостатністю, хронічними бронхітами, хронічною носоглотковою інфекцією, вродженими вадами розвитку легень, з важкими імунодефіцитними станами, ослаблені та виснажені хворі, пацієнти, які тривалий час перебувають на постільному режимі, а також особи .

  Особливо схильні до розвитку пневмонії люди, що палять і зловживають алкоголем. Нікотин та пари алкоголю ушкоджують слизову оболонку бронхів та пригнічують захисні фактори бронхопульмональної системи, створюючи сприятливе середовище для впровадження та розмноження інфекції.

  Патогенез

  Інфекційні збудники пневмонії проникають у легені бронхогенним, гематогенним або лімфогенним шляхами. При зниженні захисного бронхопульмонального бар'єру в альвеолах розвивається інфекційне запалення, яке через проникні міжальвеолярні перегородки поширюється на інші відділи легеневої тканини. В альвеолах відбувається утворення ексудату, що перешкоджає газообміну кисню між легеневою тканиною та кровоносними судинами.Розвиваються киснева та дихальна недостатність, а при ускладненій течії пневмонії – серцева недостатність.

  У розвитку пневмонії виділяється 4 стадії:

  • стадія припливу (від 12 годин до 3 діб) – характеризується різким кровонаповненням судин легень та фібринозною ексудацією в альвеолах;
  • стадія червоного опічення (від 1 до 3 діб) – відбувається ущільнення тканини легені, що за структурою нагадує печінку. В альвеолярному ексудаті виявляються еритроцити у великій кількості;
  • стадія сірого печінки – (від 2 до 6 діб) – характеризується розпадом еритроцитів та масивним виходом лейкоцитів в альвеоли;
  • стадія дозволу – відновлюється нормальна структура тканини легені.

  Класифікація

  1. На підставі епідеміологічних даних розрізняють пневмонію:

  • позалікарняні (позашпитальні)
  • внутрішньолікарняні (госпітальні)
  • викликані імунодефіцитними станами
  • атипової течії.

  2. За етіологічним фактором, з уточненням збудника, пневмонії бувають:

  • бактеріальними
  • вірусними
  • мікоплазмовими
  • грибковими
  • змішаними.

  3. За механізмом розвитку виділяють пневмонії:

  • первинні, що розвиваються як самостійна патологія
  • вторинні, що розвиваються як ускладнення супутніх захворювань (наприклад, застійна пневмонія)
  • аспіраційні, що розвиваються при попаданні сторонніх тіл у бронхи (харчових частинок, блювотних мас та ін.)
  • посттравматичні
  • післяопераційні
  • інфаркт-пневмонії, що розвиваються внаслідок тромбоемболії дрібних судинних гілок легеневої артерії.

  4. За ступенем зацікавленості легеневої тканини зустрічаються пневмонії:

  • односторонні (з ураженням правої або лівої легені)
  • двосторонні
  • тотальні, пайові, сегментарні, субдолькові, прикореневі (центральні).

  5. За характером перебігу пневмонії може бути:

  6. З урахуванням розвитку функціональних порушень пневмонії протікають:

  • з наявністю функціональних порушень (із зазначенням їх характеристик та виразності)
  • із відсутністю функціональних порушень.

  7. З урахуванням розвитку ускладнень пневмонії бувають:

  • неускладненої течії
  • ускладненої течії (плевритом, абсцесом, бактеріальним токсичним шоком, міокардитом, ендокардитом тощо).

  8. На підставі клініко-морфологічних ознак розрізняють пневмонію:

  • паренхіматозні (крупозні або пайові)
  • осередкові (бронхопневмонії, долькові пневмонії)
  • інтерстиціальні (частіше при мікоплазмовому ураженні).

  9. Залежно від тяжкості перебігу пневмонії ділять на:

  • легкого ступеня - характеризується слабо вираженою інтоксикацією (ясна свідомість, температура тіла до 38 ° С, АТ в нормі, тахікардія не більше 90 уд. в хв.), Задишка в спокої відсутня, рентгенологічно визначається невелике вогнище запалення.
  • середнього ступеня – ознаки помірно вираженої інтоксикації (ясна свідомість, пітливість, виражена слабкість, температура тіла до 39°С, АТ помірно знижено, тахікардія близько 100 уд. за хв.), частота дихання – до 30 за хв. у спокої рентгенологічно визначається виражена інфільтрація.
  • тяжкого ступеня – характеризується вираженою інтоксикацією (лихоманка 39-40°С, помутніння свідомості, адинамія, марення, тахікардія понад 100 уд. за хв., колапс), задишкою до 40 за хв. у спокої, ціанозом, розвитком ускладнень. Рентгенологічно визначається широка інфільтрація.

  Симптоми пневмонії

  Крупозна пневмонія

  Характерно гострий початок з лихоманки понад 39°С, озноб, біль у грудній клітці, задишка, слабкість. Турбує кашель: спочатку сухий, непродуктивний, далі, на 3-4 день – з «іржавим» мокротинням. Температура тіла завжди висока. При крупозній пневмонії лихоманка, кашель та відходження мокротиння тримаються до 10 днів.

  При тяжкому ступені перебігу крупозної пневмонії визначається гіперемія шкірних покривів та ціаноз носогубного трикутника. На губах, щоках, підборідді, крилах носа видно герпетичні висипання. Стан пацієнта тяжкий. Дихання поверхневе, прискорене, з роздмухуванням крил носа. Аускультативно вислуховуються крепітація та вологі хрипи. Пульс, частий, нерідко аритмічний, АТ знижений, серцеві тони глухі.

  Очагова пневмонія

  Характеризується поступовим, малопомітним початком, частіше після перенесених ГРВІ чи гострого трахеобронхіту. Температура тіла фебрильна (38-38,5 ° С) з добовими коливаннями, кашель супроводжується відходженням слизово-гнійного мокротиння, відзначаються пітливість, слабкість, при диханні - болі в грудній клітці на вдиху і при кашлі, акроціаноз. При осередковій зливній пневмонії стан пацієнта погіршується: з'являються виражена задишка, ціаноз. При аускультації вислуховується жорстке дихання, видих подовжений, сухі дрібно-і середньопухирчасті хрипи, крепітація над осередком запалення.

  Ускладнення пневмонії

  Особливості перебігу пневмонії обумовлені ступенем тяжкості, властивостями збудника та наявністю ускладнень. Ускладненим вважається перебіг пневмонії, що супроводжується розвитком у бронхолегеневій системі та інших органах запальних та реактивних процесів, викликаних безпосередньо запаленням легень.Від наявності ускладнень багато в чому залежить перебіг та результат пневмонії. Ускладнення пневмонії можуть бути легеневими та позалегеневими.

  Легеневими ускладненнями при пневмонії можуть бути:

  • обструктивний синдром
  • абсцес, гангрена легені
  • гостра дихальна недостатність
  • парапневмонічний ексудативний плеврит.

  Серед позалегеневих ускладнень пневмонії часто розвиваються:

  • гостра серцево-легенева недостатність
  • ендокардит, міокардит
  • менінгіт та менінгоенцефаліт
  • гломерулонефрит
  • інфекційно-токсичний шок
  • анемія
  • психози тощо. буд.

  Діагностика

  При діагностиці пневмонії вирішуються відразу кілька завдань: диференціальна діагностика запалення коїться з іншими легеневими процесами, з'ясування етіології та тяжкості (ускладнень) пневмонії. Пневмонію у пацієнта слід запідозрити на підставі симптоматичних ознак: швидкого розвитку лихоманки та інтоксикації, кашлю.

  1. Фізичне дослідження. Визначається ущільнення легеневої тканини (на підставі перкуторного притуплення легеневого звуку та посилення бронхофонії), характерної аускультативної картини – осередкових, вологих, дрібнопухирчастих, звучних хрипів або крепітації.
  2. Лабораторна діагностика Зміни у загальному аналізі крові при пневмонії характеризуються лейкоцитозом від 15 до 30 • 109/л, паличкоядерним зсувом лейкоцитарної формули від 6 до 30%, підвищенням ШОЕ до 30-50 мм/год. У загальному аналізі сечі може визначатись протеїнурія, рідше мікрогематурія. Баканаліз мокротиння при пневмонії дозволяє виявити збудника та визначити його чутливість до антибіотиків.
  3. Рентгенографія легень.Рентгенограми при пневмонії зазвичай роблять на початку захворювання та через 3-4 тижні для контролю дозволу запалення та виключення іншої патології (частіше бронхогенного раку легень). За будь-яких видів пневмоній частіше процес захоплює нижні частки легені. На рентгенограмах при пневмонії можуть виявлятися такі зміни: паренхіматозні (вогнищеві або дифузні затемнення різної локалізації та протяжності); інтерстиціальні (легеневий малюнок посилений за рахунок периваскулярної та перибронхіальної інфільтрації).
  4. УЗД. За даними ехокардіографії та УЗД плевральної порожнини іноді визначається плевральний випіт.

  Лікування пневмонії

  Пацієнтів із пневмонією, як правило, госпіталізують до загальнотерапевтичного відділення або відділення пульмонології. На період лихоманки та інтоксикації призначається постільний режим, рясне тепле питво, висококалорійне, багате на вітаміни харчування. При виряджених явищах дихальної недостатності хворим на пневмонію призначають інгаляції кисню. Основні напрямки терапії:

  • Антибіотикотерапія. Основним у лікуванні пневмонії є антибактеріальна терапія. Призначати антибіотики слід якомога раніше, не чекаючи визначення збудника. Підбір антибіотика здійснює лікар, ніяке самолікування є неприпустимим! При позашпитальній пневмонії частіше призначають пеніциліни (амоксицилін з клавулановою к-тою, ампіцилін і т. д.), макроліди, цефалоспорини. Вибір способу введення антибіотика визначається тяжкістю перебігу пневмонії. Для лікування внутрішньолікарняних пневмоній використовують пеніциліни, цефалоспорини, фторхінолони (ципрофлоксацин, офлоксацин тощо), карбапенеми, аміноглікозиди.При невідомому збуднику призначають комбіновану антибіотикотерапію із 2-3 препаратів. Курс лікування може тривати від 7-10 до 14 днів, можлива зміна антибіотика.
  • Симптоматична терапія. При пневмоніях показано проведення дезінтоксикаційної терапії, імуностимуляції, призначення жарознижувальних, відхаркувальних та муколітичних, антигістамінних засобів.
  • Фізіолікування. Після припинення лихоманки та інтоксикації режим розширюють та призначають проведення фізіотерапії (електрофорез з кальцієм хлоридом, калієм йодидом, гіалуронідазою, УВЧ, масаж, інгаляції) та ЛФК для стимуляції дозволу запального вогнища.

  Лікування пневмонії проводиться до повного одужання пацієнта, що визначається нормалізацією стану та самопочуття, фізикальних, рентгенологічних та лабораторних показників. При частих повторних пневмоніях однієї й тієї ж локалізації вирішується питання хірургічному втручанні.

  Прогноз

  При пневмонії прогноз визначається низкою факторів: вірулентністю збудника, віком пацієнта, фоновими захворюваннями, імунною реактивністю, адекватністю лікування. Несприятливі щодо прогнозу ускладнені варіанти перебігу пневмоній, імунодефіцитні стани, стійкість збудників до антибіотикотерапії. Особливо небезпечні пневмонії у дітей віком до 1 року, викликані стафілококом, синьогнійною паличкою, клебсієллою: летальність при них становить від 10 до 30%.

  При своєчасних та адекватних лікувальних заходах пневмонія закінчується одужанням. За варіантами змін у легеневій тканині можуть спостерігатися такі результати пневмонії:

  • повне відновлення структури легеневої тканини – 70 %;
  • формування ділянки локального пневмосклерозу - 20%;
  • формування ділянки локальної карніфікації – 7%;
  • зменшення сегмента чи частки у розмірах – 2%;
  • зморщування сегмента чи частки – 1%.

  Профілактика

  Заходи запобігання розвитку пневмонії полягають у загартовуванні організму, підтримці імунітету, виключенні фактора переохолодження, санації хронічних інфекційних вогнищ носоглотки, боротьбі із запиленістю, припиненні куріння та зловживання алкоголем. У ослаблених лежачих пацієнтів з метою профілактики пневмонії доцільно проведення дихальної та лікувальної гімнастики, масажу, призначення антиагрегантів (пентоксифіліну, гепарину).

  1. Позалікарняна пневмонія у дорослих: практичні рекомендації з діагностики, лікування та профілактики (Посібник для лікарів) / Чучалін А.Г., Синопальников А.І., Козлов Р.С., Тюрін І.Є., С.А. Рачина // Клінічна мікробіологія та антимікробна хіміотерапія. - 2010 - Т. 12, №3.

  3. Внутрішні хвороби у 2-х томах: підручник/За ред. Мухіна Н.А., Мойсеєва В.С., Мартинова А.І. – 2010.

  4. Пневмонії: складні та невирішені питання діагностики та лікування/Новіков Ю.К.// Російський медичний журнал. - 2004 - №21.