Які пероральні чи ін'єкційні ліки найкраще підходять для лікування екземи середньої тяжкості та важкої екземи?

Екзема - це постійний відновлювальний стан, що викликає сухість, тріщини та свербіж шкіри. Люди з екземою легкої тяжкості мають невеликі ділянки сухої шкіри, а люди з екземою середньої тяжкості - більші, червоні або набряклі (набрякові) ділянки шкіри. Люди з важкою екземою мають червону, покриту кірками уражену шкіру (вона може виточувати рідину), що розвиваються по всьому тілу.

Хоча в даний час немає ліків, що лікують екзему, лікування, спрямоване на полегшення симптомів, є. Зазвичай першим варіантом лікування є нанесення на уражену шкіру кремів, мазей чи рідин. Якщо це не допомагає, можна приймати пероральні або ін'єкційні (системні) ліки, які діють весь організм.

Є багато ліків системної дії на лікування екземи. Щоб допомогти людям вирішити, який з варіантів лікування є найбільш підходящим для контролю їх симптомів, ми проаналізували дані про користь та ризик застосування різних лікарських засобів системної дії у людей з тяжкою екземою та середнім ступенем тяжкості. Зокрема, ми хотіли з'ясувати:

- чи надають деякі ліки більш імовірно, ніж інші, важливий позитивний вплив на симптоми (визначається як поліпшення за індексом площі ураження та тяжкості екземи (EASI), або поліпшення за пацієнтом-орієнтованим виміром екземи (POEM) щонайменше на 75%). дві шкали, які використовуються лікарями для оцінки змін у симптомах екземи); і

- чи пов'язане застосування одних ліків з розвитком серйозніших небажаних подій, включаючи інфекції, ніж інших.

Як ми виявили та оцінили докази

Насамперед, ми здійснили пошук у медичній літературі щодо рандомізованих контрольованих досліджень (дослідження, у яких людей випадково ділять різні групи лікування), оскільки ці дослідження дають найбільш надійні докази про ефекти лікування. Потім ми порівняли результати досліджень та узагальнили докази з усіх досліджень. Насамкінець ми оцінили, наскільки певними були ці докази. Для цього ми розглянули такі фактори, як спосіб проведення досліджень, розмір досліджень та узгодженість результатів різних досліджень. На основі наших оцінок ми класифікували докази на докази з дуже низькою, низькою, середньою або високою визначеністю.

Що ми знайшли

Ми виявили 74 дослідження, в яких взяли участь загалом 8177 осіб з екземою середньої тяжкості та тяжкою екземою. Дослідження тривали від 2 тижнів до 60 місяців. Тривалість лікування та дози ліків варіювали від одноразової дози до щотижневих доз протягом 60 місяців. У цих дослідженнях оцінили 29 різних ліків, порівнюючи їх з плацебо (лікування, що не має лікувальних властивостей, - підроблене лікування), з іншими ліками, або порівнюючи різні дозування одного і того ж ліки. Найчастіше досліджуваним препаратом був дупілумаб (12 досліджень), білок, створений у лабораторних умовах, який блокує частини імунної системи, що викликають екзему.

Дупілумаб у порівнянні з плацебо

Дані високої визначеності показують, що порівняно з плацебо або іншими білками, створеними в лабораторних умовах, дупілумаб покращує стан (зменшує вираженість симптомів) у людей з екземою середньої тяжкості та тяжкою екземою у короткостроковій перспективі (протягом 16 тижнів лікування). Однак не зрозуміло, чи збережеться цей ефект після 16 тижнів, оскільки в жодному з досліджень не розглядали зміни щодо балів POEM на більш тривалому терміні, а також тому, що дані досліджень, в яких вимірювали бали EASI, були дуже низькими. Застосування дупілумабу може бути пов'язане з розвитком меншої кількості серйозних небажаних подій порівняно з плацебо (докази низької визначеності).

Інші ліки системної дії порівняно з плацебо

Докази про користь та ризики інших системних ліків у порівнянні з плацебо обмежені, тому що в жодному з досліджень не вимірювали їх вплив на симптоми або виникнення серйозних небажаних явищ, або тому що визначеність цих даних низька або дуже низька.

Порівняння різних засобів системної дії один з одним

Автори огляду знайшли надто мало досліджень, у яких порівнювали б різні ліки системної дії один з одним, щоб визначити, які з них найкраще працювали у людей із екземою середньої тяжкості чи тяжкої.

Що це означає

Дані показують, що в порівнянні з плацебо дупілумаб покращує стан (зменшує вираженість симптомів) у людей з екземою середньої тяжкості та тяжкою екземою під час 16 тижнів лікування і може бути пов'язаний з меншою кількістю серйозних небажаних подій.

Автори огляду знайшли занадто мало надійних досліджень, щоб зробити висновок про те, чи покращує дупілумаб стан (зменшує вираженість симптомів) після 16 тижнів, чи чи ці ліки працюють краще, ніж старі ліки системної дії. Майбутні дослідження повинні порівняти різні ліки системної дії після 16 тижнів лікування у людей із екземою середньої тяжкості або тяжкою екземою.

Наскільки актуальним є цей огляд?

Докази в цьому огляді Кокрейна актуальні на серпень 2019 року.

Якщо ви знайшли ці докази корисними, розгляньте можливість пожертвування Кокрейн. Ми є благодійною організацією, яка надає доступні докази, щоб допомогти людям приймати рішення про здоров'я та допомогу.

Переклад: Жукофф Кароліна Олександрівна. Редагування: Зіганшина Лілія Євгенівна. Координація проекту з перекладу російською мовою: Кокрейн Росія - Cochrane Russia, Cochrane Geographic Group Associated to Cochrane Nordic. З питань, пов'язаних із цим перекладом, будь ласка, звертайтесь до нас за адресою: [email protected]

Екзема

Екзема – це хронічне рецидивне алергічне захворювання шкіри із запаленням, різноманітними висипаннями та свербінням різного ступеня інтенсивності; формується під впливом зовнішніх та/або внутрішніх провокуючих факторів.

Різноманітність шкірних проявів – головна відмітна ознака екземи, особливо її початкової гострої стадії. Висипання у вигляді бульбашок, горбків, дрібні дефекти шкіри з мокнутим; пізніше - кірки, ущільнення шкіри, тріщини, борозни, пігментація.

У 20-30% випадків, нерідко через розчісування, приєднується інфекція: частіше бактеріальна, але можлива грибкова або вірусна.Вид шкірних елементів може змінитися, і перебіг захворювання ускладнюється.

• L30.0 Монетоподібна екзема
• L30.1 Дисгідроз (помфолікс)
• L30.2 Шкірна аутосенсибілізація (екзематозна)
• L30.3 Інфекційна екзема
• L30.9 Екзема без додаткового уточнення (неуточнена)

Деякі клініцисти вважають, що МКХ-10 не відповідає традиції підрозділу захворювання, що склалася в Росії, на клінічні форми.

Причини екземи

Порушення, яких призводить одна причина, часто мають загальні механізми із змінами, викликаними інший. Перелічимо кілька причин екземи, що визнаються багатьма клініцистами:

Дефект у гені FLG призводить до порушення синтезу білка філаггріна, який бере участь у побудові зовнішнього шару шкіри (епідермісу) та забезпечує збереження у ньому води. У осіб, які мають дефектний ген, відзначаються надмірна сухість шкіри та порушення її бар'єрної функції.

При порушеному обміні вуглеводів та жирів (цукровий діабет, ожиріння) в організмі утворюється надлишок вільних радикалів, які можуть гальмувати розвиток клітин епідермісу та його постійне оновлення.

• порушення стану глюкокортикоїдної та тиреоїдної ланок ендокринної системи: підвищення рівня АКТГ, кортизолу, ТТГ, трийодтироніну.
• порушення рівноваги кишкової мікробіоти

На тлі дисбіозу підвищується проникність кишкового бар'єру, внаслідок чого в кров потрапляють компоненти клітинної стінки бактерій та великі фрагменти вуглеводів, жирів та білків, що призводить до хронічного запалення. Мікрофлора кишківника впливає і на шкірну мікробіоту, зміни якої можуть зумовити розвиток екземи.

Можлива недостатня активація гуморального імунітету та неповне включення захисних механізмів уродженого імунітету.

Провокуючі фактори

Існування причин екземи не обов'язково призведе до розвитку захворювання. Виникнення гострого запалення (початкової фази екземи) часто запускають тригери. Вони перераховані нижче.

Алергени можуть потрапляти в організм через дихальні шляхи (пилок рослин), травний тракт (харчові алергени) або безпосередньо на шкіру (засоби парфумерії, косметики, побутової хімії, барвники та ін.)

Стрес - не тільки провокуючий фактор у виникненні екземи. Він постійно підтримує саму перебіг захворювання, залучаючи внутрішні нейро-ендокринні механізми. Навіть після успішного лікування стрес здатний знову викликати загострення.

• зниження імунітету після перенесеного захворювання, травми, операції
• загострення хронічної інфекції (тонзиліт, синусит, періодонтит)

Екзема у дітей

У розвитку дитячої екземи особливу роль грає патологія шлунково-кишкового тракту та гепатобіліарної сфери (дисбіоз кишечника, дискінезія жовчного міхура, ферментопатії, розлади мембранного травлення та всмоктування). Переважають процеси ексудації: яскраво виражені еритема, набряклість, мокнутий, нашарування серозних кірок. Найчастіше виникає у віці 3-6 місяців.

Екзема у дорослих

Механізми розвитку екземи у дорослих частіше пов'язані з порушеннями обміну речовин, розладами нейро-гуморальної регуляції та оксидативним стресом.

Види екземи

За клініко-морфологічними особливостями:

• істинна (синоніми – ідіопатична, дисгідротична, пруригінозна, рогова)
• мікробна (нуммулярна, паратравматична, мікотична, інтертригінозна, варикозна, сикозіформна, екзема сосків та навколососкового кружка молочної залози жінок)
• себорейна
• дитяча
• професійна

Виникненню мікробної екземи часто сприяють вікові зміни шкіри: зменшення товщини шарів, ущільнення та огрублення колагенових та еластичних волокон, дистрофія сполучної тканини, зниження кількості функціонуючих капілярів та артеріол, розширення вен, дистрофічні зміни нервових волокон. Вони призводять до втрат рідини, зменшення секреції шкірного сала, зсуву рН у лужний бік і в результаті – зниження бар'єрної функції шкіри.

За ступенем вираженості запалення:

Характерні висипання у вигляді бульбашок, заповнених безбарвною рідиною, а також дрібних горбків. Шкіра в місцях висипань червона та набрякла. На місці бульбашок, що лопнули, залишаються мокнучі поглиблення, навколо яких утворюються сіро-жовті кірки. Поєднання різних за зовнішнім виглядом шкірних проявів (поліморфізм) характерне для гострої стадії екземи.

Шкіра ущільнена, з лусочками, які місцями відшаровуються. Часто видно сліди расчесов.

Шкіра потовщена та ущільнена, суха, часто лущиться. Можуть утворюватися тріщини та ділянки гіпер-або депігментації.

Хронічним процес стає при неадекватному лікуванні та/або при постійній дії провокуючого фактора (факторів).

Симптоми

Висипання, свербіж, зміни шкіри – найчастіші скарги. Інтенсивний свербіж може призвести до невротичних розладів, тривожності, порушень сну.

Симптоми при запущених випадках екземи

При продовженні впливу провокуючого фактора та/або відсутності своєчасного адекватного лікування процес переходить у хронічну форму. Шкіра стає грубою, щільною, з тріщинами, борознами, слідами розчесів та ділянками гіпер-або депігментації.Нерідко приєднання інфекції, що проявляється гнійним відокремленим та утворенням кірок жовтого кольору.

Де може виникнути екзема

При справжній екземі шкірні елементи з'являються на пальцях, кистях та/або стопах, потім поширюються на руки та ноги (передпліччя, гомілки) та інші ділянки.

При себорейній екземі уражена волосиста частина голови, завушна область та шия.

Паратравматична екзема виникає у сфері післяопераційних рубців, при переломах кісток, остеосинтезі, місцях неправильного накладання гіпсових пов'язок.

Діагностика

• Консультація дерматолога
• Консультація алерголога-імунолога
• Загальний аналіз крові
• Визначення концентрації в крові імуноглобулінів, інтерлейкіну-2, інтерлейкіну-17, гамма-інтерферону (при мікробній екземі)

При хронічному рецидивному перебігу екземи проводять визначення специфічних антитіл до антигенів: харчових, побутових, хімічних; рослинної та тваринної.

При підозрі на приєднання інфекції проводять мікробіологічне (культуральне) дослідження відокремлюваного з шкірних елементів на чутливість до антибактеріальних та протигрибкових препаратів.

Лікування екземи

Почати слід з виявлення та повного усунення провокуючого фактора (факторів).

Необхідно також постійно доглядати шкіру за допомогою пом'якшувальних та зволожуючих засобів (емолентів) для збереження цілісності шкірних покривів та підтримки місцевого захисного бар'єру шкіри та її мікробіоти, оскільки це важливо для профілактики загострень та інфекційних ускладнень.

Обов'язково застосовують медикаментозні (лікарські) засоби для усунення запалення, шкірних симптомів та сверблячки.

Лікарські засоби та препарати для лікування екземи

Адекватну схему лікування, яка враховує особливості клінічної картини конкретного пацієнта, підбирає лікар.

Препарати для місцевого зовнішнього застосування

• Глюкокортикостероїди (ГКС) для зовнішнього застосування
  • бетаметазон 0,1%, крем, мазь
  • бетаметазон 0,05% крем, мазь, спрей
  • гідрокортизон 01% та 1%, крем, мазь
  • мометазон 0,1%, крем, мазь, лосьйон
  • бетаметазон 0,05% + гентаміцин 0,1%, крем, мазь
  • бетаметазон 0,05% + мупіроцин 2%, мазь
  • бетаметазон 0,1% + фузидова кислота 2%, крем
  • бетаметазон 0,05% + саліцилова кислота 3%, мазь, лосьйон
  • гідрокортизон 1% + фузидова кислота 2%, крем
  • флуоцинолон 0,25% + неоміцин 5%, мазь
  • бетаметазон 0,05% + гентаміцин 0,1% + клотримазол 1%, крем, мазь
  • гідрокортизон + неоміцин + натаміцин, мазь, крем
  • гентаміцин + мометазон + еконазол + декспантенол, крем
  • пімекролімус 1% крем
  • такролімус 0,03% мазь
  • тетрациклін 3% мазь
  • гентаміцин 0,1% мазь
  • кліндаміцин 1% гель
  • фузидова кислота 2% крем, мазь
  • мупіроцин 2% мазь
  • цинку оксид 12,5% суспензія
  • цинку оксид 10% мазь
  • борна кислота + фенол + резорцинол + фуксин
  • діамантовий зелений 1% та 2%
  • хлоргексидин 0,05%
  • калію перманганат 0,01-0,1%
  • водню пероксид 3%
  • борна кислота 2%

  Препарати для системного застосування

  • Антигістамінні препарати тривалої дії
    • дезлоратадин, таблетки 5 мг
    • лівоцитиризин, таблетки 5 мг, краплі для прийому внутрішньо
    • лоратадин, таблетки 10 мг
    • фексофенадин, таблетки 120 та 180 мг
    • цетиризин; таблетки 10 мг; краплі для прийому внутрішньо, сироп
    • ебастин, таблетки 10 та 20 мг
    • клемастин, таблетки 1 мг
    • мебгідролін, таблетки, драже, 50 та 100 мг
    • хлоропірамін, розчин для ін'єкцій
    • хіфенадин, таблетки 10, 25 та 50 мг

    Фототерапія

    Призначається строго індивідуально, з урахуванням особливостей перебігу екземи та відповіді на медикаментозне лікування.

    Перед призначенням фототерапії доцільним є проведення комплексного обстеження: консультація дерматолога, терапевта, ендокринолога, офтальмолога та гінеколога (для жінок) та лабораторні аналізи.

    Один з видів фототерапії – фотохіміотерапія з призначенням внутрішньо фотосенсибілізаторів (ПУВА), – застосовується у дорослих (вік старше 18 років).

    Вузькосмугове середньохвильове ультрафіолетове опромінення шкіри з довжиною хвилі 311 нм може бути призначене особам старше 7 років.

    Інші та народні засоби для лікування екземи

    Діготь березовий (рідина для зовнішнього застосування), нафталанська нафта 10% лінімент та іхтаммол (10% або 20% мазь для зовнішнього застосування). Виразність ефекту від застосування індивідуальна.

    Дієта та принципи харчування при екземі

    У період загострення екземи рекомендується виключити продукти, здатні погіршити стан шкіри та посилити свербіж. Механізми їхнього впливу різні: підвищення рівня гістаміну, зсув рівноваги мікробіоти кишечника у бік переважання патогенних мікроорганізмів, підвищення проникності кишкової стінки, посилення оксидативного стресу.

    Продукти, заборонені під час загострення екземи:

    • продукти з високим вмістом гістаміну: помідори, баклажани, шпинат, риба, курка, а також усі ферментовані продукти, у тому числі квашена капуста
    • продукти – гістаміналібератори: цитрусові, полуниця, банани, ананас, папайя, помідори, яєчний білок, свинина, морепродукти, бобові, горіхи, какао, шоколад, спеції
    • коров'яче молоко, сир, кефір, сир
    • продукти, що містять глютен – пшениця, жито, овес
    • продукти, виготовлені з використанням дріжджів або закваски (хліб, випічка)
    • продукти промислового виробництва, що містять консерванти, ароматизатори, стабілізатори, барвники, підсилювачі смаку - кетчуп, майонез та ін.
    • чай (всі види) та енергетичні напої
    • цукор, мед, цукерки, торти, тістечка, печиво
    • алкогольні напої

    Основні принципи харчування при екземі

    • Вміст білків, жирів та вуглеводів у раціоні – відповідно до статі, віку, маси тіла та рівня фізичної активності.
    • Їжа має бути свіжоприготовленою, оскільки, чим довше зберігається їжа, тим вищий у ній вміст гістаміну.
    • Рекомендовані продукти:
      • крупи: гречана, рисова, кукурудзяна, пшоно, амарант, кіноа (варити на воді)
      • яловичина, баранина, кролик, індичка
      • курячі яйця
      • овочі: капуста білокачанна, цвітна, броколі; цукіні, кабачки, гарбуз, огірки, морква, буряк, селера, авокадо
      • салатне листя, трави (петрушка, кріп)
      • фрукти: яблука, груші, сливи, абрикоси, персики, вишня, кавун; ягоди
      • олія топлена
      • олії рослинні нерафіновані

      Хоча перелічені рекомендовані продукти мають мінімальний потенціал викликати загострення екземи, проте пацієнтові рекомендується вести харчовий щоденник для чіткого простежування зв'язку між появою сверблячки або шкірних елементів і з'їденою їжею. У період ремісії дозволяється додавати по одному продукту за 4 дні зі списку не рекомендованих у період загострення. При цьому слід фіксувати в харчовому щоденнику дату введення продукту та стан у наступні дні.

      Трави у лікуванні екземи

      Відвари і настої череди, кори дуба, ромашки, що традиційно застосовуються у вигляді примочок і ванн при екземативних ураженнях шкіри, допомагають зменшити запалення і свербіж. З низки, чебрецю, материнки, кореня валеріани готують трав'яний напій.