Внутрішні хвороби

область клінічної медицини, що вивчає етіологію, патогенез та клінічні прояви хвороб внутрішніх органів та розробляє методи їх діагностики, лікування (крім хірургічного та променевого) та профілактики. Поряд з хірургією та акушерством Ст б. - Найдавніша складова частина медицини.

У 20 ст. виділилися та організаційно оформилися основні розділи Ст б. - Кардіологія, Пульмонологія, Гастроентерологія, Нефрологія, Гематологія, Ревматологія, Ендокринологія. Незважаючи на сучасну тенденцію до дроблення клінічної медицини на вузько спеціалізовані (частіше за органним принципом) розділи, зростає роль Ст б. як основний галузі клінічної медицини, покликаної забезпечити інтегруючі наукові дослідження та загальнотерапевтичну підготовку лікаря.

Завдяки паралельності процесів диференціації та інтеграції наукових знань сформувалися тісні зв'язки не лише між розділами Ст б. та іншими областями клінічної медицини, але і між Ст б. та низкою природничих та технічних наук (біологією, фізіологією, фізикою, хімією та ін.), досягнення яких дозволили впровадити в клінічну практику новітні методи обстеження хворого – ендоскопію (Ендоскопія), радіонуклідну діагностику (Радіонуклідна діагностика), Моніторне спостереження та ін. Однак в умовах наростаючої технізації медицини, що обмежують безпосередній контакт лікаря з хворим, вирішальну роль у діяльності фахівця можуть відігравати його клінічні навички, набуті на основі широкої загальнотерапевтичної підготовки.

Різноманітність лікарських засобів та великі можливості лікувальних методів (в т.ч.таких, як плазмаферез, внутрішньоартеріальне та внутрішньопорожнинне введення препаратів, дефібриляція серця) змінили характер внутрішньої медицини, дозволивши лікарю активно втручатися протягом хвороби. З цими особливостями сучасної терапії пов'язана поява етичних та правових проблем, що стосуються як взаємин лікаря та хворого, так і допустимих меж діагностичного та лікувального втручання (див. Деонтологія медична).

Термін «внутрішні хвороби» застосовують також позначення захворювань внутрішніх органів, зокрема. хвороб системи кровообігу, дихання, травлення, нирок, системи крові, сполучної тканини, залоз внутрішньої секреції, обміну речовин.

1. Мала медична енциклопедія. - М.: Медична енциклопедія. 1991-96 гг. 2. Перша медична допомога. - М.: Велика Російська Енциклопедія. 1994 3. Енциклопедичний словник медичних термінів. - М.: Радянська енциклопедія. - 1982-1984 рр..

Введення в клініку внутрішніх хвороб

Проф. М. П. КОНЧАЛОВСЬКИЙ «Метою клінічної медицини є попередження хвороб, лікування розвиненої хвороби та полегшення страждань хворої людини». Цими словами понад п'ятдесят років тому Боткін формулював завдання клініки. Нині це визначення завдань клініки потребує доповнення. Після Жовтневої революції соціальні умови в нашій країні докорінно змінилися, і клінічна медицина ґрунтується на цілій системі гігієнічних та профілактичних заходів радянської охорони здоров'я, вона охоплює лікувальну допомогу широкі маси трудящих і має основним завданням рішучу боротьбу із захворюваністю, збереження та відновлення працездатності трудящих.

Тільки одному 1938 р.уряд нашої країни витратило 9433 млн. рублів на охорону здоров'я. Тільки у радянській країні медицина народна. Вона обслуговує мільйони, радянський народ. 106 тис. лікарів різних спеціальностей та у кілька разів велика армія середнього та молодшого медичного персоналу працюють зараз на величезній території нашої країни. Отримавши основну соціальну базу для раціональної терапії в умовах соціалістичного будівництва, що розвивається, клінічна медицина в той же час надзвичайно збагатилася технічними засобами діагностики та терапії. Фактичний матеріал клінічної медицини, великий ще в її емпіричну епоху, в даний час став неосяжним і все ще продовжує зростати. Таким чином, перед нами, викладачами медицини, виникло важке завдання: з одного боку, ознайомити тих, хто вивчає медицину з її різноманітною і складною методикою, а з іншого — допомогти засвоїти її величезний фактичний матеріал. Будь-якому ясно, що тільки за книгою навчитися медицині неможливо. Щоправда, початківець вивчати медицину, прочитавши і навіть засвоївши книгу з патології, і запам'ятавши велику кількість фактів, часто думає, що він багато знає і вважає навіть, що він уже готовий лікар, але перед хворим він зазвичай відчуває дивне утруднення і відчуває, що ґрунт йде з-під його ніг. «З того дня, як ви вирішили стати лікарем, ви маєте якомога частіше відвідувати клініку. Потрібно весь час бачити і бачити хворих», говорив один із найбільших клініцистів минулого століття Труссо. Цей змішаний лікарняний матеріал, який накопичується безладно і без методу, все-таки з'явиться чудовою підмогою при подальшій лікарняній роботі.Ще на зорі медицини вивчення її починалося з засвоєння суто практичних прийомів, і досвідчені лікарняні лікарі брали себе на вишкіл учнів, які були ніби їх підмайстрами. Так, з виробничої практики починалося вивчення медицини в її епоху чистого емпіризму, коли не було суто наукових методів, і всі концепції та передумови для дій біля ліжка хворого ґрунтувалися лише на особистому досвіді. Але з другої половини XIX століття, коли за технічним прогресом було зроблено блискучі відкриття у сфері природничих наук, теорія починає широкої хвилею вливатися у медичну науку. Одночасно в клініку входить об'єктивний метод дослідження хворого, і клініцисти починають прагнути точного анатомічного діагнозу хвороби. Клініка поступово відходить від чистої емпірії, і наприкінці минулого століття ми бачимо, що клінічні завдання починають часто вирішуватися не біля ліжка хворого, а в лабораторіях, секційних залах та шляхом експерименту на тваринах. Завдяки такому напряму західноєвропейські і російські клініки, і навіть лабораторії, з одного боку, накопичують дуже багато фактів, з другого — надзвичайно ускладнюють способи дослідження. Для медика потрібне ґрунтовне засвоєння фундаменту природничих наук. Викладання медицини стає дедалі більше теоретичним. І ось до початку цього століття поступово дозріває критика лабораторного та експериментального методів і все наполегливіше і голосніше стає клич: «Ближче до хворого!» Щоправда, багато найважливіших відкриттів, багато найцікавіших фактів приніс до клініки лабораторний метод; він дозволив нам глибше вникнути у сутність та генез патологічних процесів.Але тепер ми дійшли ясної свідомості того, що для діагнозу ми повинні знову звернутися до безпосереднього спостереження самого хворого. І в сучасній клініці ідея синтезу, єдності, цілісності організму становить невід'ємну частину світогляду. Тому ми в наших методах викладання повинні на перше та чільне місце поставити розбір хворого перед студентами.

Для того, щоб студенти не були пасивними глядачами, але брали активну участь у клінічній роботі, їх необхідної однієї сторони, наблизити до самого об'єкта вивчення, тобто до хворого, а з іншого — поставити ближче до викладача. Останнього ми нині досягаємо тим, що викладання стало колективним — у ньому, крім професора, беруть участь асистенти клініки, які ведуть заняття з невеликими групами студентів, у ньому беруть участь аспіранти та ординатори, бо за безпосереднього зіткнення з хворим студенти не можуть не мати спілкування з тими лікарями, які добувають факти безпосередньо біля ліжка хворого. Що стосується наближення студента до хворого, то цей бік дуже слабко поставлений у клініках закордонних. Там студенти здебільшого надані самим собі і більшу частину своїх знань мають черпати на лекціях. У нас давно були потрібні кураторства з обов'язковим писанням історій хвороби. Студенти здебільшого ставилися до них формально, не брали активної участі в роботі клініки і найчастіше були лише пасивними глядачами всього того, що відбувалося з дорученими ним хворими. Цілком ясно, що в даний час, з реформою медичної освіти, ми повинні знайти такий комбінований метод, при якому студент за можливо короткий період отримав одночасно достатню кількість і теоретичних, і практичних відомостей. Неправильно було б думати, що студент повинен звести свою освіту лише до засвоєння практичних лікувальних прийомів, відкинувши убік наукове узагальнення та поглиблене розуміння сутності патологічного процесу, а останнє неможливе без відомої теоретичної підготовки. Без ґрунтовного вивчення патології та терапії клініцист виявиться без керівної нитки серед лісу фактів. Тому початківцям відвідувати клініку необхідно раніше засвоювати елементи патології, що особливо відносяться до тих хворих, яких вони спостерігають. Ми повинні вчити студентів таким чином, щоб вони з величезної кількості фактів засвоювали найважливіші, щоб вони ознайомилися з тією методикою, яка дозволить їм самим, без складного інструментального дослідження здобувати ці факти, нарешті, щоб вони навчилися на підставі цих фактів складати правильне судження про хворому загалом. Епіграфом до цієї книги ми поставили слова найбільшого з мислителів нашої ери Ст. І. Леніна: "від живого споглядання через абстрактне мислення і від нього до практики". Ці слова дуже ясно виражають ті фази, ті етапи, якими йде шлях пізнання природи. Треба тільки знати, що діалектична практика органічно пов'язана як з «живим спогляданням», так і з «абстрактним мисленням». Ці етапи процесу пізнання породжуються практикою, визначаються нею, розвиваються з урахуванням практики тощо. буд. і потім знову перевіряються практикою як обов'язковий критерій істини. Тільки цим шляхом наше абстрактне мислення очищається від суб'єктивізму.Ця логіка, це правильне клінічне мислення дозволять майбутньому лікарю завжди самостійно вирішувати поставлені перед ним завдання, встановлювати свою поведінку біля ліжка хворого. Для цього необхідно читання, необхідний розбір хворого, необхідно активне кураторство.

Клінічна лекція вже давно є тим живим актом, під час якого клініцист, роблячи розбір хворого, показує, чим справжній випадок відрізняється від класичних описів. Викладач змушує слухачів бачити незлічені модифікації, які породжують індивідуальні умови даного випадку, змінюючи форму, перебіг та терапію хвороб. Завдання викладача - виявити особливості клінічних випадків та пояснити їх. Це пояснення є однією з найважчих проблем, але в більшості випадків її в даний час вирішити можливо. Важливо, щоб лектор пояснив своїм учням значення різних ознак, виходячи з яких будуються діагноз, прогноз і терапія, і показав, як із спостереження конкретного живого випадку народжуються ті широкі узагальнення, які ведуть нас від клініки до профілактики та соціальних проблем. Відаль наступними словами характеризує значення клінічних лекцій: «Книга бездушна, — каже він, — і на сторінках, які ви перевертаєте, думка полягає в тісному, незмінному виразі. Лекція ж - це життя, вона схожа на дію, що відбувається перед вами, і лектор повинен користуватися всіма даними, поки не відчує, що у ваш мозок проникла та ідея, яку він хотів у ньому сфотографувати. Ось чому часто тільки при спілкуванні з аудиторією, в запалі опису, професору може спасти на думку така узагальнююча формула, яка резюмує суть усієї демонстрації.Лекції у вашому студентському житті становлять лише момент, але цього моменту достатньо, щоб залишити у схованках вашої пам'яті незабутні сліди. Спогади про шкільне викладання зберігаються на все життя, вони робляться, окрім нашого бажання, ніби догматами віри. Звідси — важливість тієї відповідальності, яка випадає на частку викладача, звідси наша постійна турбота про те, щоб навчити вас відрізняти сумнівне і невизначене від доведеної істини». Таким чином, викладання клінічної медицини зводиться до таких активних методів: 1) клінічні лекції з вищезгаданою їх модифікацією, 2) практичні групові заняття з помічниками, 3) активне кураторство, 4) участь студентів у гуртках та семінарах, 5) читання книг та посібників за вказівкою викладачів. За таких умов численний та різноманітний клінічний матеріал, докладно розібраний із залученням різних складних методик, засвоюватиметься студентами легше, з розумінням генезу симптомів та ставлення їх до діагнозу, прогнозу, профілактики та терапії. Однак не підлягає сумніву, що студент, який вивчає медицину, і лікар-початківець, підходячи до ліжка хворого, повинні мати достатній запас відомостей про симптоми або ознаки захворювання, за якими робиться висновок про саму хворобу, і бути знайомі з клінічною та лабораторною методикою, за допомогою якою ми здобуваємо ці ознаки. Тому необхідно мати керівництво, яке містило б основний фактичний матеріал, що відноситься до клініки внутрішніх хвороб, і могло б бути посібником при викладанні клінічної медицини.Однак написати таке керівництво або підручник, який би містив увесь численний і різноманітний матеріал цього неосяжного предмета з включенням методів клінічного та лабораторного дослідження, немає жодної можливості. Такого підручника не було. Тому ми завжди відчуваємо скруту, коли студенти та лікарі звертаються до нас з проханням рекомендувати їм посібник з клінічної медицини. Доводиться рекомендувати багато книг, які різними шляхами підходять до нашого предмета.

Німецька медицина, яка протягом останнього півстоліття так владно впливала на нас, створила тип підручника, який називається в невдалому перекладі російською мовою «приватна патологія та терапія». Такі підручники містять методичний та послідовний для кожної хвороби опис клінічних фактів як, наприклад, етіологія, патологічна анатомія, симптоми, діагноз, перебіг та лікування. Книги ці, що мають назву, як я сказав, приватної патології і терапії, містять дуже багато деталей і деталей, і студент насилу відрізняє в них головне від другорядного. Найкорисніше користуватися цими підручниками, прочитуючи та засвоюючи ті відділи, які відповідають випадкам, що спостерігаються в клініці. Багато відділів клініки викладено у численних монографіях; чимало є підручників, в яких викладається методика клінічного дослідження: є достатня кількість книг іноземними мовами, в яких досить докладно описуються досягнення сучасної клініки (керівництва типу Handbuch німецьких авторів або французьких Traite). Нарешті, деякі відділи клінічної медицини висвітлено у численних клінічних лекціях.Тут у живішій формі викладаються самі факти, ілюстровані випадками і конкретними прикладами. Таким чином, при клінічних заняттях студентам та лікарям доводиться користуватися багатьма та різноманітними книгами та посібниками. Ми поставили своїм завданням колективною працею нашої клініки створити такий підручник, до якого увійшов би найголовніший фактичний матеріал, яким ми користуємось за наших клінічних занять. Банально повторювати те положення, що лікар спостерігає та вивчає не хвороби, як окремі нозологічні форми, а хворих. Однак з цього не слід виводити того висновку, що клініцист, навіть якщо він редукує свою допитливість до простої турботи про своїх хворих, може пройти повз вивчення тих фактів, які твердо встановлені клінічним досвідом і спостереженням та патогенезом, яких у багатьох випадках висвітлено експериментом. Нам здається, на підставі нашого клінічного та викладацького досвіду, що план викладу предмета має бути прийнятий дещо іншим, ніж у колишніх підручниках. Викладати матеріал сучасної клініки за типом та планом колишніх посібників приватної патології та терапії ми не вважаємо за доцільне. Ми знаємо, що точкою відправлення всіх наших суджень біля ліжка хворого є ознаки або симптоми хвороб; ці ознаки іноді прямо впадають у вічі, а набагато частіше їх доводиться видобувати, застосовуючи різноманітну і часом складну клінічну та лабораторну методику. Нерідко ці ознаки групуються у певні синдроми; у деяких випадках два-три великі або головні симптоми визначають ту чи іншу клінічну картину. Віковий досвід клініки дав величезну кількість симптомів, що характеризують різноманітні хворобливі процеси.У міру вдосконалення методів клінічного, інструментального та лабораторного дослідження ми стали легко відкривати нові і нові ознаки.

Лікар повинен бути знайомий з великими та малими симптомами хвороб, повинен знати, як вони групуються у відомі синдроми, бо клініка починає відходити від суто анатомічного розуміння хвороби у бік патофізіологічної; при цьому враховується формування комплексів за участю компенсаторних та ускладнюючих явищ з боку органів та систем, безпосередньо не уражених хворобливим процесом. Семіотика визначає діагноз та прогноз; вона ж вказує основні пункти нашої поведінки біля ліжка хворого у сенсі профілактики та терапії. Тому ми вважаємо семіотику найголовнішим субстратом та змістом клініки внутрішніх хвороб. Це не лише перелік симптомів: при описі симптомів необхідно зупинитися на механізмі їх утворення. Важливо звернути увагу на значення та якість ознак, інакше кажучи, усвідомити їхню семіологічну цінність. Остання стає ясною щодо патогенезу чи сутності кожного симптому. Як усяка наука семіотика безперервно розвивається. Вона представляє вікову спадщину, що переходить з покоління в покоління з часів виникнення медицини, і ми бачимо, як кожен день з'являються нові і нові ознаки, так що перелік їх ще далеко не закінчений. Вказавши вище на важливість великих або головних симптомів, ми повинні підкреслити, що не можна нехтувати ознаками, які на перший погляд здаються другорядними. Симптом, що здається нам нині маловажним, може виступити першому плані, коли подальше спостереження роз'яснить нам сутність тих розладів, із якими пов'язаний.Не підлягає сумніву, що знання очевидного симптому як характерного вираження хвороби лікаря завжди має стояти першому плані. Завдяки такому симптому ми відразу отримуємо враження про страждання того чи іншого органу, про основний характер хворобливого процесу. Нерідко цей ознака змушує нас застосовувати який-небудь лабораторний метод, який остаточно і точно вирішує діагноз. Наприклад, поперековий прокол та дослідження цереброспінальної рідини вирішують питання про діагноз менінгіту, думка про який виникла у лікаря побачивши ознаки Керніга (ригідність коліна). Значення семіотики як найголовнішого матеріалу клініки давно вже усвідомлено багатьма визначними клініцистами. Ми знаємо, що наш відомий гінеколог В. Ф. Снєгірьов написав книгу «Маткові кровотечі». В один симптом він зумів вкласти майже всю патологію та клініку жіночого організму. Семіотика Н. Ф. Філатова досі є настільною книгою кожного лікаря і містить майже весь матеріал клініки дитячих хвороб. Наше керівництво розраховане головним чином студента з його обмеженим бюджетом часу; тому в ньому викладаються найчастіше й найголовніші клінічні картини, т.е. е. ті клінічні завдання, які нам доводиться вирішувати під час повсякденної роботи. У книзі є два шрифти: великий повинен укладати основний мінімум для засвоєння націло, в дрібнішому можуть знайти місце теорії, що остаточно утвердилися, і детальні клінічні симптоми. Для більшої наочності та економії місця, а також для легшого засвоєння предмета деякі відділи ілюструються малюнками, головним чином схематичними та напівсхематичними.

План керівництва складено з таким розрахунком, щоб при порівняно невеликому обсязі книги всі відділи внутрішньої медицини були представлені пропорційно до їх практичної важливості відповідною кількістю сторінок, без випинання зайвих деталей у кожній окремій спеціальності та з достатнім поглибленням основних положень кожного відділу. Переходячи до характеристики нашого предмета, мені не доводиться витрачати багато слів на те, щоб доводити важливе значення клініки внутрішніх хвороб. цієї основної спеціальності медицини. Це значення обумовлюється багатьма причинами. Область внутрішніх хвороб, незважаючи на те, що від неї відійшли багато великих груп, що представляють вже окремі та великі самостійні одиниці, наприклад, нервові, жіночі, дитячі хвороби, сифіліс, шкірні та ін., — все ж таки становить найбільшу групу, причому частіше найбільше зустрічаються і важливих захворювань, що мають величезне значення і в приватному, і в соціальному житті. Навряд чи потрібно наводити приклади, — достатньо вказати на велику групу інфекційних, епідемічних хвороб, на групу хвороб обміну речовин, не кажучи вже про різні захворювання окремих, важливих для життя внутрішніх органів. Оцінка стану останніх - серця, судин, нирок, органів травлення та ін. — важлива для кожного лікаря, до якої б спеціальності він не належав. Ця оцінка має значення для судження про перебіг і результат хвороби. Звертаючись до короткої характеристики клінічної медицини як науки, ми маємо вказати, що з вивченні її спостерігаємо, як і особливо яскраво поєднується теорія з практикою.Недарма вже понад сто років на фронтоні медичної школи в Парижі красується барельєф, що зображує двох античних жінок, які подають одна одній руки. Це — теорія йде пліч-о-пліч з практикою. Протягом багатьох століть медицина була суто емпіричним знанням, яке ґрунтувалося лише на досвіді. Це — перший емпіричний період медицини, коли ще не існувало об'єктивних методів дослідження хворого та діагноз, або уявлення про хворого складалися лише на підставі досвіду лікаря. Досвідчені лікарі могли скласти судження про хворобу даного суб'єкта на підставі його скарг, загального виду та того враження, яке він справляв на лікаря. Надалі стали ставити діагноз на вигляд шкіри, за виразом обличчя, за мовою, потім з'явилося дослідження пульсу. Але все-таки діагноз ставився головним чином відстані. Цей період у медицині тривав багато століть, і тоді вона була, строго кажучи, не наукою, а суто емпіричним знанням, і ті лікарі, які мали більше досвіду, більше здібностей, більше таланту, досягали більшого успіху в тому сенсі, що вони давали хворому кращі поради, що надавали йому більш раціональну допомогу. Доказом цього є геніальна спостережливість лікарів давнини – Гіппократа та Галена. Потім помалу при вивченні хворої людини стали застосовувати ті методи дослідження, які переважно властиві природничим наукам. Поворотним пунктом для нашого знання стало геніальне відкриття англійцем Гарвеєм закону кровообігу (1628). Звідси починається рух думки у бік експериментального (досвідченого) вивчення хвороби.Шлях цей був досить довгим, і ще довго медицина була в полоні у емпірики, в полоні гіпократівсько-галенівських поглядів; лише після великої Французької революції, коли відбулася переоцінка всіх цінностей, медицина входить до групи наук, що вивчають природу, тобто стає частиною природознавства. З цього часу розпочинається морфологічний період нашої науки. Для вивчення та викладання клінічної медицини ще раніше почали спеціально пристосовувати лікарні. Перша клініка (від грецького слова Kline - ліжко) на 7 ліжок була заснована 1640 р. в Голландії, у місті Лейдені. Там працювали такі відомі лікарі як Бергаве (Boerhave), Ван Світен (van Swieten). Останнього австрійська королева Марія Терезія перевела до Відня, і він започаткував віденську школу (звідки згодом вийшов патологоанатом Рокитанський). Тоді особливий вплив мала падуанська школа Італії, де працював знаменитий Морганьи (1682—1771), дуже образно виклав у листах всю клініку внутрішніх хвороб. Перша акушерська клініка виникла у Страсбурзі (Фрід, 1740), перша хірургічна клініка заснована в Парижі (Дезо, 1780) і, нарешті, перша клініка очна — у Німеччині в Геттінгені. Наші клініки набагато молодші. Засновником московської клініки слід вважати проф. Мудрова - вчителя Пирогова (початок XIX століття), після нього нею завідував Овер, останній представник емпіричної доби. У середині минулого століття Боткін та Захар'їн з'явилися у нас поборниками науково-об'єктивного методу в медицині. Методи об'єктивного фізичного обстеження хворого – вислуховування, вистукування, обмацування та огляд.Ознаки, здобуті за допомогою цих методів, значно поповнили ту частину клініки, яка називається семіотикою, та допомогли точнішим діагнозам. У цьому відношенні велике значення мали роботи французького клініциста та анатома Лаеннека та його чудова книга «Трактат про аускультацію». У цій книзі Лаеннек дивовижно точно описав усі ті феномени, які дають перкусія та аускультація грудей (різні дихальні шуми, тертя, різноманітні хрипи). Цікаво, що ці ознаки описані паралельно з патологоанатомічними змінами, що відповідають їм. Звідси почалося друге, — морфологічне, чи анатомо-клінічне, напрям у медицині. Лікарі прагнули головним чином до визначення поразок органів та до топографічної оцінки кожного симптому. Особливого розквіту цей морфологічний напрям досягло до кінця XIX століття, і він знайшов вираз у роботах Вірхова, який створив так звану целюлярну, або клітинну, патологію. Завдяки прогресивно вдосконалюється техніці цей анатомо-клінічне напрям медицини призвело до значних успіхів, особливо у галузі патологічної анатомії, і остання стала основою клініки. Робота клініки по лінії анатомічного вивчення хвороби тривала близько сторіччя. До кінця минулого століття у клініці підвищуються вимоги до так званої функціональної діагностики. Спостереження показали, що можна мати хворого з великими анатомічними ушкодженнями органів, ушкодженнями, які можна діагностувати фізичними методами дослідження хворого, а тим часом хворий залишається практично працездатним та особливих скарг не заявляє.Навпаки, інший хворий, у якого лікар при ретельному дослідженні ніяких анатомічних змін в органах не знаходить, раптом несподівано вмирає. Отже, виникла потреба знати функціональний стан органів прокуратури та систем, оцінити у разі запасну силу органів. Звідси й виник новий третій функціональний напрямок у клініці. Велика лабораторна та інструментальна методика прямує до виконання тих завдань, які ставить перед клінікою функціональна діагностика. Велику кількість цікавих фактів клініка отримала від біологічної хімії, від фізики (рентген, електрокардіографія), і ці факти знайшли прямий додаток у практичній медицині. До цього ж періоду належать більш широкі вимоги з боку клініки щодо розуміння етіології або причини хвороби. Еру в медицині щодо етіології створили чудові роботи французького хіміка Пастера, основоположника бактеріології. Англійський хірург Лістер застосував відкриття Пастера до хірургії (антисептична пов'язка), а відкриття збудників багатьох інфекційних хвороб надало неоціненні послуги профілактиці їх та терапії (сіро- та вакцинотерапія). Ще до Пастера англієць Дженнер запропонував вакцинацію як профілактику проти віспи. Сучасний (четвертий) період клінічної медицини характеризується, з одного боку, глибшим вивченням етіології, сутності хворобливих процесів (їх патогенезу) і механізмів, що ними управляють, з другого — прагненням до ретельного вивчення функціональної діагностики, з метою оцінки так званого трудового прогнозу.В даний час питання про етіологію хвороби не зводиться до пошуку викликають її мікробів, бо можна бути носієм мікроба і не хворіти. Для виникнення хвороби потрібна відома схильність, необхідні конституційні умови, ослаблення імунних та біологічних властивостей організму. Сучасна клініка головну увагу звертає на вивчення макроорганізму та його реакцій, на умови соціального середовища та побуту хворого; будучи побудована на твердій підставі патологічної анатомії, клінічна медицина прагне знайти такі методи, які дозволяють судити про рух процесу, про функціональну здатність органів та систем. Перейдемо тепер до характеристики тих елементів, у тому числі складається клінічне знання. Я вже говорив коротко про етіології. Вивчення цієї області має для клініки найбільше значення, бо знаючи причину кожної хвороби, легше буде попередити хворобу і вилікувати. На жаль, незважаючи на величезну кількість робіт, ця область залишається у клініці найважчою. Великою реформою у сфері етіології ми завдячуємо мікробіологічним дослідженням. З часу геніальних робіт Пастера таємниця, що оточувала походження інфекційних хвороб, зникла. Збудники інфекційних хвороб це живі істоти, які можна простежити в зараженому організмі; їх можна культивувати і ізолювати, можна виділити токсини, що виробляються ними. Простими та точними прийомами, які дає нам мікробіологія, можна експериментально відтворити повну картину деяких інфекційних хвороб. Однак, незважаючи на ці великі перемоги мікробіології, питання етіології подібними методами у клініці не цілком вирішувалися.Нас не може задовольнити відкриття збудника хвороби, ми добре тепер знаємо, що лише сукупність складних і багатьох факторів зумовлює хворобу, хоча один момент і має головне, вирішальне значення. , але необхідно дослідити його ставлення до організму хворого, вказати вхідні ворота та приховані осередки інфекції, простежити її розвиток в організмі, локалізацію, характер імунітету та ін. Якщо до цього додати, яке величезне значення мають схильність та ряд інших індивідуальних умов у походженні інфекційних хвороб, то стане ясно, що етіологія навіть інфекційних хвороб не така проста. щодо інших хворобливих процесів. Ця найважливіша і найважча область клініки продовжує зазнавати ретельного методичного. До етіології ми розрізняємо ендогенні та екзогенні фактори. До числа ендогенних факторів входять такі проблеми, як спадковість і конституція. Що стосується конституції, то вона узвичаїлася клінічної думки у вигляді сукупності всіх анатомічних та функціональних властивостей індивідуума. Хоча вивчення середовища, що є іноді джерелом хвороб, становить предмет спеціальних гігієнічних наук, але поряд з цим усі екзогенні фактори у вигляді професійних шкідливостей, отруєнь, умов праці та побуту, фізичної та розумової втоми, впливу високих та низьких. температур, макро- та мікротравм та ін.повинні бути предметом вивчення та спостереження також і в сучасній клініці. Вище я досить сказав про значення другої частини клінічного знання, саме семіотики, яка є основою клініки. Поглянемо швидко тільки на те, що сталося з симптоматологією у зв'язку з вдосконаленою методикою і біологічним напрямом, що влився широкою хвилею в клініку. Відомо, що реакції організму на хворобливий процес складні та різноманітні: розрізняють насамперед місцеві (освіта ексудату та інфільтрату) та загальні (лейкоцитоз, лихоманка та ін.). Візьмемо для прикладу черевний тиф. Інфекція у вигляді ебертівської палички через рот потрапляє до кишечника. Проходить кілька днів інкубаційного періоду, і виникає наростаючий лихоманковий стан з паралельними токсичними явищами з боку нервової системи, набухає весь фолікулярний апарат кишечника (пейєрові бляшки), залучаються до процесу мезентеріальних залоз. Усюди, в усьому організмі, в усіх органах ми спостерігаємо симптоми дії інфекції та реакції організму, з яких складається складна і строката картина черевного тифу. Стара клініка мала у своєму розпорядженні мало ознак, і лише досвід і незвичайна спостережливість лікарів дозволяли їм складати уявлення про хворобу за небагатьма даними — язиком, пульсом і загальним виглядом. В даний час число ознак з кожним днем ​​збільшується, і ми отримали можливість виявляти такі ознаки, які не відразу впадають у вічі, а які треба шукати.Не кажучи про те, що клінічна симптоматологія продовжує збагачуватися ознаками, здобутими спостережливістю та досвідом лікарів, необхідно вказати, наскільки останнім часом удосконалилося клінічне дослідження завдяки введенню в клініку різноманітних методів, що відрізняються чудовою науковою точністю. Рентгенівські промені розгортають перед поглядом зміна обсягу, становища, форми і щільності органів, — іншими словами, ці промені доповнюють і уточнюють нашу фізичну діагностику. Перед нами, таким чином, розкриваються функції, чи власне життя, найважливіших органів. Ми спостерігаємо рухи різних відділів серця, ми бачимо порушення механізму шлункових рухів, стала можливою діагностика захворювань різних відділів кишкової трубки та ін. Завдяки методиці реєстрації, введеній у клініку для дослідження артеріального та венного пульсу, клінічна симптоматологія набуває точності, властивої експериментальним наукам. Нещодавно помер знаменитий голландський фізіолог Ейнтхофен сконструював у 1903 р. надзвичайно чутливий гальванометр, що реагує навіть на електричні струми в тисячні частини вольта. Він пристосував до нього різні додаткові частини для реєстрування і фіксування відхилень, що виходять у ньому, і цей комбінований складний апарат був названий електрокардіографом. Клініцисти та фізіологи одночасно приступили до вивчення цього нового методу, і з'ясувалась можливість завдяки цим зубцям, що відображають електричні процеси в серцевому м'язі, отримати запис найменших відхилень від норми працюючого серця.Ми знаємо, що електрокардіографія займає певне місце у сучасній клініці для діагностики різних розладів серцевого ритму. В даний час від цього методу ми чекаємо відповіді на найважчі питання серцевої патології, а саме більш певних вказівок на те, якою є доля того чи іншого ураження серця або, іншими словами, визначення прогнозу даного випадку. Інструментальний метод в жодному разі не відсуває другого план метод безпосереднього спостереження хворого, який у час зберігає усе своє переважне значення. Якщо ми далі спробуємо простежити, наскільки глибоко в клініку стали проникати біохімічні методи з ретельно розробленою мікрометодикою, з визначенням лужного резерву (алкалоз, ацидоз), з урахуванням основного обміну та ін., то побачимо, що ми отримали можливість спостерігати в хворому організмі найінтимніші біологічні процеси. Одночасно ми починаємо розуміти, якими швидкими кроками клініка відходить від простого морфологічного уявлення про хворобу. Звернемося тепер до третьої частини клінічного значення - до діагнозу, тобто до побудови або висновку, який ми робимо з усіх зібраних даних. По відношенню до діагнозу наші вимоги у сучасній клініці значно змінилися, вони й розширилися та ускладнилися. Надаючи дуже важливого значення анатомічному діагнозу хвороби в сенсі точного топічного визначення локалізації хворобливого процесу, ми в той же час прагнемо скласти собі уявлення про розміри функціональної здатності хворого органу і судити про його запасну, резервну силу. Особливо нас цікавить питання про недостатні функції хворих органів.Фізіологічний напрямок давно вже проник у розум, особливо радянських клініцистів, і ми знаємо цілу низку радянських терапевтів, які виходять у своїх наукових концепціях з досягнень павлівської лабораторії. Але ми маємо вказати, що за останнє десятиліття сама фізіологія втратила свій морфологічний вигляд і з появою нової дисципліни — фізичної хімії стала зовсім новою наукою. Розуміння різноманітних патологічних аномалій з боку багатьох органів прокуратури та систем можливе лише за знанні фізіологічних механізмів. Це стосується, наприклад, ухилень із боку секреторної та рухової функцій шлунка. Важливість цього динамічного принципу ще більш рельєфно демонструється на серцевих хворих. В останніх набагато суттєвіше визначення функціональної здатності серця, ніж точне визначення його анатомічного ураження. Кожен лікар бачив чимало серцевих хворих із величезними клапанними ураженнями і водночас із відмінною функціональною здатністю серця. Звідси виходить поворот клінічної думки у бік так званої функціональної діагностики. Давно вже зрозуміли, що анатомічному ушкодженню які завжди відповідає засмучена функція. Значно уражені органи продовжують функціонувати, тоді як часто орган, у якому при ретельному дослідженні ми можемо відкрити анатомічних поразок, перестає працювати. Тому клініку стали цікавити ті методи, які б виявити функціональну здатність даного органу і знайти компенсаторні чинники. Питання функціональної діагностики досі ще становлять великі труднощі, і простих методів, що відповідають її вимогам, ми поки що, на жаль, ще не маємо. У 1927 р.виповнилося рівно сто років геніальної концепції Брайта, який об'єднав в одну хворобу альбумінурію, набряк та патологоанатомічні зміни з боку нирок. Потрібно сказати, що останні десятки років особливо пощастило функціональної діагностиці ниркових захворювань. Над цим питанням працювали і клініцисти, і патологи, вони пропонували нові класифікації та нові методи. Цими дослідженнями видобуто безліч цікавих фактів, які усвідомили нам складну і заплутану картину брайтової хвороби. При спостереженні ниркових хворих анатомічний критерій поступово втрачає своє значення. Велика біла нирка, мала зморщена нирка не можуть вмістити в себе всього симптомоком-плексу брайтової хвороби. З'являються класифікації, що базуються на функціональних ознаках. Клініцистів цікавить здатність нирки до виділення тих чи інших речовин, її концентраційна функція та ін. Завдяки хімічному мікроаналізу крові ми отримали можливість визначати в ній затримані речовини, а завдяки різним функціональним пробам ми можемо судити, чи відбувається в організмі затримка азотистих речовин або хлоридів. Звідси з'явилися нові поняття: азотемія, хлоремія та ін. Я міг би навести ще чимало прикладів того, як динамічний принцип панує в питаннях, що стосуються недостатніх функцій. Досить нову велику область — захворювань залоз внутрішньої секреції. У цій галузі клініка прийшла на допомогу фізіології і вперше вказала на функції багатьох із цих залоз. Роль надниркових залоз, мозкового придатка та епітеліальних тілець розгадана клінічними дослідженнями.Необхідно зазначити, що останнім часом після періоду значного захоплення ендокринологією, коли здавалося, що нервова система відсувається на другий план, з'явилася велика кількість робіт з дослідження вегетативної нервової системи в області як анатомії, фізіології, так і патології. Воробйова, що стосуються іннервації внутрішніх органів, відкрили низку нових фактів, які пояснюють нам найбільш важкі та складні питання у русі серця та його частин, русі та секреції шлунка та ін. Велике значення мають спостереження павлівської школи над роллю нервової системи в ряді патологічних процесів. Неврози внутрішніх органів. І ось старе положення Сєченова, що нервова система є головним регулятором усіх. життєвих функцій організму, що отримує підтвердження у багатьох фактах; сюди відноситься, наприклад, відкриття вегетативних центрів у проміжному мозку (регулюючих обмін, кров'яний тиск та ін.) Для розуміння ендокринно-гуморальних факторів і кореляції залоз внутрішньої секреції ми з'єднуємо і зливаємо воєдино. з гормонами цих залоз. бачимо, що клініка відходить від нерухомої анатомічної органодіагностики у бік формування синдромів та симптомокомплексів. Ми бачили, як клініка від діагностики хвороби прийшла до діагностики хворого.Ми добре знаємо, що сама номенклатура хвороб та їх класифікація вимагають докорінного перегляду, ми не можемо зараз задовольнитись знанням певних нозологічних форм і говорити про те, що кожна хвороба має певний, готовий для нас лікарський засіб. Діагностичні завдання клініки в даний час набагато складніші — ми повинні не тільки скласти собі уявлення про локалізацію хворобливого процесу, а й вникнути в його сутність. За сучасних поглядів на діагноз знаменита формула голландського лікаря ван Світена (1700—1772): «Той лікар, який добре ставить діагноз хвороби, той добре і лікує її» — вимагає пояснення. Медицина не має певного набору ліків проти певних хвороб. Іноді різні хвороби у різних хворих лікують однаковими засобами та, навпаки, однакові хвороби у різних хворих часто лікують різними ліками. Отже, нині ми можемо цілком керуватися зазначеної формулою ван Світена, бо лікування ще визначається знанням назви хвороби. Хвороба не може бути визначена лише анатомічним уявленням як ушкодження певного органу. Вже у функціональному періоді клінічної медицини наші вчителі вказували, що немає діагнозу хвороби, а є діагностика хворого організму, і кожна хвороба є своєрідне порушення життєвого процесу під впливом різних хвороботворних причин за умови порушення компенсаторних (захисних) пристосувань організму. В даний час, коли на першому місці стоїть оцінка реактивного стану хворого організму, хвороба розглядається як сума різноманітних реакцій організму, що виникають під впливом шкідливого агента.Діагноз, таким чином, не є чимось непохитним, стабільним, нерухомим. Спостерігаючи щодня у клініці хворого, ми бачимо, що наша діагностика піддається відомим коливанням. У діагнозі ми розрізняємо три фази. Насамперед у першу фазу ми ставимо так званий морфологічний чи позитивний, чи синдромний діагноз. Ця частина діагнозу визначається тими, зазвичай закономірно повторюваними морфологічними і симптоматичними співвідношеннями, якими описується картина хвороби. Особливо простим прикладом я вважаю діагностику так званої хвороби Едемс-Стокса, при якій у хворого спостерігається рідкісний пульс: замість 80 ударів може бути 15—12 ударів за хвилину, і подібний суб'єкт може і не давати ознак розладу кровообігу і може вільно рухатися . Але паралельно з таким рідкісним пульсом у подібного суб'єкта спостерігаються запаморочення, непритомність, епілептиформні, а зрідка й апоплектичні напади. Між брадикардією та мозковими симптомами існує певна закономірність. Ці два симптоми створюють синдромний, симптоматичний, морфологічний діагноз тієї хвороби, що дістала назву синдрому Едемс-Стокса. Однак сучасна діагностика не обмежується лише цим морфологічним діагнозом. Стара емпірична клініка помітила безліч таких закономірно повторюваних співвідношень ознак, які визначають хворобу, причому ці ознаки часто зводяться до трьох головних симптомів. Картина виразки шлунка, наприклад, складається з трьох ознак: біль, блювання та кровотеча; раку шлунка: кахексія, пухлина та кровотеча. Базедова хвороба дає також три основні ознаки: серцебиття, витрішкуватість і зоб.Таких потрійних симптомів, що характеризують певну хворобу, можна назвати чимало. патогенетичної або патофізіологічні. Ми не можемо заспокоюватися тільки на тому, що брадикардія і запаморочення є хворобою Едемс-Стокса. серця, внаслідок чого в нього передсердя скорочуються в одному ритмі, а шлуночки - в іншому. На електрокардіограмі можна ясно виявити так звану поперечну блокаду, особливий патологічний процес, який порушив цей тонкий прилад, який проводить роздратування для серцевих скорочень із передсердь у шлуночки. Але на цьому ми не зупиняємося. намагаємося з'ясувати причину цього процесу, тобто дізнатися, чому сталася ця поперечна блокада. Якщо, досліджуючи такого хворого, ви у нього знаходите в анамнезі ознаки сифілісу, позитивну реакцію Вассермана, різну величину зіниць або порушення їх реакції, або характерні для сифілісу рубці на шкірі, тоді є підстави сказати, що хворий має сифілітичний процес, який вибірково вражає провідний апарат серця. Етіологічна фаза діагнозу. Діагноз, однак, не обмежується вказаними формулюваннями. Він має нерідко досить довгу еволюцію.Але цей вхідний діагноз піддається поступовій модифікації, з одного боку, завдяки тому, що клініка починає застосовувати лабораторні та інструментальні методи дослідження, а з іншого боку, тому, що кожен хворобливий процес набуває відомого розвитку: розігрується, наприклад, лихоманка, змінюється склад крові, з'являються нові ознаки або супутні, що ускладнюють симптоми. Нарешті, діагноз перетворюється на довгу, як вдало висловився проф. Шор, кінострічку, що складається з багатьох частин, і тлумачення якої, залежно від того, як кінорежисер чи діагност маніпулюватиме цією стрічкою (він може представляти різні її частини), можуть бути мінливі та неоднакові. Важкою справою для клініциста є програма, яку він повинен виконати, щоб скласти повне уявлення про того хворого, якого він покликаний лікувати, і яка полягає в тому, щоб від клінічних ознак хвороби перейти до анатомічних та фізіологічних синдромів, від яких вони залежать, а потім відкрити причини, що зумовлюють ці синдроми; іншими словами, користуючись порівнянням Ашара, потрібно під листям симптомів розшукати анатомічні та фізіологічні гілки, які несуть і пов'язують їх, і відкрити тоді корінь всього страждання. Ще більш важке завдання для лікаря полягає в тому, щоб дізнатися, як піде процес, як його перебіг і результат. Прогноз, або діагностика майбутнього, вимагає від лікаря ще більшої спостережливості та досвіду. Слава терапевтів-практиків ґрунтувалася головним чином на їхньому вмінні поглянути в далечінь, уперед і сказати, як піде хвороба у даного суб'єкта.У першій лекції знаменитий клініцист Труссо сказав: «Якби я знав еволюцію і перебіг кожної хвороби, я знав би більше половини всієї медицини». Однак і в цій галузі віковий досвід клініки дає нам відомі вказівки. Ми знаємо, наприклад, циклічний перебіг деяких хвороб (крупозна пневмонія), типовий розвиток та характерні температурні криві для деяких інфекційних хвороб. Ми повинні знати, що деякі злоякісні процеси при сучасному рівні наших знань неминуче ведуть до смертельного кінця, а інші, дуже важкі по всій картині, дають природні ремісії або поліпшення. У прогнозі важливо визначити шанси не лише для життя, а й для одужання повного та неповного. У нашій державі трудящих має особливе значення визначення працездатності, тимчасової чи повної інвалідності. Оцінка цих моментів робиться всіма зазначеними методами та побудовами, які цілком відображають динамічний напрямок сучасної клініки. Кінцевим завданням клініки є попередження хвороб та лікування хворого. Профілактичні завдання дозволяються глибоким знанням етіології у сенсі, вивченням як ендогенних чинників (спадковість тощо.), і переважно екзогенних чинників, т. е. тієї середовища, що оточує хворого. У сферу останнього вивчення входять соціально-побутові фактори, а також ті шкідливості, які пов'язані з несприятливими умовами праці: спеціальні отруєння, травми, вплив високих та низьких температур та ін. професійна патологія - і які в більшості випадків належать до факторів соціального порядку. Звертаючись до лікувальним Ми повинні сказати, що вони тісно пов'язані з тими даними, які ми отримали при ретельному клінічному дослідженні хворого. Без розуміння патологічного процесу, його сутності, взаємини симптомів, індивідуальних особливостей даного суб'єкта, функціональної здатності органів, різноманітних реакцій організму та ін. не можна встановити раціональну терапію. Таким чином, терапія є прямим наслідком тих висновків, яких призводить нас складний клінічний аналіз. Перед кожним клінічним завданням, яке представляє хворий, що розбирається, ми повинні прагнути не стільки до того, щоб позначити хворобу певними термінами, скільки до того, щоб визначити нашу поведінку біля ліжка хворого. Щодо цього слід звернути увагу ще на один бік справи. В даний час ми спостерігаємо тенденцію окремих медичних спеціальностей до зближення один з одним, особливо внутрішньої медицини та хірургії. Остання, дійшовши у сенсі техніки до досконалості, створила велику прикордонну область між цими двома спеціальностями. Значна частина наших хворих вимагає хірургічного лікування, і якщо хірург не в змозі ножем усунути діатез і загальні причини, що викликають хворобу, то він завжди успішно усуває рубці і численні механічні перешкоди на шляху життєвих функцій. Ми дійшли переконання, що операція не звільняє хворого від загального лікування, що вона є лише момент чи епізод цього лікування. Принаймні лікар повинен виразно і чітко знати всі ці прикордонні питання і ті моменти протягом цих процесів, коли показання до операції є абсолютними і навіть життєвими.Я не наводитиму численних прикладів, де зволікання з операцією може коштувати хворому життя (загроза перитоніту при виразках шлунка або дванадцятипалої кишки, закупорка каменем загальної жовчної протоки, заворот кишок і багато інших). Крім цього, кожному лікареві важливо вивчати семіотику також і тих процесів, за яких показання до операції відносні; Нерідко хірургічне лікування а то й усуває дуже хворобливого процесу, або вносить серйозні поправки, або дає тимчасове полегшення. Медицина для терапії, як висловився Дьєлафуа, має користь звідусіль, з усіх наук, де тільки вона її знаходить. Тому методи лікування численні та різноманітні. Патологічні умови, що потребують призначення того чи іншого способу лікування, називаються показаннями до цього лікування. На перший погляд здавалося б найпростішим, дізнавшись про причину кожної хвороби, усунути цю причину відповідними засобами. Це звані причинні показання (indicatio causalis), чи етіологічна терапія, є ідеалом для лікаря. Насправді це виявляється не так просто. За час останнього десятиліття нам довелося переконатися. те, що межі етіологічної терапії досить вузькі. Специфічні засоби проти сифілісу та малярії продовжують множитися, саліциловий натрій далеко не завжди допомагає при ревматизмі, і клініцисту все частіше і частіше доводиться вдаватися до комбінованого лікування, в якому причинні показання губляться та змішуються з іншими.Далі, якщо навіть нам відомі нині причини багатьох хвороб, то вони, з одного боку, далеко не завжди усунуті, а з іншого — наслідки цих причин навіть після їх видалення бувають настільки серйозними, що потребують особливого лікування. Це так звані показання щодо самої хвороби (indicatio morbi). Наприклад, усім відома хвороба - злоякісна недокрів'я, або бірмерівська анемія. При ній у кров надходить якась гемолітична отрута, що руйнує кров'яні тільця; останні нестримно гинуть, і кількість кров'яних тілець зменшується, незважаючи на те, що на зміну їх кровотворні органи посилають нові елементи. У деяких випадках при даній хворобі ця руйнівна кров гемолітична отрута виробляється паразитом, що живе в організмі хворого - глистою, широким лентецом (Diphyllobothrium latum); таким чином, у подібних випадках причини недокрів'я можуть бути знайдені. Ми даємо глістогінну, видаляємо паразита; однак зміни в крові настільки глибокі, що для того, щоб довести хворого до одужання, необхідний цілий ряд лікувальних заходів, як, наприклад, спеціальна дієта (печінкова), переливання крові, а іноді призначення заліза та миш'яку. Видаленням паразита ми задовольняємо причинного показання, іншими заходами — показанню самої хвороби. За останні роки ми безперечно можемо говорити про успіхи так званої «замісної», або субституюючої, терапії, яка входить до рубрики показань самої хвороби.Досить згадати про чудову дію інсуліну при діабетичному розладі, тиреоїдину при мікседемі, переливання крові при багатьох анемічних станах, щоб зрозуміти, що іноді, не діючи на причину хвороби, ми можемо забезпечити хворому і тривале існування, і працездатність. Однак за недостатності наших знань та лікувальних засобів ми далеко не завжди можемо задовольнити й ці свідчення. Набагато частіше нам доводиться задовольнятися симптоматичним лікуванням, при якому ми не торкаємося сутності найболючішого процесу або його причини, а намагаємося послабити якийсь тяжкий симптом. Це – indicatio symptomatica, чи симптоматичне показання. Не можна до цієї сторони лікувальної справи ставитися зневажливо. Наприклад, якщо у хворого, який страждає на крупозне запалення легенів, шляхом дачі наркотичного засобу вдається усунути болісний кашель і плевральний біль, то це дасть йому сон, підтримає роботу серця, і він набагато легше перенесе природну кризу і, таким чином, видужає. Ми добре знаємо, яку користь отримала клініка від того, що вдалося встановити відносини між молекулярною структурою хімічного тіла та його терапевтичними властивостями. За допомогою синтезу вже тепер вміють виробляти деякі лікувальні засоби, властивості яких можна визначити заздалегідь, беручи до уваги місце, яке відводять у будові молекул тієї чи іншої атомної групи. Так створили багато снодійних, протибольових та інших ліків. Той самий метод дав сучасній терапії сальварсан.Якщо потрібно застосувати будь-який засіб через небезпеку, яка безпосередньо загрожує життю хворого, тоді йдеться про життєве показання (indicatio vitalis). Таким є, наприклад, видалення з порожнини грудей ексудату, що загрожує життю хворого внаслідок зміщення органів та ін. інших хворобах, знижуючи температуру, - симптоматичне. Встановлюючи показання до того чи іншого лікування, потрібно знати і про ті протипоказання, які перешкоджають призначенню того чи іншого засобу. Протипоказання можуть бути безумовними та відносними. Масаж інфекційного, запального вогнища (флегмона), безумовно, протипоказаний, оскільки може сприяти зараженню всього організму. Проносне при проносі протипоказане тільки відносно, і часто для видалення отруйних речовин саме при проносі буває необхідно призначити проносне. Останні десятиліття висунули в терапії перше місце значення природних сил природи, світла, повітря, раціонального харчування, вони вказали значення особливої ​​дієти (печінка) при злоякісному недокрів'ї. Відзначено також успіхи замісної терапії у вигляді інсуліну при діабеті, переливанні крові та ін. Усім добре відомі успіхи глибокої рентгенівської терапії, особливо при хворобах лімфатичної системи. Фізіолого-експериментальний напрямок влився також широкою хвилею і область терапії; Проте нерідко доводиться спостерігати, що раціональний метод лікування не завжди дає необхідний ефект. Найчастіше доводиться вдаватися до комбінованих методів лікування.І тут, в галузі терапії також дедалі міцніше зріє критика чистого експериментального методу і все голосніше, голосніше і сучасніше у всій медицині стає клич: «Ближче до хворого!» Клініка давно ставила своїм основним завданням з'ясування умов походження хворобливого процесу, і сучасний профілактичний напрямок заснований на ретельному розгляді всіх складних факторів середовища та побуту, розробка яких так блискуче розпочата саме російською клінікою, особливо в особі Захар'їна, Остроумова, Образцова та ін. індивідуальний аналіз хворого. Багато найважливіших відкриттів, багато фактів приніс у клініку лабораторний метод, який дозволив нам глибше вникнути в сутність та генез багатьох патологічних процесів, але в даний час ми дійшли ясної свідомості того, що для діагнозу нашої поведінки біля ліжка хворого ми повинні знову звернутися до безпосереднього спостереженню хворого. І ось сучасна медицина, закликавши собі на допомогу багато наук і створивши такі спеціальні знання, як клінічна анатомія, клінічна фізіологія, клінічна патологія та клінічна терапія, починає знову сильніше зміцнювати свої власні клінічні методи. З усього тут сказаного ми бачили, що ці методи нескінченно помножили багате і розкішне листя клінічної симптоматології. Остання залишається основою всього клінічного знання, але сучасна клініка вимагає від неї ширших та глибших завдань. Лікар-клініцист не може обмежитися знанням лише реєстру ознак, він повинен розуміти генез кожного симптому, він повинен бачити, як ці ознаки складаються у певні синдроми.Ми бачили, що потрібне розуміння не тільки анатомо-фізіологічних відносин, а й тієї реакції, компенсаторної та замісної, якою даний індивід відповідає на хворобливий процес. Кінцевою ж метою клінічного дослідження є розуміння самого кореня процесу. е. етіології у всьому її широкому обсязі. Ми ясно усвідомлюємо, що усунення причин хвороб не може обмежитися такими малими профілактичними та лікувальними засобами, як призначення специфічних ліків чи проведення санітарно-гігієнічних заходів. Клініка йде ще далі і глибше — у бік усунення усієї суми несприятливих екзогенних факторів та покращення ендогенних впливів. І ось ми вже ясно бачимо той міст, що перекинувся від медицини до соціальних наук. Тільки оволодіння теорією пізнання Маркса, Енгельса, Леніна, Сталіна, тільки знищення експлоатації людини людиною, докорінна зміна соціальної структури суспільства, лише побудова соціалізму, з яким пов'язано покращення умов праці та побуту, зростання матеріального та культурного добробуту мас, усунення професійних шкідливостей, отруєнь та всіх інших шкідливих впливів середовища, дозволяють здійснити справжню профілактику та справжню терапію. «Ідучи шляхом марксової теорії, ми наближатися до об'єктивної істини дедалі більше (ніколи не вичерпуючи її); йдучи ж будь-яким іншим шляхом, ми можемо прийти ні до чого, крім плутанини і брехні» (Ленін).