Прогресування раку

Прогресування в онкології завжди несприятливе і очікуване протягом усього життя онкохворого, але далеко не завжди безнадійне, тому що прогресування прогресу відрізняється.

Прогресування раку означає перехід захворювання на фазу зростання, що проявляється появою нових пухлинних вузлів або збільшенням наявних. У медицині прогресування має інше значення, ніж у звичайному житті. Прогрес людини означає позитивні зміни: підвищення життя, освіти, кар'єрне зростання. В онкології прогрес має негативний відтінок, означаючи зміну показників хвороби для подальшого розвитку.

Як проявляється прогресія раку

Прогрес раку вказує на вихід пухлини з-під імунного або лікарського контролю з появою рецидиву або метастазів, збільшенням вогнищ, а іноді і всього відразу. Прогресія констатується зі збільшенням суми всіх вогнищ раку на п'яту частину, як і поява нової пухлини після радикального лікування.

Прогресування раку може бути рецидивом чи метастазами. Наприклад, прогресування раку легені означає і поява метастазів, і розвиток рецидиву, але в діагнозі ніколи не пишуть «прогресування», а вкажуть конкретні зміни: в якому органі метастази, де проявився рецидив. Аналогічно в деталях опишуть прогресування карциноми щитовидної залози, раку ендометрію та всіх інших злоякісних новоутворень.

Рецидив – повернення раніше видаленої пухлини, у вітчизняній онкології рецидивом вважають появу пухлини дома радикальної операції.Закордонні онкологи рецидивом вважають будь-який прояв хвороби, і неважливо, де воно трапилося, тобто, що трапилися, розглядають глобально — повернення раку взагалі.

Якщо після радикальної резекції карциноми молочної залози в грудях з'являється пухлинний вузол це рецидив. Якщо вузол раку з'явиться над самій залозі, але в віддаленні від неї, це метастаз. Така деталізація сприяє статистичному обліку та одноманітному розумінню клінічної ситуації. Коли діагнозі зазначено «рецидив раку шлунка», ясно, що прогресування сталося де-небудь, а культі оперованого шлунка.

Рецидив безпосередньо у післяопераційному рубці вважається локальним. Якщо карцинома виникла в лімфовузлах, першими приймають лімфу від хворого органу, це регіонарний рецидив. Коли одночасно з'являється і те, й інше, рецидивування назвуть «локо-регіонарним».

Після лікування карциноми ретельність лікарського спостереження має особливе значення. Досвідчений лікар як знає симптоми прогресування, а й здатний відчути неблагополуччя пацієнта. Лікарська інтуїція аж ніяк не надприродне, а синтез знань, досвіду та професійної уваги.

Види прогресування

Дисемінація та генералізація - синоніми метастазування, але прогресування не у всіх випадках супроводжується розсіюванням пухлинних клітин зі струмом крові та лімфи -дисемінацією з утворенням нових вогнищ раку. Рецидив розвивається з випадково що залишилася в зоні операції ракової клітини, як правило, локалізований, і далеко не завжди призводить до дисемінації раку з появою метастазів.

Складно класифікувати прогресування в опроміненій зоні при неоперабельному раку, це може бути і рецидив після повного лікування, і продовжене зростання істотно зменшилася в процесі консервативної терапії первинної карциноми. Рентгенівська візуалізація - МРТ і КТ на тлі постпроменевого фіброзу не розрізняє залишку карциноми, тому що обидва стани однакової щільності. Висічення підозрілої ділянки може прояснити, чи залишилися тут ракові клітини, але видалити це неможливо. Так склалося, що за відсутності об'єктивних, зокрема морфологічних даних, подібну клінічну картину трактують негативно, надалі прогресування пухлини вважатимуть продовженим зростанням, а чи не рецидивом.

Як лікується прогресування

Лікування прогресування залежить від його виду. Одиночний чи множинні метастази повідомляють про дисемінацію злоякісного процесу в організмі, тому оптимально системний вплив – хіміотерапія, імунотерапія, таргетні препарати.

Рецидив вважають за краще лікувати як первинний рак - операція, променева терапія та ад'ювантна або профілактична хіміотерапія. Не у всіх ситуаціях хірургічне видалення рецидиву можливе першому етапі. У частині випадків при первинному лікуванні раку вичерпуються всі можливості оперативного втручання, наприклад, при карциномі ендометрію або шийки матки єдиним блоком малого таза видаляється все, що можна вилучити. При неоперабельної рецидивної пухлини безальтернативно-лікарське лікування, якщо раніше не використовувалося опромінення, його теж включать до програми.

Після мастектомії часто неможливо технічно видалити рецидивну пухлину в зоні рубця, тому що в кожну сторону від пухлинного вузла необхідно відступити не менше 3 см, а відступати нікуди - далі ребра, плевра і легке. Якщо в результаті хіміотерапії пухлина зменшиться до розмірів горошини, а за цей час лікування не виявляться інші метастази, тоді висічуть м'які тканини грудної стінки.

Лікування прогресування вимагає комплексного підходу, однієї операції точно буде замало. При неможливості хірургії першому етапі, питання оперативного втручання у майбутньому не знімається, лише дуже складно знайти хірурга, готового зробити операцію.

Прогресування та рецидив раку — у чому відмінність?

Прогресування - це будь-яке погіршення захворювання із збільшенням обсягу пухлинної тканини. Рецидив виникає тільки після лікування, нехай і нетривалого або, навпаки, через багато років після видалення раку.

Прогресування, на відміну рецидиву — не діагноз, а констатація медичного факту поза рамками офіційного діагнозу, оскільки трактування прогресії багатозначна. Ось приклад діагнозу: рак шлунка II стадії, стан після дистальної резекції від березня 2021; рецидив у культі шлунка, стан після гастректомії від вересня 2022; метастази до печінки, стан після курсу хіміотерапії. Як бачимо, немає згадки про прогресію, проте прогрес є об'єктивною реальністю.

Чи може прогресування раку виникнути на фоні хіміотерапії?

Профілактична або ад'ювантна хіміотерапія сприяє повному лікуванню раку або збільшує період життя без хвороби, але при неоперабельній карциномі рідкісні випадки лікування цитостатиками.Лікарська терапія, чи то хіміотерапія, гормонотерапія чи імунотерапія, при не видаленій пухлині, на жаль, не обіцяє ні 100% ефекту, ні тривалого утримання позитивного результату.

Ракові клітини настільки спритні, що з часом виробляють дуже ефективну систему протистояння лікам — резистентність чи толерантність, забезпечуючи виживання карциноми на тлі хіміотерапії. Такі завзяті клітини, поділяючись, формують рецидив і метастази, чутливі до цитостатиків, що ще не використовувалися. Згодом наступні покоління ракових клітин теж вироблять стійкість до хіміопрепаратів, що застосовуються, але в альтернативному списку достатньо ліків.

Пухлини носа та придаткових пазух

Злоякісна пухлина є розростання ракових клітин у тканинах порожнини носа, а також його пазух. У міру прогресування захворювання уражаються лобові, гайморові та клиноподібні придаткові пазухи, ґратчастий лабіринт.

Будова носа та його пазух

Анатомічна будова носа складається з порожнини та приносових пазух. Носова порожнина обмежена п'ятьма кордонами:

• задня межа – хоана;
• передня межа - площина, що відокремлює ніс від передодня;
• верхня стінка – склепіння, відокремлене дірчастою пластиною, кісткою та тілом клиноподібної кістки;
• нижня стінка – дно;
• зовнішня стіна – медіальна сторона гайморових пазух.

Невіддільна частина носа – його пазухи:

• верхньощелепні (гайморові) - парний повітроносний орган, що локалізується на тілі верхньощелепної кістки;
• клиноподібна (основна, сфеноїдальна) – розташована в тілі клиноподібної кістки в точці переходу передньої черепної ямки до передньої;
• ґратчастий лабіринт (комірки гратчастої кістки) – парний орган, що локалізується в центрі між очних ямок збоку від піднебінної, слізної, лобової клиноподібної, верхньощелепних кісток;
• лобові – парний орган, розташований позаду надбрівних дуг на лобової кістки.

В основному пухлина розвивається у верхньощелепних пазухах, поступово охоплюючи ґратчастий лабіринт і всю порожнину носа. Набагато рідше вогнище ураження діагностується в лобових та клиноподібних пазухах.

Класифікація

Залежно від локалізації патологічного процесу онкологічні процеси діляться кілька груп:

Причини виникнення

Онкологічні процеси розвиваються і натомість хронічної гиперпластичности. Виходячи з практики, рак носа та його пазух стає наслідком ускладнень:

• кісти радикулярного чи фолікулярного типу;
• гнійного залізисто-фіброзного поліпозного риносинусіту;
• гнійного поліпозного риносинуситу, ускладнення якого викликані дисплазійним та метаплазійним розростанням епітелію;
• гіперпластичного гаймориту з дисплазією;
• хронічний фронтит;
• пігментного невуса;
• перфорації перегородки носа;
• лейкоплакії.

На розвиток злоякісної пухлини впливають такі діагнози, як плоскоклітинна папілома, гемангіома, фіброматоз, остеобластокластома, плеоморфна аденома малої слинної залози.
Рак носа діагностується у будь-якому віці, але більшого поширення хвороби зафіксовано у літньому віці після 60 років. Злоякісна пухлина серед усіх онкологічних патологій посідає 35 місце. До групи ризику входять:

• пацієнти, які видаляли поліпи в носі або припікали їх;
• люди, які працюють на шкідливому виробництві. Вдихання канцерогенів та хімікатів позначається на стані слизової оболонки;
• несприятлива екологія та інші чинники довкілля.

Симптоми

На перших стадіях розвитку рак носа розвивається безсимптомно. Лікарі неправильно діагностують пухлину, беручи її за хронічне запалення.

Перші ознаки пухлини носа та придаткових пазух:

• виділення. Спочатку хворий зауважує закладеність одного носового проходу, порушується дихання з одного боку, що пояснюється проростанням пухлини в порожнину. Через час набрякає обличчя, зміщуються очні яблука, і посилюється вироблення слизу. При ураженні гайморових пазух секрет слизово-гнійний з домішкою крові;
• больовий синдром. Спочатку з'являється головний біль. При пухлини ґратчастого лабіринту голова болить на початку розвитку хвороби. Біль у носі з'являється вже на пізній стадії раку.Вона поширюється на віскі, очі та вуха, тому хворий часом не може визначити точну локалізацію вогнища. При раку гайморових пазух посилюється зубний біль.
  Неврологічні ознаки раку носа та його пазух, наприклад, оніміння щік і верхньої губи, наростають вже на пізніх стадіях, коли пухлина розростається і виходить у крилопіднебінну ямку.

Специфічні ознаки

На пізніх стадіях розвитку онкології з'являються характерні клінічні особливості, якими розпізнають локалізацію пухлини.

Так, рак гайморових пазух викликає усунення очних яблук уперед, припухлість щік, зниження гостроти зору. При ураженні задньобокової та задньої стінки опухає скронева ямка, розвивається екзофтальм. Повна непрохідність носових ходів свідчить про рак медіальної стінки. Пухлина гратчастого лабіринту розпізнаються за сльозотечею, деформацією внутрішнього куточка ока, зміною форми нижньої повіки.

Вже на пізніх стадіях розвитку з'являється носова кровотеча, випинання очних яблук посилюється, деформується тверде небо, збільшуються заглоткові, шийні та привушні лімфатичні вузли.

Клінічні особливості деяких видів пухлини носа

Естезіонейробластома формується з клітин нейроепітелію. Пухлина розташовується у верхній частині носового ходу, поступово охоплюючи пазухи, мозок, основу черепа та орбіту. На знімках виглядає як м'якотканий поліп, який дає метастази в середостіння, шийні лімфатичні вузли, кістки, легені, плевру. Цей вид раку носа зустрічається у людей похилого віку, чоловіків середнього віку та дітей.Захворювання прогресує трьома шляхами - загострюється ринологічна симптоматика при ураженні ґратчастого лабіринту, гайморових пазух, очниці, загострюється носоглоточная симптоматика при поширенні пухлини в носоглотку, хоану або решітчастий лабіринт або загострюється невролог.

Діагностика

На первинному огляді лікар проводить зовнішній огляд, пальпує тканини. Фахівець відзначає асиметрію лицьових рис через пухлину м'яких тканин. При риноскопії виявляється звуження просвіту порожнини носа та/або носоглотки, а орофарингоскопія встановлює спазм жувальних м'язів, через який рот відкривається не повністю. Якщо при пальпації лімфатичних вузлів на шиї з обох боків відчуваються ущільнення, це вказує на метастази.

Після консультації лікар видає направлення на аналізи. Проводиться цитологічне дослідження лімфатичних вузлів та гайморових пазух. Призначається гістологічне дослідження – біопсія лімфатичних вузлів та тканин носової порожнини.

Наступний етап – інструментальне обстеження:

• КТ/МРТ пазух носа, верхньої щелепи, основи щелепи та очей. Томографія вказує точну локалізацію вогнища пухлини, його поширення на навколишні тканини. Якщо на знімках є області затемнення, призначається детальніше обстеження;
• фіброларингоскопія для поглибленого огляду носоглотки;
• УЗД органів черевної порожнини та шиї для пошуку метастазів;
• рентгенографія грудної клітки для пошуку віддалених метастазів;
• фібробронхоскопія для пошуку метастазів у середостінні;
• ФГДС для пошуку метастазів у шлунково-кишковому тракті;
• ангіографія для пошуку метастазів у магістральних судинах;
• КТ/МРТ, ПЕТ органів грудної клітки та черевної порожнини для пошуку метастазів;
• пункція гайморових пазух, носової порожнини для визначення клітинного складу пухлини та її структури.

Після уточнення діагнозу лікар встановлює стадію розвитку хвороби:

Лікування

Тактика лікування визначається лікарем, виходячи з клінічних особливостей та стадії розвитку хвороби.

Оперативне втручання

Більшість пухлин лікуються хірургічним шляхом. Здійснюється відкрита чи ендоназальна операція. Так, наприклад, злоякісна пухлина слизової оболонки та пазух носа оперується через зовнішній доступ. Лікар оголює анатомічні структури порожнини, верхньої щелепи, ґратчастої пазухи та очниці. Операції передує променеве опромінення, сумарна осередкова доза якого не перевищує 50 гр.

Операції в залежності від ступеня тяжкості:

При метастазуванні видаляють первинне вогнище, а також січуть шийну клітковину. Операція Крайля проводиться рідко за масового ураження шийних лімфатичних вузлів.

Хіміотерапія

Хворі на низькодиференційовані види раку піддаються променевому опроміненню, а також хіміотерапії. Крім того, препарати призначаються за такими показаннями:

• верифіковані пухлини за результатами гістології та цитології;
• віддалені метастази;
• метастази у регіонарних лімфатичних вузлах;
• рецидив;
• непорушена функціональність серцево-судинної системи, нирок, печінки та органів дихання;
• показники крові задовільні – кількість тромбоцитів понад 100000, гранулоцитів – понад 200, а гемоглобін та гематокрит у порядку норми;
• особиста відмова пацієнта від операції;
• корекція неоперабельної пухлини в операбельну.

Призначаються платини, метотрексат, блеоміцин, фторурацил, доксорубіцин.

Таргетна терапія призначається при лікуванні плоскоклітинного раку голови та шиї з метастазами після курсу хіміотерапії, місцево-поширеного плоскоклітинного раку голови та шиї разом з опроміненням. Також таргетні препарати використовуються при неефективності хіміотерапії при лікуванні рецидивуючого плоскоклітинного раку.

Профілактика

Для запобігання злоякісним пухлинам носа та його пазух важливо своєчасно лікувати запалення носових структур, не допускати розвитку гіперпластичних процесів і відразу видаляти поліпи.

Надалі після пройденого курсу лікування хворі спостерігаються у онколога. Перші два роки слід проводити огляд щомісяця, наступні п'ять років – раз на півроку. За підвищеного ризику рецидиву планові обстеження призначаються індивідуально.

Список литературы по теме:

1. Ганцев Ш.Х. онкологія - М, 2012 р - С.204-205.
2. Головін Д. І. Помилки та проблеми діагностики пухлин, Д.: Медицина. Ленінгр. відд-ня, 2015р. 305 с.
3. Головін Д. Їм Двораковскаг І. В. Пухлини носа та придаткових пазух. Л.: Медицина. Ленінгр. відд-ня. 2014. 94 с.
4. Вибрані лекції з клінічної онкології / Под ред. В.І. Чиссова, С.Л. Дар'ялової. - М., 2010р.
5. Матякін Є.Г., Алфьоров В.С. Хіміотерапія пухлин голови та шиї // Мат. 2й Ріс. онкол.конф. «Сучасні тенденції розвитку лікарської терапії пухлин» 8–10 грудня 2016 р. – М., 256с.
6. Підв'язніков С.О., А.І. Пачес, Т.Д.
7. Пухлини і шиї: рук / А.І. Пачес.- 5-е вид., Доп.
8. Хасанов А.І.
9. Шайн А.А. Онкологія.
10. Енциклопедія клінічної онкології/Під ред.

Авторська публікація:
Захарова Ю.І.
Ординатор відділення пухлин голови та шиї
НМІЦ онкології ім.

Під науковою редакцією:
Раджабова З.А.
Завідувач відділення пухлин голови та шиї
НМІЦ онкології ім.
лікар-онколог, науковий співробітник, кандидат медичних наук, доцент

Що вам потрібно зробити

Якщо ви хочете дізнатися якомога більше про безкоштовні можливості ФБГУ НМІЦ онкології ім. М.М.

Якщо ви хочете спілкуватися з нами через соціальні мережі, зверніть увагу на облікові записи у ВКонтакті та Однокласники.

Якщо вам сподобалася стаття:

• залиште коментар нижче;
• поділіться в соціальних мережах через зручні кнопки: