Фуросемід (Furosemidum) (3063) - інструкція застосування ATC-класифікація

Фуросемід (INN фуросемід) - високоактивний діуретичний препарат з групи сульфаніламідів. 2010). інгібує пасивну реабсорбцію іонів натрію, хлору, посилює секрецію калію, а також виведення кальцію і магнію (Heo J.H. Et al., 2018). щодо карбоангідрази. Лікарські препарати, що інгібують карбоангідразу, збільшують виведення з сечею HCO₃ - і фосфатів (Pacifici G.M., 2013). Крім того, фуросемід збільшує кровотік у кірковому шарі нирок.
Фуросемід застосовується в лікуванні різних захворювань, що супроводжуються затримкою рідини та набряками, у тому числі гострої та хронічної ниркової недостатності, нефротичного синдрому, захворювань печінки (асцит при цирозі), артеріальної гіпертензії. діуретичними препаратами інших груп
За хімічною будовою фуросемід - це похідне антранілової кислоти;Він був синтезований на початку 1960-х років і вже 1963 р. вперше використаний у клінічній практиці (Кириченко А.А., 2016)

Фуросемід у терапії серцевої недостатності

Серцева недостатність (СН) – клінічний синдром, при якому порушується здатність серця забезпечувати необхідну величину хвилинного об'єму крові (МОК) та, відповідно, достатню перфузію тканин та органів. При СН відбувається ціла низка гемодинамічних реакцій, спрямованих на підтримку МОК, насамперед підвищується тиск наповнення серцевих камер. Найважливіша роль у патогенезі СН належить активації симпатоадреналової та ренін-ангіотензин-альдостеронової систем (РААС) (Швець Н.І. та співавт., 2008).
Застосовуються різні класифікації СН за ступенем тяжкості, загальною рисою більшості є вираженість застійних явищ, тобто набрякового синдрому. Найчастіше терапія СН включає застосування діуретичних засобів. Їх призначення за рахунок стимуляції діурезу дозволяє домогтися зменшення ОЦК та вираженості застійних явищ у периферичних тканинах (насамперед нижніх кінцівок) та у легенях. При вираженій декомпенсації СН препарати цієї групи сприяють зниження тиску заповнення порожнин серця, так і активності симпатоадреналової системи і РААС. Петльові діуретики, насамперед фуросемід, є препаратами вибору при гострій серцевій недостатності (ОСН) (Швець Н.І. та співавт., 2008).
Фуросемід є найбільш часто призначається у світі петльовим діуретиком, що пояснюється великим клінічним досвідом застосування даного препарату та нижчою вартістю лікування порівняно з іншими препаратами цієї групи (у тому числі торасемідом).У великому міжнародному дослідженні ОСН автори виявили, що у більшості країн ЄС та США фуросемід призначається у 85% випадків усіх призначень петлевих діуретиків, у той час як у Німеччині та Україні у більш ніж 60% випадків застосовується торасемід (Mentz R.J. et al., 2015) ). У дослідженнях було показано, що ранній початок внутрішньовенної діуретичної терапії при гострій СН знижує ризик внутрішньолікарняного летального результату. Це свідчить про те, що ключовим фактором, що визначає прогноз лікування у хворих даної категорії, є усунення застійних явищ (Ward MJ et al., 2018).
У дослідженні, що включило 1004 пацієнта з СН, не виявлено переваг торасеміду порівняно з фуросемідом. Навпаки, при аналогічних результатах на 30-й день лікування було відмічено, що до 150-го дня терапії зростав ризик смерті в групі торасеміду (Mentz R.J. et al., 2015)

Фуросемід: загальні принципи діуретичної терапії СН

Принципи застосування діуретиків у лікуванні СН:
- Переважними препаратами для початку сечогінної терапії є петльові діуретики;
- Підбір початкової дози проводиться виходячи з клінічного стану хворого, вираженості застійних явищ;
- Надалі проводиться титрування дози з урахуванням клінічної відповіді;
- при зменшенні вираженості набрякового синдрому дозу знижують;
- обмеження вживання кухонної солі (до 1,5 г/добу), може рекомендуватися обмеження кількості загальної рідини, що приймається (у тому числі з їжею);
- Необхідний регулярний контроль артеріального тиску, маси тіла, діурезу, лабораторних показників (електролітів у плазмі крові, креатиніну, гематокриту);
- У період активної діуретичної терапії у хворих з вираженою набряклістю здійснюється підбір дози діуретика, що забезпечує зменшення маси тіла хворого на 1 кг/добу;
- після зникнення набряків та інших симптомів затримки рідини рекомендується підтримуюча терапія сечогінним препаратом;
- зниження дози діуретика проводиться не раніше ніж через 1-2 тижні після зникнення набряків;
— у разі збільшення маси тіла хворого на понад 1 кг за тиждень за відсутності інших видимих ​​причин необхідно знову підвищити дозу діуретика.
Вибір способу запровадження визначається тяжкістю стану хворого. При помірній затримці рідини можливий пероральний прийом діуретиків, у тяжких випадках перевагу слід віддати внутрішньовенному введенню, при цьому в міру поліпшення стану хворого можливий переведення внутрішньовенного введення на таблетовані форми (Швець Н.І. та співавт., 2008).

Як подолати рефрактерність до діуретичної терапії?

При призначенні сечогінних препаратів можливий розвиток рефрактерності до них — тобто зменшення клінічної відповіді на діуретичну терапію при збереженні ознак застійних явищ. Причинами рефрактерності, або стійкості, можуть бути зниження канальцевої секреції (внаслідок ХНН або прийому нестероїдних протизапальних засобів), низький серцевий викид, що веде до зниження перфузії нирок, гіповолемія, порушення всмоктування в кишечнику (відповідно, зниження біодоступності застосовуваних перорально препаратів), підвищене споживання та ін.
Для боротьби з рефрактерністю необхідно нормалізувати споживання рідини, обмежити вживання натрію з їжею. Бажаний контроль електролітного складу крові. При гіповолемії проводиться корекція.Також рекомендується зниження дози інгібіторів АПФ. Рекомендується підвищити дозу/кратність прийому діуретика, або перейти на внутрішньовенне введення.
Крім того, для подолання стійкості до діуретику рекомендується застосування комбінованих схем терапії: наприклад, комбінацій фуросеміду та гідрохлортіазиду, фуросеміду та спіронолактону, фуросеміду з гідрохлортіазидом та спіронолактоном (Швець Н.І. та співавт., 2.
Біодоступність фуросеміду у здорових людей становить близько 50% з широким діапазоном 20–80%, значною мірою ця варіабельність обумовлена ​​відмінностями абсорбції в шлунково-кишковому тракті, яка залежить від спорожнення шлунка та прийому їжі. Абсорбція при сублінгвальному застосуванні не залежить від цих факторів і може мати терапевтичні переваги для деяких груп пацієнтів. Насамперед, внутрішньовенне введення Фуросеміду застосовується при декомпенсованій СН, коли потрібне швидке досягнення сечогінного ефекту, а всмоктування фуросеміду в кишечнику може бути порушене через набряк ШКТ. Таким чином, час досягнення пікової сироваткової концентрації та концентрація препарату у сироватці крові після перорального прийому можуть бути різними у компенсованих та декомпенсованих пацієнтів при пероральному прийомі препарату, тоді як Т_½ залишається аналогічним. Було запропоновано сублінгвальне застосування таблеток Фуросеміду у випадках, коли внутрішньовенне введення препарату недоступне і є ризик порушення всмоктування препарату у травному тракті (Haegeli L. et al., 2007).

Фуросемід: інші сфери застосування

Асцит - найчастіше ускладнення цирозу печінки, що розвивається близько 50% пацієнтів, що спостерігаються протягом 10 років.Виникнення асциту вважається предиктором розвитку інших ускладнень портальної гіпертензії, у тому числі кровотечі з варикозно розширених вен та печінкової енцефалопатії та навіть летального результату. Асцит часто є причиною госпіталізації пацієнтів із декомпенсованим цирозом печінки. В даний час при асциті, зумовленому цирозом печінки, зазвичай рекомендується титрування дози пероральних діуретиків. Препаратами вибору є фуросемід та спіронолактон та їх комбінації. У дослідженнях показано безпеку та ефективність фуросеміду в лікуванні цієї патології (Rogers A.N. et al., 2013).
Застосування петлевих діуретиків та фуросеміду є невід'ємною частиною комплексної терапії ХНН. Воно необхідне поліпшення якості життя та зниження ризику летального результату в хворих цієї категорії. При цьому у пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю можливе зниження ефекту фуросеміду. Це може бути обумовлено гіпоальбумінурією, зменшенням кількості функціонуючих нефронів у нирках, зниженням клубочкової фільтрації натрію, порушенням надходження препарату до ниркових канальців. Для подолання зниження діуретичного ефекту можливе застосування фуросеміду в комбінації з тіазидними діуретиками, оскільки діючи у різних відділах нефрону вони взаємодоповнюють та взаємопідсилюють дію один одного (Фетісова Н.В., Лукічов Б.Г., 2003).
Хорошу діуретичну відповідь на прийом Фуросеміду у хворих з нирковою недостатністю можна розглядати як непряму ознаку збереження певної залишкової функції нирок (Ho K.M., Power B.M., 2010).
Фуросемід може застосовуватися у пацієнтів з ризиком гострої ниркової недостатності (ГНН).Наприклад, було показано, що Фуросемід знижує портальну гіпертензію та покращує швидкість клубочкової фільтрації у пацієнтів з портальною гіпертензією та асцитом, ймовірно, за рахунок придушення гіперактивованої осі ренін – ангіотензин – альдостерон. Фуросемід також виявляється більш ефективним, ніж маніт, у поєднанні з внутрішньовенною гідратацією із застосуванням 0,9% фізіологічного розчину для запобігання нефротоксичності, викликаної цисплатином. У пацієнтів із супутнім гострим ураженням легень, що знаходяться на ШВЛ, без ознак гемодинамічної нестабільності фуросемід показаний для попередження застійних явищ у легенях.
В експериментальних дослідженнях на моделі ізольованої нирки, що перфузується, було показано, що фуросемід зменшує пошкодження мозкової речовини нирок в умовах гіпоксії. Фуросемід може покращити забезпечення нефронів киснем за рахунок пригнічення активності котранспортера Na-K-C_l2 та збільшення продукції простагландинів та ниркового кровотоку. Однак слід мати на увазі, що ці ефекти нівелюються прийомом нестероїдних протизапальних засобів та зневодненням.
Фуросемід сприяє збільшенню виведення води, натрію, калію, бікарбонату та кальцію з сечею і, таким чином, може застосовуватися для зниження тяжкості гіперкаліємії, ацидозу та перевантаження рідиною при ГНН легкого ступеня. Так само Фуросемід може застосовуватися для корекції гіперхлоремічного ацидозу після введення великої кількості 0,9% фізіологічного розчину внутрішньовенно, при достатній або надмірній гідратації хворого (Ho K.M., Power B.M., 2010).
Фуросемід широко застосовується як додатковий засіб при артеріальній гіпертензії (АГ).У недавньому дослідженні, що включило 184 пацієнти з артеріальною гіпертензією, оцінювалася ефективність моксонідину та комбінації моксонідин + фуросемід. Було встановлено, що моксонідин чинив виражений гіпотензивний ефект у пацієнтів із гіперсимпатикотонією. У той же час комбінована терапія з додаванням фуросеміду дозволяла досягти зниження артеріального тиску у пацієнтів як з так і без підвищеного тонусу симпатичної нервової системи. Підвищення тонусу симпатичної нервової системи діагностувалося з урахуванням таких критеріїв: переважне підвищення систолічного артеріального тиску, почастішання пульсу та ЧСС, нервове збудження, схильність до гіперемії шкірних покривів. При цьому слід зазначити меншу частоту розвитку побічних ефектів у групі комбінованої терапії (Руксін В.В. та ін., 2014).

Фуросемід: висновок

Перші представники групи петлевих діуретиків, у тому числі фуросемід, були розроблені у 1960-ті роки (Pacifici G.M., 2013). З того часу препарати цієї групи стали наріжним каменем терапії набрякового синдрому. Завдяки потужному антидіуретичному ефекту фуросемід широко застосовується в терапії СН. Для досягнення найкращого ефекту діуретичної терапії при цьому рекомендується індивідуальний підбір дози (від 20 до 80 мг на добу та вище) залежно від виразності вихідної затримки рідини та під щоденним контролем АТ, діурезу та зменшення маси тіла хворого.