Ендокринна офтальмопатія

Ендокринна офтальмопатія (ЕОП, офтальмопатія Грейвса, тиреоїд-асоційована орбітопатія) – аутоімунний процес, що часто протікає на тлі захворювань щитовидної залози, з ураженням орбітальних та періорбітальних тканин, що призводить до їх дегенеративних змін. ЕОП передує, супроводжує або є одним із симптомів системних ускладнень при порушенні гормонального рівня щитовидної залози. У ряді випадків ЕОП проявляється в сукупності з міастенією гравіс, вітіліго, хворобою Аддісона, перніціозною анемією та ієрсиніозом. Простежується явний взаємозв'язок ризику виникнення та тяжкості тиреоїд-асоційованої орбітопатії з курінням. Радіойодтерапія, що застосовується в лікуванні патологій щитовидної залози, нерідко сприяє маніфестації ЕОП та її прогресу. Zндокринна офтальмопатія (ЕОП, офтальмопатія Грейвса) – самостійне прогресуюче аутоімунне запалення органу зору, що виникає на тлі захворювання щитовидної залози. Уражаються м'які тканини орбіти (жирова клітковина, екстраокулярні м'язи, слізна залоза).

Причини виникнення ендокринної офтальмопатії

Єдиної думки щодо причин розвитку ЕОП не існує до сьогодні. Однак більшість суджень сходяться на тому, що деякі зміни тканин орбіти викликають в організмі патологічний імунний відповідь, в результаті чого, в ці тканини проникають антитіла, що викликає їх запалення і набряк, а через 1 або 2 роки, і рубцювання поверхні.За однією з гіпотез, клітини тканини щитовидної залози, а також ретроорбітального простору мають загальні фрагменти антигенів (епітопи), які внаслідок деяких причин починають сприйматися імунною системою як чужорідні. В якості аргументу автори висувають той факт, що ЕОП в 90% випадків супроводжує дифузного токсичного зобу, при досягненні еутиреозу вираженість очних симптомів знижується, а рівень антитіл при даному поєднанні захворювань до рецептора тиреотропного гормону високий. За іншою версією, ЕОП є самостійним захворюванням з переважним ураженням орбітальних тканин. Аргументом, що свідчить на користь цієї теорії, є дисфункція щитовидної залози приблизно в 10% випадків ЕОП. І все-таки, причина ЕОП, криється над поразку щитовидної залози, тому й регуляція її функцій, неспроможна звернути розвиток цього захворювання назад. Швидше за все, аутоімунний процес може торкатися ендокринної залози разом з м'язами ока та клітковиною орбіти. Щоправда, відновлення природного гормонального рівня щитовидної залози здатне полегшити перебіг ендокринної офтальмопатії, хоча в ряді випадків це не допомагає загальмувати її прогресування. Більшість пацієнтів з ЕОП відзначають гіпертиреоїдний стан, але в 20% випадків може спостерігатися еутиреоз. Крім того, іноді навіть виявляються патології, що супроводжуються зниженням рівня тиреоїдних гормонів, такі як тиреоїдит Хашимото або рак щитовидної залози. Очні симптоми, за наявності гіпертиреозу, зазвичай розвиваються протягом 1,5 років. Захворюваність у середньому становить приблизно 16 випадків жінок та 2,9 випадків чоловіків зі 100 тис. осіб у популяції.Таким чином, у жінок схильність до цього захворювання набагато вища, але більш тяжкі випадки відзначалися у чоловіків. Хвороба проявляється до віку 30-50 років, а тяжкість проявів зазвичай збільшується з віком (після 50 років).

Прояви ендокринної офтальмопатії

• Симптом Гіфферда-Енроса - це набряк повік;
• Симптом Дальрімпля - ретракція століття, що супроводжується широким розкриттям очних щілин;
• Симптом Кохера – це видимість ділянки склери між райдужною оболонкою і верхнім століттям при погляді вниз;
• Симптом Штельвага – рідкісне миготіння;
• Симптом Мебіуса-Грефе-Мінза – відсутність узгодженості в рухах очних яблук;
• Синдром Похіна - загинув повік під час закриття;
• Симптом Роденбаха - це тремтіння повік;
• Симптом Еллінека - пігментація повік.

Переважна більшість випадків ендокринної офтальмопатії до втрати зору не ведуть, але вони викликають його погіршення внаслідок розвитку диплопії, кератопатії, компресійної оптиконейропатії.

Діагностика

Виражена клінічна картина ЕОП не вимагає її діагностики спеціальних досліджень, досить офтальмологічного огляду. Він включає: дослідження оптичних середовищ, візометрію, периметрію, перевірку колірного зору та узгодженість рухів очей. Вимір ступеня екзофтальму проводять екзофтальмометром Гертеля. При утрудненнях, а також з метою оцінки стану рухових м'язів ока та тканин у ретробульбарній ділянці можуть бути призначені УЗД, МРТ або КТ. При поєднанні ЕОП та тиреоїдної патології досліджується гормональний статус (лабораторні дослідження рівня загальних Т3, Т4 та пов'язаних Т3, Т4 та ТТГ).На наявність ЕОП також може вказувати підвищення екскреції глікозамінгліканів із сечею, присутність у крові антитиреоглобулінових або ацетилхолінестеразних антитіл, екзоофтальмогенного Ig та офтальмопатичного Ig, альфа-галактозил-АТ, АТ до мікросомальної фракції, AT до очного протену.

Класифікація

Сьогодні для ЕОП існує кілька класифікацій. Найпростіша виділяє два типи захворювання, які, втім, один одного не виключають. До першого типу відносять ЕОП, що супроводжується мінімальними ознаками рестриктивної міопатії та запалення, до другого – ЕОП, що супроводжується значними їх проявами.

Зарубіжні спеціалісти використовують класифікацію NOSPECS.

У Росії її прийнято застосовувати класифікацію Баранова.

Ступені

• 1 Екзофтальм незначний (15,9±0,2мм), повіки мають припухлість, періодично виникає відчуття «піску», зрідка сльозотеча. Порушень із боку функції рухових м'язів очей немає.
• 2 (середня тяжкість) Екзофтальм помірний (17,9 ± 0,2мм), спостерігаються нерізкі зміни з боку кон'юнктиви, легке або помірне порушення функції екстраокулярних м'язів, стійке відчуття «піску», нестійка диплопія, сльозотеча, світлобоязнь.
• 3(важка) Екзофтальм різко виражений (22,2±1,1мм), спостерігається порушення змикання повік, стійка диплопія, виразка рогівки, виражені порушення функції рухових м'язів ока, ознаки атрофії ДТ.

Разом з тим існує класифікація Бровкіної, що включає три форми ЕОП: набряковий екзофтальм, тиреотоксичний екзофтальм, ендокринну міопатію. Кожна з виділених форм згодом перетворюється на наступну більш важку.

Лікування ендокринної офтальмопатії

Метод лікування ЕОП обумовлений стадією процесу та наявністю супутніх патологій щитовидної залози. Однак існують і загальні рекомендації, дотримуватися яких слід обов'язково:

1. Відмова від куріння.
2. застосування засобів зволоження ока (краплі, очні гелі);
3. Підтримка нормальної функції щитовидної залози.

Наявність порушень функції щитовидної залози вимагає проведення її корекції під контролем ендокринолога. У разі гіпотиреозу застосовується терапія тироксином, при гіпертиреозі призначаються тиреостатичні препарати. За відсутності ефективності консервативного лікування може бути призначено хірургічне видалення частини або всієї щитовидної залози.

Лікування ЕОП консервативними методами. Для усунення ознак запалення та набряку, найчастіше системно призначають глюкокортикоїди або стероїдні препарати. Вони покликані знизити продукцію мукополісахаридів клітинами-фібробластами, які займають важливе місце в імунних реакціях. Для застосування глюкокортикоїдів (метилпреднізолон, преднізолон) існує багато різних схем, які розраховані на курси від кількох тижнів та до кількох місяців. Альтернативним варіантом застосування стероїдів може бути циклоспорин. Нерідко його використовують у комбінаціях із нею. Тяжке запалення або компресійна оптиконейропатія може вимагати проведення пульс-терапії (введення в короткий час надвисоких доз). Оцінку її ефективності проводять через 48 годин. За відсутності такої, доцільно проведення хірургічної декомпресії.

У країнах СНД досі досить широко застосовують ретробульбарні введення глюкокортикоїдів.Однак за кордоном від подібного методу лікування даної патології вже відмовилися через його високу травматичність та ризик утворення рубців у місці введення розчину. Крім того, ефективність глюкокортикоїдів більше пов'язана із системною дією, а не з місцевою. Ці дві точки зору давно є предметом дискусій, саме тому застосування даного методу введення цілком залишається на розсуд лікаря.

При лікуванні помірного або тяжкого запалення, диплопії та зниження зору можливе застосування променевої терапії. Її дія надає шкідливий ефект на лімфоцити та фібробласти. Очікуваний результат проявляється через кілька тижнів. Оскільки рентгенівське випромінювання на якийсь час може посилювати процес запалення, пацієнтам у перші тижні опромінення призначають стероїдні препарати. Найкращий ефект від променевої терапії досягається при стадії активного запалення, терапія якого розпочата в термін до семи місяців від початку захворювання, або в комбінації з глюкокортикоїдними засобами. До його можливих ризиків можна віднести розвиток катаракти, променевої оптиконейропатії, променевої ретинопатії. Так, одне з досліджень при опроміненні зафіксувало утворення катаракти у 12% пацієнтів. Застосування променевої терапії не рекомендовано у хворих на цукровий діабет внаслідок ризику прогресування ретинопатії.

Хірургічне лікування ЕОП. Приблизно 5% пацієнтів із цим захворюванням потребують хірургічного лікування. Нерідко хірургія ЕОП проводиться у кілька етапів.За відсутності серйозних ускладнень захворювання, таких як компресійна оптиконейропатія та тяжке ураження рогівки, операція має бути відкладена до затихання активного процесу запалення або проводитися на стадії рубцевих змін. Не менш важливим є і порядок виконання втручань.

Декомпресію орбіти, нерідко проводять як перший етап хірургічного лікування компресійної оптиконейропатії, і за відсутності ефективності консервативної терапії. Можливими ускладненнями її можуть стати: кровотеча, втрата чутливості періорбітальної зони, диплопія, синусит, усунення повік, усунення очного яблука, сліпота.

Хірургія косоокості, як правило, виконується в періоді ремісії ЕОП, при стабільності кута відхилення ока не менше півроку. Лікування проводять насамперед для мінімізації диплопії. Досягнення постійного бінокулярного зору, як правило, буває важко, або втручання просто недостатньо.

З метою зменшення легкого або помірного екзофтальму, найчастіше призначають операцію з подовження повік. Вона є альтернативою введенню в товщу верхньої повіки ботоксу та тріамцинолону субкон'юнктивально. Не виключено також проведення бічної тарзоррафії - зшивання латеральних країв, що дозволяє зменшити ретракцію століття.

На заключному етапі хірургічного лікування ЕОП зазвичай виконують блефаропластику і пластику слізних точок.

Перспективні напрями лікування ЕОП. На сьогоднішній момент вже розробляються нові препарати та методи для успішного лікування ЕОП.Досліджується ефективність прийому мікроелементу селену, що є антиоксидантом, протипухлинного засобу ритуксимабу, інгібіторів фактора пухлинного некрозу – етанерцепту, інфліксимабу, даклізумабу.

Існують і методи лікування ЕОП, які не є основними, але здатні з успіхом у деяких ситуаціях застосовуватись. Наприклад, введення нікотинаміду та пентоксифіліну, які блокують синтез мукополісахаридів у ретроорбітальній ділянці.

Один із потенційних медіаторів патологічних процесів в орбіті – це інсуліноподібний фактор росту-1. Тому при лікуванні ЕОП починають застосовувати аналог соматостатину – октреотид, до якого в ретробульбарних тканинах є рецептори. Останнім часом проходить останні клінічні дослідження тривалий аналог соматостатину - ланреотид.

Роль плазмоферезу або внутрішньовенного введення імуноглобуліну при лікуванні ЕОП дотепер вивчено недостатньо. Застосування останнього при порівнянні з пероральним прийомом преднізолону показало в одному з останніх досліджень аналогічний ефект при значно меншій кількості побічних дій.

У медичному центрі «Московська Очна Клініка» всі охочі можуть пройти обстеження на найсучаснішій діагностичній апаратурі, а за результатами – отримати консультацію висококласного фахівця. Клініка консультує дітей віком від 4 років. Ми відкриті сім днів на тиждень та працюємо щодня з 9 год до 21 год. Наші фахівці допоможуть виявити причину зниження зору та проведуть грамотне лікування виявлених патологій.

Уточнити вартість тієї чи іншої процедури, записатися на прийом до "Московської очної клініки" Ви можете за телефонами в Москві 8 (800) 777-38-81 і 8 (499) 322-36-36 (щодня з 9:00 до 21:00) або скориставшись ФОРМОЮ ОНЛАЙН ЗАПИСУ.

Ендокринна офтальмопатія (ЕОП)

У цій статті розглянемо, при якому захворюванні розвивається ендокринна офтальмопатія, що це за захворювання, чи лікується воно. Наприкінці статті є відповіді досвідченого лікаря-ендокринолога на питання, пов'язані з патологією.

Ендокринна офтальмопатія

Всі процеси в організмі людини пов'язані, наприклад, деякі ендокринні порушення можуть призвести до проблем із зором. Ендокринна офтальмопатія або, як її ще називають, офтальмопатія Грейвса або скорочено ЕОП - це одне з аутоімунних захворювань, при якому розвивається фіброз окремих м'язів ока.

Дане захворювання розвивається в результаті утворення агресивних аутоантитіл при дифузному токсичному зобі і схильні до цього особи молодшого віку.

Як і більшість захворювань ендокринної системи, ЕОП більше схильні до жінок.

ЕОП у медицині присвоєно код за МКБ 10 (міжнародна класифікація хвороб): Н06.2.

Розвивається як ланцюгова реакція через:

• перенесеної інфекції будь-якого типу;
• надмірної кількості гормонів щитовидної залози та аутоімунних антитіл в організмі;
• після одержання надлишкової дози радіоактивного випромінювання;
• як спадковий фактор;
• можливий вплив куріння та стресу.

На даний момент не існує єдиної класифікації ендокринної офтальмопатії, що користуються системою, де захворювання розбите на три стадії залежно від його тяжкості та активності. З цих даних лікар і призначає лікування пацієнту.

Симптоми

Проблемним є виявлення ендокринної офтальмопатії, оскільки захворювання може протікати безсимптомно тривалий час, а самі симптоми надто розмиті та індивідуальні для кожного пацієнта. Найчастіше пацієнти скаржаться на:

• на появу витрішкуватість;
• є світлобоязнь;
• неприємні відчуття в оці (наприклад, сухість чи відчуття дрібних ворсинок усередині);
• може спостерігатись біль в очах при їх русі;
• зір починає падати;
• відчувається високий тиск на очне яблуко.

У дуже поодиноких випадках цього роду офтальмопатія може призвести до повної втрати зору через здавлення зорового нерва та судин.

Діагностика ЕОП

Для призначення виду діагностики необхідно звернутися до фахівця, який зможе розібратися у ситуації та оцінити усі ризики. Виявлення аутоімунної офтальмопатії здійснюється за допомогою серйозних діагностичних досліджень, таких як МРТ чи КТ очей. За допомогою цих процедур можна оцінити стан м'язів ока, стан орбіти та інше.

КТ допомагає повністю оцінити нинішній стан очей, проте воно не дає повної картини та ступеня розвитку захворювання, це повною мірою можна побачити тільки на МРТ.

Також при підозрі на цю патологію може призначатися УЗД, проте воно не дає змоги оцінити загальну картину, побачити розміри м'язів. За допомогою УЗД неможливо оцінити невеликі зміни на ранніх стадіях.

Лікування

На даний момент активно розробляються нові способи лікування ендокринної офтальмопатії, що не травмують. Лікування проводиться лікарем офтальмологом разом із ендокринологом. Вибраний спосіб лікування залежить від рівня розвитку хвороби. Так, здебільшого вдаються до медикаментозного лікування. Пацієнту можуть призначатися мазі для зовнішнього застосування та препарати для внутрішнього застосування (наприклад, преднізолон або інші). Рекомендується в цей період берегти рогівку, не піддавати очі яскравому світлу.

ЕОП може бути усунуто хірургічними методами.Даний вид лікування призначається у крайньому випадку, коли відбувається розростання чи рубцювання тканин, вид хірургічного втручання підбирається лікарем.

Робота фахівця

Офтальмопатія цього виду виникає внаслідок ендокринних розладів в організмі людини, тому для позбавлення від проблем з очима необхідно спочатку виявити першопричину і лікувати її.

Я, Романов Георгій Микитович, кандидат медичних наук, доцент, працюю з пацієнтами, у яких розвинулася офтальмопатія Грейвса. Я маю великий досвід роботи у державних та приватних клініках, а також навчався у клініках за кордоном.

Сьогодні я маю можливість проводити зустрічі онлайн пацієнтів, на яких допоможу розшифрувати результати аналізів та оцінити результати діагностики, можу коригувати та призначати лікування та вести його контроль. Щоб записатись на таку платну зустріч, напишіть мені: Viber, Telegram, Instagram, WhatsApp, Skype, Вконтакте.

Відповіді на запитання на тему з форуму

Віктор Прусаков: Три роки лікував ЩЗ - видалив - отримав прогресуючу аутоімунну офтальмопатію: швидко (за останній рік на 4 од.) сідає зір. Ніхто поки не порадив, яким чином рятуватися від майбутньої сліпоти. Усі кивають один на одного: імунологи/ендокринологи/офтальмологи, що у Гомельському центрі, що у нас у Гродно, що у Мінську, що у Москві. Єдино сходяться в одному, що треба відновити мою імунну систему, але як ніхто нічого розумного не радить. Що Ви скажете?

Романов Г.Н: Автоімунна офтальмопатія, на жаль, важко піддається терапії. Причина цього – постійна атака антитілами ретробульбарної клітковини. Дуже часто в програму терапії включають глюкокортикоїди. Якщо є порушення функції ЩЗ – лікують АІО ендокринологи, якщо ні – то офтальмологи.І ніхто ні на кого не киває. Просто намагаються зробити все можливе!

Ніколь: Здрастуйте! Маю запитання. Якщо привести норму гормони, очі будуть знову нормальними? ТТГ практично немає, Т4 вільн. зашкалює.

Романов Г.Н: Є симптоми витрішкуватості, коли гормони високі. Ця ситуація оборотна і все стане на свої місця. Але буває офтальмопатія, коли пошкоджуються як м'язи, а й інші частини ока. Достеменно буде відомо після нормалізації гормонів. Або після МРТ дослідження орбіт.

Вік87: Привіт! Мені 28 років. У мене дуже болить за очима, як виштовхуючий біль; з'явилося витрішкуватість (як я називаю злякані очі), але не дуже велике, дуже сильно блищать очі. Здала основні аналізи на гормони – все в нормі. Обійшла кілька окулістів, тільки 3-й лікар виявив у мене відшарування сітківки (равлики). Прийшли 2 рази очі, а біль, що виштовхує, за очима не проходить. Дуже втомлюються очі. Але відшарування сітківки, як я думаю, наслідки якогось захворювання очей. Може у мене ендокринна офтальмопатія? У мене дуже часто б'ється серце, завжди холодні руки, шкіра на тілі завжди запалена, може ще якісь гормони впливають на очі (крім щитовидки)? Порадьте до якого лікаря і як виявити це захворювання?

Романов Г.Н: Якщо це справжня автоімунна офтальмопатія (АІО), то її має виставити офтальмолог. Навіть якщо гормони щитовидки у нормі, є така еутиреоїдна хвороба Грейвса з АІО. Лікування важке, але можливе. Іноді навіть можуть знадобитися прийом глюкокортикоїдів.

Тетяна: Здрастуйте! Мені 5 років тому видалили обидві частки щитовидної залози, я п'ю 150 ель тироксину. Почувалося більше. А три місяці тому самопочуття почало погіршуватися: слабкість, швидка стомлюваність, стрибає тиск протягом дня до 9 разів. .І порушився менструальний цикл (мені 44 роки) здала гормони і ттг показав 41,9 а через тиждень 21,8. Що це означає. що мені робити?

Романов Г.Н: У Вас – погано компенсований гіпотиреоз. Перевірте термін придатності препарату і чи правильно Ви його приймаєте?

Слава: Здрастуйте! Після видалення щитовидки, чи очі встануть на місце?

Романов Г.Н: Ніхто не може точно це гарантувати.