Пухлина головного мозку (рак мозку)

Останнім часом відзначається тенденція зростання захворюваності на пухлини головного мозку, які становлять 3-6% всіх новоутворень організму і у дорослих займають 3-5 місце. Пояснити збільшення захворюваності можна загальнодоступністю методів діагностики (КТ, МРТ, ПЕТ). Частота виникнення пухлин зростає у літніх людей і людей похилого віку.

Серед первинних пухлин 40% доброякісні, а 60% становить онкологія — злоякісні пухлини. Якщо розглядати пухлину головного мозку у дорослого, то у жінок захворюваність на злоякісні пухлини дещо нижча в порівнянні з чоловіками. До пухлин мозку відносять не тільки утворення речовини мозку, а й оболонок та нервових корінців.

У зв'язку з цим правильнішим позначенням пухлин мозку буде термін «внутрішньочерепні» пухлини. У жінок здебільшого зустрічаються невриноми і менінгіоми, а у чоловіків - гліоми. Серед усієї різноманітності внутрішньочерепних новоутворень гліоми, до яких належить гліобластома (найпоширеніший вид пухлини), становлять 55%. Код пухлини головного мозку МКБ-10 C71, а в підрубрики C71.0-C71.9 уточнюють локалізацію. Більшою мірою, у порівнянні з первинними пухлинами, відзначається зустрічальність метастатичних пухлин мозку. Джерелом їх у чоловіків є рак легень, нирок та товстої кишки, а у жінок - це рак товстої кишки, грудей і меланома. Давайте розберемося, як проявляється пухлина тієї чи іншої локалізації і чи можна визначити на ранніх етапах захворювання.

Патогенез

За будь-яких пухлин визначальною ознакою є розмноження клітин, яке виходить з-під контролю. Причиною такого розмноження є онкоген. Проліферація клітин, їх інвазивне зростання та імунна відповідь клітин взаємопов'язані, але є самостійними процесами, пов'язаними з генетичними змінами. Так, вивчено ген TSС-22, який має значення при різних злоякісних пухлинах мозку. При гліомах мозку має значення метаболізм негемового заліза.

Зміна геному клітин активує протипухлинний імунітет. Однак, імунна система також сприяє прогресуванню пухлини, формуючи імуногенний фенотип пухлини.

У міру зростання пухлини відбувається:

• інвазія її в навколишні тканини та руйнування їх;
• здавлення тканин, що підлягають;
• підвищення внутрішньочерепного тиску;
• набряк мозку;
• утруднення відтоку ліквору;
• зростання нових судин у пухлини, що стають джерелом кровотеч;
• порушення венозного та артеріального кровотоку.

Класифікація

Згідно з останньою класифікацією, налічується 146 підтипів пухлин. Це може бути як доброякісна пухлина, так і злоякісна. Термін "рак головного мозку" не зовсім правильний. Рак у головному мозку не зустрічається – пухлина має інші назви, просто цей термін використовується для простоти. Доброякісні пухлини мають повільне зростання і часто досягають великих розмірів без симптоматики, оскільки відсутній набряк мозку. Злоякісні пухлини швидко ростуть, поширюються на сусідні тканини, але межі ЦНС поширюються (метастазують) рідко.

По первинному осередку розрізняються:

• Первинні пухлини, що розвиваються з тканини головного мозку, черепних нервів та оболонок.
• Побічні, що мають метастатичне походження.

• Оболонкові (менінгіоми). Вони походять із мозкових оболонок.
• Нейроепітеліальні (гліома, епендимома, астроцитома) локалізуються у тканині мозку.
• Пухлини гіпофіза.
• Невриноми (пухлини внутрішньочерепних нервів).
• Метастатичні пухлини.
• Дизембріогенетичні, що виникають протягом ембріогенезу.

У дорослих найчастіше бувають нейроепітеліальні пухлини (з них - гліоми) та пухлини з оболонок мозку. Значно рідше відзначаються аденоми гіпофіза і невриноми. Щодо пухлин головного мозку TNM-класифікація, якою користуються в онкології, не застосовується, оскільки відсутнє метастазування в регіонарні лімфовузли і немає віддалених метастазів. Але за морфологічними особливостями злоякісні пухлини діляться на високозлоякісні (Grade III-IV) та низькозлоякісні (Grade I-II). Пухлини високої злоякісності дуже активні, швидкорослі, дифузно проростають в навколишні тканини. Це низькодиференційовані чи взагалі недиференційовані пухлини, прикладом яких є пінеобластома і гліобластома.

Гліальні пухлини становлять 50-55% всіх внутрішньокраніальних пухлин. Виявляються вони від 30 до 60 років і якщо розглядати їх локалізацію, то за ступенем спадання вони розподіляються наступним чином: півкулі мозку (частки - лобова, скронева, тім'яна, потилична), шлуночки мозку, підкіркові ганглії та стовбур, мозолисте тіло, мозок. нерви.

Гліальні новоутворення характеризуються швидким зростанням, схильністю до метастазування, що не характерно для інших пухлин, частим рецидивуванням та поганим прогнозом.Характерна особливість гліальних новоутворень – це інвазивне зростання та відсутність кордону між пухлиною та здоровою тканиною.

Такий тип росту мають високозлоякісні гліоми. гліобластома і анапластична астроцитома. Для гліом характерне інтенсивне утворення судинної мережі, що прискорює ріст пухлини, швидкість проростання у тканині та метастазування.

З гліальних пухлин гліобластома є найбільш поширеною, вона відноситься до IV ступеня злоякісності. Зустрічається гліобластома в осіб похилого віку, причому частіше у чоловіків. Розташовується така пухлина найчастіше у півкулях. Метастазування - рідкісне явище, але може спостерігатися, що пов'язано з оперативним лікуванням, проведенням променевої терапії та збільшенням життя хворих.

Саркома (вірніше гліосаркома) є гістологічним варіантом гліобластоми. У своєму складі має злоякісну гліальну тканину та саркоматозну — звідси і походить назва її. Клінічна картина відрізняється гліобластом більш злоякісним перебігом: швидке рецидивування після лікування, метастазування (легкі, лімфовузли шиї, печінка, спинний мозок). Саме через метастазування гліосаркому виділено в окремий вигляд. У клініці найчастіше зустрічаються пароксизми епілепсії та мовні розлади, які пояснюються локалізацією пухлини у скроневій частці. Радикальне видалення цих пухлин можливе лише у 50% хворих.

Гемангіоперицитома є злоякісною пухлиною, яка походить з перикапілярних клітин. Ці пухлини зазвичай розвиваються на ногах, у заочеревинному просторі та порожнині тазу. Внутрішньочерепна гемангіоперицитома зустрічаються досить рідко і є копією гемангіоперицитоми м'яких тканин.«Поведінка» гемангіоперицитом відрізняється від менінгіом тим, що для них характерне рецидивування навіть за відсутності рецидиву первинної пухлини. Також є ризик віддалених метастазів у післяопераційному періоді. Метастази поза ЦНС з'являються через роки після проведеного лікування.

Краніофарингіома — це доброякісна (за гістологічними характеристиками) пухлина, що повільно зростає, яка часто розташовується в області турецького сідла. Є єдиною вродженою пухлиною і сприймається як порок розвитку. Виявитися вона може у будь-якому віці чи не виявитися зовсім. Незважаючи на доброякісність, прояви краніофарингіоми часто схожі на злоякісні пухлини.

Краніофарингіоми можуть метастазувати та проростати в таламус, гіпофіз, перехрест зорових нервів (під гіпоталамусом). У клініці вони проявляються нейроендокринним синдромом, атрофією зорових нервів або частковою сліпотою - випадає скронева частина правого та лівого поля зору, а у дітей розвивається гідроцефальний синдром (Накопичення цереброспінальної рідини в шлуночках). Якщо це можливо, краніофарингіома видаляється повністю, а після часткового видалення виконують локальну променеву терапію.

Причини виникнення пухлини головного мозку

Існують генні предиктори багатьох пухлин, у тому числі мозку. Однак ці предиктори не є 100% причиною розвитку онкозахворювання. У його розвитку має значення сукупність різних умов та чинників.

• Основними факторами ризику виникнення онкозахворювань мозку є наявність генетичних синдромів (синдроми Лі-Фраумені, фон Хіппель-Ліндау, Тюркот, нейрофіброматоз), пухлин у сім'ї та опромінення головного мозку.
• Вплив віку на рак мозку.Пік захворюваності на гліоми у чоловіків припадає на 50-59 років і старше. Причому у цьому віці зустрічаються олігодендрогліоми, а астроцитоми у 30-40 років. Підвищення захворюваності у 60-75 років можливо пов'язане з прийомом гіпотензивних препаратів, які, на думку деяких авторів, мають канцерогенну дію.
• Захворюваність на менінгіоми в урбанізованих містах вища, ніж у сільській місцевості, а в захворюваності гліомами відзначається зворотна тенденція.
• Вплив довкілля. Захворюваність на гліоми в областях з несприятливою екологією вище.
  Вплив професійних факторів. Підвищена захворюваність відзначається у програмістів, медпрацівників, сільгосп працівників, в осіб, які працюють у м'ясо-розробній галузі. Низький рівень захворюваності у вихователів дошкільних закладів. Робота в кам'яновугільних шахтах не підвищує ризик захворюваності, як і достовірно не підтверджено вплив нафтопродуктів, як виробничого чинника.
• Розглядаючи причини раку головного мозку у жінок, можна відзначити вплив гормональних змін у постменопаузі, в якому відзначається зростання захворюваності на гліобластоми в порівнянні з преклімактеричним періодом. Ризик підвищений майже вдвічі у жінок у постменопаузу, які не годували грудьми. Ризик захворювання знижується прийому гормональних препаратів в менопаузу.
• Вплив магнітного та електричного поля та рентгенівського опромінення. Достовірні дослідження, які показали, що пухлини скроневої частки розвиваються за використання мобільного телефону, що з локальним впливом на структури мозку. У разі використання телефону збільшується частота пухлин астроцитарного ряду. Крім того, підвищений ризик неврином слухового нерва.При роботах, пов'язаних із магнітними та електричними полями, при частому рентгенологічному дослідженні лицьового черепа також збільшується частота гліом мозку. Є дослідження, що доводять вплив домашніх електроприладів (електрогрілка, електрощипці, електроковдра, вібромасажери, комп'ютери, телевізори, мікрохвильові печі, зволожувачі повітря) на пухлини. Щодо впливу наслідків чорнобильської катастрофи питання дискусійне.
• На ризик виникнення гліом мозку (на побутовому лексиконі рак голови) впливає дієта з підвищеним вмістом нітратів і генетично модифікованих продуктів. Вживання більше 7 чашок кави також підвищує ризик розвитку злоякісних гліом. Взаємозв'язок пухлин із прийомом алкоголю не доведений.
• Чинник куріння. У дітей, народжених від матерів, що палять, в 1,2 рази більша частота пухлин мозку, які розвиваються в 2-4 роки. Цей фактор важливий у розвитку доброякісних та злоякісних утворень, але особливо це стосується астроцитом. Ще вищим є ризик розвитку пухлин у дітей при курінні батька. Ризик захворюваності на гліоми підвищений у жінок, які курять і в осіб обох статей, які палять марихуану.

Симптоми пухлини мозку

Як розпізнати це захворювання? Дуже часто перші симптоми з'являються, коли пухлина має значні розміри, проростає і нерідко стає неоперабельною. У ряді випадків пухлину знаходять випадково під час обстеження через різні скарги. Пухлина в голові поводиться по-різному. Гліобластомаякщо вона не лікується, призводить до смерті вже через три місяці, а менінгіома зростає до 10 років, не завдаючи хворому дискомфорту.При доброякісних пухлинах перебіг захворювання повільний і відзначається поступове наростання симптомів, періоди поліпшення чергуються з періодичними погіршеннями. При злоякісних утвореннях захворювання може починатися раптово, нагадуючи судинні захворювання.інсульт), що пов'язано з крововиливом у пухлину. Будь-які нові або незвичні для хворого симптоми, які мають наростаючий характер, повинні насторожувати пацієнта і варто подумати про пухлинний процес.

Для доброякісних і злоякісних пухлин характерні одні й самі симптоми — общемозговые і осередкові, але рівень наростання їх і виразність буде різною. Загальмозкові симптоми включають головний біль, блювоту, окорухові розлади та застійні диски зорового нерва. Вогнищеві симптоми залежать від локалізації пухлини - це можуть бути порушення зору, слуху, паралічі та парези.

Які симптоми дозволяють запідозрити це захворювання? Головний біль при пухлини мозку - найчастіший симптом. Вони мають різний характер — це залежить від локалізації освіти та її розмірів. Зазначається також зміна психічного стану: сонливість, апатія, когнітивні порушення. При пухлини в неоперабельному стані виникають функціональні порушення (паралічі, парези, погіршення зору), ознаки внутрішньочерепної гіпертензії (блювання, зміни на очному дні), змінюється поведінка людини та розвивається дислокаційний синдром (зміщення структур мозку).

Симптоми пухлини головного мозку на ранніх стадіях

На ранніх стадіях у 70-80% хворих з'являється головний біль. Як болить голова? Найчастіше вона з'являється вночі та під ранок, дещо зменшується/припиняється вдень.Головний біль пов'язаний з пухлинним утворенням, набряком мозку навколо пухлини, порушенням венозного відтоку та з оклюзійною гідроцефалією (закрита гідроцефалія, при ній порушується струм цереброспінальної рідини через закриття пухлиною лікворопровідних шляхів).

Перші ознаки пухлини головного мозку у вигляді головного болю можуть періодично зменшуватись або навіть зникати при зміні положення голови, при якому відтік рідини покращується. Однак з часом болі стають інтенсивнішими, тривалішими або набувають постійного характеру. Якщо розглядати перші ознаки у дорослих, то слід зазначити блювання, яке з'являється вночі або вранці при головному болі та при зміні положення голови. У дорослих ізольована блювота є симптомом, характерним для пухлини IV шлуночка, що пов'язане із подразненням блювотного центру. Генералізовані та локальні епілептичні напади зустрічаються у жінок і характерні для пухлин, що повільно ростуть (менінгіоми або гліоми низької злоякісності). Протягом тривалого часу напади можуть бути єдиним проявом захворювання.

У міру зростання пухлини з'являються симптоми психіки. Найбільш характерні порушення психіки для внутрішньомозкових пухлин і в 15-20% хворих є першим симптомом, в інших з'являються зі збільшенням пухлини. Порушення психіки включають: оглушеність чи ейфорію, млявість, ослаблення уваги, зниження критики та пам'яті, байдужість, розгальмованість, неохайність.

Симптоми раку головного мозку на ранніх стадіях

Відомо, що рак протікає злоякісніше. Так, інтервал між початковими симптомами гемангіоперицитоми та встановленням діагнозу становить 3 місяці.Перші ознаки у жінок - головний біль і блювання, на ранній стадії з'являються зміни з боку ока (екзофтальм) і очного дна (застій, блідість диска зорового нерва, розширення вен і артерій. У дорослого з анапластичною астроцитомою та мультиформною гліобластомою швидко приєднуються порушення, а також виникають епіприпадки.

При локалізації пухлини супратенторіально (над палаткою мозочка) осередкові симптоми у жінок з'являються раніше підвищення внутрішньочерепного тиску. На ранній стадії з'являються:

• Локальні односторонні судомні напади, і потім — генералізовані.
• Порушення моторики та чутливості (гіпестезія, пірамідна недостатність).
• Порушення зору (екзофтальм, Випадання полів зору).
• Ожиріння або гіпотрофія, поліфагія, нецукровий діабет, затримка росту, передчасний статевий розвиток – при пухлинах ІІІ шлуночка/хіазми
• Зміни психіки (погіршується увага, порушується мова, з'являється загальмованість та зміни особистості). На пізній стадії підвищується внутрішньочерепний тиск.

Якщо пухлина локалізується під палаткою, то провідними ранніми симптомами будуть головний біль вранці, блювання вранці, косоокість, погіршення зору. Із загальної симптоматики відзначається стомлюваність, зниження інтелекту, втрата моторних навичок. Для пізніх симптомів характерно: порушення рівноваги та координації, незручні рухи, слабкість м'язів ніг, ністагм. Також приєднується симптоматика ураження стовбура мозку: запаморочення, гугнявість голосу, різна ширина очей, диплопія (двоєння в очах), згладженість носогубної складки, відхилення язика від середньої лінії, поперхування.

Пухлина мозочка супроводжується порушенням координації, незграбністю, нестійкістю при ходьбі, зміною ходи, також з'являються запаморочення та розвивається втрата слуху. Пухлина блокує відтік рідини, вона накопичується в порожнинах (шлуночках мозку) у зв'язку з чим різко підвищується внутрішньочерепний тиск. Тому з'являються головний біль, блювання, летаргічний сон, порушення зору (двоєння в очах).

Аналізи та діагностика

• Комп'ютерна томографія. Дозволяє виявити «вогнище», а з контрастним посиленням, яке розширює можливості КТ, можна визначити характер зростання (внутрішньомозковий або позамозковий) і припустити ступінь злоякісності. При контрастуванні гетерогенність пухлини (відмінності клітин пухлини) посилюється чим вище злоякісність, тим сильніше виражена гетерогенність пухлини, що пов'язано з вираженою васкуляризацією пухлини.
• Магнітно-резонансна томографія. Це більш інформативний метод, що визначає крім локалізації, ще й структуру, взаємодію з оточуючими утвореннями та відділами мозку. При плануванні операції ці дані дуже важливими.

Фото МРТ хворого з медулобластомою черв'яка мозочка (А - коронарна, Б - сагітальна проекція)

МР-ангіографія чітко показує судини, що забезпечують пухлину кров'ю, тому дає можливість визначити, які судини потрібно "вимкнути" під час операції, щоб вона була "безкровною". МР-трактографія дає топографію трактів, пошкодження яких не можна допустити.

Позитронно-емісійна томографія. Цей метод дозволяє виявити пухлину на ранніх стадіях (у «зародковому» стані), а після операції контролювати процес.

Лікування пухлини головного мозку

Чи можна вилікувати це захворювання? Доброякісні пухлини повністю виліковуються після оперативного видалення. В інших випадках ефективність лікування залежить від ранньої діагностики, ступеня злоякісності та локалізації пухлини, оскільки від цього залежить можливість її повного видалення. При операбельних пухлинах основним є хірургічний спосіб лікування.

• Видалення пухлини головного мозку. Воно має бути максимально радикальним, але повне видалення деяких пухлин можливе лише 50-60%. Наприклад, гемангіоперицитоми мають розвинену судинну мережу, і крововтрата при операції становить небезпеку. З огляду на це виконується передопераційна емболізація судин або передопераційна променева терапія, яка теж зменшує кровопостачання. Інфільтративне зростання гліоми та близькість важливих у функціональному відношенні структур також дуже обмежують (і навіть виключають) можливість радикального видалення. Застосовуючи комбіновані методи впливу, прагнуть максимально радикального знищення пухлини, оскільки від цього залежить тривалість життя хворого. Якщо видалення зроблено неповністю, зростання новоутворення продовжується і доводиться вдаватися до повторного втручання. Значне зменшення обсягу пухлини дозволяє запобігти розвитку внутрішньочерепної гіпертензії та зменшити неврологічну симптоматику та здавлення структур мозку пухлиною.
• Променева терапія. Важливе місце в лікуванні пухлин, особливо при рецидивах та неповному видаленні займає променева терапія. Її застосовують навіть під час операції (інтраопераційна променева терапія) для усунення залишків тканини пухлини. Без гістологічного діагнозу променеву терапію не призначають, оскільки не всі пухлини чутливі до променевої дії.Ретельно підбираються джерело та параметри, що дозволяють зруйнувати пухлину. Значно рідше у лікуванні застосовується інтраопераційна кріодеструкція.
• Хіміотерапія. Хіміотерапевтичні засоби ефективні в комплексі з променевою терапією та видаленням пухлини. Обов'язковим перед призначенням хіміопрепаратів є визначення гістологічне типу пухлини. Хіміотерапія при гліобластомах майже неефективна, а при бластичних пухлинах має велике значення. Для зниження загальнотоксичної дії хіміопрепарату він іноді вводиться локально в місце віддаленої пухлини. При лікуванні гліобластоми виконують максимальну резекцію та зовнішню променеву терапію, а потім застосовують хіміотерапію.Темозоломід-Тева або Темодал 6 місяців). Препарат Тайверб (Протипухлинний препарат) показав невеликий результат при лікуванні метастазів головного мозку.
• Таргетна чи «молекулярно-прицільна» терапія. Гліобластома - це високоваскуляризована пухлина, тому доцільно застосування бевацизумабу (препарат Авастін), який є рекомбінантним моноклональним антитілом, що пригнічує утворення нових судин пухлини. При рецидивуючій гліобластомі ефективна комбінація Авастін + Ломустін (хіміопрепарат).

Ознайомившись із основними методами терапії пухлин, слід зазначити, що лікування народними засобами неефективне.