Тахікардія у дітей

Тахікардія у дітей — це збільшення частоти серцевих скорочень, спричинене фізіологічними причинами, патологічними кардіальними та екстракардіальними факторами. Клінічна картина захворювання різноманітна: від безсимптомних варіантів до тяжких пароксизмів, що виявляються серцебиттям та короткочасною непритомністю. Для діагностики тахікардії у дітей проводять інструментальне обстеження: ЕКГ із функціональними пробами, ехокардіографію, ЕФІ серця. Щоб усунути напад призначають вагусну стимуляцію, медикаменти та електричну кардіоверсію, а з метою запобігання рецидивам показано тривале протиаритмічне лікування.

МКБ-10

Загальні відомості

Проблема порушень серцевого ритму є однією з найбільш актуальних та складних у дитячій кардіології. Серед усіх видів аритмій тахікардії займають перше місце за зустрічальністю та ризиком розвитку життєзагрозних ускладнень. Сумарна частота виявлення будь-яких варіантів порушень ритму у дітей становить 22,5 випадків на 100 тис. людина. Дані щодо поширеності тахікардій неточні, що пов'язано з діагностичними труднощами, частим проявом патології в клініці різних екстракардіальних та кардіальних захворювань.

Причини

Етіологічні фактори тахікардії у дітей можуть бути фізіологічними та патологічними. До фізіологічних відносять психоемоційну та фізичну перенапругу, підвищення температури навколишнього середовища, рясний прийом води та їжі. Подібні розлади ритму тривають трохи більше 3-5 хвилин, зникають безвісти. Найбільш широку групу становлять патологічні чинники:

• Серцеві вади. Вроджені форми є основним фактором розвитку тахікардії у новонароджених та немовлят.Найчастіше аритмією ускладнюються аномалія Ебштейна, атріовентрикулярна комунікація, дефект міжпередсердної перегородки. Отримані ревматичні вади провокують порушення ритму в пубертаті.
• Органічна кардіопатологія. Ендокардити, міокардити та перикардити – поширена причина хвороби у дітей шкільного віку. Рідше тахікардія діагностується за наявності кардіоміопатій (гіпертрофічної, дилатаційної, рестриктивної), які порушують електрофізіологічну діяльність серця.
• Інтоксикації. Нейротоксикоз та інші форми отруєнь супроводжуються нейрогуморальними порушеннями регуляції серцевої діяльності. У дітей виникають різні за характером та тривалістю тахікардії. Ситуація посилюється внаслідок шоку та різкого пригнічення скорочень міокарда.
• Електролітні порушення. Дисбаланс калію, кальцію та магнію в крові – типові передумови тахікардії у дитячому віці. Зміна концентрацій електролітів спостерігається при зневодненні, ендокринологічних захворюваннях, гіповітамінозах.
• Ятрогенні фактори. Тахікардія може зустрічатися при дигіталісній інтоксикації – неправильне призначення серцевих глікозидів для лікування серцевої недостатності у дітей. Рідше розлади ритму виникають при передозуванні атропіну, еуфіліну, інгаляціях підвищених доз стимуляторів бета-адренорецепторів.

Чинники ризику

Ризик виникнення тахікардії підвищується, якщо у дитини є сприятливі фактори. Для новонароджених (до 2 місяців) це анте- та перинатальна патологія, що супроводжується гіпоксично-ішемічними ураженнями головного мозку. У старшому віці - несприятливий соціально-сімейний анамнез, часті стреси, надмірні фізичні та розумові навантаження.У підлітків хвороба зазвичай починається при статевому дозріванні та пов'язаними з ним гормональними змінами.

Патогенез

Механізм формування тахікардії залежить від локалізації ураження. Для синусових форм характерний підвищений автоматизм синоатріального вузла і порушення його автономної регуляції.

У випадку з передсердною тахікардією пусковим механізмом є екстрасистола, а в основі походження аритмії виділяють 2 фактори: круговий рух хвилі збудження (re-entry) та формування гетеротопного вогнища автоматизму. .

Класифікація

За клінічним варіантом всі тахікардії поділяються на пароксизмальні (приступоподібні) та непароксизмальні. З урахуванням часу виникнення стан буває вродженим та набутим. існують такі форми:

• Синусова - функціональна, хронічна, синоатріальна реципрокна.
• Передсердна — осередкова (фокусна), багатоосередкова (хаотична), тріпотіння та фібриляції передсердь.
• Атріовентрикулярна - вузлова реципрокна (типова та атипова), осередкова (постопераційна, вроджена, «доросла»).
• Шлуночкова - Пароксизмальна стійка, пароксизмальна нестійка, особливі форми (двонаправлена, «пірует», поліморфна).

Перші 3 варіанти поєднують у групу суправентрикулярних тахікардій, які становлять до 95% всіх випадків аритмій у педіатричній практиці. В окрему категорію виділяють порушення ритму, зумовлені наявністю додаткових провідних шляхів. До цієї групи відносять пароксизмальну та хронічну ортодромну реципрокну тахікардію, пароксизмальну антидромну тахікардію.

Симптоми тахікардій у дітей

Клінічні ознаки тахікардії різноманітні: вони варіюють від безсимптомного перебігу до серйозних нападів, що супроводжуються втратою свідомості. Помірне почастішання серцевих скорочень викликає незначні симптоми – слабкість, відчуття серцебиття, дискомфорт у передсерцевій ділянці. Подібні ознаки часто залишаються непоміченими, особливо у маленьких дітей, із чим пов'язані труднощі у діагностиці захворювання.

При тяжких формах тахікардії відзначаються синкопальні стани - короткочасні непритомності внаслідок зниження кровотоку в судинах мозку. Втраті свідомості передує епізод запаморочення та слабкості, потемніння в очах, підвищена пітливість, похолодання рук та ніг. Діти пубертатного (11-15 років) та старшого шкільного віку (15-17 років) скаржаться на серцебиття, тоді як дошкільнята (3-7 років) та молодші школярі (7-11 років) не можуть розпізнати цей симптом.

Тахікардія, обумовлена ​​органічними ураженнями серця, поєднується з болями у грудній клітці зліва. Неприємні симптоми мають різний ступінь виразності - від легкого поколювання до сильних відчуттів, що стискають і давлять. Вони переважно не пов'язані з фізичною чи розумовою перевтомою. При хронічно порушеному ритмі спостерігаються набряки нижніх кінцівок, задишка, блідість шкіри та інші ознаки серцевої недостатності.

Найбільш складно помітити почастішання серцебиття у дітей на першому році життя. Аритмія проявляється неспецифічними ознаками - занепокоєнням, блідістю або синюшністю шкіри, багаторазовим блюванням. Під час нападу пароксизмальної аритмії новонароджене або немовля відмовляється від грудей або пляшечки, його дихання стає частим і хрипким. Для тахікардій у пацієнтів раннього віку також характерне підвищене потовиділення, затримка сечовипускання.

Ускладнення

Найбільш небезпечні тахікардії для дітей 1-го року життя, у яких у структурі серцевого циклу переважає систола. При цьому збільшення ЧСС вище за вікову норму супроводжується подальшим скороченням тривалості діастоли, зниженням роботи міокарда, серцевою недостатністю. Серед ускладнень хронічних тахікардій у немовлят переважає аритмогенна кардіоміопатія, яка виникає набагато швидше, ніж у дітей старшого віку.

Хронічні форми порушень ритму викликають застійну серцеву недостатність, що проявляється зниженням мікроциркуляції та доставки кисню. В результаті уповільнюється фізичний та психічний розвиток дитини. При аритміях підвищується ризик тромбоутворення, інфарктів міокарда та інсультів. Тривалі пароксизмальні тахікардії можуть спровокувати летальний кінець, якщо хворому вчасно не надано медичну допомогу.

Діагностика

Під час першого обстеження фахівець уточнює дані сімейного анамнезу та наявність специфічних симптомів. Огляд у дитячого кардіолога починається з пальпації та перкусії грудної клітки, аускультації серцевих тонів та шумів. Результати цих методів необхідні постановки попереднього діагнозу. Щоб уточнити форму, ступінь тяжкості та причини тахікардії, виконується повний комплекс інструментальних досліджень:

• Електрокардіографія. ЕКГ із розшифровкою — золотий стандарт діагностики розладів ритму. Лікар вивчає частоту та ритмічність серцевих скорочень, розміри та локалізацію зубців Р, конфігурацію комплексів QRS. За цими показниками диференціюється локалізація уражень провідної системи та встановлюється остаточний діагноз.
• Функціональні проби. Деякі форми тахікардій проявляються тільки при фізичному навантаженні, тому для їх виявлення потрібні тести навантаження (велоергометрія, тредміл-тест). Цінну інформацію дає добове моніторування АТ та кардіограми.
• Ехокардіографія. Ультразвукове дослідження серця показує розміри камер та товщину міокарда, вроджені та набуті вади розвитку. ЕхоКГ необхідна для оцінки серцевого викиду, яким виявляють недостатність кровообігу. Для детального обстеження стану коронарних судин рекомендовано доплерографія.
• Рентгенологічна візуалізація серця. На оглядовій рентгенограмі ОГК помітні грубі зміни тіні органу, викликані аномаліями або набутими пороками. Щоб отримати детальну інформацію про структурні особливості серця, виготовляється комп'ютерна томографія.
• Ефі серця. Інвазивний метод діагностики призначається при труднощі у визначенні вогнища патологічного збудження у провідній системі. При ЕФД вдається зібрати інформацію про електрофізіологічні характеристики передсердь і шлуночків, їхню відповідь на зовнішню стимуляцію.

Лабораторна діагностика має в дітей віком допоміжне значення. У біохімічному аналізі крові кардіолога цікавить концентрація основних електролітів, ліпідограма. Щоб оцінити стан системи згортання, роблять коагулограму.Для виявлення спадкових причин тахікардії (гіпертрофічної кардіоміопатії, синдрому Бругада, синдрому подовженого QT) показано генетичне обстеження.

Лікування тахікардії у дітей

Консервативна терапія

Лікування тахікардій у дітей поділяється на 2 етапи. Спочатку проводиться інтенсивна протиаритмічна терапія для усунення епізоду прискореного серцебиття, а після стабілізації стану призначається тривалий протирецидивний комплекс медикаментів. Препарати підбираються з виду порушення серцевого ритму, віку, наявності органічної кардіопатології. Для усунення пароксизму тахікардії застосовуються:

• Вагусні проби. Активація парасимпатичної нервової системи для нормалізації ЧСС – ефективний спосіб у перші 30 хвилин після початку нападу. Щоб усунути тахікардію, лікар перевертає дитину вниз головою на пару хвилин, натискає на корінь язика.
• Антиаритмічні препарати. Існує кілька класів ліків, які підбираються відповідно до анатомічної локалізації порушення в серцевій провідній системі. У дітей дозволено використовувати засоби із категорії місцевих анестетиків, блокаторів калієвих та кальцієвих каналів, неселективних бета-блокаторів.
• Електрична кардіоверсія. Метод показаний при тяжкій шлуночковій тахікардії, при якій відбувається втрата свідомості та критично порушується гемодинаміка. Дитячі кардіологи використовують низькоенергетичні струми, які викликають побічних реакцій.

При нападах тахікардії, що повторюються, рекомендована протирецидивна антиаритмічна терапія. Якщо розлад виник вдруге і натомість кардіальної патології, підбирають етіотропні засоби (протизапальні, антибактеріальні, кардіотропні).Щоб ефективно коригувати прискорений серцевий ритм, необхідно нормалізувати електролітні та гормональні показники організму, тому до терапії залучають ендокринолога.

Хірургічне лікування

Якщо аритмії викликані вродженими серцевими вадами, проводиться їх планова корекція відразу після народження дитини або протягом першого року її життя. При рефрактерних до медикаментозної терапії шлуночкових тахікардіях показано радіочастотну абляцію ектопічного вогнища збудження, після чого ритм відновлюється. У поодиноких випадках дитячі кардіохірурги імплантують кардіовертер-дефібрилятор.

Прогноз та профілактика

Висока ймовірність повного лікування є у дітей, які страждають на суправентрикулярні тахікардії без органічних уражень міокарда. Менш сприятливий прогноз при шлуночкових аритміях, які без лікування провокують тяжкі ускладнення. Профілактика захворювання включає антенатальну охорону плода та попередження вроджених вад, своєчасну діагностику та терапію запальних хвороб серця, ліквідацію супутніх патологій.

1. Порушення серцевого ритму у дітей та підлітків/М.Л. Століна, М.Г. Шегеда, Е.Ю. Катенкова// ТМЗ. - 2019.

3. Тахікардії у дітей першого року життя/М.А. Школьнікова, Л.А. Кравцова, В.В. Березницька // Дитяча кардіологія та ревматологія. - 2012.

4. Клінічні варіанти та частота виникнення суправентрикулярних тахікардій у дітей/Г.А. Новик, Д.Ф. Єгоров, Т.К. Кручина // Лікуючий лікар. - 2011.