Бронхіальна астма

Бронхіальна астма – це хронічне неінфекційне захворювання дихальних шляхів запального характеру. Приступ бронхіальної астми часто розвивається після провісників і характеризується коротким різким вдихом і тривалим тривалим видихом. Зазвичай він супроводжується кашлем з в'язким мокротинням і гучними хрипами, що свисчать. Методи діагностики включають оцінку даних спірометрії, пікфлоуметрії, алергопроб, клінічних та імунологічних аналізів крові. У лікуванні використовуються аерозольні бета-адреноміметики, м-холінолітики, АСІТ, при тяжких формах захворювання застосовуються глюкокортикостероїди.

МКБ-10

• Причини
• Патогенез
• Класифікація
• Симптоми бронхіальної астми
• Ускладнення
• Діагностика
• Лікування бронхіальної астми
• Прогноз та профілактика
• Ціни на лікування

Загальні відомості

За останні два десятки років захворюваність на бронхіальну астму (БА) зросла, і на сьогоднішній день у світі близько 300 мільйонів астматиків. Це одне з найпоширеніших хронічних захворювань, якому схильні всі люди, незалежно від статі та віку. Смертність серед хворих на бронхіальну астму досить висока. Той факт, що в останні двадцять років захворюваність на бронхіальну астму у дітей постійно зростає, робить бронхіальну астму не просто хворобою, а соціальною проблемою, на боротьбу з якою спрямовується максимум сил. Незважаючи на складність, бронхіальна астма добре піддається лікуванню, завдяки якому можна досягти стійкої та тривалої ремісії. Постійний контроль над своїм станом дозволяє пацієнтам повністю запобігти настанню нападів ядухи, знизити або виключити прийом препаратів для усунення нападів, а також вести активний спосіб життя.Це допомагає підтримати функції легень та повністю виключити ризик ускладнень.

Причини

Найбільш небезпечними провокуючими факторами для розвитку бронхіальної астми є екзогенні алергени, лабораторні тести на які підтверджують високий рівень чутливості у хворих на бронхіальну астму та у осіб, які входять до групи ризику. Найпоширенішими алергенами є побутові алергени – це домашній та книжковий пил, корм для акваріумних рибок та лупа тварин, алергени рослинного походження та харчові алергени, які ще називають нутритивними. У 20-40% хворих на бронхіальну астму виявляється подібна реакція на лікарські препарати, а у 2% хвороба отримана внаслідок роботи на шкідливому виробництві або, наприклад, у парфумерних магазинах.

Інфекційні фактори теж є важливою ланкою в етіопатогенезі бронхіальної астми, оскільки мікроорганізми, продукти їхньої життєдіяльності можуть виступати алергенами, викликаючи сенсибілізацію організму. Крім того, постійний контакт з інфекцією підтримує запальний процес бронхіального дерева в активній фазі, що підвищує чутливість організму до екзогенних алергенів. Так звані гаптенні алергени, тобто алергени небілкової структури, потрапляючи в організм людини і зв'язуючись його білками, так само провокують алергічні напади і збільшують ймовірність виникнення бронхіальної астми. Такі фактори, як переохолодження, обтяжена спадковість та стресові стани теж займають одне з важливих місць в етіології бронхіальної астми.

Патогенез

Хронічні запальні процеси в органах дихання ведуть до їхньої гіперактивності, в результаті якої при контакті з алергенами або подразниками миттєво розвивається обструкція бронхів, що обмежує швидкість потоку повітря і викликає задуху. Приступи ядухи спостерігаються з різною періодичністю, але навіть у стадії ремісії запальний процес у дихальних шляхах зберігається. В основі порушення прохідності потоку повітря при бронхіальній астмі лежать наступні компоненти: обструкція дихальних шляхів через спазми гладкої мускулатури бронхів або внаслідок набряку їх слизової оболонки; закупорка бронхів секретом підслизових залоз дихальних шляхів через їхню гіперфункцію; заміщення м'язової тканини бронхів на сполучну при тривалому перебігу захворювання, через що виникають склеротичні зміни у стінці бронхів.

В основі змін бронхів лежить сенсибілізація організму, коли при алергічних реакціях негайного типу, що протікають у вигляді анафілаксій, виробляються антитіла, а при повторній зустрічі з алергеном відбувається миттєве вивільнення гістаміну, що призводить до набряку слизової бронхів і до гіперсекреції залоз. Імунокомплексні алергічні реакції та реакції уповільненої чутливості протікають аналогічно, але з менш вираженими симптомами. Підвищена кількість іонів кальцію в крові людини останнім часом теж сприймається як сприятливий чинник, оскільки надлишок кальцію може провокувати спазми, зокрема і спазми мускулатури бронхів.

При патологоанатомічному дослідженні померлих під час нападу ядухи відзначається повна або часткова закупорка бронхів в'язким густим слизом та емфізематозне розширення легень через утруднений видих.Мікроскопія тканин найчастіше має схожу картину – це потовщений м'язовий шар, гіпертрофовані бронхіальні залози, інфільтративні стінки бронхів із десквамацією епітелію.

Класифікація

БА підрозділяється за етіологією, тяжкістю течії, рівнем контролю та іншими параметрами. За походженням виділяють алергічну (у т. ч. професійну бронхіальну астму), неалергічну (у т. ч. аспіринову бронхіальну астму), неуточнену, змішану бронхіальну астму. За ступенем тяжкості розрізняють такі форми бронхіальної астми:

1. Інтермітуюча (Епізодична). Симптоми виникають рідше одного разу на тиждень, загострення рідкісні та короткі.
2. Персистируюча (Постійної течії). Ділиться на 3 ступені:

• легка – симптоми виникають від 1 разу на тиждень до 1 разу на місяць
• середня – частота нападів щоденна
• важка - симптоми зберігаються майже завжди.

Протягом астми виділяють загострення та ремісію (нестабільну чи стабільну). По можливості контролю над пристпуами ХА може бути контрольованою, частково контрольованою та неконтрольованою. Повний діагноз пацієнта з бронхіальною астмою включає всі вищеперелічені характеристики. Наприклад, «Бронхіальна астма неалергічного походження, що інтермітує, контрольована, у стадії стабільної ремісії».

Симптоми бронхіальної астми

Напад ядухи при бронхіальній астмі ділиться на три періоди: період передвісників, період розпалу та період зворотного розвитку. Період провісників найбільш виражений у пацієнтів з інфекційно-алергічною природою бронхіальної астми, він проявляється вазомоторними реакціями з боку органів носоглотки (рясні водянисті виділення, безперервне чхання). Другий період (він може початися раптово) характеризується відчуттям стиснення у грудній клітці, яке не дозволяє дихати вільно.Вдих стає різким і коротким, а видих навпаки тривалим і галасливим. Дихання супроводжується гучними хрипами, що свисчать, з'являється кашель з в'язкою, важко відхаркуваною мокротинням, що робить дихання аритмічним.

Під час нападу становище пацієнта вимушене, зазвичай він намагається прийняти сидяче становище з нахиленим вперед корпусом, і знайти точку опори або спирається ліктями в коліна. Обличчя стає одутлим, а під час видиху шийні вени набухають. Залежно від тяжкості нападу можна спостерігати участь м'язів, які допомагають подолати опір на видиху. У періоді зворотного розвитку починається поступове відходження мокротиння, кількість хрипів зменшується, і напад ядухи поступово згасає.

Прояви, у яких можна запідозрити наявність бронхіальної астми.

• високотональні свистячі хрипи при видиху, особливо у дітей.
• повторювані епізоди свистячих хрипів, утрудненого дихання, почуття стиснення в грудній клітці і кашель, що посилюється в нічний час.
• сезонність погіршень самопочуття з боку органів дихання
• наявність екземи, алергічних захворювань на анамнезі.
• погіршення або виникнення симптоматики при контакті з алергенами, прийомі препаратів, при контакті з димом, при різких змінах температури навколишнього середовища, ГРЗ, фізичних навантаженнях та емоційних напруг.
• часті застудні захворювання, що «спускаються» в нижні відділи дихальних шляхів.
• поліпшення стану після прийому антигістамінних та протиастматичних препаратів.

Ускладнення

Залежно від тяжкості та інтенсивності нападів ядухи бронхіальна астма може ускладнюватися емфіземою легень та наступним приєднанням вторинної серцево-легеневої недостатності.Передозування бета-адреностимуляторів або швидке зниження дозування глюкокортикостероїдів, а також контакт з масивною дозою алергену можуть призвести до виникнення астматичного статусу, коли напади ядухи йдуть один за одним і їх практично неможливо купірувати. Астматичний статус може закінчитися летальним кінцем.

Діагностика

Діагноз зазвичай ставиться клініцистом-пульмонологом на підставі скарг та наявності характерної симптоматики. Всі інші методи дослідження спрямовані на встановлення ступеня тяжкості та етіології захворювання. При перкусії звук ясний коробковий через гіперповітряність легень, рухливість легень різко обмежена, які межі зміщені вниз. При аускультації над легенями прослуховується везикулярне дихання, ослаблене з подовженим видихом і з великою кількістю сухих хрипів. Через збільшення легень обсягом, точка абсолютної тупості серця зменшується, тони серця приглушені з акцентом другого тону над легеневою артерією. З інструментальних досліджень проводиться:

• Спірометрія. Спірографія допомагає оцінити ступінь обструкції бронхів, з'ясувати варіабельність та оборотність обструкції, а також підтвердити діагноз. При ХА форсований видих після інгаляції бронхолітиком за 1 секунду збільшується на 12% (200мл) та більше. Але для більш точної інформації спірометрію слід проводити кілька разів.
• Пікфлоуметрія. Вимірювання пікової активності видиху (ПСВ) дозволяє проводити моніторинг стану пацієнта, порівнюючи показники з отриманими раніше. Збільшення ПСВ після інгаляції бронхолітика на 20% і більше ПСВ до інгаляції чітко свідчить про наявність бронхіальної астми.

Додаткова діагностика включає проведення тестів з алергенами, ЕКГ, бронхоскопію та рентгенографію легень.Лабораторні дослідження крові мають велике значення у підтвердженні алергічної природи бронхіальної астми, а також для моніторингу ефективності лікування.

• Аналіз крові. Зміни в ОАК – еозинофілія та незначне підвищення ШОЕ – визначаються лише в період загострення. Оцінка газового складу крові необхідна під час нападу з метою оцінки тяжкості ДН. Біохімічний аналіз крові не є основним методом діагностики, оскільки зміни мають загальний характер і подібні дослідження призначаються для моніторингу стану пацієнта під час загострення.
• Загальний аналіз мокротиння. При мікроскопії в мокротинні можна виявити велику кількість еозинофілів, кристали Шарко-Лейдена (блискучі прозорі кристали, що утворюються після руйнування еозинофілів і мають форму ромбів або октаедрів), спіралі Куршмана (утворюються через дрібні спастичні скорочення бронхів і виглядають як сліпки спіралей). Нейтральні лейкоцити можна виявити у пацієнтів з інфекційно-залежною бронхіальною астмою на стадії активного запального процесу. Також відзначено виділення тілець Креола під час нападу – це округлі освіти, які з епітеліальних клітин.
• Дослідження імунного статусу. При бронхіальній астмі кількість та активність Т-супресорів різко знижується, а кількість імуноглобулінів у крові збільшується. Використання тестів для визначення кількості імуноглобулінів Е є важливим у тому випадку, якщо немає можливості провести алергологічні тести.

Лікування бронхіальної астми

Оскільки бронхіальна астма є хронічним захворюванням незалежно від частоти нападів, то основним моментом терапії є виключення контакту з можливими алергенами, дотримання елімінаційних дієт та раціональне працевлаштування. Якщо ж вдається виявити алерген, то специфічна гіпосенсибілізуюча терапія допомагає зменшити реакцію організму на нього.

Для усунення нападів ядухи застосовують бета-адреноміметики у формі аерозолю, для того щоб швидко збільшити просвіт бронхів і покращити відтік мокротиння. Це фенотеролу гідробромід, сальбутамол, орципреналін. Доза у кожному випадку підбирається індивідуально. Також добре купують напади препарати групи м-холінолітиків – аерозолі іпратропія броміду та його комбінації з фенотеролом.

Ксантинові похідні мають серед хворих на бронхіальну астму велику популярність. Вони призначаються для запобігання нападам ядухи у вигляді таблетованих форм пролонгованої дії. Останні кілька років препарати, які перешкоджають дегрануляції опасистих клітин, дають позитивний ефект при лікуванні бронхіальної астми. Це кетотифен, кромоглікат натрію та антагоністи іонів кальцію.

При лікуванні важких форм бронхіальної астми підключають гормональну терапію, глюкокортикостероїдів потребує майже чверть пацієнтів, 15-20 мг Преднізолону приймають в ранковий час разом з антацидними препаратами, які захищають слизову оболонку шлунка. В умовах стаціонару гормональні препарати можуть бути призначені як ін'єкції. Особливість лікування бронхіальної астми в тому, що потрібно використовувати лікарські препарати у мінімальній ефективній дозі та домагатися ще більшого зниження дозувань. Для кращого відходження мокротиння показані відхаркувальні та муколітичні препарати.

Прогноз та профілактика

Перебіг бронхіальної астми складається з низки загострень і ремісій, при своєчасному виявленні можна домогтися стійкої і тривалої ремісії, прогноз залежить більшою мірою від того, наскільки уважно пацієнт ставиться до свого здоров'я і дотримується приписів лікаря. Велике значення має профілактика бронхіальної астми, яка полягає у санації вогнищ хронічної інфекції, боротьбі з курінням, а також у мінімізації контактів з алергенами. Це особливо важливо для людей, які входять до групи ризику або мають обтяжену спадковість.

1. Бронхіальна асмта: Навчально-методичні рекомендації / Олійніков В.Е., Бондаренко Л.А., Герасимова А.С. - 2003.