Гігантизм

Гігантизм (високорослість) – клінічний синдром при якому у людини відбувається пропорційне або не пропорційне зростання тіла, що вже помітно в дитячому віці. При цьому відбувається переважне збільшення розмірів тіла завдовжки.

За даними статистики високорослість виявляється до 3-х осіб на 1 тис. населення, з піком появи симптомів у віці 10-15 років, зачіпаючи препубертатний (до статевого дозрівання) та пубертатний (початок статевого дозрівання) періоди життя дитини. Захворювання визначаться як у хлопчиків, і у дівчаток. При явному гігантизмі в осіб чоловічої статі зріст перевищує 2 метри, і в поодиноких випадках досягає 2.5 м, у жінок – понад 190 см.

Це ендокринне захворювання, оскільки збільшене зростання кісток відбувається внаслідок порушення вироблення соматотропного гормону (СТГ, соматотропін) – гормону росту, що виробляється клітинами передньої частки гіпофіза. Якщо в дитячому віці дитина не отримує лікування від надлишкової продукції СТГ, то у нього на тлі природного росту і відкритих зон росту кісток розвивається гігантизм, а після закриття зон росту кісток починають визначатися і симптоми акромегалії, характерні для дорослого періоду.

Під впливом СТГ і, особливо, при надлишку, крім посилення росту кісток, відбувається прискорення росту внутрішніх органів і м'яких тканин людини.

Явище гігантизму, а також акромегалії, пояснюються біологічною дією гормону росту на клітини людини. Цей гормон впливає на всі клітини, здатні до зростання. Він стимулює зростання клітин, призводячи до збільшення розміру клітини, та стимулює їх поділ.При цьому на тлі збільшеної продукції СТГ при досягненні дорослого стану та закритті зон росту кістки перестають продовжувати ріст, а м'які тканини продовжують свій ріст і збільшуються патологічно в розмірах. Таким чином, надлишкова секреція СТГ у дітей стимулює лінійне зростання трубчастих кісток, що призводить до гігантизму. У дорослих після закриття метафізарних хрящів такі зміни не відбуваються, а подальше зростання м'яких тканин з непропорційно збільшених кісток призводить поступово до розвитку клінічної картини акромегалії. Тому гігантизм сприймається як варіант акромегалії.

Окрім своєї основної дії – контроль зростання, СТГ викликає й інші численні ефекти, що пояснюють появу клінічних ознак гігантизму та акромегалії. До них відносять анаболічні ефекти збільшення швидкості синтезу білка за рахунок більшого надходження амінокислот у клітини зі збільшенням транскрипції ДНК та синтезу РНК, що забезпечує зростання кістки та м'язів. Одночасно відбувається гальмування розпаду білків. Іншим важливим ефектом СТГ є збільшення вільних жирних кислот для отримання енергії за рахунок посилення мобілізації жирних кислот з жирової тканини, що разом із посиленням синтезу білка призводить до збільшення маси тіла. Однак негативною дією СТГ при зростаючій утилізації жирів, на тлі зниження використання вуглеводів як джерела енергії, є його кетогенний ефект, з підвищенням в організмі вмісту ацетооцтової кислоти, що клінічно проявляється розвитком кетозу. Іншою дією СТГ є зниження швидкості споживання глюкози всіма органами людини. Ці два ефекти фактично аналогічні тому, що розвивається при цукровому діабеті.Більше того, СТГ посилює вироблення інсуліну, що веде до збільшення вмісту глюкози у крові. Іншими словами СТГ викликає підвищення кількості білка та його надходження у тканини, збільшує витрату запасів жиру та загальмовує утилізацію вуглеводів.

Особливо, дія СТГ проявляється у його впливі зростання кісток і хрящів. Гормон сприяє збільшенню надходження білків у ці тканини, сприяю їх росту. Вплив гормону росту після закриття зон зростання трубчастих кісток помітно проявляється при його надлишку на губчастих кістках у дорослих у вигляді потовщення кісток черепа, що призводить до збільшення надбрівних дуг та висування вперед підборіддя.

Вважають, що свої біологічні ефекти на клітини мішені (кістки, хрящі, м'язи та ін) гормон зростання здійснює не прямо, а через спеціальні білки - посередники, звані соматомединами. Основним з них вважають соматомедин С – інсуліноподібний фактор росту (ІФР-1), що утворюється переважно у печінці. Підвищення вмісту ІФР-1 підвищується зі збільшенням концентрації СТГ, що використовується в діагностиці акромегалії та гігантизму.

У свою чергу вироблення СТГ клітинами гіпофіза перебуває під контролем інших гормонів, що продукуються в гіпоталамусі, розташованому в головному мозку.

Незважаючи на те, що акромегалія та гігантизм мають загальні причини, є відмінності, що дозволяють розрізняти ці патології. Акромегалія зазвичай виявляється у пізнішому віці – після 30 років, характеризується грубими рисами обличчя (великий ніс, потовщені губи, потовщена шкіра, що виступає щелепа) та подовженням нижніх та верхніх кінцівок.

Серед основних причин надлишкової продукції СТГ вважають виникнення гіпофізи новоутворення/пухлини – соматотропіноми.

Соматотропінома - аденома гіпофіза, що продукує надмірну кількість гормону росту і що призводить у дорослих до розвитку акромегалії. У дитячому віці для соматотропіном характерно збільшення швидкості зростання, гіпофізарний гігантизм. У дорослих у Європі поширеність аденоми гіпофіза становить 94,7-77,6 випадків на 100 тис. жителів, соматотропіноми становлять 13-11% від усіх аденом гіпофіза.

Як боротися з набряком під час вагітності: правильний вибір мінеральної води

Симптоми

Початок хвороби може розпочатися з неспецифічних клінічних ознак – швидка стомлюваність, слабкість, головний біль, ослаблення пам'яті, порушення загального стану.

При прогресуванні хвороби без лікування приєднуються – астенія, м'язова слабкість, поява болю у суглобах та кістках.

У чоловіків практично з самого початку часто реєструються ознаками гіпогеніталізму, що виявляється затримкою статевого розвитку, ознаками гіпогонадотропного гіпогонадизму і, у ряді випадків, пацієнти мають євнухоїдну будову, що відрізняється високим струнким тілом і довгими кінцівками, хоча на початку активність статевих залоз може бути підвищена.

Фізичний розвиток дітей із гігантизмом випереджає однолітків. При цьому на початку хвороби м'язова сила навіть підвищена, але потім швидко знижується. Статева функція в осіб чоловічої статі на початку розвитку хвороби збережена і може бути підвищеною, але поступово падає.

У жінок визначається порушення менструального циклу, розвиток первинної аменореї, передчасне припинення менструацій та безплідність.Під первинною аменореєю слід розуміти відсутність менархе (перша менструація) після 16 років при правильному розвитку вторинних статевих ознак і після 14 років за їх відсутності.

Крім цих клінічних ознак виявляються такі захворювання та симптоми – захворювання щитовидної залози у вигляді аутоімунного тиреоїдиту, що може проявитися симптоматикою гіпертиреозу і потім гіпотиреозу, артеріальної гіпертонії, емфіземи легень, порушення обміну вуглеводів. Гігантизм, як правило, протікає з підвищеним вмістом глюкози в крові, з подальшими змінами деструктивного характеру в бета-клітинах острівців Лангерганса, що відбувається через збільшення стимуляції цих клітин підвищеною концентрацією глюкози. Внаслідок такого порушення обміну вуглеводів у 10% пацієнтів з гігантизмом формується цукровий діабет.

Клінічні ознаки високорослості часто залежать до причин, які викликали цей синдром.

При огляді хворих з частковим/парціальним гігантизмом визначається диспропорція у будові окремих частин тіла. Наприклад, одна нога довша і більша в обсязі.

Конституційний гігантизм (ідіопатичний), зумовлений генетично, не вважають патологію розвитку. Він зазвичай визначається у батьків, які мають високе зростання, а також братів і сестер. У таких людей пропорції тіла нормальні, статеве дозрівання відбувається відповідно до віку та кісткового віку, інтелект не страждає.

Гіпофізарний гігантизм, пов'язаний з аденомою гіпофіза та підвищеним синтезом СТГ протікає з появою провідних симптомів гігантизму – підвищений понад норму зростання, у чоловіків збільшення статевих органів зі зниженням статевого потягу, пред'явлення скарг на загальні симптоми, як слабкість та порушення пам'яті, болі в кінцівках, миші слабкість.У осіб жіночої статі – аменорея, малорозвинені молочні залози, скарги на появу загальних симптомів.

При синдромі Сотоса (церебральний гігантизм), вперше докладно описаний американським педіатром Д. Сотосом в 1964 році, вже в дитинстві визначалися збільшена довжина і велика маса дитини, а також збільшена і подовжена черепна коробка, визначаються опуклий лоб, нижня щелепа, що виступає, гіпер небо, збільшені кисті та стопи. У таких дітей часто реєструється розумова відсталість, затримки рухового розвитку (починає пізно повзати і сидіти). Можливе викривлення хребта, наявність вад серця. Сотоса мають у зрілому віці зростання, що укладається у допустимі показники, а також це люди з нормальним інтелектом та загальним виглядом.

За наявності марфаноподібних синдромів відмінність високорослості від інших пацієнтів з гігантизмом визначається диспропорцією в будові тіла через збільшену нижню частину тіла по відношенню до нижньої.

Форми

Вирізняють такі основні форми гігантизму – конституціональний (ідіопатичний) та гіпофізарний гігантизм.

Ідіопатичний (нормальний варіант) високорослості включає генетичну (сімейну або конституційну) і несемейну ідіопатичну форми.

Гіпофізарний гігантизм – хвороба, що виникає через надлишок секреції гормону росту аденомою гіпофіза (соматотропіномою).

Вирізняють парціальний гігантизм, що характеризується збільшенням будь-якої частини тіла - пальців стоп, кистей чи половини тіла з допомогою м'яких і кісткових тканин. Він розвивається через підвищену чутливість рецепторів до гормону росту тієї чи іншої тканини.

Причини

У більшості випадків гігантизму визначається підвищення активності передньої частки гіпофіза через розвиток доброякісної пухлини – соматотропіноми, що секретує гормон росту. Майже в 90% випадків це макроаденома, частина, що залишилася, представлена ​​мікроаденомою. Існує ектопічний синтез СТГ, коли вироблення гормону росту відбувається в пухлинах інших локалізацій – у бронхах, шлунково-кишковому тракті.

Гіпофізарний гігантизм входить до складу деяких спадкових синдромів – МЕН-1, Карні, МакКьюна-Олбрайта, синдром сімейної акромегалії. Частина протікає з підвищеним синтезом СТГ і пухлинами, продукуючих СТГ. Описані спадкові синдроми, що виникають через виникнення мутацій у певних генах, що призводять до множинних порушень розвитку, включаючи розвиток високорослості – синдром Сотоса, Марфана, Кляйнфельтера, Вівера – Сміта, синдром ламкої Х-хромосоми та інші. У поодиноких випадках причиною високорослості може бути підвищення секреції гормонів гіпоталамуса (соматостатин і соматоліберин), що стимулюють роботу клітин, що виробляють СТГ.

Парціальний/частковий гігантизм може розвинутись внаслідок інфекцій та травм.Існує ряд теорій, що пояснюють це явище: неправильне положення плода в матці та здавлення пуповиною певних частин тіла з розвитком застійних явищ та збільшенням розмірів здавленої ділянки згодом; ембріональна патологія – порушення формування структур організму в ембріональний період, що може призвести до посиленого зростання певних частин тіла; нервово-трофічна теорія – нервово-трофічні зміни також можуть призводити до збільшення певних ділянок тіла.

Методи діагностики

Діагностика гігантизму здійснюється лікарем-ендокринологом, педіатром, терапевтом на підставі даних клінічного огляду.

Об'ємну освіту в галузі турецького сідла (аденома гіпофіза) можна візуалізувати за допомогою магнітно-резонанської томографії (МРТ) та комп'ютерної томографії (КТ).

Підтвердження діагнозу проводиться за допомогою визначення вмісту інсуліноподібного фактора-1 (ІФР-1) та гормону росту. При підвищенні вмісту СТГ у хворих одночасно відбувається підвищення ІФР-1. Визначення ІФР-1 вважається найбільш чутливим способом визначення підвищення гормону росту, ніж визначення самого гормону росту. На відміну від СТГ вміст ІФР-1 не схильний до коливань протягом короткого періоду часу завдяки тривалому періоду напівжиття. З метою точнішого виявлення порушення секреції гормону росту призначають проведення глюкозотоленрантного тесту з глюкозою. Під час проведення стандартного орального глюкозотолерантного тесту з 75 гр. глюкози вміст СТГ у нормі знижується, а при гігантизмі та акромегалії залишається високим. Але іноді відбувається незрозуміле підвищення.Наявність генетичних синдромів, зумовлених мутаціями у генах, підтверджують методами генетичного аналізу – секвенування, полімеразна ланцюгова реакція.

Основні лабораторні дослідження, що використовуються

• Визначення вмісту інсуліноподібного фактора (ІФР-1) -соматомедіна С (кров).
• Проведення глюкозотолерантного тесту з наступним визначенням вмісту СТГ.
• Визначення вмісту соматотропного гормону (СТГ).

Основні інструментальні дослідження, що використовуються

• Комп'ютерна томографія (КТ) із контрастуванням.
• Магнітно-резонансна томографія голови (МРТ).

Лікування

Основне лікування гігантизму, як і акромегалії, полягає у нормалізації вмісту гормону росту. Це досягається хірургічним видаленням аденом гіпофіза (транссфеноїдальна аденомектомія гіпофіза) та проведенням медикаментозної терапії, при якій призначають аналоги гормону соматостатину, що перешкоджає секреції гормону росту. При розвитку гігантизму в препубертатний період корекції вторинних гормональних порушень лікування проводиться статевими гормонами.

При неможливості проведення операційного втручання та відсутності ефекту медикаментозного лікування проводять променеву терапію.

За наявності симптомів високорослості, включеного до складу спадкових патологій, зумовлених мутаціями в генах (синдром Сотоса, Карні, МакКьюна-Олбрайта) етіологічного лікування, спрямованого на виправлення роботи генів не існує. Терапія при таких синдромах симптоматична, що полягає у підтримці роботи всіх уражених органів та систем. У деяких випадках може бути потрібна хірургічна ортопедична корекція, пластичні операції.

Ускладнення

При гігантизмі, через множинні ефекти надлишку гормону росту визначається значна кількість ускладнень, які певною мірою служать і симптомами захворювання – цукровий діабет, безпліддя, остеопороз, гіпогонадизм, порушення зору, ураження міокарда. При нелікованому гігантизмі зрештою розвивається пангипопитуитаризм, як наслідок розпаду аденогипофиза за наявності у ньому пухлини (аденоми). Це призводить до втрати секреції всіх гормонів гіпофіза і, зрештою, порушення всіх ендокринних функцій організму - пов'язаних із щитовидною залозою, наднирниками та статевих. Такий стан часто призводить до ранньої загибелі хворого.

Профілактика

Специфічної профілактики від гігантизму та причин, що його викликають, не існує.