Сказ

Сказ - вакциноконтрольоване зоонозне вірусне захворювання, що вражає центральну нервову систему. У 99% випадків сказу у людей зараження вірусом відбувається через собак. Жертвами сказу часто стають діти віком від 5 до 14 років.

Сказ вражає ссавців, включаючи собак, кішок, домашню і дику худобу.

Інфекція передається людям і тваринам через слину, зазвичай при укусах, подряпинах або прямому контакті зі слизовими оболонками (наприклад, очі, порожнина рота або відкриті рани). На етапі появи клінічних симптомів летальність сказу становить майже 100%.

Глобальні витрати, викликані сказом, оцінюються приблизно в 8,6 млрд дол. США на рік, включаючи летальні наслідки та втрату засобів до існування, медичне обслуговування та супутні витрати, а також психічні травми, що не піддаються обліку.

Сказ поширений на всіх континентах, крім Антарктиди. За оцінками, у всьому світі щороку від сказу помирає 59 000 чоловік; однак через занижену інформацію кількість зареєстрованих випадків часто відрізняється від оцінного.

Сказ – забута тропічна хвороба (ЗТБ), що переважно вражає маргіналізовані групи населення. Хоча для запобігання сказу у людини можуть ефективно застосовуватися вакцини та імуноглобуліни, вони далеко не завжди є в наявності або доступні нужденним.

Станом на 2018 р. середня розрахункова вартість постекспозиційної профілактики сказу (ПЕП) склала 108 дол. США (разом з дорожніми витратами та втратою доходу), що може стати фінансовим тягарем для тих, чий дохід становить 1–2 дол. США на людину на день.

Понад 29 млн людей у ​​всьому світі щороку отримують вакцину проти сказу.

Види сказу, за винятком переданого собаками

В Америці, де в основному забезпечений контроль за поширенням сказу, що передається собаками, основним джерелом сказу для людини в даний час є кажани-гематофаги (харчуються кров'ю). Сказ, що передається кажанами, також становить все більшу загрозу для здоров'я людей в Австралії та низці країн Західної Європи.

Випадки смерті людей внаслідок контактів з лисицями, єнотами, скунсами та іншими ссавцями відбуваються дуже рідко, а відомості, що підтверджують передачу сказу через укуси гризунів, відсутні.

Випадки зараження на сказ при вдиханні аерозолів, що містять вірус, вживанні сирого м'яса або молока інфікованих тварин, а також при пересадці органів вкрай рідкісні.

Передача інфекції від людини людині при укусі або зі слиною теоретично можлива, проте нині немає підтвердження.

Симптоми

Інкубаційний період при сказі зазвичай становить 2-3 місяці, але може змінюватись від одного тижня до року, залежно від таких факторів, як місце проникнення вірусу та вірусне навантаження. Початкові симптоми сказу включають неспецифічні прояви у вигляді підвищення температури тіла, болю та незвичайного або незрозумілого відчуття поколювання, пощипування або печіння в місці розташування рани. У міру того, як вірус переміщається в центральну нервову систему, розвивається прогресуюче та смертельно небезпечне запалення головного та спинного мозку.У випадках клінічно маніфестного сказу у людини проводяться лікувальні заходи, які дуже рідко дають результат і не позбавляють тяжких неврологічних порушень.

Існує дві форми сказу:

• Буйне сказ проявляється у вигляді гіперактивності, збудженої поведінки, галюцинацій, порушення координації, гідрофобії (водобоязні) та аерофобії (побоювання протягів або свіжого повітря). Смерть настає за кілька днів внаслідок зупинки серцево-легеневої діяльності.
• на паралітичне сказ припадає близько 20% всіх випадків захворювання у людей. Ця форма сказу протікає менш виражено і зазвичай довше, ніж буйна форма. Для неї характерний поступовий розвиток паралічу м'язів, починаючи з місця рани. Повільно розвивається кома, і зрештою настає смерть. При паралітичній формі сказу часто ставиться невірний діагноз, що сприяє заниженню даних про хворобу.

Діагностика

Засоби діагностики, що є на даний момент, не підходять для виявлення інфікування сказом на етапі до появи клінічних симптомів хвороби.

Клінічна діагностика сказу утруднена без достовірного анамнезу контакту з шаленою твариною або без специфічних симптомів гідрофобії чи аерофобії.

p align="justify"> Для прийняття рішення про призначення ПЕП вирішальне значення має точна оцінка ризику.

З появою симптомів інфекції та неминучості летального результату рекомендується призначення комплексної паліативної допомоги з урахуванням принципу співчуття.

Посмертне підтвердження сказу проводять за допомогою різних діагностичних методик, спрямованих на виявлення цілісного вірусу, вірусних антигенів або нуклеїнових кислот в інфікованих тканинах (мозку, шкіру або слину).

По можливості необхідно провести дослідження тварини, що вкусила.

Профілактика

Вакцинація собак

Вакцинація собак, включаючи цуценят, у рамках програм масової вакцинації собак – найефективніша з економічної точки зору стратегія профілактики сказу у людей, оскільки вона забезпечує контроль за джерелом передачі інфекції.

Вилов бродячих собак ефективним засобом боротьби проти сказу не є.

Поінформованість

Важливим доповненням до програм вакцинації проти сказу є просвітництво дітей та дорослих про поведінку собак та запобігання укусам, про заходи при укусі або подряпування потенційно шаленим тваринам, а також про відповідальне володіння домашніми тваринами.

Вакцинація людей

Існують ефективні вакцини для імунізації людей як до, так і після потенційного контакту з джерелом зараження. : RABIVAX-S виробництва Serum Institute of India Pvt. VaxiRab N (англійською мовою) виробництва компанії Zydus Lifesciences Limited та VERORAB (англійською мовою) виробництва компанії Sanofi Pasteur.

Доконтактна профілактика (ДКП) рекомендується людям, зайнятим у професіях з високим ризиком (працівники лабораторій, які працюють із живими вірусами сказу та спорідненими ним вірусами), а також особам, чия професійна чи особиста діяльність може призвести до прямого контакту з інфікованими тваринами (співробітники захворювань тварин та єгера).

ДКП може бути показана перед відпочинком або поїздкою в деякі райони, а також для людей, що живуть у віддалених, високоендемічних на сказ районах з обмеженим доступом до біологічних препаратів проти сказу.

Слід наголосити, що ДКП не замінює необхідної ПЕП. Будь-яка людина, яка зазнала контакту з потенційно скаженою твариною, обов'язково повинна звернутися за допомогою після такого контакту.>

Постекспозиційна профілактика (ПЕП) – екстрений метод реагування на контакт із вірусом сказу. Це запобігає проникненню вірусу в центральну нервову систему. ПЕП полягає в наступному:

• рясне промивання рани водою з милом протягом щонайменше 15 хвилин невдовзі після контакту;
• проведення курсу антирабічної вакцинації; і
• за наявності показань, ін'єкційне введення антирабічного імуноглобуліну або введення в рану моноклональних антитіл.

Ризик контакту з джерелом зараження та показання для ПЕП

Залежно від ступеня контакту з джерелом зараження рекомендується проведення повного комплексу ПЕП за наведеною нижче схемою.

NB: Імунізація людської антирабічної вакцини потрібна при контактах категорії II або III.

Якість вакцин

ВООЗ рекомендує забезпечити відповідність всіх людських антирабічних вакцин стандартам ВООЗ (англійською мовою).

Застосування неякісних вакцин проти сказу призвело до неуспіхів у галузі охорони здоров'я у низці країн.

Введення вакцин – порівняння внутрішньошкірного (в/к) та внутрішньом'язового (в/м) шляхів

Як роз'яснено в посібнику із застосування ПЕП (англійською мовою), ВООЗ рекомендує перейти від внутрішньом'язового (в/м) до внутрішньошкірного (в/к) введення людських антирабічних вакцин.

Внутрішньошкірне введення сприяє зменшенню кількості необхідної вакцини та кількості доз, що дозволяє знизити витрати на 60-80% (англійською мовою) без шкоди для безпеки та ефективності.

Крім того, використання менших доз сприяє дотриманню пацієнтом рекомендованого режиму.

Діяльність ВООЗ

Сказ включено до Дорожньої карти ВООЗ на 2021–2030 роки.по глобальній боротьбі з НИЗ, яка встановлює поступальний рух до цільових показників у регіональному масштабі на користь виконання глобального стратегічного плану з ліквідації випадків летального результату сказу, що передається собаками, у людини до 2030 р. (див. також: "Zero by 30" - на англійською мовою). У тому числі мається на увазі:

• розширення доступу до людських вакцин проти сказу – зусиллями ВООЗ та партнерів, Альянсу з вакцин GAVI, який включив людські вакцини проти сказу у свою Стратегію інвестицій у засоби вакцинації на 2021–2025 роки. Незважаючи на затримки, пов'язані з пандемією, ВООЗ зараз співпрацює з GAVI для реалізації програми у 2024 р.;
• надання технічних рекомендацій країнам з розробки та реалізації їх національних планів з ліквідації сказу, приділяючи особливу увагу посиленню епіднагляду та звітності;
• заохочення країн до нарощування потенціалу своїх співробітників у рамках підходу «Єдине здоров'я», використовуючи програми ліквідації сказу як платформу для міжсекторального співробітництва; і
• заохочення використання багатостороннього форуму «Об'єднаємося для боротьби зі сказом» (UAR), який був створений у рамках співробітництва ВООЗ, Продовольчої та сільськогосподарської організації (ФАО) та Всесвітньої організації здоров'я тварин (ВООЗЖ, раніше МЕБ), для пропагування активних заходів та капіталовкладень у боротьбу проти сказу.

Сказ

Сказ - інфекційний зооноз вірусної етіології, що характеризується переважним тяжким ураженням центральної нервової системи, що загрожують летальним кінцем. Людина заражається сказом при укусі тварин.Поширюючись по нервових волокнах, вірус сказу спочатку підвищує їх збудливість, а потім викликає розвиток паралічів. невиліковним захворюванням. важко переоцінити значення профілактичної антирабічної вакцинації, яка проводиться пацієнту у разі укусу тварини.

МКБ-10

Загальні відомості

Сказ – інфекційний зооноз вірусної етіології, що характеризується переважним тяжким ураженням центральної нервової системи, що загрожує летальним результатом. Людина заражається сказом при укусі тварин.

Характеристика збудника

Сказ викликає РНК-містить рабдовірус, що має кулеподібну форму і володіє двома специфічними антигенами: розчинний AgS і поверхневий AgV&. інактивується при кип'ятінні, дії ультрафіолетового випромінювання, а також дезінфекції різними хімічними реагентами (лізол, хлорамін, карбонова кислота, сулема та ін.).

Резервуаром і джерелом сказу є м'ясоїдні тварини (собаки, вовки, кішки, деякі гризуни, коні та худобу). Тварини виділяють вірус зі слиною, контагіозний період починається за 8-10 днів до розвитку клінічних ознак.Сказ передається парентерально, зазвичай під час укусу людини хворим тваринам (слина, що містить збудника, потрапляє в ранку і вірус проникає в судинне русло). В даний час є дані про можливість реалізації аерогенного, аліментарного та трансплацентарного шляху зараження.

Люди мають обмежену природну сприйнятливість до сказу, ймовірність розвитку інфекції у разі зараження залежить від локалізації укусу та глибини пошкодження і коливається в межах від 23% випадків при укусах кінцівок (проксимальних відділів) до 90% у разі укусу в обличчя та шию. У третині випадків зараження відбувається при укусі диких тварин, в інших випадках винуватцями ураження людини на сказ є домашні тварини та худоба. У разі своєчасного звернення за медичною допомогою та проведення профілактичних заходів повною мірою сказ у інфікованих осіб не розвивається.

Патогенез сказу

Вірус сказу проникає в організм через пошкоджену шкіру і поширюється волокнами нервових клітин, до яких має виражену тропність. Крім того, можливе поширення вірусу по організму зі струмом крові та лімфи. Основну роль патогенезі захворювання грає здатність вірусу пов'язувати рецептори ацетилхоліну нервових клітин і підвищувати рефлекторну збудливість, а згодом - викликати паралічі. Проникнення вірусу в клітини головного та спинного мозку призводять до грубих органічних та функціональних порушень роботи ЦНС. У хворих розвиваються крововиливи та набряк головного мозку, некроз та дегенерація його тканини.

У патологічний процес залучаються клітини кори півкуль, мозочка, зорового бугра та підбугорної області, а також ядра черепно-мозкових нервів.Усередині нейронів головного мозку при мікроскопії відзначаються еозинофільні утворення (тільця Бабеша-Негрі). Патологічне переродження клітин веде до функціональних розладів органів та систем через порушення іннервації. З центральної нервової системи вірус поширюється на інші органи та тканини (легкі, нирки, печінка та залози внутрішньої секреції та ін.). Попадання їх у слинні залози веде до виділення збудника зі слиною.

Симптоми сказу

Інкубаційний період сказ може становити від кількох тижнів при локалізації укусу на обличчі або шиї до кількох місяців (1-3) при впровадженні збудника в ділянці кінцівок. У поодиноких випадках інкубаційний період затягувався до року.

Сказ протікає із послідовною зміною трьох періодів. У початковому періоді (депресії) відзначається поступова зміна поведінки хворого. У поодиноких випадках депресії передує загальне нездужання, субфебрилітет, біль у ділянці воріт інфекції (як правило, рана, що вже загоїлася до початку захворювання). Іноді (вкрай рідко) місце застосування збудника знову запалюється. Зазвичай у цьому періоді клініка обмежується проявами з боку центральної нервової системи (головний біль, розлади сну, втрата апетиту) та психіки (апатія, пригніченість, дратівливість, пригніченість та напади страху). Іноді хворі можуть відчувати дискомфорт у грудях (сороміння), страждати на розлад травлення (зазвичай запорами).

Розпал захворювання (стадія збудження) настає на 2-3 день після появи перших ознак депресії, що характеризується розвитком різних фобій: боязні води, повітря, звуків та світла. Гідрофобія – страх води – заважає хворим пити.Характерна поведінка – при простяганні склянки з водою, хворий з радістю її бере, але спроба випити рідину викликає напад паралізуючого страху, припинення дихання та хворий кидає склянку. Однак не завжди сказ супроводжується гідрофобією, що може ускладнювати діагностику. При прогресуванні захворювання хворі страждають від сильної спраги, але через рефлекс, що сформувався, навіть вид і шум води викликають спазми дихальних м'язів.

Аерофобія характеризується нападами ядухи у зв'язку з рухом повітря, при акустофобії та фотофобії така реакція спостерігається на шум та яскраве світло. Приступи ядухи короткочасні (кілька секунд), їх супроводжують спазми та судоми мімічної мускулатури, зіниці розширені, хворі збуджені, відчувають панічний жах, кричать, відкидають голову назад. Спостерігається тремтіння рук. Дихання під час пароксизмів уривчасте, свистяче, вдихи – галасливі. У диханні задіяна мускулатура плечового пояса. У цьому періоді хворі перебувають у агресивному збудженому стані, багато кричать, схильні до безсистемної агресивної активності (мічаються, можуть вдарити чи вкусити). Характерна гіперсалівація.

З прогресуванням захворювання напади збудження стають дедалі частіше. Відзначається втрата ваги, надмірне потовиділення, виникають галюцинації (слухові, зорові та нюхові). Тривалість періоду збудження становить 2-3 дні, рідше подовжується до 6 діб.

Термінальна стадія хвороби – паралітична. У той період хворі стають апатичними, їх рухи обмежені, чутливість знижена.Через стихання фобічних пароксизмів виникає помилкове враження, що хворому стало краще, проте в цей час швидко піднімається температура тіла, розвивається тахікардія та артеріальна гіпотензія, виникають паралічі кінцівок, а надалі і черепно-мозкових нервів. Поразка дихального та судинно-рухового центру викликає зупинку серцевої діяльності та дихання та смерть. Паралітичний період може тривати від одного до трьох днів.

Діагностика сказу

Є способи виділення вірусу сказу з ліквору та слини, крім того, існує можливість діагностики за допомогою реакції флюоресціюючих антитіл на біоптатах дерми, відбитках рогівки. Але через трудомісткість та економічну недоцільність ці методики не застосовуються у широкій клінічній практиці.

В основному діагностику здійснюють на підставі клінічної картини та даних епідеміологічного анамнезу. До діагностичних методик, що мають прижиттєвий характер, також відносять біопроб на лабораторних тварин (новонароджених мишах). При зараженні їх виділеним із слини, ліквору чи слізної рідини вірусом миші гинуть через 6-7 днів. Гістологічний аналіз тканини головного мозку померлого хворого дозволяє остаточно підтвердити діагноз у разі виявлення у клітинах тілець Бабеша-Негрі.

Лікування сказу

В даний час сказ є невиліковним захворюванням, терапевтичні заходи мають паліативний характер і спрямовані на полегшення стану пацієнта. Хворі госпіталізуються до затемненої шумоізольованої палати, їм призначають симптоматичні засоби: снодійні та протисудомні препарати, знеболювальні, транквілізатори. Харчування та регідратаційні заходи здійснюють парентерально.

Наразі триває активне випробування нових схем лікування за допомогою специфічних імуноглобулінів, імуномодуляторів, гіпотермії головного мозку та методик інтенсивної терапії. Однак досі сказ є смертельним захворюванням: летальний кінець настає у 100% випадків розвитку клінічної симптоматики.

Профілактика сказу

Профілактика сказу в першу чергу спрямована на зниження захворюваності серед тварин та обмеження ймовірності укусу бродячими та дикими тваринами людини. Домашні тварини в обов'язковому порядку зазнають планової вакцинації від сказу, декретовані категорії громадян (працівники ветеринарних служб, собаколови, мисливці тощо) проходять імунізацію антирабічною вакциною (триразове внутрішньом'язове введення). Через рік проводиться ревакцинація і надалі у разі збереження високого ризику зараження рекомендовано повторення імунізації кожні три роки.

У разі укусу тварини обов'язково проводиться комплекс заходів, спрямованих на запобігання сказу: рана промивається медичним спиртом, обробляється антисептиками, накладається асептична пов'язка, після чого слід негайно звернутися до травматологічного пункту (або хірурга або фельдшера ФАП). У найкоротші терміни проводиться курс профілактичної антирабічної вакцинації (сухою інактивованою вакциною) та пасивної імунізації (антирабічний імуноглобулін). Схема профілактичних ін'єкцій залежить від локалізації укусу, глибини рани та ступеня забруднення слиною.