Трофічна виразка

Трофічна виразка - це відкрита рана на шкірі або слизовій оболонці, що виникла після відторгнення відмерлих тканин і не гояться протягом 6 і більше тижнів. Причина розвитку трофічної виразки – місцеве порушення кровообігу чи іннервації тканин. Трофічні виразки розвиваються на тлі різних захворювань, відрізняються завзятим тривалим перебігом і важко піддаються лікуванню. Діагностика проводиться ультразвуковими методами (УЗДГ, УЗДЗ вен). Одужання безпосередньо залежить від перебігу основного захворювання та можливості компенсації порушень, що призвели до виникнення виразки.

МКБ-10

Загальні відомості

Трофічна виразка — дефект шкіри, що довго не гоиться, і розташованих під нею тканин. Варикозні трофічні виразки частіше виникають у нижній третині гомілки на тлі варикозно розширених вен. На набряковій кінцівці з'являється болюча пляма, потім невеликі виразки, які поступово зливаються в один дефект. З виразки сочиться кров'янисте або гнійне відокремлюване, нерідко із запахом. Течія рецидивує, прогресує, повне лікування варикозних трофічних виразок можливе лише при видаленні змінених вен. Діагностикою та усуненням причин появи трофічної виразки у таких випадках займається клінічна флебологія.

Причини

Виникнення трофічних виразок може бути зумовлене будь-яким захворюванням поверхневих або глибоких вен, що супроводжується хронічною венозною недостатністю. При постановці діагнозу дуже важливою є хвороба, яка викликала утворення виразки, оскільки тактика лікування та прогноз значною мірою залежить від характеру основної венозної патології. До розвитку трофічної виразки може призводити:

• хронічна венозна недостатність (при варикозному розширенні вен, посттромбофлебітичній хворобі);
• погіршення артеріального кровообігу (при гіпертонічній хворобі, цукровому діабеті, атеросклерозі);
• порушення відтоку лімфи (лімфедему);
• травми (відмороження, опіки);
• хронічні захворювання шкіри (екзема тощо).

Трофічна виразка може розвинутись при отруєнні хромом або миш'яком, деяких інфекційних хворобах, системних захворюваннях (васкуліти), порушенні місцевого кровообігу при тривалій нерухомості внаслідок хвороби або травми (пролежні). Більше 70% усіх трофічних виразок нижніх кінцівок спричинено хворобами вен.

Патогенез

Порушення венозного кровотоку, спричинене захворюваннями венозної системи, призводить до депонування крові у нижніх кінцівках. Кров застоюється, у ній накопичуються продукти життєдіяльності клітин. Живлення тканин погіршується. Шкіра ущільнюється, спаюється з підшкірною клітковиною. Розвиваються дерматити, мокнуча або суха екзема.

Через ішемію погіршується процес загоєння ран та подряпин. В результаті дрібне пошкодження шкіри при хронічній венозній недостатності може стати причиною розвитку тривало поточної трофічної виразки, що погано піддається лікуванню. Приєднання інфекції ускладнює перебіг захворювання та призводить до розвитку різних ускладнень.

Симптоми трофічної виразки

Розвитку трофічної виразки венозної етіології передує поява характерних ознак прогресуючого ураження венозної системи. Спочатку пацієнти відзначають посилення набряків та почуття тяжкості в ділянці литок. Нічні м'язові судоми стають частішими. З'являється свербіж, відчуття жару чи печіння. Посилюється гіперпігментація, її зона розширюється. Гемосидерин, що накопичується в шкірі, викликає екзему і дерматит.Шкіра в ураженій ділянці набуває лакового вигляду, потовщується, стає нерухомою, напруженою і хворобливою. Розвивається лімфостаз, що призводить до транссудації лімфи та утворення на шкірі дрібних крапельок, що на вигляд нагадують росу.

Через деякий час в центрі ураженої ділянки з'являється білувате вогнище атрофії епідермісу (передвиразковий стан - біла атрофія). При мінімальному пошкодженні шкіри, яке може пройти для хворого непоміченим, у сфері атрофії утворюється дрібний виразковий дефект. У початковій стадії трофічна виразка розташовується поверхнево, має вологу темно-червону поверхню, покриту струпом. Надалі виразка розширюється та поглиблюється. Окремі виразки можуть зливатись між собою, утворюючи великі дефекти. Множинні запущені трофічні виразки в окремих випадках можуть утворювати єдину ранову поверхню по всьому колу гомілки.

Процес поширюється як вшир, а й углиб. Пенетрація виразки у глибокі шари тканин супроводжується різким посиленням болю. Виразкове ураження може захоплювати литкові м'язи, ахіллове сухожилля і періост передньої поверхні великогомілкової кістки. Періостит, ускладнений вторинною інфекцією, може перейти до остеомієліту. При пошкодженні м'яких тканин в ділянці гомілковостопного суглоба виникає артрит з подальшим розвитком контрактури.

Характер відокремлюваного залежить від наявності вторинної інфекції та виду інфекційного агента. На початкових стадіях геморагічний, що відокремлюється, потім - каламутне з нитками фібрину або гнійне з неприємним запахом. Мацерація шкіри навколо трофічної виразки нерідко призводить до розвитку мікробної екземи.

Ускладнення

При інфікуванні виразки зростає небезпека виникнення ускладнень.Як правило, вторинна інфекція викликається умовно-патогенними бактеріями. У літніх ослаблених хворих можливе приєднання грибкової інфекції, яка збільшує перебіг захворювання, стає причиною швидкого прогресування трофічних розладів та погіршує прогноз.

Нерідко трофічні виразки супроводжуються піодермією, алергічним дерматитом. Може розвинутися лімфангіт, гнійний варикотромбофлебіт, бешихове запалення, паховий лімфаденіт. В окремих випадках трофічна виразка ускладнюється флегмоною та навіть сепсисом. Рецидивна інфекція викликає ураження лімфатичних судин і призводить до розвитку вторинної лімфедеми.

Діагностика

Підтвердженням венозної етіології трофічної виразки є супутня варикозна хвороба та перенесений флеботромбоз. Про високу ймовірність перенесеного тромбозу глибоких вен свідчить наявність в анамнезі захворювань системи крові, прийому гормональних препаратів, катетеризації та пункцій вен нижніх кінцівок, епізодів тривалої нерухомості при травмах, хронічних захворюваннях та хірургічних втручаннях.

Типова локалізація венозної трофічної виразки – внутрішня поверхня нижньої третини гомілки. Шкіра виразки ущільнена, пігментована. Нерідко спостерігається екзема чи дерматит. При пальпації у зоні трофічних порушень можуть визначатися кратерообразные провали (місця, де через фасцію гомілки виходять змінені комунікантні вени). Візуально виявляються варикозно розширені вени, найчастіше розташовані по медіальній та задній поверхні гомілки та задній поверхні стегна.

Для оцінки стану венозної системи проводяться:

• функціональні проби;
• УЗДГ вен нижніх кінцівок, ультразвукове дуплексне дослідження;
• для дослідження мікроциркуляції показано реовазограію нижніх кінцівок.

Трофічні виразки венозної етіології часто розвиваються у пацієнтів похилого віку з цілим «букетом» супутніх захворювань, тому тактика лікування повинна визначатися тільки після всебічного обстеження хворого.

Лікування трофічної виразки

У процесі лікування трофічної виразки лікар-флеболог має вирішити цілий комплекс завдань. Потрібно усунути або по можливості мінімізувати прояви основного захворювання, які спричинили утворення виразки. Слід боротися з вторинною інфекцією та проводити лікування самої трофічної виразки.

Проводиться загальна консервативна терапія. Пацієнту призначають препарати на лікування основного захворювання (флеботоніки, антиагреганти тощо. буд.), антибіотики (з урахуванням чутливості мікрофлори). Місцево для очищення трофічної виразки застосовують ферменти, лазерну обробку; для боротьби з вторинною інфекцією – місцеві антисептики, після усунення запалення – ранозагоювальні мазеві пов'язки. При широких дефектах може бути показана шкірна пластика трофічної виразки.

Хірургічне лікування причинної патології проводиться після підготовки (загоєння виразки, нормалізація загального стану хворого). Виконують операції, спрямовані на відновлення венозного кровотоку в області ураження: шунтування, видалення варикозно розширених вен (мініфлебектомія, флебектомія).

Профілактика

Профілактичні заходи полягають у ранньому виявленні та своєчасному лікуванні варикозного розширення вен. Пацієнти, які страждають на варикоз і посттромбофлебітичну хворобу, повинні використовувати засоби еластичної компресії (лікувальний трикотаж, еластичні бинти). Слід дотримуватися рекомендацій лікаря, уникати тривалих статичних навантажень.Хворим із хронічною венозною недостатністю протипоказана праця у гарячих цехах, тривале переохолодження, робота у нерухомому стані. Необхідне помірне фізичне навантаження для стимуляції м'язової помпи гомілок.

Виразки на тілі

Виразки на тілі: причини появи, при яких захворюваннях виникають, діагностика та способи лікування.

Виразка - це глибокий дефект шкіри, що вражає не тільки її верхній шар (епідерміс), але і сосочковий, а іноді і підшкірну жирову клітковину, і тканини, що знаходяться нижче. Виразка є відкритою раною, яка може мати різну величину, глибину і форму. Виразки, що гостро розвиваються, зазвичай невеликі, а виразки, що супроводжують хронічні патологічні процеси, можуть досягати значних розмірів.

На ранніх стадіях формування виразки шкіра стає червоною і гарячою на дотик, далі з'являється дефект у формі кратера, з нього може сочитися прозоре або кров'янисте відокремлюване. Межі виразки можуть бути прямовисними, підритими, м'якими і т.д.

Формування виразкового дефекту може супроводжуватися набряком, свербежем, хворобливістю, зміною текстури шкіри.

При інфікуванні виразки відокремлюється жовтий або зелений гній. Виразка довго не гоїться, а після загоєння на її місці завжди формується рубець.

Різновиди виразок на тілі

Виразки класифікують з урахуванням глибини ураження (поверхневі в межах дерми, що досягають підшкірної жирової клітковини, пенетруючі (проникні) до фасцій та субфасціальних структур) та площі (малі, середні, великі).

Крім того, класифікація виразок передбачає поділ залежно від причини, що спричинила виразковий дефект:

• венозні;
• артеріальні;
• діабетичні;
• гіпертонічні (при синдромі Мартореля – локальні артеріовенозні шунти);
• нейротрофічні;
• рубцово-трофічні;
• фагеденічні (прогресуюча епіфасціальна гангрена);
• застійні;
• піогенні;
• специфічні та інфекційні;
• малігнізовані (новоутворення шкіри);
• при токсичному епідермальному некролізі Лайєлла;
• при вроджених вадах розвитку судинної системи – ангіодисплазії;
• променеві;
• виразки, що розвинулися внаслідок дії фізичних факторів (опіків та відморожень).

• Пролежні – виразки, спричинені постійним тиском на шкіру чи тертям. До групи ризику розвитку пролежнів належать люди з обмеженою рухливістю внаслідок захворювань або травм спинного мозку, паралічів, коми, онкологічної патології, тривалого післяопераційного періоду, тривалого перебування у відділеннях реанімації та інтенсивної терапії. До факторів, що сприяють розвитку пролежнів, належать літній вік, дефіцит харчування, атрофія м'язів, куріння, нетримання сечі або калу, а також такі захворювання, як цукровий діабет або облітеруючий атеросклероз.

Довго не загоюються ранові поверхні стають причиною хронічної інтоксикації, можуть інфікуватися і призвести до розвитку сепсису.

Сприяють до розвитку венозних виразок надмірна маса тіла та ожиріння, тривалі статичні навантаження та підйом тяжкості, а також клімат – холодний впливає на появу виразок, а теплий – на їх прогресування.

Діабетичні виразки пов'язані з ушкодженням нервів. Поразка стоп при цукровому діабеті зветься «діабетична стопа» і характеризується наявністю інфекції, появою виразки та/або деструкції (руйнування) глибоких тканин, що пов'язано з неврологічними порушеннями та зниженням кровотоку в артеріях нижніх кінцівок.На тлі цукрового діабету спостерігається сенсомоторна нейропатія: підвищений рівень цукру в крові викликає поширене ураження нейронів та їх відростків у центральній та периферичній нервовій системі. Прогресуюча загибель нервових волокон призводить до втрати чутливості та формування виразок. Першими страждають нервові волокна дистальних (тобто далеких) відділів нижніх кінцівок – стоп.

Будь-яка травма з порушенням цілісності шкіри на тлі нейропатії у поєднанні із захворюваннями артерій може супроводжуватися формуванням інфекційного запалення та виразки.

Захворювання, при яких можуть виникнути виразки на тілі

Ішемічні виразки виникають при таких захворюваннях як облітеруючий атеросклероз (особливо у пацієнтів, які страждають на цукровий діабет), облітеруючий тромбангіїт, хронічна артеріальна недостатність нижніх кінцівок, тяжка артеріальна гіпертензія з гіалінозом артеріол, аневризму аорти або інших закупорки судини тромбом
Венозні виразки виникають внаслідок хронічної венозної недостатності, при варикозній хворобі та посттромботичній хворобі. Діабетичні виразки стоп з'являються на тлі діабетичної мікро- та макроангіопатії та нейропатії.

Формуванням виразок супроводжується ряд системних захворювань: хвороби крові, обміну речовин, колагенози, васкуліти, наприклад, ліведо-васкуліт або шкірна форма кріоглобулінемічного васкуліту, що некротизує.

Нейротрофічні виразки виникають при денервації на фоні захворювань або травм нервових стволів у зонах надлишкового тиску. Рубцово-трофічні виразки утворюються лежить на поверхні післяопераційних чи посттравматичних рубців.Застійні – на тлі недостатності кровообігу та набрякового синдрому при захворюваннях серцево-судинної системи (при хронічній серцевій недостатності).

При недотриманні правил особистої гігієни можуть формуватися захворювання шкіри з наявністю гнійників, які легко покриваються виразками.

Окремий вид виразок – специфічні та інфекційні. Утворення характерних виразок супроводжує сибірку, сифіліс, може бути симптомом туберкульозу (хвороби Базена), лепри, інфекційної тропічної хвороби (виразка Бурулі), лейшманіозу, рикетсіозу та ін.

До яких лікарів звертатися з появою виразок на тілі

Для встановлення попереднього діагнозу можна звернутися до лікаря терапевта, який визначить, консультація якого профільного фахівця показана в конкретному випадку - дерматолога, ендокринолога, кардіолога, інфекціоніста, судинного хірурга, флеболога та ін.

Діагностика та обстеження при виразках на тілі

Діагностика виразкових уражень на тілі включає:

Що робити при появі виразок на тілі

Поява виразок на тілі потребує всебічного огляду, оцінки загального стану пацієнта із залученням профільних фахівців. Цінну інформацію про причину виникнення виразки лікар може отримати, оцінивши її зовнішній вигляд, вигляд її дна і країв, а також рубців, що утворилися в результаті загоєння. Самолікування виразок неприйнятне.

Лікування виразок на тілі

Вибір лікування виразок залежить від причинного фактора. Важливо впливати не тільки безпосередньо на виразковий дефект, але і на захворювання, що викликало його, інакше вилікувати виразки неможливо.Для зовнішньої терапії виразок використовується широкий арсенал зовнішніх засобів, що призначаються з урахуванням стадії виразкового процесу, супутніх ускладнень, а також індивідуальної переносимості препаратів.

За наявності артеріальних виразок призначають засоби, що знижують рівень глюкози та холестерину в крові, та дезагрегантну терапію, мета якої – розрідження крові. Для розширення судин за призначенням лікаря застосовують препарати простагландинів. При тяжких ураженнях артерій проводиться оперативне лікування – балонна ангіоплатика, стентування, шунтування або протезування артерій, ендартеректомія – хірургічне видалення бляшок холестерину з просвіту артерій.

Для ефективного лікування венозних виразок необхідно дотримуватись режиму праці та відпочинку з обмеженням перебування у вертикальному положенні, показано носіння спеціального компресійного трикотажу.

Серед методів медикаментозного лікування використовують засоби, що включають периферичний кровообіг, антибіотики та протигрибкові препарати, десенсибілізуючі та антигістамінні засоби, венотонізуючі засоби, антикоагулянти непрямої дії. Проводиться обробка рани, далі можливе застосування протеолітичних ферментів для видалення відмерлих (некротизованих) тканин та змінених клітин, після чого призначаються препарати, спрямовані на відновлення тканин та загоєння рани з антимікробною дією. Ключовим моментом терапії є усунення венозної гіпертензії, навіщо призначають флеботропні препарати, і навіть застосовують хірургічне лікування.Впоратися з трофічними венозними виразками допомагають методи фізіотерапії, що надають знеболюючий, протинабряковий та протизапальний ефекти, що підсилюють дію препаратів та покращують мікроциркуляцію.

Лікування виразок у рамках синдрому діабетичної стопи обов'язково включає, поряд з впливом на рановий дефект, зниження рівня цукру в крові і лікування супутньої серцево-судинної патології. Рекомендується максимально розвантажувати уражену кінцівку за допомогою носіння спеціального розвантажувального напівчеревика, індивідуальної розвантажувальної пов'язки або використання милиць. Для лікування ранового дефекту проводять хірургічну обробку рани (видаляють некротизовані тканини та очищають рану), призначають антибактеріальну терапію, накладають атравматичні пов'язки з урахуванням стадії ранового процесу та стану локального кровопостачання.

Лікування пролежнів залишається складним завданням. Проводиться лікування, спрямоване на усунення основної причини та факторів, що сприяють розвитку пролежнів, а також на профілактику їхнього прогресування. Для зменшення впливу пошкоджуючих факторів (тиску) пацієнта необхідно перевертати кожні дві години або використовувати пристосування для зменшення тиску на тканині – спеціальні ліжка, матраци, подушки. Важливо підтримувати чистоту та стежити за станом шкіри хворого. Місцева обробка пролежнів залежить від стадії та тяжкості процесу.

1. Ахтямова Н.Є. Лікування пролежнів у малорухливих пацієнтів//РМЗ. 2015. № 26. С. 1549-1552.
2. Круглова Л.С., Паніна А.М., Стрілкович Т.І. Трофічні виразки венозного генезу // Російський журнал шкірних та венеричних хвороб. - 2014. - Т. 17. - №1. - C. 21-25.
3. Клінічні поради «Синдром діабетичної стопи».Розроб.: Російська асоціація ендокринологів, Московська асоціація хірургів. - 2015.

Інформацію з цього розділу не можна використовувати для самодіагностики та самолікування. У разі болю чи іншого загострення захворювання діагностичні дослідження повинен призначати лише лікар. Для встановлення діагнозу і правильного призначення лікування слід звертатися до Вашого лікаря.

Для коректної оцінки результатів ваших аналізів в динаміці переважно робити дослідження в одній і тій же лабораторії, тому що в різних лабораторіях для виконання однойменних аналізів можуть застосовуватись різні методи дослідження та одиниці виміру.

У вас залишились запитання? Запишіться на прийом до лікаря у вашому місті за тел. 8 (495) 363-0-363; 8(800) 200-363-0.