Фіброз печінки

Фіброз печінки - це розростання сполучної тканини в печінці, яке відбувається при пошкодженні гепатоцитів (печінкових клітин) вірусами гепатитів В, С, D, алкоголем, токсичними речовинами та іншими факторами. Прогресування фіброзу печінки призводить до цирозу печінки, печінкової недостатності та портальної гіпертензії.

Ознаки та симптоми фіброзу печінки

Ранню стадію фіброзу важко діагностувати, оскільки вона протікає безсимптомно. За аналізом крові - рівнем печінкових ферментів АЛТ і АСТ в крові - можна судити про вираженість фіброзу. Вважається, що рівень АСТ має сильніший зв'язок з фіброзом, ніж рівень АЛТ. Співвідношення АСТ/АЛТ>1 є достовірним показником вираженої стадії фіброзу печінки (у тому числі цирозу печінки).

Початкова стадія ураження печінки при фіброзі характеризується збільшенням розмірів печінки. Надалі відбувається зниження рівня лейкоцитів, тромбоцитів та еритроцитів. Як наслідок, у пацієнта спостерігаються анемія та тромбоцитопенія. Ознакою того, що захворювання переходить на стадію цирозу, є збільшення селезінки, варикозне розширення вен у стравоході та крововиливи з них.

Діагностика фіброзу печінки

Еластометрія (еластографія, фібросканування) замінює біопсію та є сучасним не травмуючим та найбільш точним методом обстеження. Проводиться на ультразвуковому апараті ФіброСкан, що дозволяє виміряти щільність печінкової тканини (твердість, еластичність). Процедура займає близько 15 хвилин, для пацієнта нагадує УЗД-діагностику та не має жодних обмежень.Результат вимірів представлений у вигляді ступеня фіброзу печінки за шкалою МЕТАВІР від 0 до 4, де 4 – це цироз.

УЗД органів черевної порожнини дозволяє оцінити як розміри печінки, які збільшуються за наявності запального процесу, а й структуру печінкової тканини, внутрішній кровообіг (швидкість і тиск у портальній вені, ширину просвіту судин, розміри селезінки). Це прямі показники стану печінки – наскільки вона далеко чи близько від цирозу.

Визначення точного ступеня ожиріння печінки (жирового гепатозу) на апараті фіброскан призначається у разі виявлення ознак жирового гепатозу при ультразвуковому дослідженні або за результатами показників біохімічного аналізу крові, що вказують на ознаки жирового гепатозу.

Еластометрія печінки - ціни на обстеження:

• Ступінь фіброзу 3500 рублів
• Ступінь жирового гепатозу 2500 рублів
• Консультація за результатами безкоштовна!

по АКЦІЇ! (Москва, метро Парк культури)

Ступені фіброзу печінки

Ступінь вираженості фіброзу при хронічному захворюванні печінки відображає віддалений прогноз і, отже, необхідність та терміновість лікування.

Фіброз печінки має 5 ступенів (стадій): F0, F1, F2, F3, F4 (цироз). При вірусному гепатиті, наприклад, у середньому від стадії до стадії минає термін близько 5 років. Однак на пізніх стадіях швидкість прогресування фіброзу вища. Швидкість розвитку фіброзу залежить від активності запального процесу у печінці.

Для визначення тяжкості фіброзу існують різні методики: біопсія, аналіз крові, при якому вимірюються показники біохімічних маркерів формування фіброзу (ФіброТест, ФіброМакс).В даний час найкращим методом визначення стадії фіброзу печінки вважається еластометрія - Пряме ультразвукове визначення щільності печінкової тканини на апараті Фіброскан. Отримані в результаті вимірювань щільності в кількох точках (10-20) у кілоПаскалях відповідають ступеням фіброзу за шкалою МЕТАВІР від F0 – здорова печінка, до F4 – цироз.

За даним методом отримано достатню кількість наукових даних та доведено, що при наростанні стадії фіброзу збільшується еластичність печінки у кПа.

Умовні позначення:

• F 0-3 стадії фіброзу за шкалою МЕТАVIR при хронічному гепатиті,
• F 4 - цироз печінки,
• F 4+ ВРВП - цироз печінки з наявністю варикозно розширених вен стравоходу,
• F 4+ВРВП*- цироз печінки, портальна гіпертензія, ускладнена кровотечею з варикозно розширених вен стравоходу,
• ГЦК – гепатоцелюлярна карцинома

Достовірність відмінностей р

Умовні позначення:

• F 0-3 стадії фіброзу за шкалою МЕТАVIR при хронічному гепатиті,
• F 4 - цироз печінки,
• F 4+ ВРВП - цироз печінки з наявністю варикозно розширених вен стравоходу,
• F 4+ВРВП*- цироз печінки, портальна гіпертензія, ускладнена кровотечею з варикозно розширених вен стравоходу

До переваг методу слід віднести простоту, неінвазивність, низьку вартість, а також клінічну значущість (прогнозування ускладнень портальної гіпертензії при цирозі печінки, формування раку печінки). Це визначає широкі показання до проведення методу: первинне обстеження, динаміка на фоні лікування та без нього.

Обмеженнями проведення методу є наявність асциту, надлишкова жирова клітковина, вузькі міжреберні проміжки у пацієнта.

Результати російських досліджень також підтвердили високу діагностичну точність (понад 80% за всіма групами) та відтворюваність результату іншим оператором.

Для клінічного використання рекомендовані такі граничні значення еластичності:

• 5,8 кПа для визначення межі між стадіями F0 та F1 (METAVIR);
• 7,2 кПа для розмежування стадій F1 та F2;
• 9,5 кПа – стадій F2 та F3;
• 12,5 кПа для визначення межі між важким фіброзом та цирозом печінки – F4.

Чинники, що впливають на діагностичну точність еластометрії:

• вік пацієнта >50 років,
• надлишкова маса тіла,
• наявність стеатозу за даними морфологічного дослідження тканини печінки.

Прогресування фіброзу

Швидкість прогресування фіброзу помітно відрізняється у різних пацієнтів. Серед відомих чинників, що впливають швидкість розвитку фіброзу можна назвати основні – інфікування у старшому віці, чоловіча стать, зловживання алкоголем. У той же час зв'язки вірусного навантаження та генотипу вірусу зі швидкістю прогресування не встановлено. Швидкість розвитку фіброзу вища у пацієнтів із ослабленим імунітетом. Жирова дистрофія печінки, ожиріння та діабет також можуть сприяти швидшому розвитку фіброзу.
Для точної оцінки прогресування фіброзу повторну оцінку слід проводити щорічно. У цих випадках доцільно застосування методів неінвазивної оцінки фіброзу печінки – інформативних та доступних (ФіброТест, ФіброМакс, еластомтерія). Досвід застосування сироваткових тестів оцінки фіброзу та ультразвукових методик свідчить про необхідність їх комбінації для більшої діагностичної точності.

Лікування фіброзу печінки

Оборотність фіброзу печінки у пацієнтів була нещодавно переконливо доведена. Це спричинило активний пошук антифіброзних препаратів. Антифіброзна терапія викликає пригнічення накопичення фіброгенних клітин. Доведено, що така протифіброзна дія має препарати, дія яких спрямована на боротьбу з причиною захворювання.

При вірусних гепатитах лікування фіброзу печінки спрямоване на усунення причин, що його спричинили. Противірусна терапія може призвести до зниження ступеня фіброзу при досягненні стійкої вірусологічної відповіді у хворого.

Зворотний розвиток фіброзу печінки внаслідок етіологічної терапії:

• Гепатит C - інтерферон-а+рібавірін.
• Гепатит B - ламівудін, тенофовір, адефовір, інтерферон -а/g, ентекавір.
• ГепатитD - інтерферон-а.
• Алкогольний гепатит – відмова від алкоголю.
• Неалькогольний стеатогепатит – зниження ваги, лікування метаболічного синдрому.

Для поліпшення довгострокового прогнозу необхідна діагностика та регулярний контроль стадії фіброзу печінки в умовах природного перебігу захворювання або на тлі терапії.

Мета консультації – підготувати пацієнта до призначення терапії.

Для лікування будь-яких захворювань печінки потрібне спеціальне обстеження. З консультантом ви обговорите вашу ситуацію, наявні на руках аналізи і цього ж дня за 2 години зможете пройти необхідне обстеження.

Прийом ведуть керівник гепатологічного центру Лур'є Белла Леонідівна, член Європейської асоціації з вивчення печінки, кандидат біологічних наук, а також заступник керівника Куртак Надія Олександрівна, стаж роботи у гепатології понад 20 років.

• Що таке гепатит В
• Лікування гепатиту B
• Що таке гепатит С
• Лікування гепатиту С
• Лікування гепатиту З новими препаратами
• Алкогольна хвороба печінки
• Жировий гепатоз
• Цироз печінки
• Що таке еластометрія печінки (фіброскан)
• Аналізи та обстеження

"Дякую цій клініці за те, що в ній працюють такі чудові співробітники. Чудовий вести персонал.
Особливо вдячний Неллі Миколаївні за увагу та гарне ставлення.
Дякую. Дякую. Дякую. "

Фіброз печінки

Фіброз печінки – це наслідок хронічних захворювань печінки. Процес фіброгенезу у печінці — це основний шлях прогресування хронічних захворювань цього органу. Особливо це відзначається при неконтрольованому перебігу захворювань та відсутності лікування. Фіброз печінки, що це таке? Це дифузне або локальне збільшення сполучної тканини між печінковими балками та капілярами печінки. На ранніх стадіях клінічних проявів немає, а при гістологічному дослідженні виявляють надмірне накопичення сполучної тканини. Надалі в тканині печінки утворюються вузли та судинні анастомози.

Фіброзні зміни виникають при всіх хронічних захворюваннях печінки, у тому числі при жировому стеатозі (жирова дистрофія печінки), які мають більшість людей. Щоправда, лише у 50% пацієнтів із жировою хворобою можуть розвиватися ускладнення у вигляді стеатогепатиту і фіброза. Однак цей процес неминучий при вірусних гепатитах та алкогольних ураженнях печінки. При важких захворюваннях, що не піддаються лікуванню, фіброз прогресує і переходить в цироз. Враховуючи зростання захворюваності на вірусні гепатити, лікарські ураження печінки та жирову хворобу печінки, проблема фіброзу є актуальною.

Довгий час фіброз вважався незворотним станом і що неминуче призводить до цирозу. На сьогоднішній день доведено можливість його регресії. Так, є відомості про зворотний розвиток при аутоімунних гепатитах на фоні лікування імуносупресорами, біліарному фіброзі, коли хірургічним шляхом проводиться декомпресія жовчовивідних шляхів, стеатогепатит - у разі зменшення ваги. Оборотність фіброзу відзначалася при утриманні від алкоголю протягом тривалого часу і після проведення противірусної терапії при вірусних гепатитах В і С. В усіх цих випадках проводилася тривала антифібротична терапія.

Патогенез

Процеси фіброгенезу і фібролізу відбуваються у всіх людей і існує рівновага між ними. При патології печінки утворення колагену переважає процеси його деградації. Основа фіброзу - підвищене відкладення колагену, яке пов'язане з активізацією його синтезу або зменшенням розпаду. Головне значення у фіброзуванні мають клітини Іто (зіркові клітини), які виробляють профібротичні та антифібротичні речовини.

Віруси, вільні радикали кисню або ацетальдегід (при алкогольній хворобі) стимулюють клітини Іто, що запускають фіброгенез. Активовані клітини перетворюються на міофібробласти, які продукують колаген. Особливу роль цьому грають активні форми кисню.

Патогенез фіброзу при жировій хворобі печінки пов'язують із підвищеним рівнем глюкози у крові та інсулінорезистентністю. Так чи інакше процеси ушкодження гепатоцитів закінчуються їх смертю (некрозом) та заміщенням сполучною тканиною. Реакція судинного русла печінки полягає у формуванні портальної гіпертензії. Отже, формування фіброзу — це реакція органу ушкодження, а стадія його відбиває швидкість прогресування захворювань печінки. Холестаз і паралельно розвивається портальна гіпертензія, прискорює прогресування фіброгенезу

Класифікація

Щоб розібратися в класифікації, потрібно нагадати будову печінки. Печінкова часточка є структурною одиницею цього органу. Частки один від одного розмежовані сполучною тканиною - портальним трактом, в якому розташовуються печінкові тріади (артерія, вена і жовчна протока).

Портальні тракти - це сполучнотканинний кістяк печінки. Кожен портальний тракт проходить від воріт печінки в глиб органу і пов'язаний із зовнішньою капсулою.

Наявність фіброзу визначають методом еластометрії. Ступені фіброзу оцінюють за шкалою METAVIR:

• Нульовий ступінь - відсутні зміни всередині часточок.
• 1 ступінь (або F1) – слабко виражений періпортальний фіброз без утворення септ;
• 2 ступінь (F2) – помірний з одиничними порто-портальними септами (утворювані септи з'єднують сусідні портальні тракти). Відзначається не виражене потовщення портальних трактів.
• 3 ступінь (F3) - виражений фіброз з порто-центральними септами (септи, що утворюються, з'єднують портальні тракти і центральні вени). Відзначається виражене потовщення портальних трактів, є широкі прошарки сполучної тканини, що утворює тяжі (множинні септи).
• 4 ступінь (F4) - множинні септи та цироз.

У початковій стадії (це перипортальна, F1) та помірній (порто-портальна, F2) кількість колагенового матриксу збільшується в 4-6 разів. Ступені F2 і F3 означають значний фіброз, а F4 - вже перехід у цироз.

На стадії стеатозу при жировій дистрофії печінки вже можливе формування фіброзу І та ІІ стадії, а при стеатогепатиті - ІІІ стадія з переважанням перивенулярного, перипортального або портального фіброзу.

Залежно від локалізації процесу можуть бути різні форми фіброзу:

• Перивенулярний і венулярний. За цієї форми фібротичний процес відбувається у стінках центральних вен печінки. Дана форма зустрічається при алкогольному гепатиті та хронічній серцевій недостатності.
• Септальний. Характерний для вірусного гепатиту. На місці мостоподібного некрозу печінки виникають фіброзні септи, які з'єднують портальні тракти між собою або портальні тракти з центральними венами - утворюються порто-портальні та порто-центральні септи. При цьому порушується долькова будова печінки.
• Перидуктальний. За цієї форми фіброзна тканина розростається навколо жовчних канальців. Це буває при склерозуючому холангіті.
• Перицелюлярний. Фіброзна тканина розростається навколо гепатоцитів, що порушує обмін між печінковими клітинами та кров'ю у синусоїдах. Дана форма буває при вірусному та алкогольному гепатиті.
• Портальний і перипортальний фіброз печінки характерна ознака вірусного, алкогольного та аутоімунного гепатиту. Перипортальний фіброз не змінює дольчатое будова печінки, оскільки фіброзні розростання розташовуються навколо печінкових часточок і додаткові часточки не утворюються. Фіброзна тканина містить патологічні жовчні протоки. Відкладення колагену у просторах Диссе викликає пресинусоідальну гіпертензію.
• Змішаний. Ця форма представлена ​​усіма вищеописаними формами у різних співвідношеннях.
• Кардіальний фіброз печінки розвивається при хронічній серцевій недостатності та пов'язаний із застоєм крові у великому колі кровообігу, в якому бере участь печінка. Рідка частина крові пропотіває її тканину і здавлює орган. Підвищення механічного тиску в печінкових синусоїдах та жовчних канальцях викликає холестаз, вираженість якого залежить від класу ХСН. Порушення відтоку жовчі викликає розвиток незворотних змін у структурі печінки. Другий механізм розвитку змін у паренхімі печінки – гіпоксії печінкової тканини. Кардіальний фіброз починається з перивенулярного, поширюється вглиб часточок і переходить на перипортальні зони. У клініці проявляється розширенням печінкових вен, збільшенням печінки, асцитом.

Причини

Фіброз є результатом наступних захворювань та станів:

• Вплив вірусів з високим вірусним навантаженням та розвитком вірусних гепатитів В і З.
• Вживання алкоголю з розвитком алкогольного гепатиту.
• Жирова інфільтрація печінки (стеатоз печінки чи жировий гепатоз). Розвивається у зв'язку з накопиченням жирів у печінкових клітинах. У ряді випадків інфільтрація жиром викликає загибель клітин, прогресує в стеатогепатит (запалення печінки) з фіброзом.
• Токсичні гепатити. Вони розвиваються прийому лікарських препаратів. Гострі лікарські ураження печінки викликають гепатотоксичні препарати: Аміодарон, НПЗП (суліндак, диклофенак, німесулід, парацетамол), естрогени, антибіотики, цитостатики, протитуберкульозні, протипухлинні, глюкокортикостероїди Токсичні гепатити найчастіше виникають при прийомі (НПЗП) та антимікробних препаратів.Парацетамол має дозозалежну гепатотоксичність - у терапевтичних дозах він безпечний, а при перевищенні дози до 4 г розвивається гепатит та фульмінантна печінкова недостатність.
• Метаболічний синдром: цукровий діабет, ожиріння, абдомінальне ожиріння, дисліпідемія, Порушення толерантності до глюкози, високий тиск.
• Порушення жовчовідтоку (холестаз).

Окремо можна виділити фактори, які сприяють прогресуванню фіброзу: вік старше 45 років, чоловіча стать (через високий рівень алкоголізації), захворювання серцево-судинної системи, спадковий гемохроматоз, синдром перевантаження печінки залізом при гемолітичній анемії, надмірному споживанні заліза, внутрішньовенному введенні препаратів заліза та при гепатитах В і З.

Симптоми фіброзу печінки

У більшості випадків симптоми відсутні або є мінімальні прояви, особливо на початкових стадіях процесу. Фібротичний процес повільно розвивається - від початку його формування до виникнення симптомів проходить кілька років. Швидший розвиток провокують гепатотоксичні фактори чи інфекція.

Спочатку характерні загальні симптоми: слабкість, загальне нездужання, млявість, стомлюваність. У міру прогресування процесу у хворих з'являється зниження апетиту, нудота, відрижка повітрямбіль у правому підребер'ї або у верхній частині живота. Під час огляду виявляється незначне збільшення печінки. При холестазі і жирової інфільтрації печінки у хворих виявляється жовтяниця.

Аналізи та діагностика

Підозра на фіброз виникає, якщо пацієнт має ознаки портальної гіпертензії, збільшення селезінки та зміни в біохімічних аналізах: підвищення активності АЛТ та АСТ у 4-5 разів (частіше підвищується АЛТ), індекс АСТ/АЛТ при цьому не більше 1. Також характерно збільшення активності лужної фосфатази (Не більше, ніж удвічі).

• Для оцінки фіброзу печінки використовують систему лабораторних досліджень ФіброМакс як альтернативу біопсії. ФіброМакс включає п'ять тестів: ФіброТест, АктіТест, СтеатоТест НешТест та АшТест. СтеатоТест діагностує стеатоз, НешТест – неалкогольний стеатогепатит, а АшТест – алкогольний стеатогепатит. У системі ФіброМакс визначається також загальний білірубін, глобуліни, АлАТ, АсАТ, цукор крові, тригліцериди, холестерин. За даними розраховується стадія фіброзу та ступінь активності гепатиту. Вартість дослідження висока. При ознаках холестазу дані діагностична система немає, оскільки високий рівень білірубіну негативно позначається на діагностичної значущості тестів.
• Стандартна ультразвукова діагностика.
• Фіброеластографія (Апарат «ФіброСкан»). Метод, який поєднує УЗД обстеження та вплив низькочастотних коливань, що передаються на тканину печінки. Тканини різної густини по-різному проводять коливання, а це дає можливість отримати дані про жорсткість тканин.

Цим методом визначають і процентний вміст у печінці сполучної тканини:

• Комп'ютерна томографія.
• Біопсія печінки. Застосовують рідко, що пов'язано з інвазивністю методу та великою похибкою влучення голки саме до зони фіброзу.

Лікування

Як лікувати фіброз печінки? Основні принципи лікування полягають, перш за все, в усуненні причинних факторів, уповільненні прогресування фіброзного процесу та зворотному його розвитку (регенерації гепатоцитів). Крім виключення алкоголю, відміни гепатотоксичних препаратів, хворі повинні дотримуватися режиму дня та дієти.

Лікування фіброзу печінки включає лікарські засоби, які можна поділити на кілька груп:

• Препарати, що діють на механізми фіброгенезу. Наприклад, при вірусних гепатитах це інтерферони та аналоги нуклеозидів. Урсодезоксіхолева кислота, есенційні фосфоліпіди, адеметіонін при решті захворювань печінки.
• Препарати неспецифічної дії: пентоксифілін, антиоксиданти (бурштинова кислота, токоферол).
• Засоби, що діють на портальну гіпертензію: бета-блокатори, інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту, нітропрепарати. Фіброз викликає утруднення портального кровообігу і є причиною підвищення тиску у воротній вені. портальна гіпертензія. Це цілий комплекс змін, що розвиваються при порушенні відтоку з ворітної вени. У системі ворітної вени різко підвищується тиск, уповільнюється струм крові, розвивається розширення вен стравоходу та шлунка, збільшується селезінка, розширюються вени черевної стінки, розвивається асцит. Поліпшення печінкового кровотоку медикаментами відновлює функцію гепатоцитів, сприяє їх регенерації та зупиняє прогресування фіброза.
• Препарати, що підвищують чутливість до інсуліну при жировому гепатозі та інсулінорезистентності. Препарат Метформін 2 г/добу, що застосовується протягом року, викликає зменшення жирової інфільтрації та фіброзних змін у печінці.

Основними препаратами при будь-якому захворюванні печінки та фіброзі є гепаторотектори. есенційні фосфоліпіди (ЕФ), які представлені поліненасиченими фосфоліпідами, які одержують із соєвих бобів. Фосфоліпіди в організмі використовуються як будівельний матеріал для клітинних мембран, тому вони мають мембраностабілізуючу дію.

Застосування препаратів Есслівер Форте, Есенціалі, Фосфоглів або Еслідін по 2 капсули 3 рази на день протягом 4-6 місяців запобігає розвитку фіброзу та його прогресу, нормалізує ліпідний спектр та чинить антиоксидантну дію. Антифібротична дія цієї групи препаратів зумовлена ​​впливом на активність колагенази та зменшенням цитолітичних процесів, внаслідок яких гинуть гепатоцити. Під дією ЕФ зменшується внутрішньодольковий некроз і портальний фіброз. Перспективним препаратом цієї групи є Еслідін, оскільки у його складі є незамінна амінокислота метіонін, який необхідний для синтезу Холіна (вітаміну В4), що є гепатопротектором.

Не менш важливими є препарати, що містять гліциризинову кислоту, що отримують з кореня солодки. Прикладом є препарат Фосфоглів. Він є комбінацією біодоступних фосфоліпідів та гліциризинової кислоти. Враховуючи противірусну дію останньої препарат показаний при лікуванні вірусних гепатитів. Антифібротичні механізми гліциризинової кислоти доведено на експериментальній моделі фіброзу.На сьогоднішній день Фосфоглів – універсальний засіб лікування фіброзу будь-якої природи.

Адеметіонін — це амінокислота, яка синтезується у печінці та бере участь у різноманітних метаболічних процесах. Перспективне застосування препаратів на основі адеметіоніну, які включаються в метаболізм, мають антиоксидантну дію, зменшують запалення, перешкоджають пошкодженню гепатоцитів, прискорюють їх регенерацію, уповільнюють процес фіброзування. Препарати адеметіоніну. Гептрал, Гептор, Гептор Н, Гепаретта, Самелікс, Аделів. Дані препарати є засобом замісної терапії та гепатопротекції при будь-якій патології печінки – від гепатопатії до прогресуючого фіброзу та цирозу, оскільки вони підвищують рівень ендогенного. адеметіоніну у печінці.

Урсодезоксіхолева кислота має мембраностабілізуючу, антиоксидантну, гепатопротекторну та антифібротичну дію. Препарати урсодезоксихолевої кислоти перешкоджають прогресуванню фіброзу та розвитку варикозного розширення вен, уповільнюють процес передчасної загибелі гепатоцитів. Особливо ці препарати показані при явищах холестазу. Мінімальний курс лікування 3 місяці 3 рази на рік. Найкращі результати досягаються при тривалому застосуванні протягом 6 місяців – одного року.

Хворим з фіброзом при високому рівні холестерину та ліпопротеїнів низької щільності призначається у комбінації препарати статинів 20 мг та препарати УДХК 15 мг на кг ваги тривалістю 3-6 місяців (до нормалізації рівня трансаміназ). При гіпертригліцеридемії показані препарати Омега-3.

Ефективним є застосування препаратів, які поєднують гепатопротективну та гіпохолестеринемічну дію.Таким препаратом є Резалют Про, у складі якого фосфоліпіди з соєвого лецитину та поліненасичені жирні кислоти (омега-6 та омега-3 у співвідношенні 10:1). Його призначення патогенетично обґрунтовано при метаболічному синдромі та жировій хворобі печінки з проявами фіброзу. Приймають препарат по 2 капсули 3 десь у день.

Вітамін Е. При застосуванні препарату 300-800 мг/добу на рік у хворих зменшувався стеатоз, вираженість запалення та фіброзу.

Препарати картиніту при стеатогепатит та явищах фіброзу. L-карнітин є ліпотропною речовиною, що взаємодіє з ліпідами. Препарати L-карнітину стимулюють утилізацію жирних кислот - вони переносять жирні кислоти в мітохондрії, де вони окислюються, а клітини печінки позбавляються жиру. Прийом препаратів викликає зменшення в крові ліпідів та тригліцеридів, зниження ваги та зменшення жирової дистрофії. Гепагард Актив (Фосфоліпіди + L-карнітин + вітамін Е) приймається по 2 капсули 2 рази на день протягом 1 місяця. Таким чином, лікувати фіброз потрібно застосуванням гепатопротекторів з антиоксидантною дією та препаратами, що містять карнітин та вітамін Е.

Уніфікованою схемою протифіброзного лікування у хворих із явищами портальної гіпертензії є:

• пероральний та парентеральний (внутрішньовенний) прийом Фосфогліву курсом один рік і більше;
• препарати урсодезоксихолевої кислоти 15-20 мг на кг ваги, постійно;
• Пропранолол 40-80 мг на добу; постійний прийом;
• Верошпірон 12,5-25 мг/добу, постійно;
• препарати із групи інгібіторів ангіотензин перетворюючого ферменту.

Для зменшення вираженості жирової хвороби печінки ефективним є зменшення ваги хворого.Для цього використовується гіпокалорійна дієта (на 500 ккал/добу менше, ніж звичайне харчування) та 30-45-хвилинні заняття спортом 4-5 днів на тиждень.

Фіброз печінки

Фіброз печінки – це наслідок хронічних захворювань печінки. Процес фіброгенезу у печінці — це основний шлях прогресування хронічних захворювань цього органу. Особливо це відзначається при неконтрольованому перебігу захворювань та відсутності лікування. Фіброз печінки, що це таке? Це дифузне або локальне збільшення сполучної тканини між печінковими балками та капілярами печінки. На ранніх стадіях клінічних проявів немає, а при гістологічному дослідженні виявляють надмірне накопичення сполучної тканини. Надалі в тканині печінки утворюються вузли та судинні анастомози.

Фіброзні зміни виникають при всіх хронічних захворюваннях печінки, у тому числі при жировому стеатозі (жирова дистрофія печінки), які мають більшість людей. Щоправда, лише у 50% пацієнтів із жировою хворобою можуть розвиватися ускладнення у вигляді стеатогепатиту і фіброза. Однак цей процес неминучий при вірусних гепатитах та алкогольних ураженнях печінки. При важких захворюваннях, що не піддаються лікуванню, фіброз прогресує і переходить в цироз. Враховуючи зростання захворюваності на вірусні гепатити, лікарські ураження печінки та жирову хворобу печінки, проблема фіброзу є актуальною.

Довгий час фіброз вважався незворотним станом і що неминуче призводить до цирозу. На сьогоднішній день доведено можливість його регресії. Так, є відомості про зворотний розвиток при аутоімунних гепатитах на фоні лікування імуносупресорами, біліарному фіброзі, коли хірургічним шляхом проводиться декомпресія жовчовивідних шляхів, стеатогепатит - у разі зменшення ваги. Оборотність фіброзу відзначалася при утриманні від алкоголю протягом тривалого часу і після проведення противірусної терапії при вірусних гепатитах В і С. У всіх цих випадках проводилася тривала антифібротична терапія.

Патогенез

Процеси фіброгенезу і фібролізу відбуваються у всіх людей і існує рівновага між ними. При патології печінки утворення колагену переважає процеси його деградації. Основа фіброзу - підвищене відкладення колагену, яке пов'язане з активізацією його синтезу або зменшенням розпаду. Головне значення у фіброзуванні мають клітини Іто (зіркові клітини), які виробляють профібротичні та антифібротичні речовини.

Віруси, вільні радикали кисню або ацетальдегід (при алкогольній хворобі) стимулюють клітини Іто, що запускають фіброгенез. Активовані клітини перетворюються на міофібробласти, які продукують колаген. Особливу роль цьому грають активні форми кисню.

Патогенез фіброзу при жировій хворобі печінки пов'язують із підвищеним рівнем глюкози у крові та інсулінорезистентністю. Так чи інакше процеси ушкодження гепатоцитів закінчуються їх смертю (некрозом) та заміщенням сполучною тканиною. Реакція судинного русла печінки полягає у формуванні портальної гіпертензії. Отже, формування фіброзу — це реакція органу ушкодження, а стадія його відбиває швидкість прогресування захворювань печінки. Холестаз і паралельно розвивається портальна гіпертензія, прискорює прогресування фіброгенезу

Класифікація

Щоб розібратися в класифікації, потрібно нагадати будову печінки. Печінкова часточка є структурною одиницею цього органу. Частки один від одного розмежовані сполучною тканиною - портальним трактом, в якому розташовуються печінкові тріади (артерія, вена і жовчна протока).

Портальні тракти - це сполучнотканинний кістяк печінки. Кожен портальний тракт проходить від воріт печінки в глиб органу і пов'язаний із зовнішньою капсулою.

Наявність фіброзу визначають методом еластометрії. Ступені фіброзу оцінюють за шкалою METAVIR:

• Нульовий ступінь - відсутні зміни всередині часточок.
• 1 ступінь (або F1) – слабко виражений періпортальний фіброз без утворення септ;
• 2 ступінь (F2) – помірний з одиничними порто-портальними септами (утворювані септи з'єднують сусідні портальні тракти). Відзначається не виражене потовщення портальних трактів.
• 3 ступінь (F3) - виражений фіброз з порто-центральними септами (септи, що утворюються, з'єднують портальні тракти і центральні вени). Відзначається виражене потовщення портальних трактів, є широкі прошарки сполучної тканини, що утворює тяжі (множинні септи).
• 4 ступінь (F4) - множинні септи та цироз.

У початковій стадії (це перипортальна, F1) та помірній (порто-портальна, F2) кількість колагенового матриксу збільшується в 4-6 разів. Ступені F2 і F3 означають значний фіброз, а F4 - вже перехід у цироз.

На стадії стеатозу при жировій дистрофії печінки вже можливе формування фіброзу І та ІІ стадії, а при стеатогепатиті - ІІІ стадія з переважанням перивенулярного, перипортального або портального фіброзу.

Залежно від локалізації процесу можуть бути різні форми фіброзу:

• Перивенулярний і венулярний. За цієї форми фібротичний процес відбувається у стінках центральних вен печінки. Дана форма зустрічається при алкогольному гепатиті та хронічній серцевій недостатності.
• Септальний. Характерний для вірусного гепатиту. На місці мостоподібного некрозу печінки виникають фіброзні септи, які з'єднують портальні тракти між собою або портальні тракти з центральними венами - утворюються порто-портальні та порто-центральні септи. При цьому порушується долькова будова печінки.
• Перидуктальний. За цієї форми фіброзна тканина розростається навколо жовчних канальців. Це буває при склерозуючому холангіті.
• Перицелюлярний. Фіброзна тканина розростається навколо гепатоцитів, що порушує обмін між печінковими клітинами та кров'ю у синусоїдах. Дана форма буває при вірусному та алкогольному гепатиті.
• Портальний і перипортальний фіброз печінки характерна ознака вірусного, алкогольного та аутоімунного гепатиту. Перипортальний фіброз не змінює дольчатое будова печінки, оскільки фіброзні розростання розташовуються навколо печінкових часточок і додаткові часточки не утворюються. Фіброзна тканина містить патологічні жовчні протоки. Відкладення колагену у просторах Диссе викликає пресинусоідальну гіпертензію.
• Змішаний. Ця форма представлена ​​усіма вищеописаними формами у різних співвідношеннях.
• Кардіальний фіброз печінки розвивається при хронічній серцевій недостатності та пов'язаний із застоєм крові у великому колі кровообігу, в якому бере участь печінка. Рідка частина крові пропотіває її тканину і здавлює орган.Підвищення механічного тиску в печінкових синусоїдах та жовчних канальцях викликає холестаз, вираженість якого залежить від класу ХСН. Порушення відтоку жовчі викликає розвиток незворотних змін у структурі печінки. Другий механізм розвитку змін у паренхімі печінки – гіпоксії печінкової тканини. Кардіальний фіброз починається з перивенулярного, поширюється вглиб часточок і переходить на перипортальні зони. У клініці проявляється розширенням печінкових вен, збільшенням печінки, асцитом.

Причини

Фіброз є результатом наступних захворювань та станів:

• Вплив вірусів з високим вірусним навантаженням та розвитком вірусних гепатитів В і З.
• Вживання алкоголю з розвитком алкогольного гепатиту.
• Жирова інфільтрація печінки (стеатоз печінки чи жировий гепатоз). Розвивається у зв'язку з накопиченням жирів у печінкових клітинах. У ряді випадків інфільтрація жиром викликає загибель клітин, прогресує в стеатогепатит (запалення печінки) з фіброзом.
• Токсичні гепатити. Вони розвиваються прийому лікарських препаратів. Гострі лікарські ураження печінки викликають гепатотоксичні препарати: Аміодарон, НПЗП (суліндак, диклофенак, німесулід, парацетамол), естрогени, антибіотики, цитостатики, протитуберкульозні, протипухлинні, глюкокортикостероїди Токсичні гепатити найчастіше виникають при прийомі (НПЗП) та антимікробних препаратів. Парацетамол має дозозалежну гепатотоксичність - у терапевтичних дозах він безпечний, а при перевищенні дози до 4 г розвивається гепатит та фульмінантна печінкова недостатність.
• Метаболічний синдром: цукровий діабет, ожиріння, абдомінальне ожиріння, дисліпідемія, Порушення толерантності до глюкози, високий тиск.
• Порушення жовчовідтоку (холестаз).

Окремо можна виділити фактори, які сприяють прогресуванню фіброзу: вік старше 45 років, чоловіча стать (через високий рівень алкоголізації), захворювання серцево-судинної системи, спадковий гемохроматоз, синдром перевантаження печінки залізом при гемолітичній анемії, надмірному споживанні заліза, внутрішньовенному введенні препаратів заліза та при гепатитах В і З.

Симптоми фіброзу печінки

У більшості випадків симптоми відсутні або є мінімальні прояви, особливо на початкових стадіях процесу. Фібротичний процес повільно розвивається від початку його формування до виникнення симптомів проходить кілька років.

Спочатку характерні загальні симптоми: слабкість, загальне нездужання, млявість, стомлюваність. У міру прогресування процесу у хворих з'являється зниження апетиту, нудота відрижка повітрям, болі у правому підребер'ї або у верхній частині живота. збільшення печінки. холестазі і жирової інфільтрації печінки у хворих виявляється жовтяниця.

Аналізи та діагностика

Підозра на фіброз виникає, якщо пацієнт має ознаки портальної гіпертензії, збільшення селезінки та зміни в біохімічних аналізах: підвищення активності АЛТ та АСТ у 4-5 разів (частіше підвищується АЛТ), індекс АСТ/АЛТ при цьому не більше 1. Також характерно збільшення активності лужної фосфатази (Не більше, ніж удвічі).

• Для оцінки фіброзу печінки використовують систему лабораторних досліджень ФіброМакс як альтернативу біопсії.ФіброМакс включає п'ять тестів: ФіброТест, АктіТест, СтеатоТест НешТест та АшТест. СтеатоТест діагностує стеатоз, НешТест – неалкогольний стеатогепатит, а АшТест – алкогольний стеатогепатит. У системі ФіброМакс визначається також загальний білірубін, глобуліни, АлАТ, АсАТ, цукор крові, тригліцериди, холестерин. За даними розраховується стадія фіброзу та ступінь активності гепатиту. Вартість дослідження висока. При ознаках холестазу дані діагностична система немає, оскільки високий рівень білірубіну негативно позначається на діагностичної значущості тестів.
• Стандартна ультразвукова діагностика.
• Фіброеластографія (Апарат «ФіброСкан»). Метод, який поєднує УЗД обстеження та вплив низькочастотних коливань, що передаються на тканину печінки. Тканини різної густини по-різному проводять коливання, а це дає можливість отримати дані про жорсткість тканин.

Цим методом визначають і процентний вміст у печінці сполучної тканини:

• Комп'ютерна томографія.
• Біопсія печінки. Застосовують рідко, що пов'язано з інвазивністю методу та великою похибкою влучення голки саме до зони фіброзу.

Лікування

Як лікувати фіброз печінки? Основні принципи лікування полягають, перш за все, в усуненні причинних факторів, уповільненні прогресування фіброзного процесу та зворотному його розвитку (регенерації гепатоцитів). Крім виключення алкоголю, відміни гепатотоксичних препаратів, хворі повинні дотримуватися режиму дня та дієти.

Лікування фіброзу печінки включає лікарські засоби, які можна поділити на кілька груп:

• Препарати, що діють на механізми фіброгенезу. Наприклад, при вірусних гепатитах це інтерферони та аналоги нуклеозидів. Урсодезоксіхолева кислота, есенційні фосфоліпіди, адеметіонін при решті захворювань печінки.
• Препарати неспецифічної дії: пентоксифілін, антиоксиданти (бурштинова кислота, токоферол).
• Засоби, що діють на портальну гіпертензію: бета-блокатори, інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту, нітропрепарати. Фіброз викликає утруднення портального кровообігу і є причиною підвищення тиску у воротній вені. портальна гіпертензія. Це цілий комплекс змін, що розвиваються при порушенні відтоку з ворітної вени. У системі ворітної вени різко підвищується тиск, уповільнюється струм крові, розвивається розширення вен стравоходу та шлунка, збільшується селезінка, розширюються вени черевної стінки, розвивається асцит. Поліпшення печінкового кровотоку медикаментами відновлює функцію гепатоцитів, сприяє їх регенерації та зупиняє прогресування фіброза.
• Препарати, що підвищують чутливість до інсуліну при жировому гепатозі та інсулінорезистентності. Препарат Метформін 2 г/добу, що застосовується протягом року, викликає зменшення жирової інфільтрації та фіброзних змін у печінці.

Основними препаратами при будь-якому захворюванні печінки та фіброзі є гепаторотектори. есенційні фосфоліпіди (ЕФ), які представлені поліненасиченими фосфоліпідами, які одержують із соєвих бобів. Фосфоліпіди в організмі використовуються як будівельний матеріал для клітинних мембран, тому вони мають мембраностабілізуючу дію.

Застосування препаратів Есслівер Форте, Есенціалі, Фосфоглів або Еслідін по 2 капсули 3 рази на день протягом 4-6 місяців запобігає розвитку фіброзу та його прогресу, нормалізує ліпідний спектр та чинить антиоксидантну дію. Антифібротична дія цієї групи препаратів зумовлена ​​впливом на активність колагенази та зменшенням цитолітичних процесів, внаслідок яких гинуть гепатоцити. Під дією ЕФ зменшується внутрішньодольковий некроз і портальний фіброз. Перспективним препаратом цієї групи є Еслідін, оскільки у його складі є незамінна амінокислота метіонін, який необхідний для синтезу Холіна (вітаміну В4), що є гепатопротектором.

Не менш важливими є препарати, що містять гліциризинову кислоту, що отримують з кореня солодки. Прикладом є препарат Фосфоглів. Він є комбінацією біодоступних фосфоліпідів та гліциризинової кислоти. Враховуючи противірусну дію останньої препарат показаний при лікуванні вірусних гепатитів. Антифібротичні механізми гліциризинової кислоти доведено на експериментальній моделі фіброзу. На сьогоднішній день Фосфоглів – універсальний засіб лікування фіброзу будь-якої природи.

Адеметіонін — це амінокислота, яка синтезується у печінці та бере участь у різноманітних метаболічних процесах. Перспективне застосування препаратів на основі адеметіоніну, які включаються в метаболізм, мають антиоксидантну дію, зменшують запалення, перешкоджають пошкодженню гепатоцитів, прискорюють їх регенерацію, уповільнюють процес фіброзування. Препарати адеметіоніну. Гептрал, Гептор, Гептор Н, Гепаретта, Самелікс, Аделів. Дані препарати є засобом замісної терапії та гепатопротекції при будь-якій патології печінки – від гепатопатії до прогресуючого фіброзу та цирозу, оскільки вони підвищують рівень ендогенного. адеметіоніну у печінці.

Урсодезоксіхолева кислота має мембраностабілізуючу, антиоксидантну, гепатопротекторну та антифібротичну дію. Препарати урсодезоксихолевої кислоти перешкоджають прогресуванню фіброзу та розвитку варикозного розширення вен, уповільнюють процес передчасної загибелі гепатоцитів. Особливо ці препарати показані при явищах холестазу. Мінімальний курс лікування 3 місяці 3 рази на рік. Найкращі результати досягаються при тривалому застосуванні протягом 6 місяців – одного року.

Хворим з фіброзом при високому рівні холестерину та ліпопротеїнів низької щільності призначається у комбінації препарати статинів 20 мг та препарати УДХК 15 мг на кг ваги тривалістю 3-6 місяців (до нормалізації рівня трансаміназ). При гіпертригліцеридемії показані препарати Омега-3.

Ефективним є застосування препаратів, які поєднують гепатопротективну та гіпохолестеринемічну дію. Таким препаратом є Резалют Про, у складі якого фосфоліпіди з соєвого лецитину та поліненасичені жирні кислоти (омега-6 та омега-3 у співвідношенні 10:1). Його призначення патогенетично обґрунтовано при метаболічному синдромі та жировій хворобі печінки з проявами фіброзу. Приймають препарат по 2 капсули 3 десь у день.

Вітамін Е. При застосуванні препарату 300-800 мг/добу на рік у хворих зменшувався стеатоз, вираженість запалення та фіброзу.

Препарати картиніту при стеатогепатит та явищах фіброзу. L-карнітин є ліпотропною речовиною, що взаємодіє з ліпідами. Препарати L-карнітину стимулюють утилізацію жирних кислот - вони переносять жирні кислоти в мітохондрії, де вони окислюються, а клітини печінки позбавляються жиру. Прийом препаратів викликає зменшення в крові ліпідів та тригліцеридів, зниження ваги та зменшення жирової дистрофії. Гепагард Актив (Фосфоліпіди + L-карнітин + вітамін Е) приймається по 2 капсули 2 рази на день протягом 1 місяця. Таким чином, лікувати фіброз потрібно застосуванням гепатопротекторів з антиоксидантною дією та препаратами, що містять карнітин та вітамін Е.

Уніфікованою схемою протифіброзного лікування у хворих із явищами портальної гіпертензії є:

• пероральний та парентеральний (внутрішньовенний) прийом Фосфогліву курсом один рік і більше;
• препарати урсодезоксихолевої кислоти 15-20 мг на кг ваги, постійно;
• Пропранолол 40-80 мг на добу; постійний прийом;
• Верошпірон 12,5-25 мг/добу, постійно;
• препарати із групи інгібіторів ангіотензин перетворюючого ферменту.

Для зменшення вираженості жирової хвороби печінки ефективним є зменшення ваги хворого. Для цього використовується гіпокалорійна дієта (на 500 ккал/добу менше, ніж звичайне харчування) та 30-45-хвилинні заняття спортом 4-5 днів на тиждень.