Ректальна кровотеча: причини, симптоми, лікування

Ректальна (або прямокишкова) кровотеча – це виділення крові та/або кров'яних згустків із заднього проходу.

Патологія виникає через порушення цілісності прямокишкових судин, яке, у свою чергу, може спостерігатися при ряді захворювань прямої кишки або внаслідок травмування судинної стінки.

Зміст: 1. Загальні дані 2. Причини ректальної кровотечі 3. Розвиток патології 4. Симптоми ректальної кровотечі 5. Діагностика ректальної кровотечі 6. Диференціальна діагностика 7. Ускладнення 8. Лікування ректальної кровотечі 9. Профілактика ректальної кровотечі 10.  

Загальні дані

Ректальна кровотеча це найчастіший прояв кровотеч шлунково-кишкового тракту: у їх структурі 20-25% всіх випадків випадає на виділення крові через порушення у прямокишкових судинах.

В основному, ректальна кровотеча спостерігається у віці 63-77 років.

Саме на віковий фактор слід звернути увагу: ймовірність виникнення ректальної кровотечі у 80 років у 200 разів вища, ніж у 30-річному віці.

Таких пацієнтів лікують проктологи та/або гастроентерологи (у невеликих клініках).

Причини ректальної кровотечі

Ректальна кровотеча не є окремим захворюванням. Воно може спостерігатися внаслідок розвитку цілого ряду запальних, інфекційних, онкологічних, травматичних та інших патологій, що діагностуються прямою кишкою. Пряма кишка дуже добре кровопостачається і буквально нашпигована дрібними судинами, стінка яких досить швидко зазнає руйнації при тому чи іншому патологічному процесі.

Безпосередніх причин ректальної кровотечі дуже багато, тому їх зручно поділити на великі групи:

• онкоутворення;
• аномальні розростання прямокишкової слизової оболонки непухлинного характеру;
• запальні патології прямої кишки;
• її незапальні захворювання;
• уроджені патології прямої кишки;
• її інфекційне ураження;
• порушення місцевого кровообігу;
• ускладнені захворювання інших органів та систем;
• травматизація;
• радіоактивний вплив.

Виникнення прямокишкової кровотечі можуть спровокувати практично будь-які новоутворення прямої кишки. Але в більшості випадків воно розвивається при злоякісних пухлинах, які:

• поростають у навколишні тканини з проростанням та/або роз'їданням стінки кровоносних судин;
• знаходяться на стадії розпаду, при цьому також розпадаються тканини судинних стінок.

З прямокишкових пухлин до ректальної кровотечі найчастіше наводить рак прямої кишки. З доброякісних новоутворень своєю кровоточивістю «славляться» поліпи прямої кишки (особливо ворсинчасті) та гострі кондиломи.

Аномальні розростання прямокишкової слизової оболонки – це утворення непухлинного характеру. Одним із найбільш показових прикладів такої патології є псевдополіпоз прямої кишки. В даному випадку прямокишкова слизова оболонка покрита виступаючими або дещо піднятими над її поверхнею своєрідними бляшками, які розцінюють як псевдополіпи. Псевдополіпоз супроводжує деякі прямокишкові захворювання прямої кишки - наприклад, хронічний виразковий коліт (запалення слизової оболонки товстого кишечника, що супроводжується утворенням її дефектів) з локацією патологічного процесу у прямій кишці.

Із запальних захворювань прямої кишки найчастішою причиною ректальної кровотечі є:

• проктит - Запалення слизової оболонки прямої кишки.
• псевдомембранозний коліт - Запальне ураження різних відділів товстого кишечника (у тому числі і прямої кишки), що виникає через дисбактеріоз і проявляється утворенням специфічних плівок на слизовій оболонці;
• неспецифічний виразковий коліт – запалення товстокишкової слизової оболонки, що супроводжується утворенням її глибоких дефектів;
• хвороба Крона – освіта на товстокишковій слизовій оболонці специфічних гранульом-горбків, що виникають на фоні запалення;
• прямокишкові нориці – патологічні ходи між просвітом прямої кишки та сусідніми органами або тканинами, що виникли внаслідок гнійного розплавлення прямокишкової стінки та параректальних тканин.

Причиною ректальних кровотеч часто стають такі незапальні захворювання прямої кишки, як:

З уроджених патологій прямої кишки, які провокують ректальну кровотечу, слід виділити судинні аномалії (ангіодисплазії) – неправильний розвиток судин.

Інфекційні захворювання призводять до ізольованої ректальної кровотечі рідко. Воно можливе при таких інфекційних ураженнях, як:

• дизентерія – розвивається при ураженні шигелами. При цьому прямокишкова кровотеча проявляється у вигляді кривавого проносу;
• товстого кишечника, у тому числі із залученням до патологічного процесу прямої кишки

Найбільш показовим прикладом розладу місцевого прямокишкового кровообігу, здатним призвести до кровотечі, є:

• геморой – переповнення кров'ю венозних сплетень, що у нижніх відділах прямої кишки;
• слабкість стінок прямокишкових судин, що настає внаслідок нестачі вітамінів C та P

Як ускладнення хвороб інших органів прямокишкова кровотеча може виникнути при портальній гіпертензії – стійкому підвищенні тиску у ворітній вені (головній кровоносній судині печінки). Якщо вени прямокишкового підслизового сплетення розширені, то на тлі портальної гіпертензії переповнюються кров'ю, їх стінка не витримує тиску, порушується її цілісність – виникає досить виражена прямокишкова кровотеча.

Травматизація, яка може призвести до прямокишкової кровотечі, спостерігається як результат:

• медичних маніпуляцій;
• дії зовнішніх травмуючих факторів;
• проходження твердих частинок прямою кишкою.

Тому що пряма кишка дуже добре кровопостачається. Це означає, що до її травмування з подальшим виникненням кровотечі можуть призвести фактично будь-які медичні дії – а саме:

Діагностичні маніпуляції, здатні спровокувати прямокишкову кровотечу, це:

Лікувальні заходи, здатні викликати прямокишкову кровотечу, це найчастіше:

• постановка клізм з використанням травмуючих пристроїв (сколотих наконечників);
• поліпектомія - видалення поліпів;
• гемороїдектомія – видалення внутрішнього геморою;
• оперативне втручання на органах малого тазу, які розташовані по сусідству з прямою кишкою

Немедична травматизація прямої кишки, що провокує кровотечу, можлива під час:

• анального сексу (особливо на тлі розширених венозних прямокишкових сплетень, що характеризуються слабкою стінкою);
• енергійної анальної мастурбації за допомогою підручних засобів, здатних травмувати прямокишкову стінку;
• Вплив зовнішніх травмуючих факторів - це колоті, різані, рвані, вогнепальні поранення.

Часто поранення прямої кишки з подальшою кровотечею спостерігаються при спробі нанесення каліцтв:

• з метою свідомого пошкодження власних тканин (наприклад, у разі небажання бути мобілізованим на військову службу);
• психічно хворими;
• під час насильницьких дій людини щодо іншої людини.

Виражена травматизація прямої кишки з подальшою кровотечею може настати внаслідок проходження твердих частинок її просвітом. Це:

• щільні калові маси, що утворилися внаслідок завзятих запорів;
• калові камені - тверді структури, що сформувалися в тостому кишечнику на тлі деяких прямокишкових захворювань або інволютивних (вікових) змін;
• сторонні тіла, які потрапили до шлунково-кишкового тракту через рот і вийшли природним шляхом, травмуючи при цьому пряму кишку. Це можуть бути випадково або навмисно проковтнуті предмети – великі кістки риби, уламки кісток тварин, плодові кісточки або їх фрагменти з гострими краями, ножі, виделки, шпильки, шпильки, значки тощо.

Радіоактивний вплив на пряму кишку загрожує кровотечею, якщо вона тривала. Такі кровотечі можуть спостерігатися при:

• променевої терапії хвороб органів малого тазу;
• контакт з радіоактивними речовинами в силу специфіки трудової зайнятості;
• несанкціонований доступ до радіоактивних речовин (контрабанди).

Розвиток патології

Ректальною кровотечею вважається виділення прямокишкової крові в будь-якій кількості - будь то навіть прожилки крові в калі, кров'яні мазки на білизні або на засобах особистої гігієни. У більшості випадків ректальна кровотеча не є вираженою. Тільки в 10-15% всіх клінічних випадків ректальна кровотеча супроводжується відчутною крововтратою, яка може вести до системних порушень гемодинаміки (кровотоку) з розвитком колапсу (різкого зниження артеріального тиску) або непритомності (непритомності). Тому ректальні кровотечі рідко вимагають невідкладної хірургічної допомоги у вигляді оперативного втручання.

Найбільш вираженим може бути прямокишкова кровотеча, що виникла:

• внаслідок травми прямої кишки;
• при розпаді злоякісної пухлини В даному випадку профузна (виражена) кровотеча спостерігається при розплавленні великої судини.

Навіть якщо ректальні кровотечі невиражені, але проявляються регулярно, можуть призвести до розвитку анемії – зниження кількості гемоглобіну і еритроцитів.

При деяких патологіях настороженість щодо виникнення ректальних кровотеч має виникнути вже на ранніх етапах розвитку таких захворювань. Зокрема, це:

Симптоми ректальної кровотечі

Клінічна картина ректальної кровотечі дуже різноманітна і залежить від основного патологічного стану, який і спричинив ректальну кровотечу.

Кровотеча при анальних тріщинах незначне та маніфестується окремими яскраво-червоними мазками на туалетному папері. Хворі при цьому скаржаться на біль під час акту дефекації.

Якщо ректальна кровотеча виникла на фоні внутрішнього геморою, то на ранніх етапах патології кількість виділеної крові теж буде незначною, у вигляді плям на білизні або туалетному папері. Болі під час дефекації відсутні – крім випадків ущемленого гемороїдального вузла. При прогресуванні геморою ректальна кровотеча може бути більш інтенсивною (можливе виділення згустків), аж до розвитку анемії.

Через освіту дивертикула прямої кишки та його запалення (дивертикуліту) ректальна кровотеча розвивається рідше, ніж в інших випадках - але про можливість такої причини слід пам'ятати. Практикуючі лікарі підозрюють дивертикул як провокуючий фактор прямокишкової кровотечі в останню чергу, що веде до пізньої діагностики, спочатку неправильної тактики та великої крововтрати, оскільки кровотечі на тлі дивертикула прямої кишки можуть бути суттєвими. Кровотечі при утворенні дивертикулів здатні:

• припинятися самостійно;
• рецидивувати через кілька місяців і навіть років після виникнення першого виділення крові.

Ректальна кровотеча через прямокишкових поліпів нерідко виникає за відсутності будь-яких клінічних симптомів, виступаючи у разі першою ознакою поліпів. Рідше воно діагностується на тлі:

Поліпозні кровотечі часто несуттєві, але часто повторюються, через що розвивається стійка анемія. Особливо це стосується так званого сімейного поліпозу – при ньому у прямій кишці утворюється велика кількість поліпсів ворсинки, які схильні до вираженої кровоточивості.

Ректальні кровотечі при раку прямої кишки спочатку виражені незначно. При цьому кров у калі визначається у вигляді:

Крім цього, маніфестуються:

Про те, що захворювання, що спричинило ректальну кровотечу, має злоякісну пухлинну природу, свідчать такі порушення:

• загальна слабкість;
• втрата ваги;
• погіршення апетиту;
• відраза до м'ясної їжі;
• гіпертермія (підвищення температури тіла).

Якщо при кровотечі, спровокованому злоякісним новоутворенням, кількість крові, що виділяється, збільшується, це сигналізує про розпад пухлини.

Прямокишкова кровотеча при ангіодисплазії може маніфестуватися:

Інші симптоми у своїй відсутні.

Клінічна картина при поліпах також може бути відсутнім. Колір кров'янистих виділень залежить від розташування поліпа: чим він вищий, тим кров темніша.

Як провокатор ректальної кровотечі можна запідозрити запальна поразка прямої кишки, якщо кровотеча супроводжується:

Крім крові, у калі також можуть виявлятися:

При прогресуючій, вираженій формі запальних процесів прямої кишки ректальні кровотечі, що провокуються ними, можуть посилюватися, але все одно вони не настільки значні, щоб викликати відчутну крововтрату. Відмінною клінічною особливістю ректальної кровотечі на тлі променевого ураження прямої кишки є те, що при припиненні променевої терапії такі кровотечі припиняються.

Діагностика ректальної кровотечі

Виявлення ректальної кровотечі не є скрутним. Складніше визначити патологію, яка його викликала. Тому для встановлення точного діагнозу слід застосувати всі можливі методи обстеження – збір анамнезу (уточнення інформації з історії захворювання), фізикальні, інструментальні, лабораторні.

Дані фізикального обстеження такі:

• під час огляду хворого – може бути неінформативним при несуттєвих кровотечах. Тільки при крововтраті, що провокує анемію, шкірні покриви та видимі слизові оболонки будуть блідими. У разі тяжких захворювань (зокрема онкологічних) візуалізується погіршення загального стану пацієнта – він адинамічний, млявий;
• при пальцевому дослідженні пряма кишка – на рукавичці виявляються сліди крові. За її кольором можна робити попередні висновки про те, як високо в прямій кишці знаходиться вогнище кровотечі: чим він вищий, тим темніша кров.

Інструментальні методи, які застосовуються в оцінці ректальних кровотеч, такі:

• ректоскопія – огляд прямої кишки з допомогою ректального дзеркала;
• ректороманоскопія - огляд прямої та сигмовидної кишки за допомогою ректороманоскопа (ендоскопа);
• оглядова рентгенографія органів малого тазу;
• комп'ютерна томографія (КТ) – оцінка прямокишкової стінки з допомогою комп'ютерних зрізів;
• вісцеральна ангіографія – виконання рентгенологічного дослідження судин після введення у кровоносне русло контрастної речовини;
• фістулографія – виконання рентгенологічного дослідження нориць після введення в нього контрастної речовини;
• біопсія - паркан тканин прямої кишки з подальшим вивченням під мікроскопом.

Також використовуються методи лабораторної діагностики – а саме:

Диференційна діагностика

Диференціальну діагностику ректальної кровотечі слід проводити з кровотечами з інших відділів шлунково-кишкового тракту.

Ускладнення

Ускладненнями ректальної кровотечі можуть бути:

• анемія;
• інфікування згустків крові у просвіті прямої кишки з подальшим розвитком гнійного ураження її стінки.

Лікування ректальної кровотечі

Лікування ректальної кровотечі залежить від:

Головні принципи лікування у разі це:

• зупинка кровотечі;
• заповнення об'єму циркулюючої крові;
• ліквідація патології, що викликала патологію, що описується.

Ректальну кровотечу зупиняють за допомогою таких методів, як:

• гіпотермія – місцеве охолодження;
• діатермокоагуляція – «заварювання» судин, що кровоточать за допомогою електричного струму;
• лазерна фотокоагуляція – принцип той самий, але з використанням лазера;
• аплікація (приклеювання) кровоспинних плівок.

У разі неефективності цих методів проводять хірургічну операцію, під час якої:

Важливим є відновлення об'єму циркулюючої крові. З цією метою виконують внутрішньовенне введення препаратів крові та кровозамінників.

Якщо ректальна кровотеча спостерігалася один раз і була нетривалою, призначення наступні:

• спокій;
• щадна дієта - прийом легкозасвоюваної їжі, щоб уникнути формування щільних калових мас, здатних травмувати тканини, що кровоточать, тим самим посиливши кровотечу.

У всіх випадках слід проводити лікування основного захворювання, яке спровокувало ректальну кровотечу.

Профілактика ректальної кровотечі

Профілактика ректальних кровотеч це дуже великий комплекс заходів. Їхня загальна суть:

• попередження виникнення патологій (хвороб та травм), здатних спровокувати розвиток ректальної кровотечі;
• якщо такі патології виникли – необхідно їх своєчасне виявлення та лікування.

Прогноз

Прогноз при ректальному кровотечі залежить від обсягу крововтрати, але загалом сприятливий. Нерідко ректальні кровотечі зупиняються самостійно і якихось серйозних наслідків вони призводять.

Прогноз погіршується при рясних прямокишкових кровотечах, що зустрічаються рідко. Смертність у разі досягає 4-10%.

Ковтонюк Оксана Володимирівна, медичний оглядач, хірург, лікар-консультант

16,142 total views, 1 views today