"Можна змусити себе не відчувати біль": інтерв'ю з анестезіологом

Анестезіолог Теплих: чутливість до болю залежить від психіки людини

Христина Богачова/«Газета.Ru»

Біль - це усвідомлені відчуття людини у відповідь на фізичні чи душевні страждання. Як купують різні її види, чи можна навчитися самостійно контролювати біль і яке місце сьогодні посідає ІІ в анестезіології? На ці та інші питання в інтерв'ю «Газеті.Ru» відповів завідувач відділення анестезіології-реанімації з палатами реанімації для дорослого населення №1 НМХЦ ім. Н.І. Пирогова МОЗ РФ Борис Теплих.

— Біль — це усвідомлені відчуття людини у відповідь на фізичні чи душевні страждання, тому без свідомості немає болю. Треба розуміти, що коли ми говоримо про біль, ми говоримо і про емоційну складову.

— Отже, якщо людина на рівні свідомості не відчуває біль, то вона не реагуватиме на неї?

- Ні, не означає. Це вже буде не біль, це називатиметься ноцицептивна стимуляція, тобто стимуляція рецепторів болю.

Це ноцицептори - нейрони, які активуються тільки больовим подразником, що ушкоджує або потенційно ушкоджує тканини організму. Саме стимуляція ноцицепторів зазвичай спричиняє біль. Найбільше цих рецепторів перебуває у шкірі, потім у хрящах, суглобах і трохи у внутрішніх органах. Це якраз той біль, який людина відчуває під час ушкодження тканин.

— Чи можна змусити себе не відчувати біль?

- Так. Змусити себе можна, але це зовсім не означає, що організм на неї не реагуватиме. У всіх людей різне сприйняття болю, різне емоційне забарвлення — це залежить від психотипу людини.Але реакція організму завжди є, і вона призводить не тільки до підйому тиску, до червоного обличчя, а й до викиду великої кількості гормонів, що захищають його від пошкодження.

Ці гормони, з одного боку, захищають, з другого боку, шкодять. У лікарів є таке поняття, як стресове ушкодження слизових шлунково-кишкового тракту. Часто від цього страждають пацієнти, які довго лежать у реанімації, які начебто в седації (у штучній комі. — «Газета.Ru») перебувають і самі непритомні, але організм все одно у відповідь на біль викидає гормони і виснажується. Це велика проблема в інтенсивній терапії.

- Які види болю існують?

— Видів болю безліч, але анестезіологи-реаніматологи займаються ноцицептивним (фізіологічний біль від больового стимулу) та нейропатичним (що виникає від патологічного збудження нейронів без стимулу) болем, як гострим, так і хронічним. Це два різні механізми виникнення болю.

- Нейропатичний біль виникає без пошкоджень?

— Так, людина просто відчуває біль. Цей біль йде вже не від рецепторів, а від їхніх провідників, які були пошкоджені внаслідок порушення цілісності нервових закінчень чи самих нервів (сенсорних, рухових, вегетативних).

Наприклад, є люди з пошкодженням шийного та грудного відділів спинного мозку, і вони болю не відчувають. І навпаки, у нас можуть бути сформовані в центральній нервовій системі якісь центри болю, — у цьому випадку причин для болю немає, а вона є.

Саме так відбувається хронізація гострого болю. Якщо фізичні страждання тривають більше двох місяців, тим більше більше півроку, то вона хронізується.Це важка ситуація, тому що ми можемо усунути первинну причину біль, що викликає, але вона все одно залишиться, оскільки сформувався патологічний «центр больової імпульсації». Тоді до роботи вже більше підключаються неврологи, психотерапевти, і тут допомагають більше препарати, що впливають центральну нервову систему.

— Чи є різниця у підходах до усунення нейропатичного та ноцицептивного болю?

— Звісно. Якщо ми говоримо про пошкодження рецепторів, тобто ноцицептивного болю, то ми перш за все повинні блокувати проведення болю від цих рецепторів до кори і сприйняття цієї імпульсації корою. Ми це робимо під час оперативного втручання, тобто тут ми використовуємо всі інструменти для загальної та регіональної анестезії.

Якщо ми говоримо про нейропатичний біль, то це складніше завдання, яке часто не пов'язане з операціями та звичайними способами, які ми використовуємо для ноцицептивних механізмів. Тут основна проблема полягає в тому, що відбувається імпульсація патологічно активованого нейрона, що відповідає за передачу болю.

— Для усунення болю завжди використовуються тільки наркотичні препарати?

- Не тільки. Вони блокують лише один спосіб передачі через опіоїдні рецептори, але цих способів є кілька. Наприклад, часто необхідно блокувати NMDA – це рецептори, що передають біль на рівні спинного мозку.

Існують препарати, загальні анестетики, які блокують у принципі сприйняття клітиною будь-яких імпульсів, у тому числі болю. Є препарати, що гальмують проведення болючих імпульсів. Одним словом, коли ми говоримо про управління болем, ми не говоримо про універсальний ключик, який може включити біль та вимкнути.Цих ключиків багато, і ми підбираємо свій до кожного випадку.

— Чим відрізняються поняття «анестезія», «наркоз» та «седація»?

— Якщо ми говоримо «загальна анестезія» чи «наркоз», то ми вимикаємо свідомість і разом з ним одразу всі почуття: слух, зір, пропріоцептивну чутливість (можливість відчувати положення та рух кінцівок), біль. Це означає, що у відповідь біль не відсмикує руку, не реагує підйомом тиску, почастішанням частоти серцевих скорочень, слиновиділенням та інші рефлексами.

В іншому випадку ми можемо локально вимкнути тільки больову чутливість, заблокувавши проведення болючого імпульсу через якийсь ізольований нерв, або їх групу. Наприклад, якщо ми хочемо заблокувати чутливість кистей, ми можемо заблокувати лише ті нерви, що іннервують кисть. Якщо ми згадаємо якісь бойовики, коли персонаж тисне на якусь точку, і рука повисає, — так художньо показують блокаду плечового сплетення. У житті все не так кінематографічно, але сенс такий самий.

Або може бути якась мінімальна анестезія, пов'язана лише з невеликим регіоном. Так роблять, наприклад, у стоматології, коли хочуть знеболити лише один зуб.

— А що таке седація?

— Седація — це «не зовсім наркоз», тобто це різні рівні пригнічення свідомості без виключення чутливості.

Так, за легкого рівня седації людина просто спить практично фізіологічним сном. Ми його в цей стан запровадили за допомогою медикаментів, але, якщо ми його вразимо за плече, він прокинеться, перестанемо – знову засне.

— Чи є біль, який нічим не купірується, жодними наркозами?

— Біль — це неприємне відчуття та емоційне переживання, а наркоз має на увазі повну відсутність свідомості.Тому якщо ми використовуємо саме термін "наркоз", то біль буде повністю купований у будь-якому випадку.

- Чи існує шкала болю? Чи можна їй довіряти?

— Так, шкали болю є, їх розробляють для оцінки суб'єктивної реакції людини на больовий подразник. Їм можна довіряти рівно так, як ми довіряємо будь-яким суб'єктивним оцінкам. Також існують різні технології вимірювання інтенсивності больової стимуляції, нейрофізіологічні (засновані на аналізі ЕЕГ у різних варіантах), фізичні (вимірювання електричного потенціалу шкіри), вимірювання рівня загального метаболізму, зміни рівня гормонів.

Мігрень – хронічний головний біль, напади якого заважають людині нормально жити. Жінки страждають.

Однак усі мають різні обмеження, пов'язані з конкретним пацієнтом. Найчастіше обмеження - це прийом різних препаратів. Тому при об'єктивній оцінці рівня больової стимуляції у конкретної людини застосовують кілька методик, але в рутинній практиці зазвичай використовуються зміни артеріального тиску, частоти серцевих скорочень та інші звичайні маркери реакції пацієнта на больове подразнення.

— Які можуть виникнути ускладнення пацієнта після сучасної загальної анестезії?

— Ви мабуть питаєте про післяопераційний делірій. Це загальна назва, яка включає все від порушення свідомості до післяопераційного порушення сну.

Він виникає у 25% пацієнтів, особливо високі ризики у тих, хто старше 80 років. Також до групи ризику входять ті, хто переніс інсульти та великі оперативні втручання.Як правило, основними факторами ризику є вік, тип операції та супутні патології, а не анестезія.

– Зараз багато уваги приділяється застосуванню штучного інтелекту у медицині. Наскільки це стосується вашої практичної та наукової діяльності?

— ІІ в медицині — річ дуже спірна. Наше головне завдання – використовувати його безпечно, не з метою замінити лікаря, а з метою покращення якості догляду за пацієнтами та збільшення ймовірності сприятливого результату.

Ми можемо дозволити ІІ стежити за якимись рутинними процесами і вчасно сигналізувати, що комплекс параметрів, що свідчать про стан пацієнта, вийшов за межі окреслених кордонів. Звичайно, коли ми говоримо про пацієнтів у реанімації чи на операційному столі, ми маємо на увазі, що за ними вже пильно спостерігають лікарі. Чим більше інформації, тим вищий ризик людської помилки. Тут завдання ІІ - нагадати лікарю, що треба звернути увагу на певний параметр.

— Якими є перспективи розвитку ІІ в інтенсивній терапії? Чи стане колись ІІ повноцінним учасником процесу?

- Так, але це вкрай важке завдання. Ми повинні навчити ІІ розуміти, коли параметр справді вийшов за межі норми, а коли просто відійшов датчик і його треба поправити.

ІІ вчиться так само, як учень. Вирішує завдання, одержує оцінки, робить висновки. Але перш за все, щоб навчити ІІ, нам потрібен якийсь обсяг даних. Він повинен бути точний, знятий з високою частотою та високою якістю. Поки що це завдання не вирішено, але ми намагаємося отримати якийсь досвід у формуванні баз даних. Потім ми хочемо спробувати з колегами навчити ІІ на якомусь невеликому завданні генерувати поради лікареві.

На даний момент система, яка дозволяє збирати та структурувати високоточні якісні дані, є тільки у нас, проте ми чекаємо, коли, можливо, інші альтернативні системи запрацюють та підключаться до нашого проекту. Тоді питання вирішуватиметься набагато швидше. Поки що можна сказати таке: у найближчому майбутньому ІІ у сфері інтенсивної терапії мало ймовірний.

Як люди відчувають біль і для чого він потрібний організму

Як працює механізм сприйняття болю, чому деякі люди взагалі його не відчувають, а також як організм захищає себе від болючих відчуттів, розповідає відділ науки «Газети.Ru».

Ми відчуваємо біль щодня. Вона контролює нашу поведінку, формує наші звички та допомагає нам вижити. Завдяки болю ми вчасно накладаємо гіпс, беремо лікарняний, відсмикуємо руку від гарячої праски, боїмося стоматологів, тікаємо від оси, співчуваємо персонажам фільму «Пила» та цураємося банди хуліганів.

Риби — перші організми Землі, які відчули біль. Живі істоти еволюціонували, ставали все складнішими, і їхній спосіб життя теж. І щоби застерігати їх про небезпеку, з'явився простий механізм для виживання — біль.

Чому ми відчуваємо біль?

Наше тіло складається з величезної кількості клітин. Щоб вони могли взаємодіяти, існують спеціальні білки в клітинній мембрані — іонні канали. За допомогою них клітина обмінюється іонами з іншою клітиною та контактує із зовнішнім середовищем. Розчини всередині клітин багаті на калій, але бідні натрієм. Певні концентрації цих іонів підтримуються калій-натрієвим насосом, який викачує надлишкові іони натрію із клітини та замінює їх на калій.

Чому ми ридаємо над сумним фільмом, щиро радіємо вдачі друга чи співчуваємо навіть малознайомим.

Робота калій-натрієвих насосів настільки важлива, що половина з'їденої їжі і близько третини кисню, що вдихається, йде на забезпечення їх енергією.

Іонні канали - це справжні ворота почуттів, завдяки яким ми можемо відчувати тепло і холод, аромат троянд і смак улюбленої страви, а ще відчувати біль.

Коли на мембрану клітини щось впливає, структура натрієвого каналу деформується, і він відкривається. Внаслідок зміни іонного складу виникають електричні імпульси, які поширюються нервовими клітинами. Нейрони складаються з клітинного тіла, дендритів і аксона — найдовшого відростка, яким і рухається імпульс. На кінці аксона знаходяться бульбашки з нейромедіатором - хімічною речовиною, яка бере участь у передачі цього імпульсу від нервової клітини до м'язової або іншої нервової клітини. Наприклад, сигнал від нерва до м'яза передає ацетилхолін, а між нейронами в мозку багато інших медіаторів, наприклад, глутамат і «гормон радості» серотонін.

Порізати палець під час приготування салату таке було майже з кожним. Але ви не продовжуєте різати палець, а смикаєте руку. Це відбувається тому, що нервовий імпульс біжить нейронами від чутливих клітин, детекторів болю, до спинного мозку, де вже руховий нерв передає команду м'язам: прибери руку! Ось ви заліпили палець пластиром, але, як і раніше, відчуваєте біль: іонні канали та нейромедіатори шлють сигнали в головний мозок. Больовий сигнал проходить через таламус, гіпоталамус, ретикулярну формацію, ділянки середнього та довгастого мозку.

І нарешті, біль досягає пункту призначення - чутливих ділянок мозкової кори, де ми її усвідомлюємо повною мірою.

Життя без болю

Життя без болю - мрія багатьох людей: ні страждань, ні страху. Це цілком реально і серед нас живуть люди, які не відчувають болю. Наприклад, у 1981 році в США народився Стівен Піт, і, коли у нього прорізалися зуби, він почав жувати свою мову. На щастя, його батьки вчасно це помітили та відвели хлопчика до лікарні. Там їм сказали, що Стівен має вроджену нечутливість до болю. Незабаром народився брат Стіва Крістофер, і в нього виявили те саме.

Мама завжди говорила хлопчикам: інфекція – тихий убивця. Не знаючи болю, вони могли побачити в себе симптоми захворювань. Часті медичні обстеження були потрібні. Не уявляючи, що таке біль, хлопці могли битися до напівсмерті або, отримавши відкритий перелом, шкутильгати з кісткою, що стирчить, навіть не помітивши цього.

Одного разу, працюючи з електропилою, Стів розпоров собі руку від кисті до ліктя, але зашив її самостійно, полінуючись йти до лікаря.

«Ми часто пропускали школу, бо опинялися на лікарняному ліжку із черговою травмою. Ми провели там не один різдвяний ранок та день народження», — каже Стівен. Життя без болю – це не життя без страждань. Стів важкий артрит і хворе коліно — це загрожує йому ампутацією. Його молодший брат Кріс наклав на себе руки, дізнавшись, що може опинитися в інвалідному візку.

Виявляється, у братів дефект гена SCN9A, який кодує білок Nav1.7 - натрієвий канал, що бере участь у сприйнятті болю.Такі люди відрізняють холодне від гарячого і відчувають дотик, але больовий сигнал не проходить. Ця сенсаційна новина була опубліковано у журналі Nature у 2006 році. Вчені встановили це у процесі дослідження шістьох пакистанських дітей. Серед них був фокусник, який розважав натовп, проходжуючи розпеченим вугіллям.

У 2013 році в Nature було опубліковано інше дослідження, об'єктом якого стала маленька дівчинка, незнайома із почуттям болю. Німецькі вчені Йенського університету виявили у неї мутацію гена SCN11A, що кодує білок Nav1.9 — ще один натрієвий канал, відповідальний за біль. Гіперекспресія цього гена запобігає накопиченню зарядів іонів, і електричний імпульс не проходить нейронами - болю ми не відчуваємо.

Виходить, що свою «суперздатність» наші герої отримали через збій роботи натрієвих каналів, які беруть участь у передачі больового сигналу.

Що дозволяє нам відчувати біль менше?

Чи можна заражати дітей глистами в медичних цілях, чому ліки від ревматоїдного артриту поки що не мають.

Коли нам боляче, організм виробляє особливі «внутрішні наркотики» — ендорфіни, які зв'язуються з опіоїдними рецепторами у мозку, притупляючи біль. Морфін, виділений у 1806 році і який завоював славу ефективної болезаспокійливої ​​речовини, діє подібно до ендорфінів – приєднується до опіоїдних рецепторів і пригнічує виділення нейромедіаторів та активність нейронів. При підшкірному введенні дія морфіну починається через 15-20 хвилин і може тривати до шести годин. Тільки не слід захоплюватися таким «лікуванням», це може погано закінчитися, як у розповіді Булгакова «Морфій».Після кількох тижнів застосування морфіну організм перестає виробляти ендорфіни у достатній кількості, з'являється залежність. І коли дія наркотику закінчується, безліч тактильних сигналів, які надходять у мозок, що вже не захищений антиболевою системою, завдають страждання — виникає ламання.

Спиртні напої також впливають на ендорфінову систему і підвищують поріг больової чутливості. Алкоголь у невеликих дозах, як і ендорфіни, викликає ейфорію та дозволяє нам бути менш сприйнятливим до удару кулаком по обличчю після весільного застілля. Справа в тому, що алкоголь стимулює синтез ендорфінів та пригнічує систему зворотного захоплення цих нейромедіаторів.

Однак після виведення алкоголю з організму пороги больової чутливості знижуються за рахунок пригнічення синтезу ендорфінів та підвищення активності їхнього захоплення, що не полегшує похмілля, типове для наступного ранку.

Кому болючіше: чоловікам чи жінкам?

Жінки та чоловіки відчувають біль по-різному — про це свідчить дослідження вчених з Університету Макгілла, які виявилищо сприйняття болю у самок і самців мишей починається з різних клітин. На сьогоднішній момент проведено багато досліджень про природу жіночого та чоловічого болю, і більшість із них вказує на те, що жінки страждають від неї більше, ніж чоловіки.

У ході масштабної роботи 2012 року, коли вчені аналізували записи про більш ніж 11 тис. пацієнтів лікарень Каліфорнії, вчені з'ясували, що жінки переносять біль гірше і стикаються з нею частіше, ніж чоловіки. А пластичні хірурги із США встановилищо у жінок на шкірі обличчя вдвічі більше нервових рецепторів на один квадратний сантиметр, ніж у чоловіків. Дівчата вже від народження такі чутливі — згідно дослідженню, Опублікованому в журналі Pain, у новонароджених дівчаток мімічні реакції на уколи в стопу були виражені сильніше, ніж у хлопчиків. Також відомо, що жінки частіше скаржаться на біль після операції та гірше почуваються у кріслі у стоматолога.

На допомогу бідним жінкам приходять гормони.

Наприклад, один із статевих жіночих гормонів, естрадіол, зменшує активність больових рецепторів і допомагає жінкам легше переносити високі рівні болю.

Наприклад, рівень естрадіолу різко зростає перед пологами і діє як свого роду знеболювальне. На жаль, після менопаузи рівень цього гормону в організмі стає меншим, і жінки переносять біль важчий. До речі, у чоловіків схожа ситуація із тестостероном. Рівень цього чоловічого статевого гормону знижується з віком, і деякі болючі симптоми стають більш вираженими.

Але біль — це не лише передача нервових імпульсів у головний мозок, це також психологічне сприйняття болючих відчуттів. Наприклад, в учасників одного цікавого дослідження втричі підвищувався больовий поріг після того, як їм показували, як інший учасник спокійно переносив такий самий больовий вплив. Хлопчиків з народження вчать бути мужніми: «хлопчики не плачуть», «ти маєш терпіти», «плакати соромно». І це робить свій істотний внесок: чоловіки стійко терплять біль, і мозок «думає», що їм не так вже й боляче.

Ознайомитись з іншими матеріалами відділу науки можна на сторінках нашої офіційної групи «ВКонтакті».

Підписуйтесь на «Газету.Ru» у Дзен та Telegram.
Щоб повідомити про помилку, перейдіть до тексту та натисніть Ctrl+Enter