Що таке ДКР

Що таке ДКР, причини та симптоми обсесивно-компульсивного розладу. Диференціальна діагностика та критерії постановки діагнозу, основні принципи лікування ДКР. Прогноз перебігу та лікування даного захворювання. Усі ці теми стали предметом розмови із Головним лікарем медичного центру «Гармонія здоров'я», провідним психіатром, психіатром-наркологом та психотерапевтом Владиславом Сиповичем.

Що таке ДКР і як часто воно трапляється?

Обсесивно-компульсивний розлад (ОКР) - це психічне захворювання, що поєднує в собі групу синдромів нав'язливих станів (симптомокомплексів), пов'язаних з нав'язливими думками та діями, що отримали свою назву від латинських слів obsessio (блокада, облога) та compulsio. Якщо говорити спрощено, то обсесії – це нав'язливі алогічні думки, а компульсії – нав'язані ними нераціональні дії, що разом сприймається як нав'язливий стан. Фактично, ДКР – це і є нав'язливий стан (НС), що підтверджується зведенням у МКБ (Міжнародної Класифікацією Хвороб) практично всіх видів нав'язливих станів у категорію обсесивно-компульсивного розладу.

Компульсії є нав'язливі непереборні потяги, неконтрольовані людиною, що розвиваються проти його волі і розуму, викликають негативні емоції і найчастіше несумісні з його морально-етичними принципами. Хворі усвідомлюють усю неправильність та нераціональність своїх дій, але протистояти їм не можуть. Неконтрольованість компульсій свідомістю веде до появи почуття страху, тривожності та розвитку депресії.У розширеному контексті компульсії – це найрізноманітніші нав'язливі фізичні дії, що часто набувають ритуального характеру.

Для синдрому нав'язливого стану характерне багаторазове повторення психопатологічних феноменів у свідомості хворого, що супроводжуються відчуттям мимовільності, примусовості, усвідомленням їхньої ірраціональності та одночасно безуспішності спроб протистояння їм. Всі ці явища негативно впливають на загальний емоційний фон, часто викликають депресивні настрої і зменшують працездатність. При цьому у хворого є критичне ставлення до нав'язливих станів. Що ж до питань про вплив ДКР на інтелект, то відповіді у разі неоднозначні. Деякі автори вважають, що нав'язливий стан не знижує інтелектуальний потенціал хворого, інші відзначають когнітивні порушення, що стосуються просторової та вербальної пам'яті, мовної швидкості, швидкості обробки інформації.
СР диференціюють також залежно від локалізації в розумово-емоційній (фобії) та/або руховій сфері (компульсії). Самостійно ці види НС практично не зустрічаються, у свідомості людини вони є зазвичай у поєднанні один з одним, причому в різних співвідношеннях. Якщо нав'язливі думки оточуючим помітити важко, компульсивні дії мають явний характері і приховати їхню відмінність від близького оточення неможливо.

Крім того, СР можна розділити на такі стани:
• Викликані певними та очевидними психогенними причинами.
• Які не мають видимої причини, так звані криптогенні СР.
ОКР може зустрічатися як самостійний психічний розлад, так і в поєднанні з млявою шизофренією, депресією, епілепсією, після черепно-мозкових травм і при деяких соматичних захворюваннях.

Згідно зі статистикою ДКР страждають від 1 до 3% населення, причому середній вік госпіталізованих хворих становить 31,6 року, хоча починається хвороба зазвичай у підлітковому та молодому віці (10-25 років). Це свідчить про те, що між початком захворювання та візитом до фахівця проходить значний період часу, в середньому близько 7,5 років. При цьому більшість хворих, які вперше звернулися до лікаря, вже не здатні вчитися або працювати і лише чверть з них можуть повноцінно виконувати ці функції.

У кого спостерігається велика схильність до розвитку ДКР?

Більше інших до виникнення нав'язливих станів схильні особи з психастенічним характером – недовірливі, забобонні, емоційно лабільні, схильні до драматизації подій. Крім того, сприяючими ДКР причинами можуть бути такі фактори, як:
• Психічна травма та пов'язані з нею спогади та переживання.
• Подразники, які збігаються з тими, що у минулому спровокували відчуття страху.
• Конфліктні ситуації, що спричинили значний стрес.

Що ж до прихованих причин ДКР, можливо вони зумовлені особливостями психіки конкретної людини.

Нейрохімічною причиною розвитку ДКР є зміна обміну нейромедіаторів, зокрема синтезу та трансмісії серотоніну та дофаміну. Виявлення цього етіологічного фактора призвело до революції у сфері фармакологічного лікування ДКР за рахунок створення виборчих препаратів, що інгібують зворотне захоплення серотоніну (ІОЗС).

Є дані про генетичну схильність до ДКР – у 5-7% хворих один або обидва батьки також страждали на цей розлад. Хоча показник і невеликий, але все ж таки вищий, ніж у всього населення.

Крім того, існують дослідження, що підтверджують теорію виникнення та погіршення симптоматики ОКР при стрептококовій інфекції у разі ураження нею нервової тканини.

Які існують симптоми ДКР і що притаманно його клінічної картини?

Згідно МКБ-10 базовими ознаками ДКР є нав'язливі думки (обсесії), що регулярно повторюються, і компульсивні дії у вигляді своєрідних ритуалів.

У клінічному перебігу переважають думки та спогади, пов'язані зі страхом і тривогою. Вони болючі для хворого, далекі для його мислення, виникають мимоволі хіба що «зсередини». Боротися з ними хворий може лише виконанням стереотипних ритуальних дій, які знімають нервову напругу та усувають на сполох. Виконавши ритуал хворий на деякий час отримує заспокоєння та полегшення. Але триває воно недовго – до наступного виникнення нав'язливих думок. До речі, для встановлення діагнозу ДКР має значення тривалість і частота виникнення нав'язливих станів. Якщо виконання ритуальних дій загалом йде більше 1 години на добу протягом 1-2 тижнів і більше, можна говорити про наявність в людини обсессивно-компульсивного розлади.

Як я вже казав, початковий етап розвитку ДКР зазвичай припадає на підлітковий та юнацький віковий період (10-25 років). Причому саме в цей період спостерігається і максимально виражена клінічна картина захворювання, основними проявами якої є такі симптоми:

1.Наявність обсесій – мимовільно виникаючих тяжких думок, ідей і образів, що насильно вторгаються в мислення людини, яким вона намагається протистояти. Ця конфронтація між виникненням обсесій та спробами з ними боротися може спричинити глибоко внутрішній конфлікт у психіці людини. Форма обсесій може бути найрізноманітнішою – окремі слова, фрази, вірші, пісенні куплети, образи, сценки тощо. Причому вони можуть бути досить шокуючими, хтивими, непристойними і викликають відчуття огиди.

2. Виникнення обсесивних стимулів – спонукань до здійснення певних дій, зокрема небезпечних, ганебних і навіть садистських. Наприклад, перебігти дорогу перед транспортом, що рухається, роздягтися в громадському місці, вигукнути непристойності або навіть ударити дитину.

3. Виконання обсесивних ритуалів, яких може бути два варіанти:
• Психічний у вигляді уявного повторення рахунку чи певних слів. При цьому часто рахунок поєднується зі словами. Наприклад, шість разів проговорити слова «нічого не станеться» або «все буде добре», причому повторити цю процедуру тричі. Та й ще закінчити куплетом якоїсь невідомо чомусь обраної пісні чи віршованих рядків. Ритуал досить складний і вимагає напруги, адже за найменшого збою він має бути повторений, інакше на думку хворого втратить свою ефективність.
• Фізичні дії, які іноді вражають своєю безглуздістю. Наприклад, якщо занадто часто миття рук можна пояснити страхом інфікування, то погляд у дзеркало кілька разів перед виходом з будинку логічного підґрунтя не має. Згодом ритуали можуть ускладнюватись і стає проблемою у повсякденному житті та на роботі.

4.Внутрішні нав'язливі дискусії щодо аргументації за та проти певних дій. Нав'язливі сумніви можуть стосуватися навіть найпростіших ситуацій, наприклад, виключення побутових приладів, закриття замків, побоювання збити когось при їзді автомобілем, докорів совісті через недотримання релігійних вимог або вживання нецензурної лексики.

5. Перфекціонізм - прагнення до порядку та симетрії, коли все має бути ідеально впорядковане та розташоване на своїх місцях.

6. Компульсії – регулярне повторення вчинків, що мають захисний і запобіжний характер по відношенню навіть до найменш ймовірних ситуацій потенційно небезпечних для самого хворого та його рідних. Часто хворі у разі уникають обставин і місць, із якими пов'язані їх побоювання. Наприклад, кухні, де знаходяться ножі або майстерні з колюче-ріжучими інструментами. Важко уявити собі муки домогосподарки, яка боїться перебувати на власній кухні або професійній швачки, яка бояться ножиць та голки.

7. Забобона, перебільшена увага до всього, що може бути пов'язане з успіхом або невезінням.

8. Нав'язливі страхи (фобії) аж до панічних атак.

Всі ці психопатологічні явища супроводжуються різною силою почуттям тривоги, на ослаблення якої і спрямовані всі обсесивні та компульсивні ритуали.

Для оцінки тяжкості та динаміки клінічної картини ДКР використовується так звана шкала Йеля-Брауна. Вона складається із 10 пунктів, на які пацієнт повинен відповісти під час бесіди з лікарем. Відповіді оцінюються за п'ятибальною системою від 0 до 4 та охоплюють тижневий період.Сума отриманих показників дозволяє диференціювати ступінь вираженості симптомів ДКР, наприклад, сума до 7 балів свідчить про субклінічну течію, а 32-40 балів – про вкрай важку течію ДКР. Порівняння щотижневих показників дозволяє оцінити ефективність лікування та перебіг захворювання у динаміці. Слід зазначити, що розроблено адаптовані версії шкали Єля-Брауна для самооцінки пацієнтом свого психічного стану.

Які існують види обсесій та як вони виявляються?

Диференціація нав'язливостей (обсесій) має прикладне значення для діагностики та вибору способу лікування. Докладніше про гештальт терапії. У сучасній психіатрії виділяють такі види обсесій:
• Нав'язливі сумніви – постійна невпевненість у скоєнні чи скоєнні певних дій. Наприклад, закриті двері на замок чи ні, чи вимкнено праску чи газ, можливо неправильно заповнено формуляр чи переплутано реквізити на ділових документах, правильно чи ні виконано розпорядження начальства тощо. Характерно те, що багаторазові перевірки не призводять до позбавлення від сумнівів, а лише породжують дедалі більшу невпевненість у собі та своїх діях.
• Нав'язливі спогади сумних, неприємних чи ганебних подій, пов'язаних із відчуттям сорому та каяття. Вони буквально тяжіють над хворим та заважають адекватному реагуванню на поточні події.
• Нав'язливі потяги, які спонукають здійснювати небезпечні, жорстокі, інколи ж і садистські вчинки. Це найруйнівніший вид обсесій, які викликають у хворого страх і жах від безуспішності спроб порятунку від них. Прикладом може бути бажання кинутися самому або підштовхнути близьку людину під колеса транспорту, що рухається, фізично познущатися над дружиною або вбити власну дитину.Випробовуваний страх реалізації подібних вчинків можна віднести до найболючіших фобій.
• Нав'язливі уявлення становлять досить різноманітну групу обсесій і стосуються або образного бачення результатів своєї чи чужої жорстокої поведінки, або сприйняття неправдоподібних, часом абсурдних ситуацій, як насправді. Наприклад, хворий може бути переконаний, що його близьку людину поховали живою, представляє всі страждання живцем похованого і мучиться цим. У міру прогресування захворювання людина перестає розрізняти реальність і вигадку, остаточно переконується у правильності своїх уявлень, що переводить нав'язливість у категорію надцінних маячних ідей.
• Нав'язлива антипатія до певних людей – родичів, шановних осіб, церковнослужителів і навіть святих. Пов'язана ця ірраціональна антипатія з цинічними, блюзнірськими думками по відношенню до них, що іноді спонукають навіть до насильницьких дій.
• Нав'язливі фобії, виражені у незрозумілому страху висоти, натовпу, відкритого чи замкнутого простору, раптової смерті, невиліковного захворювання тощо. Дуже рідко фобії множаться, як гриби після дощу і набувають характеру панфобії, коли людина боїться всього. Крім того, можливий такий парадоксальний ефект, як виникнення нав'язливого страху розвитку страхів (фобофобії).

Обсесії також диференціюють на такі види, як:
• Обсесії нейтрального змісту, до яких належать нав'язливий рахунок, спогади термінів, незначних ситуацій, нав'язливі роздуми на нейтральні теми тощо.
• Контрастні, інакше агресивні обсесії, які проявляються у страху заподіяння шкоди самому собі чи рідним, у блюзнірських думках та/або садистських уявленнях.Такі обсесії зовсім далекі від свідомості хворого, не мотивовані і супроводжуються сильними афективними проявами.
• Нав'язливість забруднення та/або зараження (мізофобії). До цієї групи входять різноманітні нав'язливі страхи забруднення пилом, землею, екскрементами, токсичними речовинами, хвороботворними мікроорганізмами. Останнє набуло особливої ​​актуальності сьогодні в епоху коронавірусної пандемії. Крім того, люди бояться попадання в організм дрібних об'єктів, наприклад осколків скла або голок. Превентивні заходи з боку хворого часто зазвичай не залучають оточуючих, особливо коли часте миття та ходіння в масках стають виправданим та необхідним в умовах епідемії. Але, коли вони набувають гіпертрофованих і нераціональних форм, то надмірною охайністю або гидливістю їх вже пояснити неможливо. Коли хворий у нормальних умовах існування, без реальної загрози інфікування продовжує дотримуватися режиму максимальної безпеки, не виходить із кімнати і навіть не підпускає до себе близьких, це вже загрожує повною десоціалізацією і не виправдовується силою звички. Тут уже потрібна допомога фахівця.

До наведеного переліку нав'язливостей, що найчастіше зустрічаються, можна віднести і ізольовані монофобії у вигляді рухових розладів, найчастіше родом з дитинства. Це можуть бути такі звичні явища як:
• пригладжування уявного волосся, яке насправді ідеально лежать у зачісці;
• порятунок морганням від уявної смітинки в оці;
• звичні тики;
• рухи головою, що імітують скидання невидимого головного убору;
• прикушування та облизування губ;
• сплювування тощо.

Всі ці монорозлади досить успішно піддаються корекції та лікуванню, а також рідко прогресують.

На що спрямована диференціальна діагностика ДКР?

Диференціальна діагностика дозволяє відрізнити ОКР від інших психічних розладів, котрим також характерні нав'язливості і ритуальні дії. ДКР у разі виникнення нав'язливих думок збоченого наповнення, а також ексцентричних, ритуалів, що ускладнюються і розширюються, потрібно диференціювати з млявою шизофренією. Наявність тривалих нав'язливих станів необхідно відрізняти від нападоподібної шизофренії. Про можливість шизофренії можуть свідчити тривожність, що різко посилюється, включення до сфери нав'язливих асоціацій нових об'єктів, коли раніше байдужі для хворого предмети, ситуації або випадково сказані слова нагадують йому про фобії і набувають загрозливого значення.
Іноді необхідно диференціювати ДКР зі звичними тиками від синдрому Жиля де ля Туретта з генералізацією тиків, коли останні локалізуються в області обличчя, шиї, кінцівок і виражаються гримасуванням, висуванням язика, різкою та сильною жестикуляцією.

Крім того, доводиться диференціювати ДКР та депресивний розлад. Пов'язано це з тим, що часто супроводжують одне одного. У гострій фазі зазвичай діагностується розлад, симптоми якого переважають. При хронізації процесу ставлять діагноз розладу, симптоми якого зберігаються при зникненні симптомів іншого.

У МКБ-10 зазначається, що диференціальний діагноз між обсесивно-компульсивним розладом та депресивним розладом (F32, F33) може викликати труднощі, оскільки ці два типи симптомів часто виникають разом. У гострому епізоді перевагу надають розладу, симптоми якого виникли першими.Коли представлені обидва, але жоден не домінує, рекомендується припускати, що депресія була первинною. При хронічних розладах рекомендується віддавати перевагу з розладів, симптоми якого зберігаються найчастіше за відсутності симптомів іншого.

Які особливості перебігу ДКР?

Особливістю перебігу ДКР є хронізація патологічного процесу. Перехід у поодинокі епізоди та повне одужання спостерігаються вкрай рідко, але відносним позитивом є те, що при правильно організованому лікуванні, а також при легких формах ДКР можна досягти тривалої стабілізації процесу та пом'якшення симптоматики, що дозволяє хворому знову адаптуватися до життя в соціумі.

Тяжкі та ускладнені форми ДКР у вигляді різних фобій можуть бути стійкими, важко піддаються лікуванню та часто рецидивують.

Як лікувати обсесивно-компульсивний розлад?

Обсесивно-компульсивний розлад, лікування якого залежить від характеру перебігу, клінічної картини, симптоматики та особливостей психіки пацієнта має єдині принципи в організації терапії. Це насамперед комплексне лікування, що поєднує у собі такі основні напрями:
• Медикаментозна терапія, яка підбирається суворо індивідуально з урахуванням особливостей симптоматики ДКР, статі, віку, наявності супутніх захворювань. У фармакотерапії ДКР використовуються транквілізатори, антидепресанти класу СІОЗ, інгібітори МАО, бета-блокатори для усунення вегетативної симптоматики, а також нейролептики. Тому самолікування категорично виключається, тому що оцінити всі ризики та ефективність використання тих чи інших препаратів, розробити грамотну схему лікування та призначити правильне дозування може лише фахівець психіатричного профілю.У чому різниця між психотерапевтом та психіатром.
• Психотерапія, основною метою якої є навіювання пацієнтові віри в успіх лікування, подолання його побоювань щодо психотропних препаратів, що призначаються, переконання в необхідності суворого дотримання розробленої лікарем схеми лікування. Усього цього можна досягти лише на основі довірчих відносин між лікарем та пацієнтом та за активної підтримки хворого з боку його родичів. За наявності у пацієнта ритуальних дій досить ефективний такий метод психотерапії як створення умов збільшення ситуації з одночасним блокуванням реакції на те, що відбувається. У результаті домагаються меншої виразності ритуалів, і з їх «знеціненням» йдуть і нав'язливі думки. При лікуванні панфобій позитивний ефект дає поведінкова психотерапія, але при цьому слід мати на увазі, що вона малоефективна в лікуванні нав'язливих «без ритуальних» думок, які не супроводжуються ритуалами.

На перших етапах лікування ОКР хворому слід пояснити природу симптомів, що його турбують, запевнити його в тому, що він не божеволіє (у цьому досить часто переконані пацієнти з ОКР) і встановити з ним психоемоційний контакт. Важливо при цьому заручитися підтримкою рідних хворого, які не повинні потурати його нав'язливості, але одночасно співчутливо ставиться до його стану і намагатися пом'якшити психологічну обстановку.

Слід зазначити, що психотерапія за її значення не здатна замінити медикаментозне лікування. Одна роз'яснювальна та навчальна психотерапія може виявитися контрпродуктивною, тому що в окремих випадках призводить до посилення інтенсивності негативних роздумів з приводу тем, що обговорюються.Тільки комплексне лікування виявляється максимально ефективним, а для профілактики рецидивів потрібний тривалий прийом фармакологічних препаратів.

Що стосується прогнозів, то у 2/3 хворих на ОКР поліпшення настає після лікування протягом року, ближче до закінчення цього періоду. У складних випадках симптоми ДКР виявляються надзвичайно стійкими до лікування та не змінюються навіть після 13-20 років хвороби. Своєчасне звернення за психіатричною допомогою дозволяє досягти стійкої та тривалої ремісії, що триває роками. Саме тому знання основних ознак ОКР має таке велике значення – їхнє раннє виявлення у себе чи близьких має насторожити та змусити якнайшвидше звернутися за допомогою до фахівців.