Аортокоронарне шунтування судин серця (АКШ) чи «Операція президентів»

Операція із шунтування серцевих артерій проводиться за суворими показаннями, у плановому порядку, з попередньою ретельною підготовкою пацієнта. Проте адекватна реабілітація та попередження будь-якого ускладнення після шунтування судин серця відіграє не меншу роль для відновлення стану хворого, ніж передопераційні заходи та саме втручання. Життя після хірургічного лікування не зупиняється, і воно має бути повноцінним.

То як до нього правильно підготуватися? Як роблять операцію на відкритому серці і які у неї наслідки? І, нарешті, скільки може коштувати весь комплекс лікування?

Шунтування серця – що це таке

Це відновлення кровотоку в міокарді шляхом вшивання судинного протеза (шунта) нижче за смертельно небезпечне звуження серцевої артерії, т.е. е. обминаючи його. Найчастіше застосовують тактику аортокоронарного шунтування. Суть операції полягає у напрямку кровотоку з аорти у вінцеві (коронарні) артерії серця. При аортокоронарному шунтуванні дотримується природне переміщення крові, на відміну іншого методу – бимаммарного. Його вибирають при виражених патологічних змінах у стінці аорти. Полягає бімамарне шунтування у підшиванні до коронарів обох внутрішніх грудних артерій.

Коронарне шунтування вінцевих артерій – операція на відкритому серці. На відміну від інших втручань на серцевих судинах (стентування, черезшкірної балонної ангіопластики) її виробляють після розтину грудної порожнини (з розсіченням грудини або через міжреберні проміжки).Довге післяопераційне загоєння кісткової тканини у першому випадку – одна з причин тривалого реабілітаційного періоду та деяких обмежень під час нього. Міжреберний доступ значно скорочує час відновлення хворого, але технічно складний для кардіохірурга.

АКШ на серці та шунтування грудними артеріями виконується з використанням як протези власних судин хворого: вен або артерій. Пов'язаний такий вибір трансплантата з відсутністю штучних протезів, які за характеристиками наближалися до ідеальним. Адже вони мають бути еластичними, які довго функціонують, не викликати прилипання тромбів, не інфікуватися, не ускладнюватися реакціями відторгнення. Саме ці властивості мають «рідні» судини.

1. Перевага надається великій підшкірній вені ноги, оскільки її відсутність легко заповнюється колатеральним кровотоком. Т. е. після операції «жодна нога не постраждає». На додачу її діаметр відповідає розмірам судини, що протезується. Таке шунтування називається аутовенозним.
2. При варикозному розширенні чи іншій патрології вен доводиться використовувати відрізок артеріальної магістралі. Технічно легше вилучити променеву артерію верхньої кінцівки. Вона також підходить за діаметром, а її відсутність «підстраховують» передпліччя, що залишилися артерії. Донором стає непереважна рука. Таке протезування називають аутоартеріальним.

Подвійне маммарокоронарне шунтування також потребує судинного протезу, оскільки довжини правої грудної артерії недостатньо для виконання операції. Нею шунтують огинаючу гілку (ОВ), діагональну, проміжну та крайову артерії.Ліва грудна використовується для відновлення кровотоку в лівій коронарній артерії (ЛКА), її передній міжшлуночковій гілки (ПМЖВ) та передній низхідній артерії серця.

Зазвичай для шунтування використовують підшкірну вену ноги. Рідше променева артерія руки. У сучасних підходах все частіше використовуються внутрішні грудні (мамарні) артерії.

Розроблено методику множинного шунтування, при якому використовують один довгий трансплантат. Його по черзі підшивають анастомозом «бік у бік» до серцевих судин шляхом їхнього прямування. І останнє слово в медицині – роботизоване шунтування, яке виробляється спеціальним апаратом через сантиметрові розрізи. Лікар керує роботом за допомогою джойстиків. Тільки таких лікарів у світі – лише 1% від усіх кардіохірургів.

Артеріальні протези краще за венозні, тому що мають відповідну коронарам будову, мають їх пружність і здатність адекватно реагувати на зміни артеріального тиску. Але при заборі артерії виникає ризик кисневого голодування донорських тканин. Відня ж поступаються своїми якостями: вони позбавлені еластичного шару і на гіпертензію реагують розширенням. Зате їхня відсутність на ногах може залишитися непоміченою. Тому перед лікарем під час підготовки хворого до операції стоїть питання вибору трансплантата. Отже, пацієнту доводиться пройти цілий комплекс обстежень, і не лише серцевих судин.

Хірургічній бригаді у складі кардіохірурга, його асистентів, анестезіолога та перфузіолога належить зупинитися і на вигляді втручання: проводити шунтування артерій на працюючому серці або використовувати апарат штучного кровообігу.В останньому випадку серце на час операції зупиняється, але цей стан не дорівнює клінічній смерті. Апарат продовжує рухати кров по всіх судинах, у тому числі – по незадіяним у пластиці вінцевим артеріям. Отже, серцевий м'яз не залишається без харчування, він просто перестає скорочуватися.

Щоб не відмирання знекровлених ділянок міокарда, серце охолоджують введенням холодних кардіоплегічних розчинів у коронарний синус та/або обкладанням «крижаною кашею» із замороженого фізіологічного розчину. Принагідно знижують температуру тіла хворого до 28–30°. У цьому випадку досягається відносна сухість операційного поля, що при серці, що не б'ється, дозволяє хірургу здійснювати більш точні маніпуляції.

Але використання механіки загрожує своїми ускладненнями:

• травмою кров'яних тілець;
• зниженням зсідання крові;
• закупоркою дрібних судин повітрям, що відірвалися пристіночними серцевими тромбами або атеросклеротичні бляшки в момент запуску серця.

Крім того, операція з використанням апарату штучного кровообігу триваліша, ніж на працюючому міокарді. Натомість, якщо АКШ доповнюється реконструкцією серцевих клапанів чи видаленням аневризми, його гарантовано проводять при штучному кровообігу.

Шунтування на працюючому серці передбачає застосування спеціальних стабілізуючих пристроїв, здатних частково зафіксувати місце операції та дати можливість лікарю накласти судинні анастомози без інтраопераційних ускладнень.

Методика проведення коронарного шунтування

Операція проходить під загальною анестезією та потребує введення премедикації.Саме з неї і починається найважчий для родичів пацієнта період. Потім хворий доставляється в операційну, робиться наркоз, і лікарі приступають безпосередньо до хірургічного втручання. І де б не вироблялося аортокоронарне чи маммарокоронарне шунтування – у Росії, Україні, Німеччині чи Ізраїлі, послідовність етапів у нього однакова.

Після обробки операційного поля антисептиками проводиться розріз:

• при класичній операції розсікається шкіра та грудина під нею, жирова тканина середостіння, перикард;
• при міжреберному доступі – шкіра, м'які тканини у IV–V міжребер'ї, перикард, з наступним накладенням ранорозширювача;
• при мініінвазивному шунтуванні, що застосовується тільки до лівої передньої низхідної гілки, розсікаються ті ж тканини, що і при міжреберному, але дуже економно. Фактично операція проводиться без розтину грудної клітки, під контролем КТ, спеціальними інструментами та апаратами.

Потім витягується необхідна судина, обрана для шунтування: велика поверхнева вена ноги або променева артерія - черезшкірно, внутрішні грудні артерії - при заглибленні в операційне поле. І лише після цього підключається апарат штучного кровообігу (якщо лікарі зупинилися на методі із зупиненим серцем).

Сучасні кардіохірургічні клініки вже можуть проводити аорто-коронарне шунтування БЕЗ розтину грудної клітки мініінвазивними методами

Безпосередньо шунтування полягає в підшиванні одного кінця трансплантату до аорти з боку ураженої судини, і створення анастомозу між іншим кінцем і серцевою артерією нижче звуження.При маммарокоронарному шунтуванні кінець лівої грудної артерії вшивають у гілки ЛКА, а праву грудну артерію «подовжують» протезом, проводять за грудиною до серця, а вже потім вшивають у цільові судини.

Після головного етапу операції проводять контроль гемостазу, запускають зупинене серце, відключаючи АІК, зашивають рану пошарово наглухо та накладають асептичну пов'язку. При надгрудинному доступі на грудину накладають металеві шви. Загалом хірургічне втручання з відключенням серця триває від 3 до 6 годин, без застосування АІК – від 1 до 2 годин, мініінвазивна – ще менше.

чи можливо повторне проведення шунтування? Звичайно, можливо, адже при зростанні атеросклеротичних бляшок неспроможними можуть стати й інші судини серця. Що ж до самих шунтів, то статистика в хірургічній кардіології така:

• венозний трансплантат протягом 10 років закупорюється у 35% випадків;
• променева артерія – у 20% випадків;
• внутрішня грудна артерія – лише 10% випадків.

Показання для проведення аортокоронарного шунтування

Вшивання обхідних судинних протезів показано при неефективності медикаментозної терапії та неможливості проведення менш інвазивних втручань при різних формах ішемічної хвороби серця. Його роблять у випадках запущеного атеросклерозу коронарних артерій, коли бляшки закупорюють просвіт більш ніж на 50%, ускладнюються тромбозом та критичною ішемією міокарда. Призначають шунтування і після інфаркту серцевого м'яза для запобігання повторній або рецидивній атакі.

Безпосередньо при інфаркті міокарда показання до АКШ розглядається в індивідуальному порядку: при стабільному стані хворого та відсутності підйому сегмента S-T на кардіограмі лікарі можуть призначити шунтування.

Підготовка до процедури

Якщо вибір кардіолога зупинився на шунтуванні, значить хворий пройшов необхідні дослідження, що відображають стан артерій серця, і інші методи лікування йому вже не підходять. контрастної речовини у судинному руслі з наступною рентгенографією, або користуються унікальними можливостями магнітного резонансу дослідити кровоносну магістраль без розмаїття.

Обов'язковими дослідженнями перед кардіологічною операцією є ЕКГ і УЗД серця: вони визначають необхідність використання АІК і диктують обсяг втручання.

Решта передопераційного обстеження проводиться за стандартом: аналізи крові (розгорнутий загальний, біохімічний, коагулограма, прискорена реакція на сифіліс, група та резус), сечі, калу. скасовують лікарські засоби, що розріджують кров. алергологічний анамнез та проводять проби на переносимість препаратів, які вводитимуться в ході АКШ.

Напередодні шунтування пацієнту забороняється вживати їжу пізніше 18-00, пити після опівночі, призначають препарати для очищення кишківника. Особливо нервовим прописують заспокійливі. За потреби в день операції роблять очисну клізму.

Вартість операції

Аортокоронарне шунтування судин серця у різних країнах оцінюється по-різному. В Ізраїлі та Німеччині, де подібні втручання були поставлені на потік ще 40 років тому і де вони виконуються з особливим успіхом, повний курс лікування коштує близько 30 тис. доларів. У пострадянських країнах середня ціна становить 4-6 тисяч доларів. Це пов'язано з порівняно низькою вартістю витратних матеріалів, рівнем лікарняного обслуговування, невисокими зарплатами. Але "дешевизна" не означає, що наші лікарі малодосвідчені і не мають практики. До таких операцій залучаються найкращі фахівці.

Ризики та можливі ускладнення після АКШ

Ризик розвитку ускладнень у післяопераційному періоді оцінюється ще до шунтування за шкалою EuroSCORE. У ньому враховується безліч показників. Починаючи з статі та віку пацієнта, і закінчуючи результатами проведених обстежень. При кількості балів понад 5 – ризик збільшується вдвічі. Серед патології, що посилює протягом відновлювального періоду, першому місці стоять ожиріння і цукровий діабет. А ось попередній прийом статинів зі статистики значно знижує частоту розвитку ускладнень.

Ускладнення після АКШ можна поділити на ранні та відстрочені.

1. До ранніх, внутрішньоопераційним, відноситься емболія судин головного мозку тромбом, що відірвався, атероматозною бляшкою, повітрям в момент запуску серця після вимушеної зупинки.Внаслідок гострої закупорки церебральної артерії розвивається ішемічний інсульт.
2. До ранніх післяопераційних ускладнень відноситься біль, аритмія та анемія, інфекція рани як у серці, так і в місці взяття донорської судини. Інфікування серцевої сорочки призводить до ексудації випоту в перикард, плевральних листків – появи рідини в легенях. І першим проявом цих процесів стає задишка. Прошунтованих хворих може турбувати кашель, зумовлений ушкодженням слизової оболонки гортані під час інтубації. Трохи пізніше внаслідок неповноцінної вентиляції легень через тривале лежання можуть виникнути застійні явища у легеневій тканині.
3. Розтин грудини доповнює список можливих ускладнень. Наприклад, без носіння бандажа виникає ризик її нестабільності та навіть розбіжності. При несвоєчасній корекції у майбутньому цьому місці може утворитися хибний суглоб. А при інфікуванні кісткової тканини розпочнеться остеомієліт.
4. До віддалених ускладнень відноситься зниження імунітету, закупорка шунтів тромботичними масами, високий тиск через рік, два або три роки. Але не так погано: відсоток вдалих операцій без відчутних негативних наслідків високий – 90-96 %. За умови планового проведення хірургічного втручання та ретельної підготовки хворого він і того вищий.

Шунтування серця дуже рідко закінчується смертю хворого у перші 3 роки після операції, а госпітальна летальність реєструється взагалі у поодиноких випадках. Найчастіше смертельний результат настає внаслідок інших причин. Причому рання смертність після операції, проведеної у 80 років і більше, у 2 рази вище, ніж у молодших пацієнтів (20% проти 10%).І щоб вчасно запобігти летальним ускладненням хворим призначають коронарографію через півроку після шунтування.

Реабілітація та життя після шунтування судин серця

Тривалість реабілітаційного періоду залежить від виду та перебігу операції, але в середньому вона становить 2-3 місяці. За цей час встановлюється серцевий ритм, відновлюється склад крові, нормалізується імунітет, і головне – гоїться грудина (за умови носіння бандажу). Але остаточне відновлення після коронарного шунтування артеріальних судин серця триває ще кілька місяців. І за законодавством прооперований пацієнт має право використовувати один із них на безкоштовний відпочинок та реабілітацію у санаторії країни.

Але до цього ще далеко, а поки що, відразу після шунтування, на нього чекає перші повороти в ліжку, підйом у сидяче становище, потім стояче, перші кроки і короткі дистанції. Все це він почне робити у стаціонарі, з якого його випишуть на 10-12-й день після втручання (попередньо знявши шви). У перший, найскладніший день можна вже лежати то на одному, то на іншому боці. На другий-третій – дозволять сісти у ліжку. А потім навантаження поступово збільшуватиметься.

Щоб не виникло ускладнень з ушитою грудиною, рекомендується носити спеціальний корсет, рівно стільки, скільки призначить лікар. При рівному перебігу післяопераційного та реабілітаційного періоду термін його використання досягає 4 місяців. Корсет необхідно надягати ще в ліжку, між ним і тілом обов'язково має бути прошарок з бавовняної тканини. Якщо судинним протезом стала велика підшкірна вена, обов'язково бинтування оперованої ноги еластичним бинтом.Його також намотують ще до підйому в стояче положення, і щоразу під час сну знімають.

Реабілітація після АКШ – довгий шлях до повного відновлення, але його потрібно пройти, тим більше, що біль у ранах поступово заспокоїться, нападів стенокардії вже не буде, а якщо й зрідка будуть, то легені та нетривалі. Медики рекомендують постійно збільшувати фізичне навантаження, а саме: з кожним днем ​​проходити дедалі більші відстані. Можна виконувати нескладну роботу по дому, що не вимагає сильної напруги та підйому ваги. Дозвіл на секс повинен надати лікар після оцінки стану пацієнта. За відсутності ускладнень інтимна близькість може бути дозволена через 2 тижні перебування в домашніх умовах.

Прийом медикаментів протягом усього реабілітаційного періоду буде різним і залежить від ситуації. Лікар призначить симптоматичну терапію, зокрема і анальгетики, але не НПЗП. Після АКШ не можна пити нестероїдні знеболювальні і ось чому: вони впливають на систему згортання крові і сприяють тромботичним серцево-судинним ускладненням. В аптечці післяопераційного хворого зазвичай знаходяться протиаритмічні, гіпотонічні, гіполіпідемічні, сечогінні засоби та антиагреганти.

Прийняти душ після операції лікарі дозволяють через 1,5-2 тижні - тобто після виписки додому. Миття у ванній трохи відстрочується. Водні процедури можна проводити після повного загоєння післяопераційних ран. Вода не повинна бути надто гарячою, а процедура миття – тривалою. А ось лазня та сауна з парилкою протипоказана тривалий час, можливо, і все життя.

Трохи про юридичний бік питання: на весь час реабілітації пацієнту видається лікарняний листок.Термін лікарняного може сягати 12 місяців від дати операції. Але багато залежить від стану людини. Сидячі робітники за бажання можуть повернутися в офіс вже через 1,5-2 місяці. Для коротких поїздок навіть можна сісти за кермо (якщо це не перечить інструкції ліків, що застосовуються). Чи можна у такому терміні післяопераційного періоду працювати водіям громадського транспорту чи далекого прямування? Через 2-3 роки можна, але не раніше.

Пацієнтам із вираженою серцевою недостатністю краще після закінчення лікарняного перейти на групу інвалідності. Які документи потрібні – підкаже лікар.

Рекомендації щодо харчування

Дієта після шунтування судин серця не відрізняється від раціонального харчування для зниження рівня холестерину крові – головного винуватця, який довів хворого до операційного столу. При виписці медики разом із рекомендаціями щодо реабілітаційного періоду обов'язково вручають пам'ятку з дозволеними продуктами та стравами. Пропоноване меню складається з відвареного нежирного м'яса птиці та морської риби, рослинних олій, цільнозернових каш, овочів, фруктів та ягід. Можна і потрібно їсти харчову клітковину та зелень, кисломолочні продукти, горіхи.

Фізичні вправи

Реабілітаційна гімнастика насамперед спрямовано підтримку м'язового тонусу і гнучкість суглобів. Спочатку її доведеться робити сидячи. Вправи, що входять до комплексу лікувальної фізкультури, будуть порекомендовані лікарем. Якщо пацієнт захоче і в нього буде можливість, він зможе відвідувати відділення ЛФК при лікувальному закладі і займатися у групі таких, що одужують, як і він. Вдома можна обійтися просто зарядкою.

Вправи в домашніх умовах можна обтяжувати легкими вантажами (книжками, півлітровими пляшками з водою). Спочатку рекомендується тримати в руках трохи більше 300 г ваги. Потім його збільшувати по 250 г на день на кожну руку. Так бажано досягти 10 кг загальної ваги вантажу, що піднімається. З ходьбою та сама ситуація: дистанцію бажано подовжувати на 400–500 м щодня. Спочатку потрібно ходити рівною місцевістю, потім – пересіченою.

Куріння та алкоголь

Ці шкідливі звички лідирують у списку найчастіших причин атеросклерозу. Тому немає сенсу уточнювати, що після аортокоронарного шунтування їх потрібно заборонити насамперед. І справа навіть не в атеросклеротичних бляшках – депозити холестерину ростуть довго. Алкоголь та нікотин викликають інтоксикацію, змушуючи міокард скорочуватися швидше. А навантаження, зокрема й токсичні, після операції на серці протипоказані. Чи можна вживати слабкий алкоголь? Теж – ні. Такого токсичного ефекту, як, наприклад, горілка або кріплене вино, вони не надають, але рівень холестерину все ж таки підвищують.

Чи дають групу інвалідності після шунтування

Аортокоронарне шунтування – операція, що не інвалідизує. Але у деяких випадках група інвалідності оформляється. Це стосується насамперед хворих із вираженою серцевою недостатністю. Інвалідність після шунтування можуть присвоїти на 1–2 роки з подальшим переоглядом. Адже стан хворого за цей період може докорінно змінитись. Хоча у поодиноких випадках інвалідність присвоюється довічно.

У цьому випадку виставляється діагноз «стан після АКШ», який має власний код МКХ-10 (Z 95.1 – наявність аортокоронарного трансплантату).

Скільки живуть після шунтування серця

Тривалість життя прооперованих хворих повністю залежить стану інших судин, подальшого життя і супутньої патології. Шунтування гарантовано рятує від інфаркту міокарда в зоні протезованої артерії, але не захищає від некрозу серцевого м'яза іншої локалізації. Але й шунт теж може поступово облітеруватись. Так, через рік після операції звуження трансплантата починається у кожного п'ятого, а через 10 років – у всіх.

Більшість людей, які дотримуються рекомендацій лікарів, повноцінно живе десятки років, періодично обстежуючись та приймаючи симптоматичну терапію. Прогноз для життя після АКШ сприятливий, незважаючи на статистику смертності. У нашій країні вона становить від 4% до 10%, і пов'язано це з пізньою оборотністю та занедбаністю випадків. Вчасне шунтування судин серця значно знижує ризик летального результату.

Відгуки людей, які зробили операцію

Перед кожним прооперованим свого часу постало питання: робити чи ні шунтування, і якщо так, то де? Але неминучість інфаркту все вирішувала: люди вирушали на операцію, переносили її та відновлювалися. Виходячи з відгуків пацієнтів хірургічної кардіології, АКШ страшно своєю тривалістю та «кривавістю»: родичам доводилося годинами просиджувати під операційним блоком та неодноразово здавати кров. Багатьом, звичайно, довелося шукати фінансової підтримки на стороні, вирішувати, в якій клініці економніше та якісніше прооперуватися.

Так, заможні хворі рекомендують лягати на шунтування (АКШ) в Ізраїлі чи Німеччині, ну в крайньому випадку в Туреччині.Але ж наші лікарі не поступаються закордонним! Хід операції, вибір шунта, ведення післяопераційного періоду залишаються незмінними незалежно місця проведення втручання. А реабілітаційний період залежить від того, хто як відновлюється.

Шунтуюча операція на серці – складне хірургічне втручання. Його проводять далеко не у всіх медичних закладах, і він має певні свідчення та ризики. Але хто не ризикує у цьому випадку, той не живе!