Малярія

Малярія - це інфекційне захворювання еритроцитів - зараження одним із п'яти видів найпростіших із роду Plasmodium . Малярія викликає лихоманку, озноб, пітливість, загальне відчуття нездоров'я (нездужання), інколи ж діарею, біль у животі, респіраторний дистрес, сплутаність свідомості і судомні напади. До інших змін відносяться збільшення селезінки, анемія (через розпад інфікованих еритроцитів) і, іноді, ушкодження серця, головного мозку, легенів або нирок.

• Як правило, малярія поширюється через укуси інфікованої самки комара.
• У людини спостерігається озноб, що супроводжується жаром, головним і м'язовим болем, а також нудотою та можливою втомою.
• Один із видів малярії викликає тяжкі симптоми, такі, як марення, дезорієнтація, напади, кома, тяжке дихання, ниркова недостатність, діарея, а в деяких випадках навіть смерть.
• Лікар діагностує інфекцію шляхом ідентифікації найпростіших (одноклітинних інфекційних мікроорганізмів) у зразку крові або проведення інших аналізів крові або обома методами.
• Для лікування та профілактики інфекції застосовуються різні протималярійні препарати (вибір конкретного лікарського препарату залежить від різновиду збудника малярії, можливої ​​резистентності до препаратів у регіоні, де відбулося зараження, а також від побічних ефектів та вартості лікарського препарату).
• Осушення місць розмноження комарів, знищення їх личинок у стоячих водах, запобігання укусам та прийом профілактичних препаратів перед подорожжю допомагає запобігти малярії.
• Вакцина проти малярії для дітей доступна в країнах Африки на південь від Сахари та інших регіонах з високими темпами поширення інфекції.

Малярія є протозойна інфекція, яка передається при укусі інфікованої самкою комара.

Хоча лікарські препарати та засоби від комах практично усунули малярію у Сполучених Штатах Америки та в більшості країн з високим рівнем життя, це захворювання залишається поширеним та смертельним у багатьох країнах. У 2020 році було зареєстровано 241 мільйон випадків малярії, причому 95 % з них припадає на Африку (див. Всесвітній звіт про малярію, 2021). За оцінками, в 2020 році від малярії померло 627 000 осіб, в основному діти віком до 5 років. З 2000 року смертність від малярії знизилася приблизно 30 % з допомогою зусиль партнерської програми RBM (Roll Back Malaria) з ліквідації малярії . Незважаючи на десятиліття зниження, у 2020 році кількість смертей збільшилася внаслідок збоїв, спричинених пандемією COVID-19.

У щорічно фіксується 1500 випадків малярії. Більшість із них зустрічаються в іммігрантів або візитерів, які приїхали з тропічних регіонів, або мандрівників, які повертаються з тропічних регіонів. Однак деякі випадки зараження виникають внаслідок переливання крові або від укусу місцевого комара, який вкусив заражену людину.

• У деяких людей симптоми малярії можуть виявлятись лише через кілька місяців або років після укусу зараженого комара.

Передача малярії

Інфекційний цикл малярії починається із укусу людини самкою комара. Комар ковтає кров, яка містить репродуктивні клітини паразита. Потрапивши всередину комара, паразит починає розмножуватися та розвиватися, після чого мігрує у слинні залози комара.

Тому коли комар кусає іншу людину, паразити впорскуються разом із слиною інфікованого комара.У тілі зараженої людини паразити проникають у печінку і продовжують розмножуватися. Як правило, вони розвиваються протягом 1-3 тижнів, після чого залишають печінку та впроваджуються в еритроцити людини. Тепер паразити розмножуються всередині еритроцитів, призводячи до розриву інфікованих клітин, які випускають паразитів, що в свою чергу, впроваджуються в інші еритроцити.

У дуже поодиноких випадках захворювання передається від інфікованої матері плоду, під час переливання зараженої крові, при пересадці зараженого органу або через ін'єкцію голкою, раніше використаною людиною, інфікованою малярією.

Типи малярії

У людини інфекцію можуть спричинити п'ять видів малярійних паразитів:

• Малярійний паразит Plasmodium falciparum
• Малярійний паразит Plasmodium vivax
• Малярійний паразит Plasmodium ovale
• Малярійний паразит Plasmodium malariae
• Plasmodium knowlesi (рідко)

Plasmodium vivax і Plasmodium falciparum є найпоширенішими типами малярії. Найбільша кількість смертей спричинена Plasmodium falciparum.

Plasmodium vivax і Plasmodium ovale можуть осідати в печінці у латентній формі та періодично випускати дорослих паразитів у кровотік, викликаючи рецидиви. Латентна форма майже не лікується протималярійними препаратами.

Plasmodium falciparum і Plasmodium malariae не затримуються у печінці. Однак дорослі паразити Plasmodium malariae можуть залишатися в кровотоку протягом місяців і навіть років до прояву будь-яких симптомів.

Plasmodium knowlesi , що переважно вражає мавп, також викликає малярію у людини. Вона виникає переважно у чоловіків, які мешкають поблизу лісових районів Малайзії та інших регіонів Південно-Східної Азії або працюють там.

Симптоми та ускладнення малярії

Після того, як заражений комар вкусить людину, симптоми малярії зазвичай починаються через 7–30 днів, але іноді минають місяці або роки до прояву симптомів.

Початкова стадія всіх форм малярії проявляється такими симптомами:

• лихоманка і приголомшливий озноб (тремтіння);
• загальне відчуття нездоров'я (нездужання), головний біль, ломота в тілі та стомлюваність;
• анемія;
• Збільшена селезінка

При розриві еритроцитів та вивільненні паразитів у хворого виникає озноб, що супроводжується лихоманкою, яка може перевищувати 41 °C. Поширеними симптомами є втома та дискомфорт (нездужання), головний біль, біль у тілі та нудота. Як правило, жар проходить через кілька годин, але після нього виникає сильне потіння та втома. Спека виникає несподівано, але згодом може стати періодичною. Жар з'являється і зникає через рівні проміжки часу. При інфікуванні Plasmodium vivax і Plasmodium ovale жар часто виникає кожні 48 годин, а при Plasmodium malariae - кожні 72 години. Жар, спричинений Plasmodium falciparum , часто не має періодичного прояву, але в окремих випадках з'являється кожні 48 годин. Інфекція, спричинена P. knowlesi зазвичай викликає щоденне підвищення температури.

З прогресуванням інфекції збільшується селезінка, анемія перетворюється на важку форму. Може розвиватися жовтяниця.

Тропічна малярія

Ця інфекція, що викликається Plasmodium falciparum , є найнебезпечнішою формою малярії та за відсутності лікування може призводити до смерті. При тропічній малярії інфіковані еритроцити прикріплюються до стінок невеликих кровоносних судин і призводять до їх закупорки.Це завдає шкоди багатьом органам, особливо головному мозку (церебральна форма малярії), легким, ниркам та шлунково-кишковому тракту.

При тропічній малярії рідина накопичується в легенях і викликає сильне утруднення дихання (гострий респіраторний дистрес-синдром). знижуватися рівень цукру (глюкози) у крові (так звана гіпоглікемія). Низький рівень цукру в крові може загрожувати життю людини, у якої в крові циркулює велика кількість паразитів, особливо при лікуванні хініном.

Церебральна форма малярії — особливо небезпечне ускладнення тропічної малярії, що викликає дуже високу температуру, головний біль, сонливість, марення, дезорієнтацію, припадки та кому. ризику.

Гемоглобінурійна лихоманка є рідкісним ускладненням тропічної малярії. Вона викликається розривом великої кількості еритроцитів, які викидають у кровотік пігмент крові (гемоглобін). людей, які приймали як лікування хінін.

Якщо вагітна жінка заразиться малярією, у її дитини може бути низька вага при народженні або вона може бути інфікованою. Крім того, у таких жінок частіше виникає викидень або мертвіння.

Діагностика малярії

• Швидкий діагностичний аналіз крові
• Дослідження зразка крові під мікроскопом

У лікаря виникає підозра на малярію, якщо у людини розвивається жар та інші характерні симптоми під час або після подорожі до країн, де поширена малярія. Періодична лихоманка виникає менш ніж у половини американських туристів, що захворіли на малярію, але її наявність дозволяє запідозрити малярію.

Малярія діагностується, коли паразити виду Plasmodium виявляються за допомогою таких методів:

• швидкий діагностичний аналіз крові, який виявляє білки, що виділяються паразитами, що викликають малярію (при цьому аналізі зразок крові та деякі хімічні речовини поміщаються на діагностичну картку, і приблизно через 20 хвилин на картці з'являються певні смуги, якщо у людини є малярія);
• мікроскопічне дослідження зразка крові

Слід провести обидва дослідження, наскільки можна. Якщо лікарі не виявлять паразитів, які викликають малярію, під час мікроскопічного обстеження, але вони все ж таки підозрюють наявність малярії, вони братимуть додаткові зразки крові кожні 4-6 годин, щоб виявити паразитів.

Лабораторія намагається ідентифікувати вигляд плазмодіїв , оскільки лікування, прогноз та ускладнення залежать від виду паразита. Швидкий діагностичний аналіз крові може виявити вигляд Plasmodium falciparum , що викликає малярію, так само ефективно, як і мікроскопічне дослідження, але він не такий надійний для виявлення інших видів плазмодіїв . Ось чому слід робити і швидкий діагностичний тест і мікроскопічне дослідження крові, по можливості.

При підозрі на інфекцію, спричинену видом Plasmodium falciparum , необхідна негайна оцінка та лікування

Лікування малярії

Після початку лікування малярії стан більшості хворих покращується через 24–48 годин, але при тропічній малярії, спричиненій Plasmodium falciparum Висока температура може триматися протягом 5 днів.

При виборі лікарського засобу для лікування гострої малярії враховують такі аспекти:

• Симптоми у людини
• Вид збудника Plasmodium
• Можливість наявності у паразита резистентності

Останній фактор залежить від:

• виду Plasmodium ;
• географічної галузі, де сталося інфікування.

Схема лікування заснована на результатах діагностичних аналізів та місця зараження. Однак, якщо лікарі мають підстави підозрювати малярію, вони можуть призначити лікування від малярії, навіть якщо результати аналізів не підтверджують діагноз, тому що аналізи не виявляють усіх випадків, а за відсутності лікування малярія може бути небезпечною для життя. Лікарі вимірюють рівень цукру (глюкози) у крові, особливо при тропічній малярії, і призначають глюкозу, якщо рівень опускається нижче за норму.

Оскільки малярія є потенційно небезпечною для життя, людей починають лікувати негайно. Більшість випадків малярії можна вилікувати пероральними лікарськими препаратами. Людям, які не можуть приймати лікарські препарати внутрішньо, артесунат можна вводити внутрішньовенно. Тяжка малярія (див. критерії в Центрі з контролю та профілактики захворювань [CDC]: важка малярія) вимагає термінового лікування, переважно із застосуванням артесунату внутрішньовенно.Якщо артесунату немає в наявності, починають проміжне пероральне лікування препаратами артеметер-лумефантрин, атоваквон-прогуаніл, хініну сульфат (плюс доксициклін або кліндаміцин внутрішньовенно) або, якщо їх немає в наявності, мефлохіном перорально або у вигляді подрібнених кормів, хто не може приймати лікарські препарати перорально.

У деяких регіонах, де поширена малярія, протималярійні препарати, які продаються місцевими аптеками, можуть бути підробленими. Тому лікарі рекомендують туристам, які подорожують у віддалені місцевості, що характеризуються високим ступенем ризику інфекції, брати із собою відповідні лікарські препарати проти малярії для повного курсу лікування. Ці лікарські препарати слід використовувати у тому випадку, якщо місцевий лікар підтвердить, що мандрівник має малярію. Ця стратегія гарантує використання ефективних лікарських препаратів і дозволяє уникнути вичерпання обмежених запасів лікарських препаратів у країні.

Малярія, спричинена Plasmodium falciparum

Зазвичай призначають такі препарати для вживання:

• артеметер-люмефантрин;
• атоваквон-прогуаніл (за відсутності ускладнень).

В даний час для лікування малярії, спричиненої Plasmodium falciparum або іншим видом Plasmodium , у всьому світі застосовуються лікарські препарати, створені на основі артемізиніна (такі, як артеметер та артесунат). Артемізинін виробляють на основі китайської лікарської речовини «цинхаосу», що отримується з полину однорічного. Деякі споріднені з артемізиніном лікарські препарати застосовуються перорально, а інші у вигляді ін'єкції або супозиторію.Жоден з них не затримується в організмі протягом достатнього часу для профілактики малярії. Тим не менш, використання цих лікарських препаратів доцільно для лікування, оскільки вони діють швидше за інші протималярійні препарати і, як правило, добре переносяться. Їх приймають разом із іншим лікарським препаратом для запобігання розвитку лікарської стійкості. Однією з таких комбінацій препаратів є артеметер + лумефантрін (у вигляді однієї таблетки). Ця комбінація застосовується у всьому світі і є кращим варіантом лікування в США. При необхідності внутрішньовенного лікування важкої малярії або для осіб, які не можуть приймати лікарські препарати внутрішньо, кращим варіантом лікування, доки не з'явиться можливість розпочати пероральну терапію, є артесунат.

Малярію, спричинену Plasmodium falciparum і не викликав жодних ускладнень, можна лікувати комбінацією препаратів атоваквону та прогуанілу.

Хлорохін є варіантом лікування малярії, спричиненої Plasmodium falciparum , в Гаїті, Домініканській Республіці, Центральній Америці на захід і північ від Панамського каналу та в деяких регіонах Близького Сходу. Однак в інших країнах світу в даний час широко поширена резистентність до хлорохіну серед видів P. falciparum .

У минулому широко застосовувалося поєднання хініну з антибіотиками доксицикліном або кліндаміцином, проте комбінації артеметера з лумефантрином або атоваквону з прогуанілом мають меншу кількість побічних ефектів. В даний час ці поєднання практично повсюдно замінили схеми, до складу яких входить хінін.

Альтернативним варіантом є прийом мефлохіну в дозах, що перевищують профілактичні, проте застосовується даний препарат лише за відсутності іншого вибору, оскільки він може спричиняти тяжкі та інші психіатричні побічні ефекти. Крім того, резистентність тепер широко поширена у Південно-Східній Азії, і про неї повідомляється в деяких інших регіонах.

У зв'язку з ризиком прогресування захворювання до тяжкої форми при інфекції, спричиненій Plasmodium falciparum таких пацієнтів госпіталізують для спостереження до зменшення вираженості симптомів і щільності паразитів.

Малярія, спричинена видом Plasmodium vivax і Plasmodium ovale

Хлорохін (або гідроксихлорохін) залишається ефективним методом лікування при інфекціях, спричинених P. vivax і P. ovale , за винятком інфекцій, спричинених P. vivax , придбаних у країнах з високою поширеністю хлорохін-резистентного P. vivax (див. Центри з контролю та профілактики захворювань [CDC]: лікування малярії). Там хворих лікують комбінацією артеметера+лумефантрина чи атоваквона+прогуанілу.

Примахін, що приймається щодня протягом 14 днів, або тафенохін, який приймається у вигляді одноразової дози у дорослих (16 років і старше), призначають наприкінці лікування для запобігання рецидивам малярії. Обидва лікарські препарати знищують пересистируючих паразитів у печінці. Перед початком застосування цих препаратів виконується аналіз крові на наявність дефіциту Г6ФДГ. У осіб з дефіцитом даного ферменту як примахін, так і тафенохін призводять до руйнування еритроцитів і не слід застосовувати.

Малярія, спричинена іншими видами паразитів

Збудники Plasmodium malariae і Plasmodium knowlesi чутливі до хлорохіну.Лікарські препарати та лікарські комбінації, які застосовуються для лікування малярії, спричиненої Plasmodium falciparum , резистентним до хлорохину, також ефективні й у лікуванні малярії, збудниками якої є перелічені види паразитів. У них немає паразитів, що залишилися в печінці.

Побічні ефекти лікарських препаратів, що застосовуються для лікування малярії

Артемізинінові препарати (Такі, як артеметер і артесунат) іноді викликають побічні ефекти, такі, як головний біль, втрата апетиту, запаморочення та слабкість. При застосуванні комбінації артеметер+лумефантрин останній може взаємодіяти з іншими лікарськими засобами, іноді спричиняючи порушення серцевого ритму. Тому необхідно повідомити свого лікаря про всі прийняті лікарські препарати, щоб уникнути міжлікарської взаємодії. Руйнування еритроцитів та анемія можуть відбутися протягом кількох тижнів після прийому артесунату та іноді інших артемісининів. Артемізинінові препарати призначають вагітним жінкам тільки якщо немає інших альтернатив і потенційна користь переважує потенційні ризики для плода.

Комбінація атоваквону з прогуанілом зазвичай добре переноситься, але іноді викликає алергічну висипку або симптоми з боку кишечника. Її призначають вагітним або жінкам, що годують груддю, тільки якщо немає інших альтернатив і потенційна користь переважує потенційні ризики для плода.

Хлорохін відносно безпечний для дорослих, дітей та вагітних жінок. Він гіркий на смак, може викликати свербіж та прояв симптомів з боку кишечника, наприклад, біль у животі, втрату апетиту, нудоту та діарею.Лікарський препарат повинен зберігатися далеко від дітей, тому що його передозування може призвести до смерті. Гідроксихлорохін , Хімічно схожий лікарський препарат, що має протизапальну активність і використовується в основному для лікування вовчаку і ревматоїдного артриту, також має протималярійну дію. Його побічні ефекти аналогічні таким у хлорохіна.

Доксициклін може викликати симптоми з боку кишечника, грибкову інфекцію піхви у жінок, а також чутливість до сонячного світла, яка може призвести до тяжких сонячних опіків у невеликої групи людей. Його слід запивати повною склянкою рідини. Протягом кількох годин не слід приймати горизонтальне положення, щоб переконатися, що препарат досяг шлунка. Якщо лікарський препарат не досягає шлунка, він може дратувати стравохід і спричинити сильний біль у грудях. Через незворотне фарбування зубів через прийом доксицикліну у маленьких дітей та плода його не слід призначати дітям молодше 8 років та вагітним жінкам.

Мефлохін викликає яскраві сновидіння та безсоння. Він також може викликати тяжкі психологічні побічні ефекти та судомні напади у людей із судомним розладом (епілепсією), а також вражати серце. Тому мефлохін не призначається людям, які страждають на судомні або психічні розлади, і людям, які приймають певні препарати від серцевих розладів. Людям, які приймають цей лікарський препарат, видають письмову інформацію про побічні ефекти.

Хінін часто викликає головний біль, нудоту, блювання, зорові порушення, дзвін у вухах. Така комбінація симптомів називається отруєнням хініном.Хінін також може викликати падіння рівня цукру в крові у людей, заражених Plasmodium falciparum .

Протималярійні препарати можуть завдати шкоди плоду. Тому перед лікуванням вагітної жінки необхідно проконсультуватися із фахівцем.

Профілактика малярії

Профілактика включає такі заходи:

• Контроль чисельності комарів
• Запобігання укусам комарів
• Прийом профілактичних препаратів (профілактика малярії)

Вкрай важливо проводити боротьбу з розмноженням комарів, куди входить осушення місць їх розмноження та проживання личинок у стоячій воді.

Також люди, які подорожують або проживають на територіях, де поширена малярія, повинні вжити запобіжних заходів:

• використовувати спреї проти комах (перметрин або піретрум) вдома та на вулиці;
• встановлювати захисні сітки на дверях та вікнах;
• розвішувати над ліжком протимоскітні сітки, оброблені інсектицидом;
• наносити на відкриту шкіру засоби проти комарів, що містять ДЕТА (діетилтолуамід);
• носити довгі штани та сорочки з довгими рукавами, особливо під час сутінків та на світанку, для захисту від укусів комарів.
• У разі ймовірності тривалого контакту з комарами або контакту з великою кількістю комарів необхідно нанести перметрин на одяг до того, як одягати його.

Також корисна обробка одягу та спорядження препаратами, що містять перметрин. Перметрин зберігає захисні властивості навіть після кількох прань. У продажу є попередньо оброблений одяг із пов'язаним із тканиною перметрином, який надає захист навіть після багатьох циклів прання.

Людям, які планують використовувати репеленти, які містять ДЕТА, слід враховувати таке:

• наносити репеленти тільки на відкриту шкіру, як зазначено в інструкції, та обережно використовувати навколо вух (їх не можна наносити на очі чи рот);
• помити руки після нанесення;
• не дозволяти дітям поводитися з репелентами (дорослі повинні спочатку нанести репелент на свої руки, а потім на шкіру дитини);
• наносити достатньо репеленту для покриття відкритої шкіри;
• змивати репелент після повернення додому;
• прати одяг перед тим, як одягати його, якщо на етикетці препарату не вказано інше.

Лікарські препарати для профілактики малярії

Під час подорожі до області, де мають місце випадки малярії, необхідно приймати лікарські препарати для профілактики малярії. Прийом профілактичних препаратів починається до початку подорожі, продовжується під час нього та після того, як людина залишить відповідну територію (залежить від лікарського препарату). Профілактичні препарати знижують, але не усувають ризик захворювання на малярію. Для профілактики та лікування малярії застосовуються кілька лікарських препаратів.

Стійкість до лікарських препаратів є серйозною проблемою, особливо з небезпечним видом. Plasmodium falciparum і, в деяких регіонах світу, Plasmodium vivax . Тому вибір лікарського засобу для профілактики залежить від географічного регіону. Інформація про подорож до різних країн доступна в Центрі боротьби із захворюваннями та профілактики захворювань (Центри з контролю та профілактики захворювань: малярія у туристів та Інформація про малярію та її профілактику по країнах).

Лікарські препарати, які найчастіше застосовуються для профілактики малярії:

Ефективність цих двох препаратів подібна, але вони різняться за побічними ефектами.Комбінація атоваквону та прогуанілу зазвичай переноситься краще, ніж доксициклін (див. Побічні ефекти лікарських препаратів, що застосовуються для лікування малярії).

Атоваквон-прогуаніл приймають у вигляді однієї таблетки щодня, починаючи за 1-2 дні до поїздки. Прийом лікарського препарату триває весь період перебування на території поширення малярії та ще протягом 7 днів після від'їзду. Цей лікарський препарат переноситься краще за інших, але може мати побічні ефекти. Він не призначається жінкам, які вагітні або годують грудьми, або дітям, які важать менше ніж 5 кг. Він не запобігає рецидивам симптомів інфекції, спричиненої Plasmodium vivax або Plasmodium ovale .

Прийом доксицикліну здійснюється щодня, починаючи за 1-2 дні до поїздки. Щоденний прийом лікарського препарату триває весь період перебування на території поширення малярії і протягом 4 тижнів після від'їзду. Препарат зазвичай переноситься добре, але має деякі побічні ефекти. Препарат не призначають вагітним і жінкам, що годують груддю, а також дітям молодше 8 років. Він не запобігає рецидивам симптомів інфекції, спричиненої Plasmodium vivax або Plasmodium ovale .

Інші варіанти медикаментозного лікування малярії включають хлорохін, гідроксихлорохін, мефлохін, примахін та тафенохін.

Хлорохін приймають один раз на тиждень, починаючи за 1-2 тижні до поїздки. Слід продовжувати прийом лікарського препарату один раз на тиждень під час перебування на відповідній території та протягом 4 тижнів після виїзду звідти. Хлорохін застосовується для профілактики малярії у тих регіонах світу, де представники роду Plasmodium не виробили резистентність щодо нього.Хлорохін є єдиним профілактичним препаратом, який є безпечним для вагітних жінок. Тому вагітним не рекомендується подорожувати до країн, де мешкають резистентні до хлорохіну види. Plasmodium .

Гідроксихлорохін , який також використовується для лікування аутоімунних захворювань , ефективний проти тих самих видів Plasmodium що хлорохін .

Мефлохін приймають один раз на тиждень, починаючи за 2 або більше тижнів до подорожі. Слід продовжувати прийом лікарського препарату під час перебування на відповідній території та протягом 4 тижнів після виїзду звідти. Мефлохін ефективний для профілактики в багатьох регіонах світу, проте він рідко застосовується через можливі тяжкі психіатричні та інші побічні ефекти. Він неефективний або менш ефективний для профілактики інфекції Plasmodium falciparum у деяких регіонах Південно-Східної Азії (іноді в інших регіонах).

Примахін є ще одним варіантом для профілактики захворювання, в першу чергу, для осіб, які вирушають до регіонів, де основним збудником малярії є Plasmodium vivax . Однак перед початком прийому лікарського препарату необхідно здати аналіз крові на досить поширений дефіцит ферменту під назвою глюкозо-6-фосфатдегідрогеназу (Г6ФДГ) (див. таблицю Докладніше про деякі причини анемії). Особам з таким дефіцитом не слід приймати примахін, оскільки це може призвести до руйнування еритроцитів. Прімахін приймають один раз на день, починаючи за 1-2 дні до поїздки. Слід продовжувати приймати препарат щодня під час перебування на відповідній території та протягом 7 днів після виїзду звідти.Примахін, що приймається щодня протягом 14 днів, використовується також для запобігання рецидивам малярії у туристів, які приймають інші протималярійні препарати (доксициклін або атоваквон-прогуаніл) і зазнали масивного зараження Plasmodium vivax або Plasmodium ovale .

Тафенохін є альтернативним варіантом профілактики малярії для людей (віком 18 років і старше), які подорожують до регіонів поширення малярії. Однак, як і з примахіном, перед початком прийому лікарського препарату необхідно здати аналіз крові на досить поширений дефіцит ферменту під назвою глюкозо-6-фосфатдегідрогеназу (Г6ФДГ). Особам з таким дефіцитом не слід приймати тафенохіну, оскільки це може призвести до руйнування еритроцитів. Тафенохіну приймають один раз на день протягом 3 днів до поїздки. Пацієнти продовжують приймати препарат кожні 7 днів у поїздці та один раз після повернення через 7 днів після прийому останньої дози препарату під час поїздки. Одноразова доза тафенохіну застосовується для запобігання рецидивам малярії у туристів, які приймають інші протималярійні препарати (доксициклін або атоваквон-прогуаніл), які зазнали масивного зараження Plasmodium vivax або Plasmodium ovale .

Вакцинація: Всесвітня організація охорони здоров'я (ВООЗ) рекомендує широке застосування вакцини від малярії RTS,S/AS01 (RTS,S) у дітей в країнах Африки на південь від Сахари та інших регіонах з помірним і високим ступенем поширення малярії, що викликається Plasmodium falciparum . (Див. ВООЗ рекомендує використовувати інноваційну вакцину від малярії у дітей, схильних до ризику).

Додаткова інформація

Можуть бути корисні наведені нижче ресурси англійською мовою.Зверніть увагу, що укладачі ДОВІДНИКА не несуть відповідальності за зміст цих ресурсів.

1. Центри з контролю та профілактики захворювань: Дані про жовту лихоманку та малярію по країнах
2. Центри з контролю та профілактики захворювань: Малярія

Малярія: симптоми, збудники, лікування, поради лікаря

Малярія - одне з найпоширеніших інфекційних захворювань у світі. Його викликають паразити-плазмодії, яких розносять малярійні комарі. Інкубаційний період захворювання може тривати від 11 днів до кількох місяців. Головний симптом - регулярні напади тяжкої лихоманки, які відбуваються раз на два-три дні. У тяжких формах хвороба може призводити до небезпечних уражень органів.

Ще 80 років тому малярія була поширена по всій земній кулі. Однак завдяки розвитку економіки та медицини сьогодні хвороба переможена в половині країн світу і лютує лише в спекотних країнах. Вчені вважають, що людство зможе повністю перемогти малярію до 2050 року, щоправда, для цього доведеться витрачати на боротьбу з нею додаткові $2 млрд на рік [1].

За даними ВООЗ, щорічно на малярію хворіють близько 228 млн осіб, з яких 400 тис. вмирають. 94% випадків малярії реєструються в Африці, з них половина — у шести країнах: Нігерії, Конго, Танзанії, Буркіні-Фасо, Мозамбіку та Нігері. Найбільше від малярії страждають діти віком від півроку до п'яти років, у яких повністю відсутній імунітет до хвороби. На них припадає дві третини смертей малярії.

Нерідко малярією заражаються туристи та мандрівники. За даними ВООЗ, щороку близько 10 тис. людина привозять хворобу із закордонних поїздок.

Збудники малярії

Хворобу переносять комарі роду Anopheles, заражені малярійними плазмодіями - найпростішими паразитами, які виступають безпосередніми збудниками хвороби. Малярійні комарі мешкають в основному на болотах і в дрібних водоймах стоячих, у тому числі в калюжах. Багато країн позбулися малярії завдяки масштабним кампаніям із осушення боліт.

Дві сотні видів малярійних комарів можна зустріти по всій планеті, за винятком пустель та територій Крайньої Півночі. У Росії її поширений вид Anopheles Messeae. Однак він перестав переносити хворобу понад 50 років тому. Сьогодні малярією можна заразитися лише від азіатських та африканських видів малярійних комарів.

Спершу малярійний комар п'є кров людини, зараженої малярією. До його кишечника потрапляють плазмодії. Потім він кусає іншу людину і передає їй личинки паразитів. Ті спочатку потрапляють у печінку, де ростуть та розвиваються. Коли плазмодії стають дорослими, вони проникають із печінки у кровотік, після чого у людини виявляються перші симптоми малярії. Деякі різновиди плазмодіїв можуть спати в печінці довгий час.

Також малярія може передаватися від людини до людини без участі комарів: від матері до дитини (дуже рідко) через переливання крові і при спільному використанні голок для ін'єкцій.

Види малярії

З кількох сотень малярійних плазмодій для людини небезпечні лише п'ять. Кожен із них викликає особливий вид хвороби.

Триденна малярія

Plasmodium vivax викликає триденну малярію (vivax-малярію) - порівняно легку форму з тривалим перебігом. Вона характеризується тим, що малярійні напади лихоманки наступають кожні дві доби, нерідко в один час дня, з 11 до 16 годин. Ще один різновид патогену - P.ovale – викликає ovale-малярію, яка схожа на триденну.

P. Vivax поширений у Таджикистані, Афганістані, Пакистані та Непалі, а також у Центральній Америці та північній частині Південної Америки. Раніше саме цей вид плазмоїдів був поширений у Європі та Росії. P. Ovale зустрічається в основному в Африці, там же, де плазмодії, що викликають тропічну лихоманку.

Чотириденна малярія

P. malariae викликає чотириденну малярію, за якої напади відбуваються кожні 70-72 години. Ця форма не така важка, однак у поодиноких випадках може викликати серйозне пошкодження нирок – нефрологічний синдром. Плазмодії цього можуть приховано жити в організмі людини десятиліття навіть після одужання. Вони викликають досить рідкісний вид малярії, що зустрічається в Індії, Індонезії, Камбоджі та Лаосі.

Тропічна малярія

P. falciparum викликає тропічну малярію. Це найбільш небезпечний різновид хвороби, і при цьому найпоширеніший — на неї припадає понад 90% заражень. Приступи відбуваються нерегулярно, а хвороба вражає судини, що може спричинити спочатку гіпоксію, а потім і відмову органів. Цей вид хвороби домінує у всій Африці, а таких країнах, як Індія, В'єтнам і Таїланд він зустрічається приблизно так само часто, як триденна малярія.

Малярія Knowlesi

Можливість зараження людини P. knowlesi була відкрита лише 2004 року — раніше вважалося, що вона заражає лише макак. Цей вид малярії розвивається найшвидше, а тому дуже небезпечний, якщо лікування запізнюється [2]. Особливості перебігу малярії такого типу поки що погано вивчені, проте дослідники називають цю форму не менш тяжкою, ніж тропічна [3].Цей різновид малярії поширений у Південно-Східній Азії, насамперед — у Малайзії, на Філіппінах та в Індонезії.

Симптоми малярії

Найчастіше перші симптоми малярії проявляються через 11-30 днів після зараження, хоча обидва види плазмодій, що викликають триденну форму, можуть спати в печінці до 15 місяців.

На першому етапі хвороби патогени розмножуються і накопичуються в крові, і симптоматика нагадує загальне отруєння - людину знущає, нудить, вона відчуває слабкість, ломоту в тілі і болі в суглобах і кінцівках.

Коли плазмодіїв у крові стає багато, настає розпал хвороби, який складається з малярійних нападів, що повторюються, або пароксизмів. Залежно від виду захворювання, напади відбуваються через день або раз на два-три дні.

Приступ триває від 15 хвилин до двох годин. На губах можуть з'являтися висипання, схожі на герпес. почувається здоровим, проте через деякий час напад повторюється. Коли пацієнт починає одужувати, напади стають менш тяжкими і з часом зовсім зникають.

У всіх пацієнтів з малярією до п'ятого-сьомого дня хвороби збільшується печінка та селезінка, а крім того, розвивається анемія (малокровість).

За клінічною картиною малярія ділиться на неускладнену і важку, коли хвороба викликає як напади, а й ураження органів.

До основних ускладнень малярії належать:

Нефротичний синдром

Це небезпечне, що майже не піддається лікуванню ураження нирок, яке може виникати при чотириденній малярії.

Церебральна малярія

Поразка мозку, що найчастіше розвивається через неадекватне лікування. Починається з головного болю та легких порушень свідомості, а за відсутності лікування може призводити до коми та смерті.

Алгідна форма малярії

Токсичний шок, який відбувається через величезний вміст паразитів у крові. Починається з симптомів сильної інтоксикації, може призводити до коми та смерті.

Гемоглобінурійна (чорноводна) лихоманка

Вкрай тяжке ускладнення тропічної лихоманки, яке найчастіше виникає за пізнього початку лікування. Після прийому препаратів у крові людини одночасно виявляється надто багато загиблих плазмодіїв та мертвих еритроцитів, які гинуть через ліки. Найхарактерніші прояви — блювання чорною жовчю та чорна сеча. Деякі дослідження асоціюють це ускладнення з прийомом хініну – препарату, яким лікують важкі форми малярії.

Розриви та недостатність органів

Малярія може сильно пошкодити нирки, печінку чи селезінку, останню – аж до розриву.

Діагностика малярії

У переважній більшості випадків малярію у європейців діагностують після відвідин тропічних країн, де є хвороба.

На ранніх етапах малярія розвивається так само, як і багато інших інфекційних захворювань. Головний метод точної діагностики – мікроскопія мазка крові, що дозволяє виявити паразитів. Тільки після виявлення лікар може поставити остаточний діагноз.

Рідше використовуються менш точні методи імунологічної діагностики, за яких у крові шукають специфічні антитіла або антигени плазмодіїв.

Також є експрес-тести на антигени паразитів, проте вони не надто точні.

Лікування малярії

У Росії та інших неендемічних для малярії країнах її лікують лише стаціонарно.

Щоб вилікувати хворобу, необхідно вбити плазмодіїв у крові. Для цього застосовуються протипаразитарні препарати.

У лікуванні неускладненої малярії сьогодні найчастіше використовують комбіновану терапію. Найчастіше в ній присутній артемізинін або його похідні – це протипаразитарний препарат, який роблять із полину (артемізії). Він ефективний проти всіх видів малярійних плазмодіїв, проте лікування лише їм часто призводить до рецидиву. Тому артемізинін доповнюють іншими, більш специфічними протималярійними препаратами. Крім того, якщо масово лікувати малярію лише артемізиніном, у плазмодіїв згодом неминуче розвинеться резистентність до нього, і людство виявиться майже беззбройним перед хворобою. У Росії препарати на основі артемізиніна не зареєстровані. Малярію ovale лікують комбінацією примахіну та хлорохіну.

Основні препарати, що використовуються при лікуванні малярії:

• хлорохін;
• гідроксихлорохін;
• примахін;
• хінін;
• мефлохін;
• артемізінін;
• артесунат;
• артеметер;
• артеетер;
• прогуаніл;
• тетрациклін;
• доксициклін.

Вибір ліків залежить від форми малярії, і навіть від цього, у якому регіоні відбулося зараження [4]. Наприклад, у малярійних плазмодій Афганістану і Пакистану виробилася резистентність до хлорохіну, а в тайських і м'янманських - ще й до мефлохіну [5].

При лікуванні малярії із ускладненнями протималярійні препарати доповнюють специфічними ліками для уражених органів.

Щеплення від малярії та імунітет від малярії

Єдина вакцина від малярії, що працює, — RTS,S — була створена ще наприкінці 1980-х, проте отримала схвалення до застосування в ЄС тільки в 2015 році. У неї досить низька ефективність - RTS, S дає 27% захисту від усіх форм малярії та 58% від важких [6]. Сьогодні їй прищеплюють дітей у країнах, де малярія поширена найсильніше, а для мандрівників та мешканців розвинених країн вона недоступна.

У жителів країн, де є малярія, може бути вроджений імунітет до неї. У популяцій Західної Африки та афроамериканців зустрічається ген Duffy, який робить їх несприйнятливими до зараження триденною малярією. Інші генетичні показники можуть зробити їх більш резистентними та до тропічної малярії. Також ризик захворіти на малярію нижче у людей, які страждають від серповидно-клітинної анемії, - рідкісного генетичного захворювання, яке також зустрічається в основному у представників негроїдної раси [7].

Після перенесеної хвороби у людини виробляється нестабільний набутий імунітет, який зміцнюється з кожним повторним зараженням. У пацієнта з хронічним імунітетом малярія може протікати майже непомітно, з дуже низьким рівнем паразитів у крові. У суспільствах, де люди постійно контактують з малярією і заражаються їй кілька разів на рік, у багатьох виробляється стійкий імунітет до хвороби до віку статевого дозрівання [8].

Профілактика малярії

Профілактика малярії переважно зводиться до захисту від укусів москітів. ВООЗ рекомендує носити одяг, що повністю закриває тіло, а також користуватися засобами, які відганяють комах від шкіри та житлових приміщень. З репелентів найкраще використовувати засоби, у складі яких є DEET, IR3535 чи ікаридин.Міжнародні організації розповсюджують у країнах з малярією антимоскітні сітки, просочені засобами від комарів, — вони вважаються одним із найзручніших, найпростіших та найефективніших способів захиститися від хвороби [9].

Також є група антималярійних препаратів, ефективних для профілактики захворювання. Лікарі радять приймати протималярійні препарати перед поїздкою до малярійної країни, а також під час подорожі та деякий час після неї. У Росії найчастіше призначають мефлохін та хлорохін. Правильно підібрати препарат може лише лікар.

Росспоживнагляд рекомендує туристам, які повернулися з країн з малярією, стежити за своєю температурою протягом трьох років після поїздки.

Малярія в Росії

З доісторичних часів і до середини XX століття малярія була поширена в усьому світі (за винятком Крайньої Півночі), у тому числі і на більшій частині території Росії.

На Русі хворобу називали «трясухою», «бліднухою» чи «мертв'ячкою». У середині 1930-х по Радянському Союзу прокотилася масштабна епідемія малярії, яка торкнулася Поволжя, Уралу та України. Проте індустріалізація, осушення боліт та розвиток медицини поступово допомогли впоратися з малярією. У 1962 році влада оголосила, що хвороба повністю переможена.

Після розвалу Радянського Союзу хвороба повернулася до Середньої Азії. У 2000-х роках більшість випадків завезення інфекції до Росії були пов'язані з мігрантами з Таджикистану, Азербайджану та Узбекистану. Проте ситуація там швидко виправилася — сьогодні єдиною пострадянською державою, де є ендемічна малярія, залишається Таджикистан, але й він близький до того, щоб повністю перемогти хворобу [10].

Останнє десятиліття у Росії реєструється 80-120 випадків малярії на рік. Всі вони завізні - найчастіше з Африки, а також з Індії, Таїланду, Латинської Америки та країн Близького Сходу [11].

У 2020 році основним постачальником малярії в Росію стала Танзанія, одна з небагатьох країн, яка не закрила кордони для туристів. За словами голови Росспоживнагляду Анни Попової, звідти було завезено 11 випадків малярії. Відомо, що двоє хворих померли.

Коментарі експерта

Анна Циганкова, старший лікар-консультант медичної компанії BestDoctor

Наскільки токсичні препарати від малярії? Які можуть бути побічні ефекти?

При застосуванні будь-якого лікарського засобу можуть бути побічні ефекти. У разі хіміопрофілактики малярії використовуються препарати, які повинні вбити паразита, і вони досить токсичні. Однак існує поняття ризик — користь, тобто хіміопрофілактика для європейця, потенційно набагато менш шкідлива, ніж малярія. Усі зареєстровані профілактичні препарати пройшли постмаркетингові дослідження та довели свою ефективність та безпеку. Легка нудота, зрідка блювання та частий рідкий випорожнення не повинні призводити до припинення профілактики, але при збереженні цих симптомів слід звернутися за консультацією до лікаря. Рідкісне ускладнення (1 на 10 тис. мандрівників) описано при прийомі мефлохіну: розвиток неврологічної симптоматики, судом, психозів.

Чи можуть ускладнення малярії фатально порушити функції органів, призвести до непрацездатності чи інвалідності?

Якщо вчасно звернутися за медичною допомогою та почати лікування, то малярія проходить повністю. Тяжкі форми хвороби індивідуальні, в частині випадків вони призводять до смерті.Специфічне ускладнення має чотириденна малярія. Вона може не викликати гострих симптомів, але паразитемія (присутність плазмодіїв у крові) низького рівня може зберігатися протягом багатьох десятиліть та призвести до імунокомплексно-опосередкованого нефриту з розвитком нефротичного синдрому. Це тяжкий стан, який може зробити людину інвалідом: через нирки відбувається втрата білка, формуються виражені набряки, порушується ліпідний обмін, підвищується ризик розвитку інфекційних захворювань. Такий стан зустрічається у дітей на ендемічних теренах в Африці.