Як визначити позицію плоду?

У поперечних і косих положеннях плода позицію визначають за розміщенням голови: голова ліворуч – перша позиція, праворуч – друга. Вид позиції – відношення спинки плоду до передньої чи задньої стінки матки. Якщо спинка повернена вперед – це передній вид позиції, якщо назад – задній. Кеш

Що таке позиція плоду?

Позиція плоду – відношення спинки плоду до бокової поверхні матки. Кеш

Як правильно виміряти висоту дна матки?

Після 12 тижнів збільшення матки може прощупуватися через черевну стінку. З цього часу термін вагітності прийнято визначати по висоті стояння дна матки над верхнім краєм лобка і по відношенню дна до інших орієнтирів: пупок, мечоподібний відросток. Висота стояння дна матки над лобком вимірюється сантиметровою стрічкою.

Акушерство для студентів І та ІІ рівнів акредитації

Поперечні (косі) положення плода спостерігаються в 0,5 % випадків усіх пологів. Неправильні положення плода є патологією, яка становить загрозу життю матері і плода, оскільки пологи через природні статеві шляхи неможливі.
Акушерка повинна вміти вчасно діагностувати та скласти план ведення вагітної із даною патологією. Знати методи профілактики та принципи пологорозрішення при неправильних положеннях плода.

Знати:
- причини, діагностика неправильних (поперечних та косих) положень плода,
- перебіг та ведення вагітності, можливі ускладнення та їх профілактика,
- показання до госпіталізації вагітних з неправильним положенням плода,
- перебіг та ведення пологів при поперечних положеннях плода, можливі ускладнення та їх профілактика,
- задавнене поперечне положення плода, причини, діагностика, ускладнення, профілактика.

Вміти:
- складати план ведення вагітності та пологів при поперечних положеннях плода,
- навчати методиці коригувальної гімнастики вагітних,
- діагностувати задавнене поперечне положення плода,
- надавати невідкладну долікарську медичну допомогу при задавненому поперечному положенні плода.

Виконувати навички:
- зовнішнє акушерське дослідження при неправильних положеннях плода;
- невідкладна долікарська медична допомога при задавненому поперечному положенні плода.

Література:
Акушерство та гінекологія: У 4 т.: національний підручник / за ред. акад. НАМН України, проф. В.М. Запорожана. — К.: ВСВ “Медицина”, 2013. — С. 482- 485.
Патологічне і оперативне акушерство: підручник / І.Б. Назарова, В.Б. Самойленко, Н.П. Муштенко, І.Г. Шембєлєв, за ред. П.М. Баскакова. — К.: ВСВ «Медицина», 2012. – С.36- 42.

Запитання для самоконтролю до теми «Поперечне та косе положення плода»
1. Назвіть причини утворення неправильних положень плода.
2. Назвіть методи діагностики неправильних (поперечних та косих) положень плода.
3. Опишіть методику діагностики неправильних положень плода прийомами Леопольда- Левицького.
4. Опишіть особливості перебігу вагітності при неправильних положеннях плода, можливі ускладнення.
5. Опишіть особливості ведення вагітності, та профілактику ускладнень при неправильних положеннях плода.
6. Назвіть показання до госпіталізації вагітних з неправильним положенням плода.
7. Опишіть особливості перебігу пологів при неправильних положеннях плода, можливі ускладнення.
8. Назвіть принципи ведення пологів при поперечних положеннях плода, профілактика ускладнень.
9. Опишіть механізм утворення задавненого поперечного положення плода.
10. Опишіть клініку задавненого поперечного положення плода.
11. Назвіть складові невідкладної допомоги при задавненому поперечному положенні плода.

Визначення
Неправильним називають таке положення плода, при якому його поздовжня вісь не співпадає з поздовжньою віссю матки.
При поперечному положенні плода його вісь розташовується перпендикулярно до осі матки.
При косому положенні між поздовжньою віссю плода і матки утворюється гострий кут.

Практично про поперечне положення плода говорять тоді, коли голівка чи тазовий кінець знаходяться вище від гребеня клубової кістки, про косе — нижче.

Частота
Неправильні положення зустрічаються відносно рідко — у 0,2- 0,4% усіх пологів.

Чинники, що впливають на виникнення неправильних положень плода:
• зниження тонусу м'язів передньої черевної стінки та матки у жінок, що багато разів народжували (релаксація м'язів сприяє відхиленню осі плода від поздовжньої осі матки);
• багатоводдя (підвищена рухомість плода),
• багатоплідна вагітність (після народження першого плода другий може змінити поздовжнє положення на поперечне або косе);
• передлежання плаценти (плацента розміщується у нижньому сегменті матки і не дозволяє голівці зафіксуватися у вході в таз);
• вузький таз (зменшення розмірів площини входу в малий таз перешкоджає фіксації передлеглої частини);
• аномалії розвитку матки (плід підкоряється формі матки і займає таке положення, до якого спонукає його аномальна будова).
Частіше неправильні положення плода зустрічаються при передчасних пологах.

Діагностика
огляд вагітної
зовнішнє акушерське дослідження
внутрішнє акушерське дослідження
ультразвукове дослідження.

При огляді вагітної форма живота розтягнута упопечному розмірі.
Висота дна матки розташовується нижче, ніж при поздовжньому положенні плода.
Обвід живота більший, ніж при поздовжньому положенні плода.

Прийоми Леопольда- Левицького

• І прийом — дно матки розміщене нижче, ніж зазвичай у такому терміні вагітності, в дні матки не вдається визначити частини плода;
• II прийом — пальпується тазовий кінець і голівка плода.

Позиція плода визначається за розташуванням голівки — ліворуч — перша позиція, праворуч — друга.
Вид позиції визначають за спинкою: обернена до переду — передній вид, до заду — задній.

• III та IV прийомами — передлеглу частину пропальпувати не вдається.

Мал. Діагностика поперечного положення плода за допомогою прийомів Леопольда- Левицького.

Серцебиття плода при поперечному положенні вислуховується на рівні пупка, залежно від позиції: при першій позиції, коли голівка знаходиться ліворуч, серцебиття вислуховується зліва від пупка, при другій позиції — з правого боку.
В деяких випадках (ожиріння, багатоводдя, багатоплідність, напружена матка) діагностувати неправильне положення можна лише за допомогою ультразвукового дослідження.

Мал. Поперечне положення плода. І позиція, передній вид.
Місце найкращого вислуховування серцебиття плода - ліворуч на рівні пупка.

Вагінальне дослідження
Вагінальним дослідженням неправильні положення можна діагностувати лише під час пологів, при відкритті вічка не менше 4 см. Пальпують ребра плода, міжреберні проміжки, лопатку, пахвову западину, іноді ручку. Дослідження слід проводити дуже обережно, щоб не пошкодити плодові оболонки.


Перебіг вагітності
Вагітність частіше ускладнюється передчасними пологами.

Нерідко відбувається допологове вилиття навколоплодових вод, що призводить до виникнення ускладнень:
випадання дрібних частин,
виникнення задавненого поперечного положення плода,
розриву матки,
смерті плода і матері.

Ведення вагітності
Основне завдання — своєчасно запобігти розвитку ускладнень.

До 30 тижнів вагітності, вдаватися до заходів щодо виправлення положення плода недоцільно, оскільки в цьому терміні плід занадто рухомий внаслідок відносно великої кількості навколоплодових вод і навіть після виправлення його положення може легко змінитися знову на поперечне.

З 32- ти тижнів вагітності коригуюча гімнастика за методикою В.І.Грищенко та Я.В.Шулешової, І.Ф.Диканя.

В терміні 37- 38 тижнів вагітну госпіталізують в акушерсткий стаціонар ІІІ рівня для вирішення питання щодо пологорозрішення.
Якщо шляхом коригуючої гімнастики змінити положення не вдалось, то при відсутності протипоказань виконують зовнішній поворот плода на голівку.
Зовнішній поворот на голівку здійснюють в умовах акушерського стаціонару ІІІ рівня при доношеній вагітності в умовах розгорнутої операційної.
При успішному виконанні зовнішнього повороту, пологи ведеть через природні пологові шляхи.

Показання до зовнішнього повороту плода:
• наявність поперечного положення плода.

Протипоказання:
• невідповідність між розмірами плода і таза вагітної;
• поєднання неправильного положення і передлежання плаценти чи міоми матки;
• аномалії розвитку матки;
• порушення стану внутрішньоутробного плода;
• у жінок, що народжують уперше після 30 років, після тривалого періоду безпліддя, після екстракорпорального запліднення.

Умови, за яких можливе проведення повороту:
• задовільний стан матері та плода;
• термін вагітності 37- 38 тижнів;
• нормальний тонус матки;
• податливість і нормальна товщина передньої черевної стінки;
• нормальна кількість навколоплодових вод, яка забезпечує достатню рухомість плода.

При наявності протипоказань до зовнішнього повороту пологорозрішення проводять шляхом кесаревого розтину (КР) в плановому порядку.

При ранньому відходженні навколоплідних вод та випадінні пуповини і/або ручки пологорозрішення проводять КР в ургентному порядку (небезпека утворення задавненого положення плода).

Перебіг пологів
Пологи при поперечному положенні плода завжди є патологічними і не можуть відбутися без кваліфікованої акушерської допомоги.

При активній пологовій діяльності теоретично можливий самоповорот плода (versio spontanea).
У рідкісних випадках, коли плід дуже малий, глибоко недоношений або мертвий, мацерований і тканини його патологічно розм'якшені, можуть відбутися пологи «здвоєним тулубом» (conduplicato corpore). При цьому голівка вдавлюється у грудну клітку, тулуб плода ніби складається навпіл і таким чином народжується. Плід при цьому завжди гине. Проте пологи доношеним плодом у такий спосіб неможливі.

Небезпека при поперечному положенні плода полягає у тому, що немає поділу вод на передні й задні, тому при перших же переймах відбувається вилиття вод. Внаслідок їх передчасного вилиття матка щільно охоплює плід. Формується задавнене ( запущене ) поперечне положення плода, основною ознакою якого є повна нерухомість плода. За умови сильної пологової діяльності з огляду на відсутність передлеглої частини у порожнину малого таза опускається і вклинюється плічко плода. Далі плід просуватися не може. Нижній сегмент перерозтягується, контракційне кільце піднімається вгору і займає косе положення. З'являються ознаки загрози розриву матки. Якщо не надати негайної допомоги, може настати її розрив. У випадку, коли запущене поперечне положення супроводжується випаданням ручки, внаслідок інтенсивних скорочень матки ручка, що випала, набрякає і синіє. Порушується кровообіг плаценти, тому плід зазвичай гине.

Прогноз для матері і плода значно погіршується через наступні чинники:
• часте поєднання поперечного положення плода з передлежанням плаценти;
• підвищення ймовірності випадання пуповини;
• дуже високу частоту передчасного розриву навколоплодової мембрани, що підвищує ризик висхідної інфекції в пологах аж до ендометриту і сепсису включно;
• високу частоту оперативних втручань.

Мал. Задавнене поперечне положення плода. Перерозтягнення нижнього сегмента, загроза розриву матки.

Фото. Задавнене поперечне положення плода, внутрішньоутробна загибель плода.

Мал. Поперечне положення плода, випадіння пуповини, ручок та ніжок.

Ускладнення пологів
- аномалії вилиття навколоплідних вод та випадіння дірібних частин плода, пуповини,
- задавнене положення плода,
- загроза розриву матки,
- дистрес плода,
- інтранатальна загибель плода.

Ведення пологів
Оптимальним, найбільш обґрунтованим методом розродження при живому плоді - кесарів розтин . Саме цей метод розродження забезпечує мінімальний ризик для матері і плода.

При цілих навколоплідних водах в едення пологів через природні пологові шляхи з поворотом та екстракцією плода за тазовий кінець допустиме лише у жінок, що багато разів народжували, чи у тих, хто відмовляється від кесаревого розтину .
В едення пологів через природні пологові шляхи з поворотом та екстракцією плода за тазовий кінець є небезпечним, оскільки супроводжується високим травматизмом плода і небезпекою розриву матки.

З адавнен е поперечне положенн я плода

Якщо роділлю доправили в стаціонар із ознаками задавненого поперечного положення і мертвим плодом, проводять плодоруйнуючу операцію — декапітацію.
Будь- які спроби проведення акушерського повороту на фоні задавненого поперечного положення плода категорично протипоказані , оскільки повна нерухомість плода, яка настає при запущеному поперечному положенні, позбавляє" акушера умов для проведення цієї операції. Навіть спроба введення руки у матку неминуче призводить до її розриву і є грубою акушерською помилкою.

Тактика акушерки при задавненому положенні плода та ознаках загрози розриву матки
- допомога надається на місці (самостійно не приймайте рішення про транспортування, із ознаками загрози розриву матки роділля нетранспортабельна),
- повідомте лікаря (в стаціонарі)/викличіть екстрену медичну допомогу (на ФАПі чи амбулаторії), повідомивши попередній діагноз,
- забороніть роділлі тужитися (при появі потуг),
- покладіть пацієнтку на спину із нахилом до 15° (для попередження аорто- кавального синдрому),
- контролюйте стан роділлі та стан плода (скарги, пульс, АТ, колір шкірних покривів, свідомість, ЧСС плода - кожні 15 хвилин),
- катетеризуйте переферичну вену катетером великого діаметру (№ 14 - 16G ) та налагодьте в/в інфузію фізіологічного розчину NaCl із швидкістю 20 крап./хв,
- слід негайно припинити пологову діяльність (за призначенням лікаря в/в струминно або крап. токолітики (гексопреналін) і/або асистуйте при введенні пацієнтки в глибокий наркоз),
- для пологорозрішення роділлю транспортують в горизонтальному положенні реанімобілем в акушерський стаціонар ІІІ рівня (за умови повного зняття пологової діяльності).

Акушерство для студентів І та ІІ рівнів акредитації

Актуальність теми. Профілактичний напрямок сучасного акушерства, динамічне спостереження за вагітною у жіночій консультації є головним завданням етапу поліклінічного обслуговування жіночого населення. Вивчення теми діагностика вагітності у пізні терміни важлива у підготовці акушерки, оскільки виявлення вагітності дозволяє своєчасно діагностувати акушерську та екстрагенітальну патологію і вирішувати питання щодо доцільності подальшого виношування вагітності.

Знати:
- достовірні ознаки вагітності, акушерську термінологію,
- зовнішнє акушерське дослідження (прийоми Леопольда- Левицького),
- аускультація серцебиття плода,
- визначення терміну вагітності, дати відпустки, пологів,
- вирахування довжини тіла плода, очікуваної маси плода.

Вміти:
- обстежувати вагітну,
- визначати функціональний стан плода,
- визначати передбачувану дату пологів, дату видачі лікарняного листка,
- визначати очікувану масу плода.

Виконувати навички:
- вимірювання ОЖ та ВСДМ;
- проведення зовнішнього акушерського дослідження;
- аускультація серцебиття плода - оцінювання показників.

Назарова, І.Б. Фізіологічне акушерство: підручник /І.Б. Назарова, В.Б. Самойленко.— К.:Медицина, 2009. — С. 127- 134.
Акушерство та гінекологія: У 4 т.: національний підручник / за ред. акад. НАМН України, проф. В.М. Запорожана. — К.: ВСВ “Медицина”, 2013. — С. 183- 186.
Ефективний антенатальний догляд. Навчальний посібник. Швейцарський інститут охорони здоров’я та тропічної медицини. – Київ, 2012. – С.33- 44.

Запитання для самоконтролю до теми «Діагностика вагітності в пізні терміни»
1. Назвіть достовірні ознаки вагітності.
2. Дайте визначення членорозташування плода, положення плода, позиція плода, вид позиції плода, передлежання.
3. Опишіть прийоми та назвіть мету прийомів зовнішнього акушерського дослідження (прийоми Леопольда- Левицького).
4. Аускультація серцебиття плода: мета, методика проведення, місце найкращого вислуховування.
5. Опишіть серцебиття плода в нормі.
6. Назвіть методи визначення терміну вагітності, дати відпустки, передбачуваної дати пологів, опишіть методику визначення.
7. Назвіть рівні стояння дна матки в різні терміни вагітності.
8. Опишіть методику визначення очікуваної маси плода.

У другій половині вагітності з'являються достовірні ознаки - кожна з них, зокрема, вказує на наявність плода в матці:
• визначення частин плода (голівка, тазовий кінець, дрібні частини) при пальпації живота жінки (прийоми Леопольда);
• відчуття рухів плода самою вагітною та рукою акушера під час пальпації живота (першовагітні відчувають рухи плода на 19- 20 тиждень, а повторновагітні - на 17- 18 тиждень). За нормального стану плода вагітна зазвичай відчуває більше, ніж 4 рухи за годину;
• вислуховування серцевих тонів плода;
• ультразвукове підтвердження вагітності;
• електро- і фонокардіографія плода;
• рентгенологічне дослідження вагітної (практично не застосовується через шкідливість для плода).

РОЗМІЩЕННЯ ПЛОДА В ПОРОЖНИНІ МАТКИ.
АКУШЕРСЬКА ТЕРМІНОЛОГІЯ

У першому, другому, на початку третього триместрів вагітності, коли розміри плода порівняно невеликі, навколоплодових вод відносно багато, його розміщення в порожнині матки доволі варіабельне. В останні 2- 3 місяці вагітності положення плода стає більш стійким і зберігається до його народження. Для характеристики розміщення плода у матці користуються спеціальними термінами.

Членорозміщення - це співвідношення окремих частин плода (голови, кінцівок, тулуба). Фізіологічним вважається згинальне членорозміщення плода, коли тулуб зігнутий, голівка нахилена до грудної клітки, верхні кінцівки схрещені на грудях, ніжки зігнуті в колінних і кульшових суглобах і притиснуті до живота.

Положення плода - це відношення осі плода до вертикальної осі матки.
Вісь плода - це умовна лінія, що проходить від потилиці до куприка. Розрізняють поздовжнє, косе і поперечне положення.
Поздовжнє положення - вісь плода збігається з вертикальною віссю матки.
Поперечне положення - вісь плода і вісь матки перетинаються під прямим кутом
Косе положення - вісь плода і вісь матки перетинаються під гострим кутом.

Позиція плода - розташування спинки плода щодо правого або лівого боків матки. Розрізняють першу та другу позиції
Перша позиція - спинка плода обернена до лівого боку матки.
Друга позиція - спинка плода обернена до правого боку матки.
При поперечних і косих положеннях плода позицію визначають за голівкою

Вид позиції плода - відношення спинки плода до передньої чи задньої стінки матки. Розрізняють передній та задній вид. При передньому виді спинка плода обернена до передньої стінки матки, при задньому - до задньої

Передлежання плода - розташування крупної частини плода (голівки чи таза) щодо площини входу в таз. Відповідно розрізняють головне і тазове передлежання.

Передлегла частина - це та частина плода, розміщена ближче до входу в малий таз і першою проходить через родові шляхи. Якщо при головному передлежанні найнижче розміщується потилиця, то таке передлежання називається потиличним.

Вставлення голівки - розміщення сагітального шва відносно симфіза і крижового миса (промонторію).

Зовнішнє акушерське обстеження

Прийоми зовнішнього акушерського обстеження (прийоми Леопольда- Левицького).
Перший прийом. Мета - визначення висоти стояння дна матки та частини плода, яка знаходиться в дні матки. Для цього стають праворуч від вагітної, обличчям до неї, долоні обох рук кладе на дно матки, визначає висоту її стояння над лоном та частину плода, розташовану в дні матки.

Другий прийом. Мета - визначення позиції і виду позиції плода. Обидві долоні переміщують з дна матки і почергово, то правою, то лівою рукою пальпують частини плода, звернені до бічних стінок матки. При цьому знаходять спинку плода, дрібні частини. При неправильному положенні до однієї з бокових стінок матки прилежить голівка.

Третій прийом. Мета - визначити характер передлеглої частини плода (передлежання). Однією рукою, звичайно правою, що лежить трохи вище від лобка, охоплюють передлежачу частину плода, після чого обережно роблять рухи цією рукою вправо і вліво. При головному передлежанні визначається щільна, куляста частина, що має чіткі контури. Якщо голівка плода ще не вставилася в площину входу до малого таза, вона легко переміщується (''балотує'') між великим і рештою пальців. При тазовому передлежанні визначається об'ємна, м'якувата частина, вона не кругла за формою і не здатна ''балотувати''.

Четвертий прийом. Мета - визначити рівень стояння передлеглої частини (зокрема голівки) щодо площини входу в малий таз і ступінь ії вставлення. Акушерка стає праворуч, обличчям до нижніх кінцівок вагітної, обидві руки кладе долонями вниз на бічні відділи нижнього сегмента матки і пальпує доступні ділянки передлежачої частини плода, намагаючись проникнути кінчиками пальців між передлежачою частиною і бічними відділами входу в малий таз. Методом зовнішнього дослідження IV прийомом Леопольда отримують такі дані:
• Голівка рухома над входом в малий таз - якщо пальці рук можна підвести під голівку
• Голівка притиснута до входу в малий таз - кінці пальців рук не сходяться під голівкою, проте потилиця і вся лицева частина пальпується над входом в малий таз.
• Голівка малим сегментом у вході в малий таз - потилична частина голівки виступає над входом в малий таз на два пальці, а лицева частина - повністю.
• Голівка великим сегментом у вході в малий таз - потилична частина голівки не пальпується над входом у малий таз, а лицева виступає на два- три пальці
• Голівка у порожнині таза - пропальповується лише підборіддя або зовсім не визначається частини голівки плода.

Мал. Прийоми Леопольда- Левицького.

Вислуховування серцебиття плода (аускультація)

Аускультацію серцевих тонів плода проводять у другій половині вагітності спеціальним акушерським стетоскопом.
Визначення серцевих тонів за допомогою ультразвукового апарата стає можливим після 8 тижня вагітності.

Місце найкращого вислухування серцевих тонів залежить від положення, передлежання, виду й позиції плода. Найкраще серцебиття вислухувати з боку спинки, а при лицевому передлежанні - з боку грудей плода. При першій позиції серцебиття краще вислухувати ліворуч, при другій - праворуч; при головному передлежанні - нижче пупка, тазовому - вище пупка.
ЧСС плода підраховують протягом 60 с.

Характеристика серцевих скорочень плода в нормі:
частота - 110- 170 уд/хв.
тони серця подвійні,
звучні, ритмічні,
не збігаються з пульсом вагітної.

Мал. Точки ясного вислуховування серцебиття плода.

Фото. Підчас аускультації стетоскоп не слід тримати рукою.

Фото. Прилад для реєстрації серцебиття плода, працює на основі ефекту Допплера.

Варіабельність аускультативної картини серцевих тонів в нормі
Варіанти норми.
Приглушені серцеві тони. Серцеві тони можуть бути приглушеними через велику товщину передньої черевної стінки, багатоводдя.
Зміна місця найкращого вислуховування. Під час пологів, у зв'язку з просуванням передлеглої частини плода і поступовим поворотом спини допереду, місце найкращого вислухування його серцебиття змінюється. Якщо голівка перебуває в порожнині малого таза або на тазовому дні - серцебиття плода найкраще вислухувати в ділянці лобкового підвищення.
Двійня - вислухуються два фокуси чіткого серцебиття із зоною тиші, ЧСС плодів відрізняється на 8- 12 уд/хв.
Короткочасне прискорення ЧСС (спонтанні акселерації), виникає при рухах плода.
Короткочасне сповільнення ЧСС (децелерації) виникає під час пологів (при переймах) внаслідок короткочасного порушення матково- плацентарного кровотоку з наступним відновленням у паузах між переймами. Якщо ЧСС не відновлюється протягом усієї паузи між переймами - це свідчить про дистрес плода.
Шум пупкового канатика (пуповини), який є синхронним із серцебиттям плода, вислухується в 10- 15 % випадків.
«Матковий шум», синхронний з пульсом матері, в 90 % випадків; виникає в розширених маткових судинах (частіше в місці розміщення плаценти) у другій половині вагітності й під час пологів.
Внаслідок частого пульсу роділлі або брадикардії плода може виникнути потреба диференціації серцебиття плода і пульсації черевного відділу аорти матері. Через затримку дихання на фоні глибокого вдиху пульс вагітної уповільнюється, а частота скорочення серця (ЧСС) плода не змінюється.
Сучасним об'єктивним методом оцінювання стану плода під час вагітності й пологів є кардіотокографія.

Мал. Кардіотокографія.

Мал. Кардіотокограма.

Вимірювання висоти стояння дна матки та обводу живота вагітної

Для дослідження застосовують сантиметрову стрічку. Вагітна займає положення, лежачи на спині, з оголеним животом, випростаними і зведеними разом ногами. Сечовий міхур і пряма кишка повинні бути спорожнені.
Щоб визначити висоту стояння дна матки, правою рукою фіксують початок сантиметрової стрічки до середини верхнього краю лобкового зчленування. Стрічку розміщують по середній лінії живота. Лівою рукою визначають висоту стояння дна матки і зазначають шукану величину
Для вимірювання обводу живота початок сантиметрової стрічки беруть у ліву руку, протягують стрічку під спиною вагітної на рівні задньо- верхніх остей клубових кісток, перехоплюють її правою рукою і вимірюють обвід живота вагітної на рівні пупка.

ВИЗНАЧЕННЯ ТЕРМІНУ ВАГІТНОСТІ І ДАТИ ПОЛОГІВ

При встановленні терміну вагітності слід враховувати такі показники:
Величина матки. До 12 тижнів розміри її визначаються шляхом бімануального дослідження, а, починаючи з 16- 18 тижнів висоту дна матки над симфізом вимірюють сантиметровою стрічкою. Висота дна матки над лобком при одноплідній вагітності орієнтовно складає:
• у 12 тижнів вагітності - на рівні симфіза;
• у 16 тижнів вагітності - на 6- 7 см вище від симфіза (між симфізом і пупком);
• у 20 тижнів вагітності - на 12- 13 см вище від симфіза (на 1,5- 2 поперечних пальці нижче від пупка);
• у 24 тижні вагітності - на 20- 24 см над симфізом (на рівні пупка);
• у 28 тижнів вагітності - на 25- 28 см вище від симфіза (на 2- 3 пальці вище пупка);
• у 32 тижні вагітності - на 28- 30 см вище від симфіза, посередині між пупком і мечоподібним відростком; обвід живота при цьому 80- 85 см; пупок вагітної згладжений, прямий розмір голівки - 9- 10 см; довжина плода - 40 см;
• у 36 тижнів вагітності - дно матки на 32- 34 см вище від симфіза, на 2 см нижче від мечоподібного відростка;
• у 40 тижнів вагітності - дно матки опускається і розміщується на 28- 32 см вище від симфіза. Обвід живота - 95- 98 см, пупок вагітної випнутий. Прямий розмір голівки - 12 см, довжина плода - 50 см.

Результати вимірювання ВДМ порівнюють зі стандартною гравідограмою обмінної карти (в нормі до 30 тижня приріст ВДМ складає 0,7 - 1,9 см на тиждень; в 30 - 36 тиж. - 0,6 - 1,2 см на тиж.; 36 і більше - 0,1 - 0,4 см. Відставання розмірів на 2 см або відсутність приросту протягом 2 - 3 тиж. при динамічному спостереженні дає підставу запідозрити затримку росту плода):
- при затримці внутрішньоутробного розвитку висота стояння дна матки буде менше норми;
- при багатоводді, багатоплідній вагітності – більше норми.

Мал. Висота стояння дна матки в різні терміни вагітності.

ВИЗНАЧЕННЯ ТЕРМІНУ ВАГІТНОСТІ І ДАТИ ПОЛОГІВ

Визначення терміну вагітності проводять на підставі анамнестичних даних (затримка менструації, дата перших рухів плода), за даними об'єктивного обстеження (величина матки, розміри плода) і за даними додаткових методів дослідження (УЗД).

За датою 1- го дня останньої менструації:
а) за даними ВООЗ, датою пологів вважається дата, яку отримуємо, відрахувавши 3 календарних місяці назад від 1- го дня останньої менструації;
б) за способом Негеле: від 1- го дня останньої менструації відняти три місяці і додати 7 днів.

За да т ою одноразового статевого акту.
Якщо до числа, коли відбувся статевий акт, додати 273 дні, то отримане число вважатиметься датою очікуваних пологів.

За датою овуляції.
Для визначення терміну пологів потрібно від першого дня очікуваної менструації, яка не настала, відняти 14 днів і до отриманого числа додати 273 дні.

За датою перших рухів плода.
Щоб отримати дату пологів у першовагітних, до дня першого відчуття рухів плода слід додати 20 тижнів, а у повторновагітних - 22 тижні.
У жінок, які народжують уперше, до дати першого ворушіння плода (20 тиж.) додають 20 тиж. (4 календарних місяців + 18 днів).
У жінок, які народжують вдруге, до першого ворушіння (18 тиж.) додають 22 тиж. (5 календарних місяців +1 день).

Фото. Визначення передбачуваної дати пологів задопомогою акушерського календаря.

Д овжин а плода і термін вагітності.

Існує зв'язок між довжиною плода і терміном вагітності.

За формулою Ф.Н. Гаазе: до 5- го місяця вагітності довжина тіла відповідає кількості календарних місяців у квадраті, з 6- го місяця вагітності — кількості місяців, помноженій на 5.

За формулою Скульського: X = ( L x 2 ) - 5 x 5
де X — припустимий термін вагітності; L — довжина тіла плода в матці при вимірюванні тазоміром; 2 — коефіцієнт подвоєння; 5 у чисельнику — товщина стінки матки; 5 у знаменнику — цифра, на яку множать число місяців для одержання довжини плода (за формулою Гаазе).

За формулою І.Ф. Жорданіа: X = L + С,
де X — термін вагітності, тижні; L — довжина тіла плода в матці, вимірювана тазоміром; С — лобово- потиличний розмір.

Визначення передбачуваної маси плода

Передбачувану масу плода (МП) орієнтовно вираховують за формулою:
МП (г) = ОЖ х ВДМ
Більш достовірно масу плода визначають методом ультразвукового дослідження.

Ознаки, характерні для вагітності в терміні 30 тиж.:
дно матки знаходиться на середині між пупком і мечоподібним відростком;
висота стояння дна матки над лоном при вимірі сантиметровою стрічкою 25- 28 cм (у середньому 26 см);
окружність живота — 80- 85 см;
форма пупка вагітної — втягнутий;
прямий розмір голівки — 9 см;
довжина плода — 37—38 см;
голівка плоду в першовагітних рухлива над входом у малий таз;
піхвова частина шийки матки не вкорочена;

Результати ультразвукового дослідженняв терміні 30 тиж.:
біпарієтальний розмір голівки плоду в середньому 75- 76 мм;
середній діаметр грудної клітини - 77- 78 мм;
середній діаметр живота - 79- 80 мм;
довжина стегна – 57- 58 мм.

При встановленні терміну вагітності враховують дані ультразвукового дослідження.
Якщо перше УЗД проведено в І триместрі, то похибка при встановленні терміну вагітності може становити 1 тиждень; у ІІ триместрі похибка може становити 2 тижні, у ІІІ триместрі - 3 тижні.

Мал. Ультразвукове дослідження.