Яка тактика лікаря при гострому Дистресі плода після 30 тижнів вагітності?

- До 30 тижнів вагітності лікування супутніх захворювань у жінки, які призвели до виникнення дистресу плода. - Після 30 тижнів вагітності найбільш ефективним і виправданим методом лікування дистресу плода є своєчасне оперативне розродження (A).

Що таке плацентарна недостатність?

Плацентарна недостатність (ПН) – це клінічний синдром, обумовлений морфологічними і функціональними змінами в плаценті, які ведуть до її неспроможності підтримувати адекватний обмін між організмами матері та плода, що проявляється порушеннями стану, росту і розвитку плода. 1-а хвиля інвазії трофобласта – у 8-10 тиж.

Антенатальна загибель плоду протокол

• Редакція від 01/09/2023
• Редакція від 25/08/2023
• Редакція від 04/08/2023
• Редакція від 01/09/2021
• Редакція від 01/03/2021
• Редакція від 02/11/2015
• Редакція від 08/05/2014
• Редакція від 24/03/2014
• Редакція від 15/07/2011
• Редакція від 24/03/2009
• Редакція від 29/12/2005

• Редакція від 01/09/2023
• Редакція від 25/08/2023
• Редакція від 04/08/2023
• Редакція від 01/09/2021
• Редакція від 01/03/2021
• Редакція від 02/11/2015
• Редакція від 08/05/2014
• Редакція від 24/03/2014
• Редакція від 15/07/2011
• Редакція від 24/03/2009
• Редакція від 29/12/2005

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ 
Н А К А З 
29.12.2005 N 782 

< Наказ втратив чинність на підставі Наказу Міністерства
охорони здоров'я
N 590 ( v0590282-20 ) від 28.02.2020 >

Про затвердження клінічних протоколів
з акушерської та гінекологічної допомоги 
< Із змінами, внесеними згідно з Наказами Міністерства
охорони здоров'я
N 182 ( v0182282-09 ) від 24.03.2009
N 417 ( v0417282-11 ) від 15.07.2011
N 205 ( v0205282-14 ) від 24.03.2014
N 310 ( v0310282-14 ) від 08.05.2014
N 709 ( v0709282-15 ) від 02.11.2015 >



На виконання доручення Президента України від 06.03.2003
N 1-1/152 п. а. 2 з метою уніфікації вимог до обсягів і якості
надання акушерської та гінекологічної допомоги Н А К А З У Ю: 
1. Затвердити Клінічні протоколи з акушерської та
гінекологічної допомоги: 
1.1. Анемія у вагітних. 
1.2. Затримка росту плода. 
1.3. Передчасний розрив плодових оболонок. 
1.4. Клінічно вузький таз. 


< Клінічний протокол "Геморагічний шок в акушерстві" втратив
чинність на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 205
( v0205282-14 ) від 24.03.2014 >



1.5. Медичний аборт. 
< Пункт 2 фактично втратив чинність у зв'язку з втратою
чинності Наказу Міністерства охорони здоров'я N 582
( v0582282-03 ) від 15.12.2003, до якого вносились зміни > 2. У
п. 2 підрозділу "Умови операції протоколу "Кесарів розтин",
затвердженого наказом МОЗ України від 15.12.2003 N 582
( v0582282-03 ), "Цілий плідний міхур або безводний період
тривалістю до 12 годин" цифру 12 замінити на 24. 
3. Вважати таким, що втратив чинність, клінічний протокол
"Геморагічний шок в акушерстві" ( va676282-04 ), затверджений
наказом МОЗ України від 31.12.2004 N 676 ( v0676282-04 ). 
4. Вважати таким, що втратив чинність, клінічний протокол
"Медичний аборт" , затверджений наказом МОЗ України від 15.12.2003
N 582 ( v0582282-03 ). 
4. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим,
начальникам регіональних органів охорони здоров'я обласних,
Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій: 
4.1. Забезпечити впровадження Клінічних протоколів, що
додаються, в діяльність лікувально-профілактичних закладів
починаючи з 2006 року. 
4.2. Організувати здійснення контролю надання
акушерсько-гінекологічної допомоги у відповідності до затверджених
цим наказом клінічних протоколів. 
5. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника
Міністра охорони здоров'я України Ю.О. Гайдаєва. 
Міністр Ю.В.Поляченко 


ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
29.12.2005 N 782 


КЛІНІЧНІ ПРОТОКОЛИ
з акушерської та гінекологічної допомоги 


Клінічні протоколи, затверджені цим наказом, розроблені
відповідно до чинних нормативів надання акушерсько-гінекологічної
допомоги. Використання клінічних протоколів в практичній діяльності
лікаря дозволить стандартизувати та уніфікувати діагностику і
лікування, застосовувати методики лікування з доведеною
ефективністю, що знижують захворюваність і смертність пацієнта. Це
дасть можливість пацієнтам отримувати обґрунтовані діагностику та
лікування, а лікарям застосовувати сучасні методики, засновані на
науково-доказових засадах. Клінічні протоколи розроблені на основі науково-доказової
медицини. Науково-доказова медицина (НДМ) визначається як новітня
технологія збору, аналізу, синтезу та застосування наукової
медичної інформації, яка дозволяє приймати оптимальні клінічні
рішення як з погляду допомоги хворому, так і з економічної
ефективності. НДМ базується на достовірних доведеннях, передбачає
пошук, порівняння, узагальнення та широке поширення доказів з
метою використання в інтересах хворого. Метод узагальнення результатів декількох досліджень для
потреб практичної охорони здоров'я отримав назву мета-аналізу,
який дозволив вирішити клінічну проблему: порівняння стандарту для
оцінки результатів лікування. Одним із досягнень методології контрольованих досліджень
стала розробка та послідовне застосування методів рандомізації
(випадковий розподіл пацієнтів у групах порівняння). 
Рівні доказовості: 
1. Докази, що отримані у результаті рандомізованих
контрольованих досліджень (РКД) або мета-аналізу, мають самий
високий рівень - A. 
2. Дослідження із застосуванням методу "випадок-контроль" або
когортного дослідження чи добре спланованого контрольного
дослідження без рандомізації - рівень B. 
3. Дослідження, отримані у результаті експертної оцінки або
клінічного досвіду, - рівень C. 
При організації надання діагностично-лікувальної
акушерсько-гінекологічної допомоги використовуються методики та
технології усіх рівнів з урахуванням поінформованої можливості
пацієнта. 


АНЕМІЯ У ВАГІТНИХ 


Шифри МКХ-10: D50-D64 
Анемія - патологічний стан, що характеризується зменшенням
кількості еритроцитів та/або вмісту гемоглобіну в одиниці об'єму
крові. 
Класифікація 
1. За етіологією (ВООЗ, 1992) Анемії, пов'язані з харчуванням: - Залізодефіцитна (D50) - В -дефіцитна (D51)
12 - Фолієводефіцитна (D52) - Інші, пов'язані з харчуванням (D53) Гемолітичні анемії: - Внаслідок ферментних порушень (D55) - Таласемія (D56) - Серпоподібні порушення (D57) - Інші спадкові гемолітичні анемії (D58) - Набута гемолітична анемія (D59) Апластичні анемії: - Набута чиста червоноклітинна аплазія (еритробластопенія)
(D60) - Інші апластичні анемії (D61) - Гостра постгеморагічна анемія (D62) Анемії при хронічних хворобах (D63) - новоутвореннях (D63.0) - інших хронічних хворобах (D63.8) Інші анемії (D64) 
2. За ступенем тяжкості * (ВООЗ, 1991) 
------------------------------------------------------------------ | Ступінь тяжкості | Концентрація | Гематокрит (%) | | | гемоглобіну (г/л) | | |-------------------+-------------------+------------------------| |Легкий | 109-90 | 37-31 | |-------------------+-------------------+------------------------| |Середній | 89-70 | 30-24 | |-------------------+-------------------+------------------------| |Тяжкий | 69-40 | 23-13 | |-------------------+-------------------+------------------------| |Дуже тяжкий | < 40 | < 13 | ------------------------------------------------------------------
--------------- * Наведені критерії тяжкості анемії рекомендовані виключно
для вагітних жінок. 
Переважна більшість випадків анемії у вагітних - це
залізодефіцитна анемія (90%), половина з них має поєднаний залізо-
і фолієводефіцитний генез. Решта видів анемії зустрічається у
вагітних відносно рідко. 
< Розділ "Залізодефіцитна анемія (ЗДА)" виключено на підставі
Наказу Міністерства охорони здоров'я N 709 ( v0709282-15 ) від
02.11.2015 >

Фолієводефіцитна анемія 
1. Преконцепційна підготовка. 
1.1. Повноцінне харчування з достатнім вмістом зелених
овочів. 
1.2. Призначення жінці, що планує вагітність, фолієвої
кислоти 0,4 мг/добу у другій половині кожного менструального
циклу. 
2. Чинники ризику. 
2.1. Гемоліз будь-якого генезу. 
2.2. Багатопліддя. 
2.3. Постійний прийом протисудомних препаратів. 
2.4. Стан після резекції значної частини тонкого кишечнику. 
3. Профілактика. 
3.1. Додатковий прийом фолієвої кислоти по 0,4 мг/добу
показаний усім вагітним, починаючи з самих ранніх термінів (А). 
3.2. Вживання достатньої кількості фруктів та овочів, багатих
на фолієву кислоту (шпинат, спаржа, салат, брокколі, капуста,
картопля, помаранчі, диня тощо) у сирому вигляді (оскільки під час
термічної обробки більша частина фолатів втрачається). 
3.3. Прийом великої дози фолієвої кислоти (3-5 мг/добу)
упродовж усієї вагітності, якщо жінка постійно приймає
антиконвульсанти або інші антифолієві засоби (сульфасалазин,
тріамтерен, зидовудин, ін.). 
4. Діагностика. 
4.1. Виявлення макроцитів, анізо- та пойкілоцитозу у мазку
крові. 
4.2. Встановлення дефіциту фолієвої кислоти в еритроцитах. 
5. Лікування. Призначення фолієвої кислоти 1-5 мг/добу. 
6. Прикінцеві положення. - Потреба у фолієвій кислоті від самого початку вагітності
зростає у 2,5-3 рази і сягає 0,6-0,8 мг/добу. - Додатковий прийом фолієвої кислоти під час вагітності
зменшує частоту дефіциту фолатів та анемії, але не впливає на
перебіг вагітності, родів, стан плода і новонароджених (A). - Додатковий прийом фолієвої кислоти жінками у
преконцепційному періоді та у I триместрі вагітності веде до
зниження частоти вроджених вад розвитку ЦНС у 3,5 рази у
порівнянні з загальнопопуляційною (А). Прийом фолієвої кислоти,
розпочатий після 7 тижнів вагітності, не впливає на частоту
дефектів невральної трубки (А). 
Інші види анемій 
В -дефіцитна анемія
12 
1. Причина - недостатність синтезу внутрішнього фактору
Касла, необхідного для всмоктування вітаміну В (це
12
спостерігається після резекції або видалення шлунку, при
автоімунному гастриті); порушенням процесів всмоктування у
клубовій кишці (неспецифічний виразковий коліт, хвороба Крона,
гельмінтози, стан після резекції клубової кишки); недостатнім
вмістом вітаміну В у їжі (відмова від тваринних продуктів).
12 В -дефіцитна анемія є макроцитарною, гіперхромною і 
12 супроводжується неврологічною симптоматикою. 
2. Діагностика базується на визначенні вмісту вітаміну В
12
(знижується до 50 пг/мл і нижче) за наявності в крові гіперхромних
макроцитів. 
спостерігається після резекції або видалення шлунку, при
автоімунному гастриті); порушенням процесів всмоктування у
клубовій кишці (неспецифічний виразковий коліт, хвороба Крона,
гельмінтози, стан після резекції клубової кишки); недостатнім
вмістом вітаміну В у їжі (відмова від тваринних продуктів).
12 В -дефіцитна анемія є макроцитарною, гіперхромною і 
12 супроводжується неврологічною симптоматикою. 
2. Діагностика базується на визначенні вмісту вітаміну В
12
(знижується до 50 пг/мл і нижче) за наявності в крові гіперхромних
макроцитів. 
3. Лікування. Призначають ціанокобаламін і 1000 мкг
внутрішньом'язово 1 раз на тиждень упродовж 5-6 тижнів. 
Таласемія 
1. Спадково обумовлена (автосомно-рецисивний тип) кількісна
недостатність синтезу альфа- або бета-ланцюга молекули
гемоглобіну. В Україні зустрічається надзвичайно рідко. 
2. У разі легкої форми альфа-таласемії вагітність перебігає
без ускладнень, лікування не проводять. Тяжкі форми вимагають
призначення препаратів заліза per os, нерідко трансфузії
еритроцитарної маси. 
3. Особлива форма альфа-таласемії, що розвивається за умови
мутації усіх чотирьох альфа-глобінових генів, майже завжди
призводить до водянки плода і зрештою до його внутрішньоматкової
загибелі. Ця форма також асоціюється з частим розвитком
прееклампсії. 
4. Якщо альфа-таласемія супроводжується спленомегалією,
розродження проводять шляхом кесаревого розтину, в усіх інших
випадках - через природні родові шляхи. 
5. Легкі форми бета-таласемії зазвичай не перешкоджають
виношуванню вагітності. Остання перебігає без ускладнень.
Лікування передбачає призначення фолієвої кислоти, інколи виникає
необхідність у трансфузії еритроцитарної маси. Хворі з тяжкою
бета-таласемією не доживають до дітородного віку. 
Гемолітичні анемії 
1. Зумовлені посиленим руйнуванням еритроцитів, яке не
компенсується активацією еритропоезу. До них відносяться
серпоподібноклітинна анемія, що є проявом спадково обумовленої
структурної аномалії бета-ланцюга молекули гемоглобіну; спадковий
мікросфероцитоз - аномалія структурного білка мембран
еритроцитів - спектрину; анемії, обумовлені вродженими
ферментативними порушеннями, найчастіше недостатністю
глюкозо-6-фосфатдегідрогенази еритроцитів. 
2. Вагітні з гемолітичними анеміями в усіх випадках
потребують кваліфікованого ведення спеціалістом гематологом.
Рішення щодо можливості виношування вагітності, характеру
лікування, терміну і способу розродження вирішує гематолог. 
3. Призначення препаратів заліза протипоказане. 
Апластична анемія 
1. Трапляється у вагітних достатньо рідко, причина у
більшості випадків залишається невідомою. 
2. Діагноз встановлюють на підставі морфологічного
дослідження пунктату кісткового мозку. 
3. Вагітність протипоказана і підлягає перериванню як у
ранньому, так і у пізньому терміні. У разі розвитку або виявлення
апластичної анемії після 22 тижнів вагітності показане дострокове
розродження. 
4. Хворі складають групу високого ризику щодо геморагічних та
септичних ускладнень. Високою є материнська смертність, дуже часті
випадки антенатальної загибелі плода. 


Додаток 


ПРЕПАРАТИ ЗАЛІЗА 


I. Для перорального застосування 
--------------------------------------------------------------------------------------- | Торгова назва | Лікарська| Вміст заліза|Пролонговані|Аскорб.|Амінокислоти/|Фолієва| | | форма |елементарного| |кислота| поліпептиди | к-та | | | | (мт) | | | | | |-------------------------------------------------------------------------------------| | Іонні | |-------------------------------------------------------------------------------------| | 2+ | | Заліза сульфат (Fe ) | |-------------------------------------------------------------------------------------| |Актиферин |Капс. |34,5 95/10 мл| - | - | + | - | | |Краплі | 34/10 мл | | | | | | |Сироп Р-н | 9,8/мл | | | | | |-----------------+----------+-------------+------------+-------+-------------+-------| |Сорбіфер Дурулес |Табл. | 100 | + | + | - | - | |-----------------+----------+-------------+------------+-------+-------------+-------| |Тардиферон |Табл. | 80 | + | + | + | - | |-----------------+----------+-------------+------------+-------+-------------+-------| |Гіно-Тардиферон |Табл. | 80 | + | + | + | + | |-----------------+----------+-------------+------------+-------+-------------+-------| |Фенотек |Капс. | 45 | - | + | + | - | |-----------------+----------+-------------+------------+-------+-------------+-------| |Фероплект |Табл. | 10 | - | + | - | - | |-----------------+----------+-------------+------------+-------+-------------+-------| |Ферофол |Табл. | 30 | - | + | - | + | |-----------------+----------+-------------+------------+-------+-------------+-------| |Ферроградумет |Табл. | 105 | + | - | - | - | |-----------------+----------+-------------+------------+-------+-------------+-------| |Ферроплекс |Драже | 10 | - | + | - | - | |-------------------------------------------------------------------------------------| | 2+ | | Заліза глюконат (Fe ) | |-------------------------------------------------------------------------------------| |Мегаферин |Табл. | 80 | | | | | | |шипучі | | | | | | |-----------------+----------+-------------+------------+-------+-------------+-------| |Плюс залізо + С |Табл. | 35 | - | + | + | - | | |шипучі | | | | | | |-----------------+----------+-------------+------------+-------+-------------+-------| |Тотема |Р-н | 50/10 мл | - | - | - | - | |-----------------+----------+-------------+------------+-------+-------------+-------| |Ферронал |Табл. | 300 | - | - | - | - | |-------------------------------------------------------------------------------------| | 2+ | | Заліза хлорид (Fe ) | |-------------------------------------------------------------------------------------| |Гемофер |Р-н | 45 мг/мл | - | - | - | - | |-------------------------------------------------------------------------------------| | 2+ | | Заліза фумарат (Fe ) | |-------------------------------------------------------------------------------------| |Вітафер |Капс. | ? | - | + | - | + | |-----------------+----------+-------------+------------+-------+-------------+-------| |Глобірон-Н |Капс. | 100 | - | - | - | + | |-----------------+----------+-------------+------------+-------+-------------+-------| |Ранферон-12 |Капс. | 100 41/5 мл | - | + | - | + | | |Еліксир | | | | | | |-----------------+----------+-------------+------------+-------+-------------+-------| |Хемсі |Капс. | 65 | - | - | - | + | |-----------------+----------+-------------+------------+-------+-------------+-------| |Хеферол |Капс. | 100 | - | - | - | - | |-------------------------------------------------------------------------------------| | 3+ | | Заліза сахарат (Fe ) | |-------------------------------------------------------------------------------------| |Залізне вино |Р-н | 40/10 мл | - | + | - | - | |-------------------------------------------------------------------------------------| | 3+ | | Заліза аспарагінат (Fe ) | |-------------------------------------------------------------------------------------| |Феррамін-Віта |Табл. | 60 | - | - | - | + | |-------------------------------------------------------------------------------------| | Неіонні | |-------------------------------------------------------------------------------------| | 3+ | | Гідроксидно-карбоксиметилцелюлозний комплекс (Fe ) | |-------------------------------------------------------------------------------------| |Феростат |Табл. | 28 | - | - | - | - | |-------------------------------------------------------------------------------------| | 3+ | | Гідроксидно-полімальтозний комплекс (Fe ) | |-------------------------------------------------------------------------------------| |Біофер |Табл. жув.| 100 | - | - | - | + | |-----------------+----------+-------------+------------+-------+-------------+-------| |Глобірон |Сироп | 50/5 мл | - | - | - | - | |-----------------+----------+-------------+------------+-------+-------------+-------| |Мальтофер |Краплі | 50/мл 10/мл | - | - | - | - | | |Сироп | 100 | | | | | | |Табл. жув.| | | | | | |-----------------+----------+-------------+------------+-------+-------------+-------| |Мальтофер Фол |Табл. жув.| 100 | - | | - | + | |-----------------+----------+-------------+------------+-------+-------------+-------| |Ферролек-Здоров'я|Амп. | 50 (2 мл) | - | - | - | - | |-----------------+----------+-------------+------------+-------+-------------+-------| |Феррум Лек |Сироп | 10/мл 100 | - | - | - | - | | |Табл. жув.| | | | | | --------------------------------------------------------------------------------------- 
II. Для парентерального застосування 
------------------------------------------------------------------ |Торгова назва| Склад |Лікарська|Вміст заліза| | | | форма | (мг/мл) | |-------------+---------------------------+---------+------------| |Венофер |Комплекс гідроксиду заліза |Амп. 5 мл| 20 | | |з сахарозою | | | |-------------+---------------------------+---------+------------| |Мальтофер |Комплекс гідроксиду заліза |Амп. 2 мл| 50 | | |з мальтозою | | | |-------------+---------------------------+---------+------------| |Ферролек-плюс|Комплекс гідроксиду заліза |Амп. 2 мл| 50 | | |та низькомолекулярного | | | | |декстрану | | | ------------------------------------------------------------------ 


ЗАТРИМКА РОСТУ ПЛОДА 


Шифр МКХ-10 - P05 
Малий для гестаційного віку (МГВ) плід відноситься до таких
плодів, які не досягають специфічного біометричного або вагового
порогу до відповідного гестаційного віку. Десята вагова перцентиль
найбільш часто використовується для визначення МГВ. Тільки 10%
дітей з найнижчою масою відносяться до плодів, малих для
гестаційного віку. Чим нижча перцентиль для визначення МГВ, тим
більша імовірність затримки росту плода. При цьому низька маса
плода не обов'язково пов'язана з затримкою його росту. Затримка росту плода (ЗРП) - ускладнення вагітності, яке
розвивається внаслідок плацентарної недостатності і призводить до
народження дитини з масо-ростовими параметрами нижче 10-ої
перцентилі для даного терміну вагітності. Вагова перцентиль новонародженого і біометричних параметрів
плода визначається за допомогою спеціальних діаграм (відповідність
маси дитини при народженні і біометричних параметрів плода його
гестаційному віку) - рис. 1 ( va782282-05 ) або табл. (табл. 1). 
Рис. 1. Вагові перцентилі у відповідності до терміну
вагітності ( va782282-05 ). 
Таблиця 1 
Центильна оцінка
фізичного розвитку новонародженого 
------------------------------------------------------------------ | Довжина тіла, см | Значення перцентилей маси тіла, г | | |----------------------------------------| | | P | P | P | | | 10 | 50 | 90 | |----------------------------------------------------------------| | Недоношений новонароджений | |----------------------------------------------------------------| | 34 | 898 | 1041 | 1205 | |-----------------------+--------------+-------------+-----------| | 35 | 1038 | 1199 | 1370 | |-----------------------+--------------+-------------+-----------| | 36 | 1178 | 1349 | 1526 | |-----------------------+--------------+-------------+-----------| | 37 | 1300 | 1483 | 1662 | |-----------------------+--------------+-------------+-----------| | 38 | 1403 | 1600 | 1791 | |-----------------------+--------------+-------------+-----------| | 39 | 1523 | 1737 | 1936 | |-----------------------+--------------+-------------+-----------| | 40 | 1645 | 1871 | 2072 | |-----------------------+--------------+-------------+-----------| | 41 | 1762 | 2008 | 2219 | |-----------------------+--------------+-------------+-----------| | 42 | 1885 | 2149 | 2359 | |-----------------------+--------------+-------------+-----------| | 43 | 2002 | 2289 | 2488 | |-----------------------+--------------+-------------+-----------| | 44 | 2131 | 2430 | 2627 | |-----------------------+--------------+-------------+-----------| | 45 | 2236 | 2552 | 2761 | |-----------------------+--------------+-------------+-----------| | 46 | 2325 | 2657 | 2893 | |----------------------------------------------------------------| | Доношений новонароджений | |----------------------------------------------------------------| | 47 | 2500 | 2720 | 3070 | |-----------------------+--------------+-------------+-----------| | 48 | 2620 | 2880 | 3220 | |-----------------------+--------------+-------------+-----------| | 49 | 2750 | 3050 | 3410 | |-----------------------+--------------+-------------+-----------| | 50 | 2890 | 3220 | 3600 | |-----------------------+--------------+-------------+-----------| | 51 | 3030 | 3380 | 3780 | |-----------------------+--------------+-------------+-----------| | 52 | 3150 | 3530 | 3960 | |-----------------------+--------------+-------------+-----------| | 53 | 3270 | 3670 | 4120 | |-----------------------+--------------+-------------+-----------| | 54 | 3380 | 3800 | 4280 | |-----------------------+--------------+-------------+-----------| | 55 | 3450 | 3930 | 4460 | |-----------------------+--------------+-------------+-----------| | 56 | 3520 | 4040 | 4640 | |-----------------------+--------------+-------------+-----------| | 57 | 3550 | 4150 | 4840 | ------------------------------------------------------------------ 
Класифікація. Виділяють дві форми ЗРП: 1) симетрична - маса і довжина плода пропорційно знижені, всі
органи рівномірно зменшені у розмірах; 2) асиметрична - зниження маси плода при нормальних
показниках його довжини, непропорційними розмірами різних органів
плода. 
Фактори ризику ЗРП: 
1. Медичні: - хронічна артеріальна гіпертензія; - цукровий діабет; - системні захворювання сполучної тканини; - тромбофілії; - захворювання нирок; - прееклампсія вагітних; - багатоплідна вагітність; - крововтрата під час вагітності; - аномалії пуповини та розташування плаценти; - перинатальні інфекції; - ЗРП в анамнезі; - хромосомні та генетичні порушення; - медикаменти (варфарин, фенітоїн). 
2. Соціально-економічні: - недостатнє харчування; - тютюнопаління, вживання алкоголю, наркотиків; - забруднення навколишнього середовища; - професійні шкідливості. 
Діагностика. Біометричні методи: - визначення висоти стояння дна матки (ВДМ) у
II-III триместрах вагітності на основі гравідограми (рис. 2)
( va782282-05 ). В нормі до 30 тижня приріст ВДМ складає
0,7-1,9 см на тиждень; в 30-36 тиж. - 0,6-1,2 см на тиж.; 36 і
більше - 0,1-0,4 см. Відставання розмірів на 2 см або відсутність
приросту протягом 2-3 тиж. при динамічному спостереженні дає
підставу запідозрити ЗРП; 
Рис. 2. Гравідограма ( va782282-05 ) 
- ультразвукова фетометрія включає визначення розмірів
голівки, окружності живота та довжини стегна. При визначенні
невідповідності одного або декількох основних фотометричних
показників терміну вагітності проводиться розширена фетометрія та
вираховуються співвідношення лобно-потиличного розміру до
біпарієтального, окружності голівки до окружності живота,
біпарієтального розміру до довжини стегна, довжини стегна до
окружності живота. Найбільш цінним показником є прогнозована маса
плода. За даними УЗД виділяють три ступеня тяжкості ЗРП: - I ступінь - відставання показників фетометрії на 2 тижні
від гестаційного терміну; - II ступінь - відставання на 3-4 тижні від гестаційного
терміну; - III - більше ніж на 4 тижні. Фетометрія є інформативною з 20 тижня вагітності (A). 
Моніторинг стану плода Для діагностики функціонального стану плода використовуються
наступні біофізичні методи: - біофізичний профіль плода (БПП) - оцінюється сума балів
окремих біофізичних параметрів (дихальні рухи плода, тонус плода,
рухова активність плода, реактивність серцевої діяльності плода на
нестресовий тест (НСТ), об'єм навколоплодових вод); - модифікований БПП поєднує нестресовий тест з індексом
амніотичної рідини. 
Таблиця 2 
Оцінка результатів визначення показників
біофізичного профілю плода 
------------------------------------------------------------------------------------------ | Параметри | Бали | | |-----------------------------------------------------------------------| | | 2 | 1 | 0 | |----------------+--------------------------+------------------------+-------------------| |Нестресовий тест|5 і більше акцелерацій ЧСС|2-4 акцелерацій ЧСС |1 акцелерація або | |(реактивність |амплітудою не менше |амплітудою не менше |відсутність її | |серцевої |15 уд./хв., тривалістю не |15 уд./хв., тривалістю |за 20 хв. | |діяльності плода|менше 15 сек., пов'язаних |не менше 15 сек., |спостереження | |після його рухів|із рухами плода за |пов'язаних із рухами | | |за даними КТГ) |20 хвилин спостереження |плода за 20 хвилин | | | | |спостереження | | |----------------+--------------------------+------------------------+-------------------| |Дихальні рухи |Не менше одного епізоду |Не менше одного епізоду |ДРП тривалістю | |плода (ДРП) |ДРП тривалістю 60 сек. і |ДРП тривалістю від 30 до|менше 30 сек. або | | |більш за 30 хв. |60 сек. за 30 хв. |їх відсутність за | | |спостереження |спостереження |3 хв. спостереження| |----------------+--------------------------+------------------------+-------------------| |Рухова |Не менше 3 генералізованих|1 або 2 генералізованих |Відсутність | |активність |рухів за 30 хв. |рухів за 30 хв. |генералізованих | |плода |спостереження |спостереження |рухів | |----------------+--------------------------+------------------------+-------------------| |Тонус плода |Один епізод і більше |Не менше одного епізоду |Кінцівки в | | |розгинань із поверненням у|розгинання із |розгинальному | | |згинальне положення хребта|поверненням у згинальне |положенні | | |та кінцівок за 30 хв. |положення за 30 хв. | | | |спостереження |спостереження | | |----------------+--------------------------+------------------------+-------------------| |Об'єм |Води визначаються у матці,|Вертикальний розмір |Тісне розташування | |навколоплідних |вертикальний діаметр |вільної ділянки вод |дрібних частин | |вод |вільної ділянки вод 2 см і|більше 1 см, але не |плода, вертикальний| | |більше |менше 2 см |діаметр вільної | | | | |ділянки менше 1 см | |----------------+-----------------------------------------------------------------------| |Оцінка БПП |7-10 б - задовільний стан плода; | | |5-6 б - сумнівний тест (повторити через 2-3 дні); | | |4 б і нижче - патологічна оцінка БПП (вирішити питання | | |про термінове розродження) | ------------------------------------------------------------------------------------------ 
- доплерометрія швидкості кровотоку у артерії пуповини
(відображає стан мікроциркуляції у плодовій частині плаценти,
судинний опір якої відіграє основну роль у фетоплацентарній
гемодинаміці) (A). 
Діагностичні критерії: Нормальний кровотік - високий діастолічний компонент на
доплерограмі по відношенню до ізолінії, співвідношення амплітуди
систоли до діастоли становить не більше 3. Патологічний кровотік: - сповільнений кровотік - зниження діастолічного компонента,
співвідношення амплітуди систоли до діастоли становить більше 3; - термінальний кровотік (свідчить про високу вірогідність
антенатальної загибелі плода). Нульовий - кровотік у фазі діастоли припиняється (на
доплерограмі відсутній діастолічний компонент). Негативний (реверсний, зворотний) - кровотік у фазі діастоли
набуває зворотного напрямку (на доплерограмі діастолічний
компонент нижче ізолінії). Лише дані комплексного динамічного спостереження і, в першу
чергу, акушерська ситуація дають можливість встановити діагноз та
сформувати план ведення. 
Тактика ведення вагітності з ЗРП (див. алгоритм)
( va782282-05 ). 
1. Лікування захворювань вагітної, які призводять до
виникнення ЗРП. 
2. Поетапне динамічне спостереження за станом плода: 
2.1. При нормальних показниках біофізичних методів
діагностики стану плода можливе амбулаторне спостереження та
пролонгування вагітності до доношеного терміну. 
2.2. Госпіталізація вагітної акушерського стаціонару
III рівня надання медичної допомоги здійснюється за умови
наявності наступних результатів дослідження БПП і/або
доплерометрії кровотоку: - патологічна оцінка БПП (4 бали і нижче); - повторна (через добу) сумнівна оцінка БПП (5-6 б.); - сповільнений діастолічний кровотік в артеріях пуповини; - критичні зміни кровотоку в артеріях пуповини (нульовий та
реверсний). 
2.3. При сповільненому діастолічному кровотоці у артеріях
пуповини проводять дослідження БПП: - за відсутності патологічних показників БПП проводять
повторну доплерометрію з інтервалом у 7 днів; - при наявності патологічних показників БПП, проводять
доплерометрію щонайменше 1 раз на 2 дні та БПП щоденно. Оскільки немає ефективного методу лікування ЗРП та дистресу
плода (А), ключовим моментом у веденні таких вагітних є чітка
оцінка стану плода та своєчасне розродження (А). 
3. Погіршення показників плодового кровотоку (виникнення
постійного нульового або реверсного кровотоку в артеріях пуповини)
у терміні після 30 тижнів є показанням для розродження шляхом
операції кесаревого розтину. У терміні до 30 тижнів вагітності,
зважаючи на глибоку функціональну незрілість плода, велику
імовірність перинатальних втрат, питання про спосіб розродження
вирішується індивідуально залежно від акушерської ситуації та
поінформованої згоди вагітної. 
Пологи 
1. Розродження через природні пологові шляхи проводять (під
кардіомоніторним контролем за станом плода) при нормальному або
сповільненому кровотоці у артеріях пуповини, якщо немає дистресу
плода (оцінка БПП 6 б. і нижче). 
2. Показанням для розродження шляхом кесаревого розтину є: - критичні зміни кровоплину у артеріях пуповини (нульовий та
реверсний) - екстрене дострокове розродження треба проводити
незалежно від терміну вагітності; - гострий дистрес плода (брадікардія менше 100 уд./хв. та
патологічні децелерації ЧСС) незалежно від типу кровотоку
(нормальний чи сповільнений) у артеріях пуповини під час
вагітності; - патологічний БПП (оцінка 4 б. і нижче) при відсутності
біологічної зрілості шийки матки (після 30 тижнів вагітності). 
Профілактика 
1. Виявлення факторів ризику ЗРП та проведення динамічного
контролю за пацієнтами цієї групи вагітних. 
2. Дотримання вагітною режиму дня та раціональне харчування. 
3. Відмова від шкідливих звичок (тютюнопаління, вживання
алкоголю тощо). 
Рис. Алгоритм акушерської тактики при ЗРП ( va782282-05 ) 


ПЕРЕДЧАСНИЙ РОЗРИВ ПЛОДОВИХ ОБОЛОНОК 


Шифр МКХ-10: O42 
Передчасний розрив плодових оболонок (ПРПО) - це спонтанний
їх розрив до початку пологової діяльності у строки вагітності від
22 до 42 тижнів. Спостерігається у 10-15% пологів. 
O42 Передчасний розрив плодових оболонок O42.0 Передчасний розрив плодових оболонок в межах 24 годин
до початку пологів O42.1 Передчасний розрив плодових оболонок, початок пологів
після 24-годинного безводного періоду O42.2 Передчасний розрив плодових оболонок, затримка пологів,
пов'язана з проведенням терапії O42.9 Передчасний розрив плодових оболонок, не уточнений 
1. Ведення вагітних з підозрою на ПРПО. 
1.1. Госпіталізація в акушерський стаціонар III рівня надання
медичної допомоги з 22 до 34 тижнів вагітності. Перед переводом вагітної з акушерських стаціонарів
I-II рівнів до закладів III рівня надання медичної допомоги
проводять зовнішнє акушерське обстеження, огляд шийки матки у
дзеркалах та аускультацію серцебиття плода; при підтвердженому
ПРПО - розпочинають профілактику респіраторного дистрес-синдрому
внутрішньом'язевим введенням 6 мг дексаметазону з вказанням у
направленні дози та часу його введення. З 35 тижнів вагітності розродження може проводитися у
закладах II рівня надання медичної допомоги, за необхідності - з
викликом консультанта із закладу охорони здоров'я вищого рівня
надання медичної допомоги. 
1.2. Основні етапи обстеження у стаціонарі при
госпіталізації: - встановлення гестаційного терміну; - визначення орієнтовного часу розриву плодових оболонок за
даними анамнезу; - діагностика наявності пологової діяльності зовнішніми
методами; - огляд шийки матки у дзеркалах. Внутрішнє акушерське дослідження за відсутності пологової
діяльності та протипоказань до очікувальної тактики ведення
вагітної не проводиться (A); - підтвердження ПРПО лабораторними методами у сумнівних
випадках; - УЗД з визначенням обсягу амніотичної рідини; - бактеріоскопічне дослідження піхвових виділень з
фарбуванням мазків за Грамом. 
2. Діагностика (підтвердження) ПРПО 
2.1. Огляд шийки матки в дзеркалах - візуально встановлюється
вилиття амніотичної рідини із каналу шийки матки. 
2.2. У разі утруднень у встановленні діагнозу у сумнівних
випадках проводять диференціальну діагностику навколоплодових вод
з сечею, підвищеною секрецією вагінальних і цервікальних залоз
перед пологами з використанням одного або декількох нижченаведених
тестів: - Нітразиновий тест - декілька краплин рідини, взятої з
піхви, наносять на смужку нітразинового паперу. За умови наявності
амніотичної рідини папір забарвлюється у темно-синій колір (В). - "Тест папороті" - феномен утворення візерунку листа
папороті (арборизації). Ватним тампоном забирають матеріал з
ділянки зовнішнього вічка цервікального каналу, тонким шаром
наносять на чисте предметне скло після чого препарат висушують на
повітрі протягом 5-7 хвилин. Препараті проглядають під мікроскопом
при малому збільшенні. Виявлення кристалізації у вигляді листка
папороті або деревовидної структури є підтвердженням наявності
навколоплодових вод. Лист папороті, який утворюється при
арборизації амніотичної рідини, має більше гілочок, ніж при
арборизації цервікального слизу. "Тест папороті" вважається більш
точним, ніж нітразиновий (B). - Цитологічний тест - виявлення клітин навколоплодових вод у
мазку з піхви дає менше хибних результатів, ніж нітразиновий тест,
і може бути найбільш точним для підтвердження діагнозу (B). - Визначення pH за допомогою тест-смужки: навколоплодові води
мають лужну реакцію (pH 7,0-7,5), а піхвовий вміст в нормі - кислу
(pH 4,0-4,4). Стерильним ватним тампоном забирають матеріал з
ділянки зовнішнього вічка цервікального каналу, наносять на
тест-смужку. Забарвлення смужки у синьо-зелений (pH 6,5) або синій
колір (pH 7,0) свідчить про наявність в досліджуваному матеріалі
навколоплодових вод. Хибнопозитивні результати можливі при
попаданні крові, сечі або антисептиків. - Дослідження мазків з піхвового вмісту за методикою
Л.С. Зейванг. На предметне скло наносять 1-2 краплини піхвового
вмісту і додають одну-дві краплини 1%-ого водного розчину еозину з
наступним переглядом у світлооптичному мікроскопі при малому
збільшенні. При вилитті навколоплодових вод у досліджуваній рідині
серед яскраво-рожевих епітеліальних клітин піхви та еритроцитів
виявляють скупчення незафарбованих без'ядерних клітин епідермісу
плода, які не сприймають фарбу внаслідок того, що вкриті
першородною змазкою (В). 
2.3. Ультрасонографія - якщо виявлена достатня кількість
амніотичної рідини, діагноз передчасного розриву плодових оболонок
є сумнівним (A). У разі виявлення маловоддя та за умови хоча б одного
позитивного тесту на навколоплодові води встановлюється діагноз
ПРПО (B). Спонтанна пологова діяльність (без спроб індукції пологової
діяльності) за умови доношеної вагітності розвивається у 70%
вагітних протягом перших 24 годин від моменту констатації розриву
плодових оболонок, а у 90% - в перші 48 годин (B). Очікувальна
тактика у цих випадках за відсутності клінічних проявів інфекції
та своєчасної антибіотикопрофілактики не підвищує частоту
гнійно-запальних ускладнень у матері і у новонародженого (A). 
3. Ведення вагітних із передчасним розривом плодових оболонок Обирається індивідуальна тактика ведення залежно від терміну
вагітності, супутньої патології, акушерської ситуації,
акушерсько-гінекологічного анамнезу. У всіх випадках пацієнтка та її родина мають отримати
докладну інформацію про стан вагітної та стан плода, переваги і
можливу небезпеку того чи іншого способу подальшого ведення
вагітності з отриманням письмової згоди пацієнтки. Очікувальна тактика (без індукції пологової діяльності) може
бути обрана: - у вагітних з низьким ступенем прогнозованого перинатального
і акушерського ризику (A); - при задовільному стані плода; - при відсутності клініко-лабораторних ознак хоріоамніоніту
(підвищення температури тіла >= 38 град. C, запах навколоплодових
вод, серцебиття плода >= 170 уд./хв.; наявність двох або більше
симптомів дає підставу для встановлення діагнозу хоріоамніоніту); - при відсутності ускладнень після вилиття навколоплодових
вод (випадіння петель пуповини, відшарування плаценти та інших
показань для ургентного розродження). У разі вибору очікувальної тактики в акушерському стаціонарі
необхідно проводити: - вимірювання температури тіла вагітної та пульсометрію двічі
на добу (C); - визначення кількості лейкоцитів у периферичній крові
залежно від клінічного перебігу, але не рідше ніж 1 раз на три
доби (C); - бактеріоскопічне дослідження виділень із піхви 1 раз на три
доби (з підрахунком кількості лейкоцитів у мазку) (C); - спостереження за станом плода методом аускультації двічі на
добу та, за необхідності, запису КТГ не рідше 1 разу на добу з
32 тижнів вагітності (B); - попередження вагітної про необхідність самостійного
проведення тесту рухів плода та звертання до чергового лікаря у
разі змін рухової активності плода (дуже повільні або занадто
бурхливі); - профілактичне введення напівсинтетичних пеніцилінів або
цефалоспоринів II генерації у середніх терапевтичних дозах з
моменту госпіталізації протягом 5-7 діб за відсутності ознак
інфекції у матері (A). 
3.1. Термін вагітності 22-25 тижнів: - спостереження за станом матері та плода без проведення
внутрішнього акушерського дослідження проводиться в умовах
акушерського стаціонару III рівня надання медичної допомоги; - антибактеріальна терапія з моменту госпіталізації в
акушерський стаціонар (A). 
3.2. Термін вагітності 26-34 тижні: - спостереження за станом матері та плода без проведення
внутрішнього акушерського дослідження проводиться в умовах
акушерського стаціонару III рівня надання медичної допомоги; - антибактеріальна терапія з моменту госпіталізації в
акушерський стаціонар (A); - профілактика респіраторного дистрес-синдрому плода (A). 3.2.1. Профілактика респіраторного дистрес-синдрому плода
проводиться внутрішньом'язевим введенням дексаметазону по 6 мг
кожні 12 годин (на курс 24 мг) або бетаметазону по 12 мг кожні
12 години (на курс 24 мг). Повторні курси профілактики не
проводяться (A). 
3.3. Термін вагітності 35-36 тижнів: - можлива очікувальна та активна тактика; - при задовільному стані матері та плода і відсутності
показань до оперативного розродження спостереження проводиться без
проведення внутрішнього акушерського дослідження у закладах
охорони здоров'я II-III рівня надання медичної допомоги; - антибактеріальна терапія починається після 18 годин
безводного проміжку (A); - за умови відсутності розвитку спонтанної пологової
діяльності через 24 години проводиться внутрішнє акушерське
дослідження; - при зрілій шийці матки індукція родової діяльності
починається зранку (не раніше 6 год.) окситоцином або
простагландинами (B); - при незрілій шийці матки проводиться підготовка до пологів
інтравагінальним введенням простагландину E2 (A); - за наявності показань проводиться розродження шляхом
операції кесаревого розтину (A). 
3.4. Термін вагітності 37-42 тижні: - при відсутності спонтанної пологової діяльності через
24 години проводиться внутрішнє акушерське дослідження; - при зрілій шийці матки проводиться індукція родової
діяльності зранку (не раніше 6 год.) окситоцином або
простагландином F (B);
2 альфа - при незрілій шийці матки підготовка до пологів проводиться
інтравагінальним введенням простагландину E (A);
2 - при наявності показань розродження проводять шляхом
операції кесаревого розтину (A). 
4. Тактика ведення вагітних при наявності інфекційних
ускладнень. У разі розвитку хоріоамніоніту показано завершення
вагітності. У лікувальному режимі призначають цефалоспорини
III-IV генерації і метронідазол (або орнідазол) за 30 хвилин до
введення цефалоспоринів (A). Метод розродження визначається терміном вагітності, станом
вагітної та плода, акушерською ситуацією. У випадку оперативного розродження проводиться інтенсивна
антибактеріальна терапія (2 антибіотика і метронідазол або
орнідазол) у лікувальному режимі не менше 7 діб (C). 


КЛІНІЧНО ВУЗЬКИЙ ТАЗ 


Шифр МКХ-10: O65 
Клінічно вузьким тазом називають усі випадки функціональної
невідповідності між голівкою плода та тазом матері незалежно від
їх розмірів. 
O65 Утруднені пологи внаслідок аномалії таза у матері O65.0 Утруднені пологи внаслідок деформації таза O65.1 Утруднені пологи внаслідок загальнорівномірнозвуженого
таза O65.2 Утруднені пологи внаслідок звуження входу до таза O65.3 Утруднені пологи внаслідок звуження виходу та
середнього діаметра таза O65.4 Утруднені пологи внаслідок невідповідності розмірів
таза і плода неуточнені O65.5 Утруднені пологи внаслідок аномалії органів таза у
матері O65.8 Утруднені пологи внаслідок інших аномалій таза у матері O65.9 Утруднені пологи внаслідок аномалії таза у матері
неуточнені 
Анатомічно вузький таз є головною причиною виникнення в
пологах клінічно (функціонально) вузького таза. 
Не мають прогностичного значення (A): - визначення невідповідності розмірів голівки плода і таза
матері до початку пологів на основі зросту матері, розміру її
ступні; - проведення клінічної або рентгенологічної пельвеометрії, в
тому числі і комп'ютерної томопельвіометрії; - високе стояння голівки плода перед пологами; - індекс Солов'йова, ромб Міхаеліса, зовнішнє і внутрішнє
акушерське дослідження; - УЗД. 
Не існує надійного способу для точного прогнозування до
пологів невідповідності розмірів таза матері та голівки плода.
Самі пологи при головному передлежанні плода є найкращим тестом на
таку відповідність. Цей діагноз виставляється лише у пологах (A). 
Фактори ризику виникнення клінічно вузького таза: - анатомічно вузький таз; - великий плід; - розгинальні передлежання голівки плода; - переношена вагітність; - гідроцефалія у плода; - пухлини і вади розвитку плода; - пухлини і вади розвитку таза матері; - пухлини органів малого таза. За наявності чинників ризику виникнення клінічно вузького
таза особлива увага у пологах приділяється веденню партограми. 
Умови діагностики клінічно вузького таза: - розкриття шийки матки більше 8 см; - відсутність плідного міхура; - випорожнений сечовий міхур; - нормальна скоротлива діяльність матки. 
Діагностичні ознаки клінічно вузького таза: 1) відсутність поступального руху голівки при повному
розкритті шийки матки та нормальній пологовій діяльності; 2) симптом Вастена врівень або позитивний (розмір
Цангемейстера більше, ніж кон'югата екстерна); 3) недостатнє прилягання шийки матки до передлеглої голівки
плода; 4) високе розташування контракційного кільця; 5) поява потуг при високому розташуванні голівки плода; 6) набряк шийки матки з можливим поширенням на піхву і
зовнішні статеві органи; 7) симптоми здавлення сечового міхура. За наявності двох чи більше ознак встановлюється діагноз
клінічно вузького таза. 
Акушерська тактика Діагноз клінічно вузького таза є показанням до негайного
розродження шляхом операції кесаревого розтину. За умови загибелі плода розродження проводиться шляхом
плодоруйнівної операції. Акушерські щипці та вакуум-екстракція плода при клінічно
вузькому тазі протипоказані. 
< Клінічний протокол "Геморагічний шок в акушерстві" втратив
чинність на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 205
( v0205282-14 ) від 24.03.2014 >



МЕДИЧНИЙ АБОРТ 


МКХ-10 - O04 
Медичний (штучний) аборт - переривання вагітності, викликане
впливом безпосередньо на плідне яйце, матку, організм вагітної. 
1. Обсяг обстеження для проведення медичного аборту: 
1.1. Анамнез: - визначення першого дня останньої менструації; - болючість та нагрубання молочних залоз; - нудота та блювання; - стомлюваність; - зміна апетиту; - збільшення частоти сечовипускання. 
1.2. Об'єктивний огляд: - бімануальне дослідження; - виключення ІПСШ та соматичних захворювань; - огляд шийки матки. 
1.3. Лабораторне обстеження: - аналіз крові на RW; - у першовагітних визначають резус-приналежність; - визначення ступеня чистоти вагінального вмісту та
особливостей мікробіоценозу піхви; - цитологічне дослідження мазку із шийки матки (при першому
зверненні у поточному році); - тестування на ВІЛ за добровільною згодою після проведеного
дотестового консультування. 
1.4. Ультразвукове дослідження проводять у випадках, коли
необхідно виключити позаматкову вагітність у терміні до 6 тижнів
вагітності. 
1.5. Оцінка факторів ризику: 1.5.1. Для всіх видів переривання вагітності: - захворювання крові; - алергічні реакції на медикаменти; - регулярний прийом лікарських засобів; - у випадку діагностування ІПСШ - лікування та санація. 1.5.2. Протипоказання для медикаментозного переривання
вагітності із застосуванням міфепристону та мізопростолу: - термін з першого дня останньої менструації понад 49 днів; - надниркова недостатність; - тяжка форма бронхіальної астми; - алергія до препаратів міфепристону та мізопростолу; - протипоказання до застосування простагландинів; - серцево-судинні захворювання; - паління: понад 10 сигарет на день жінками віком понад
35 років; - ниркова недостатність; - захворювання печінки; - грудне вигодовування. 
1.6. Передабортне консультування - це добровільне
конфіденційне консультування спеціалістом щодо: 1) усвідомленого, поінформованого вибору рішення перервати
вагітність (А); 2) особливостей операції переривання вагітності, можливих
ускладнень та рекомендацій, пов'язаних з абортом; 3) післяабортної контрацепції та послуг з планування сім'ї. 
2. Методи виконання штучного аборту до 12 тижнів вагітності: - вакуум-аспірація порожнини матки (затримка менструації не
більше 20 днів); - дилатація шийки матки та вишкрібання стінок порожнини матки
(кюретаж) (вагітність у терміні до 12 тижнів); - медикаментозний аборт (до 49 днів з першого дня останньої
менструації). 
2.1. Підготовка шийки матки. Підготовка шийки матки перед інструментальною евакуацією
плідного яйця із порожнини матки проводиться у всіх випадках. Пріоритетними групами є: 1) жінки, які мають аномалії розвитку шийки матки; 2) попередні операції та втручання на шийці матки; 3) вагітні дівчатка-підлітки, які мають високий ризик
травмування та кровотеч під час аборту. Призначається: мізопростол 400 мкг вагінально - за 3-4 години
до операції або мізопростол 400 мкг перорально за 3-4 години до
операції (A), або інші засоби при наявності протипоказань до
використання простогландинів. 
2.2. Знеболення під час проведення аборту. 2.2.1. Медикаментозне знеболення проводиться у всіх випадках
виконання операції аборту. Для цього застосовуються три типи
медикаментозних засобів - окремо або в комбінації: анальгетики,
транквілізатори, анестетики. Ненаркотичні аналгетики - нестероїдні протизапальні
препарати - сприяють зменшенню больових відчуттів (A). 2.2.2. При виконанні вакуум-аспірації порожнини матки
використовується для знеболення: 1) локальна анестезія - парацервікальна блокада в 4 точки з
використанням анестетику типу лідокаїну (після проведення проби на
індивідуальну переносимість) перед виконанням механічного
розширення цервікального каналу. Використання локальної анестезії з вакуум-аспірацією є
найбільш безпечним та ефективним методом виконання штучного аборту
(A). 2) аналгезія; 3) легка седація (A). 2.2.3. При виконанні штучного аборту з використанням техніки
дилатації та кюретажу застосовується глибока або легка седація,
аналгезія та/або локальна анестезія. 
2.3. Техніка штучного аборту 2.3.1. Вакуум-аспірація (BA) - евакуація вмісту порожнини
матки через пластикову або металічну канюлю, приєднану до
вакуумного насосу. Електрична вакуумна аспірація (ЕВА) передбачає використання
електричного вакуумного насосу. При вагітності малого терміну - до 5 тижнів - можливо увести
канюлю малого діаметра (5-6 мм) у порожнину матки без попереднього
розширення цервікального каналу. Аборт з використанням техніки ЕВА може продовжуватись від 3
до 10 хвилин. Після ВА жінка знаходиться під наглядом лікаря не менше
30 хвилин. 2.3.2. Дилатація та кюретаж (ДК) - "гострий кюретаж" -
передбачає розширення цервікального каналу механічним шляхом з
використанням спеціальних розширювачів Гегара або фармакологічних
засобів та наступним використанням "гострого" вишкрібання стінок
матки металічними кюретками. ВА має переваги перед ДК: є більш безпечною та менш болючою
маніпуляцією, супроводжується меншою крововтратою (A). 2.3.3. Медикаментозне переривання вагітності проводиться за
бажанням жінки в терміни до 49 днів з першого дня останньої
менструації шляхом застосування препаратів міфепристону та
мізопростолу, що є ефективним, більш безпечним та прийнятним для
ранніх термінів вагітності (A). Пацієнтка в присутності лікаря приймає лікарський засіб
"Міфепристон" в дозі відповідно до затвердженої інструкції
фірми-виробника для застосування цього лікарського засобу з
обов'язковим наступним (через 36-48 годин) прийомом 400 мкг
мізопростолу в умовах стаціонару під контролем лікаря, про що
здійснюється запис до Медичної карти переривання вагітності (форма
003-1/о ( va184282-99 ). (С). < Абзац 2 пункту 2.3.3 в редакції
Наказу Міністерства охорони здоров'я N 182 ( v0182282-09 ) від
24.03.2009 > Через кілька годин (як правило, протягом 3-6 годин) після
прийому мізопростолу починається маткова кровотеча у зв'язку із
вигнанням плідного яйця. Спостереження пацієнток після медикаментозного аборту: - у зв'язку з появою після прийняття мізопростолу болісних
маткових скорочень, можливо нудоти, блювання та проносу, доцільно
залишити жінку для спостереження в умовах стаціонару протягом
однієї доби (але не менше 3-4 годин); - через 7-10 днів після застосування мізопристолу в
амбулаторних умовах проводиться огляд пацієнтки для виключення
неповного вигнання плідного яйця, що спостерігається у 5%
випадків; - проводиться ультразвукове дослідження для підтвердження
відсутності плідного яйця в порожнині матки; - у разі неповного видалення плідного яйця, кровомазання, що
триває, проводиться діагностичне вишкрібання порожнини матки з
направленням отриманого матеріалу на гістологічне дослідження
(див. п. 2.3.2). Після штучного переривання першої вагітності жінкам з
резус-негативною приналежністю крові проводиться імунізація
введенням 1 дози імуноглобуліну антирезус. 
3. Ускладнення штучного аборту: 
3.1. Неповний аборт - кровотеча із статевих шляхів, біль у
животі, симптоми інфікування. Тактика: підготовлений персонал (досвідчений фахівець): 1) здійснюється реевакуація вмісту порожнини матки з
використанням вакуум-аспіратора; 2) проводиться диференційна діагностика больового синдрому
або наявності кровотечі іншого генезу, виключення наявності
інфекції. 
3.2. Прогресуюча вагітність - встановлюється на підставі
результатів динамічного спостереження. Тактика: проводиться переривання вагітності методом дилатації
шийки матки та кюретажу порожнини матки. 
3.3. Маткова кровотеча - може бути наслідком залишків
плідного яйця в порожнині матки, травми або пошкодження шийки
матки, перфорації матки. Тактика: в залежності від причини - реевакуація залишків з
порожнини матки, застосування утеротоніків до зупинки кровотечі
(не рекомендується використовувати окситоцин), внутрішньовенне
введення розчинів, за показаннями - гемотрансфузія, лапароскопія,
при відсутності умов - лапаротомія. 
3.4. Наявність інфекції - часто є ускладненням неповного
аборту, що має характерні симптоми: гіпертермія, виділення із
статевих шляхів з неприємним' запахом, болі у животі та попереку,
кров'яні виділення із статевих шляхів, що продовжуються, зміни у
формулі крові. Тактика: госпіталізація, антибіотикотерапія, при покращенні
загального стану - реевакуація вмісту порожнини матки. 
4. Післяабортне спостереження та консультування Післяабортне консультування проводиться лікарем
акушером-гінекологом, який здійснював аборт. Мета: інформування жінки про можливі ускладнення
післяабортного періоду і методи їх профілактики, з питань гігієни
статевих стосунків, сучасних методів контрацепції, здорового
способу життя, запобігання інфекціям, що передаються статевим
шляхом. Після аборту велике значення має своєчасність застосування
методів контрацепції у попередженні небажаної вагітності.
Індивідуальний підбір контрацептиву здійснюється підготовленим
спеціалістом з питань планування сім'ї відповідно до сучасних
методів та принципів застосування контрацепції.

Клінічний протокол з акушерської допомоги «Кесарів розтин»

А1.2. Коди стану та захворювання (класифікація за МКХ-Х)
О82.0 – Проведення елективного кесарева розтину
О82.1 – Проведення термінового кесарева розтину
О82.2 – Проведення кесарева розтину з гістеректомією
О82.8 – Інші одноплідні пологи шляхом кесарева розтину
О82.9 – Пологи шляхом кесарева розтину неуточнені

Категорії ургентності

• 1 – існує значна загроза життю матері та/або плода (дистрес плода, розрив матки тощо) (О82.1) – операцію слід розпочати за 15 хв від визначення показань (С);
• 2 – стан матері та/або плода порушені, але безпосередньої загрози їм немає (аномалії пологової діяльності в разі порушеного стану матері чи плода) (О82.1) – операцію необхідно розпочати не пізніше ніж за 30 хв від визначення показань (С);
• 3 – стан матері та плода не порушені, однак потребують абдомінального розродження (допологове вилиття вод у разі запланованого кесарева розтину [КР], аномалії пологової діяльності за відсутності скомпрометованого стану матері чи плода) (О82.1) – операцію рекомендовано розпочати упродовж 75 хв (С);
• 4 – за попереднім планом у запланований день та час.

А.3.1. Консультування вагітної перед операцією КР
При консультуванні жінки перед КР їй необхідно повідомити наступне:
1. Кесарів розтин – це хірургічна операція, під час якої лікар вилучає дитину через розріз черевної стінки та матки. Частіше обидва розрізи поперечні. Якщо розглядається можливість нижньосерединного розрізу черевної стінки або класичного корпорального на матці, жінку необхідно поінформувати про причини і додаткові ризики.
2. Вагітну необхідно поінформувати про можливі види анестезії, вона повинна мати можливість зробити свідомий вибір. Анестезіолог має надати загальну інформацію про обраний метод, його ризики, переваги та можливі ускладнення.
3. Перед операцією здійснюються катетеризація периферичної вени і сечового міхура (D), обробка антисептиками передньої черевної стінки.
4. Високі ризики, що пов’язані з операцією кесарева розтину.

• гістеректомія (7-8 на 1000);
• повторні хірургічні втручання (5 на 1000);
• перебування у відділенні інтенсивного спостереження (залежить від причини операції) (9 на 1000);
• тромбоемболічні ускладнення (4-16 на 10 000);
• пошкодження сечового міхура (1 на 1000);
• пошкодження сечоводу (3 на 10 000);
• смерть (1 на 12 000).

. Для наступних вагітностей:

• розрив матки під час наступних пологів (2-7 на 1000);
• ризик антенатальної загибелі плода (4 на 1000);
• передлежання та прирощення плаценти (4-8 на 1000).

5. Часті явища та можливі ускладнення.
З боку матері:

• біль внизу живота у перші дні після операції;
• абдомінальний дискомфорт та/або дискомфорт у ділянці рани упродовж кількох місяців (9 на 100);
• повторний КР при наступній вагітності (1 з 4);
• повторна госпіталізація з різних причин (5 на 100);
• підвищена крововтрата у порівняні з ВП – кровотеча (5 на 1000); приблизно 12 з 1000 жінок можуть потребувати переливання крові;
• інфекція (6 на 100).

У жінок з ожирінням, тяжкою соматичною патологією, з оперативними (абдомінальними) втручаннями в анамнезі ризик ускладнень підвищується.
Додаткова інформація:

• перебування у лікарні після операції триватиме на 2-3 доби довше, ніж після ВП;
• рання ініціація грудного вигодовування;
• доцільно здійснювати контакт «шкіра до шкіри» батька та немовляти.

Результатом проведеного консультування повинно стати підписання жінкою поінформованої згоди на медичне втручання (додаток 1).
Консультування з питань планування сім’ї в разі КР
Жінка, якій пропонується КР має бути проінформована про наступне.

• Повторна вагітність, яка виникає протягом 2 років після попереднього КР супроводжується підвищеним ризиком передлежання плаценти (за наявності одного КР в анамнезі у 1,5 разу, за наявності двох – у 2 рази), відшарування плаценти (у 1,3 разу) у порівнянні з повторною вагітністю після попередніх ВП (B), а також підвищеним ризиком розриву матки при спробі ВП після КР (B). Найвищий ризик виникнення цих ускладнень спостерігається у разі настання вагітності протягом першого року після КР.
• Повторна вагітність протягом 2 років після попереднього КР не є показанням до переривання вагітності.
• Методи контрацепції для жінок, які перенесли КР, не відрізняються від контрацепції, що рекомендується жінкам в післяпологовому періоді. ВМК може застосовуватися у жінок після КР.
• При запланованому КР до оперативного втручання з жінкою потрібно обговорити методи контрацепції, які вона планує застосувати у майбутньому. У разі бажання жінки виконати хірургічну стерилізацію під час КР слід провести додаткове консультування. Отримання поінформованої згоди на розширення оперативного втручання є обов’язковим. У разі ургентного КР (категорії 1, 2) питання щодо хірургічної стерилізації є недоцільним, тому що жінка не має достатнього часу для прийняття рішення щодо втручання, яке призводить до необоротної втрати фертильності.
• Вибір методу контрацепції є рішенням жінки, яке вона приймає після консультування з питань планування сім’ї.

Під час консультування необхідно надати інформацію про засоби та методи, що існують, їх переваги та недоліки. Медичний працівник повинен допомогти жінці обрати метод контрацепції, що найбільше їй підходить, а також навчити жінку та її партнера використовувати цей метод ефективно.
А.3.2. Плановий КР
А.3.2.1. Показання до планового КР
1. Передлежання плаценти, підтверджене при УЗД після 36 тиж (край плаценти менше ніж на 2 см від внутрішнього вічка) (D).
2. Рубець на матці за наявності протипоказань до ВП:

• наявність будь-яких протипоказань для ВП;
• попередній корпоральний КР;
• попередній Т- та J-подібний розріз на матці (В);
• розрив матки в анамнезі;
• попередні реконструктивні операції на матці, резекція кута матки, гістеротомія, міомектомія з проникненням у порожнину матки в анамнезі (С), лапароскопічна міомектомія за відсутності ушивання матки сучасним шовним матеріалом (D);
• більше одного КР в анамнезі (серед жінок, які мають в анамнезі два КР, можуть бути відібрані як кандидати для спроби ВП після КР тільки ті, хто має в анамнезі хоча б одні ВП);
• відмова жінки від спроби ВП.

3. Тазове передлежання плода після невдалої спроби зовнішнього повороту плода в 36 тиж за наявності протипоказань до нього (А) чи за наполяганням жінки (D).
4. Тазове передлежання або неправильне положення першого плода при багатоплідній вагітності (D).
5. Поперечне положення плода.
6. Моноамніотична двійня (D) (найкращим методом розродження є операція КР у 32 тиж вагітності після проведення профілактики РДС) у ЗОЗ III рівня акредитації.
7. Синдром затримки росту одного з плодів при багатоплідній вагітності.
8. ВІЛ-інфіковані:

• жінки, які отримують антиретровірусну терапію трьома препаратами та мають вірусне навантаження понад 50 копій в 1 мл (А);
• пацієнтки, які отримують монотерапію зидовудином (А);
• ко-інфіковані жінки ВІЛ та вірусним гепатитом С (D).

Операція має бути виконана на строках вагітності 38 тиж до початку пологової діяльності та/або розриву навколоплідних оболонок.
9. Первинний генітальний герпес за 6 тиж до пологів (В).
10. Екстрагенітальна патологія (після встановлення діагнозу профільним експертом):

• кардіологічна – артеріальна гіпертензія ІІІ стадії, коарктація аорти (без оперативної корекції вади), аневризма аорти чи іншої великої артерії, систолічна дисфункція лівого шлуночка з фракцією викиду < 40%, констриктивний перикардит;
• офтальмологічна – геморагічна форма ретинопатії, перфоративна виразка рогівки, поранення очного яблука з проникненням, «свіжий» опік. Інша, окрім вищеперерахованих, патологія органу зору не є показанням до КР;
• пульмонологічна – захворювання легень, що зумовлюють загрозу пневмотораксу, легенева кровотеча менше ніж за 4 тиж до розродження;
• органів травлення – портальна гіпертензія з варикозним розширенням вен стравоходу та шлунка, спленомегалія, діафрагмальна кила;
• неврологічна – гіпертензійно-лікворний синдром, стан після геморагічного інсульту, артеріо-венозні мальформації мозку (D).

11. Пухлини органів малого таза або наслідки травми таза, що перешкоджають народженню дитини (D).
12. Рак шийки матки (D).
13. Стани після розриву промежини ІІІ ступеня або пластичних операцій на промежині (D).
14. Стани після хірургічного лікування сечостатевих і кишково-статевих нориць (D).
15. Гастрошизіс, діафрагмальна кила, spina bifida, тератома у плода, зрощення близнюків – за умови можливості надання оперативної допомоги новонародженому (за наявності рішення перинатального консиліуму або консультативного висновку профільного експерта) (D).
КР за бажанням жінки за відсутності перелічених показань не проводиться.
У разі відмови вагітної від показаної операції вона має власноручно підписати поінформовану відмову (D).
За відмови пацієнтки від документування власного рішення, даний факт документується в історії пологів медичними працівниками у складі не менше трьох осіб.

Термін виконання планового КР

• Плановий елективний КР виконують після повних 39 тиж вагітності.
• У разі багатоплідної вагітності плановий елективний КР виконують після 38 тиж.
• З метою профілактики вертикальної трансмісії при ВІЛ-інфікуванні матері – у 38 тиж вагітності до відходження навколоплідних вод та/або до початку пологів.
• У разі моноамніотичної двійні операція КР повинна бути виконана у 32 тиж після попередньої профілактики РДС у ЗОЗ III рівня акредитації.

А.3.2.2. Ургентний КР
Ургентний КР виконується відповідно до клінічної ситуації за наявності показань та інформованої згоди пацієнтки.

Показання до операції ургентного КР (D)

1. Кровотеча до пологів або в першому періоді пологів за відсутності умов для швидкого розродження природними пологовими шляхами.
2. Розрив матки (загроза або початок).
3. Тяжка прееклампсія або еклампсія за відсутності умов для екстреного розродження через природні пологові шляхи.
4. Дистрес плода, підтверджений об'єктивними методами обстеження (КТГ, рН передлежачої частини, фетальна пульсоксиметрія за наявності умов, доплерометрія), за відсутності умов для термінового розродження природними пологовими шляхами.
5. Випадіння пульсуючих петель пуповини.
6. Обструктивні пологи:

• асинклітичні вставлення голівки плода (задній асинклітизм);
• поперечне та косе положення плода при відходженні навколоплідних вод;
• розгинальні вставлення голівки плода (лобне, передній вид лицьового)
• клінічно вузький таз.

1. Аномалії пологової діяльності за даними партограми, що не піддаються медикаментозній корекції.
2. Невдала спроба індукції пологів.
3. Агональний стан або клінічна смерть вагітної при живому плоді.

Фактори, що сприяють зниженню частоти ургентного КР

• Психологічна підтримка жінки під час пологів (А).
• Індукція пологової діяльності по досягненні строку вагітності 41 тиж (А).
• Використання партограми для моніторингу прогресу пологів (А).
• Прийняття рішення щодо КР консиліумом (С).
• Використання додаткових методів оцінки стану плода (визначення рН зі шкіри передлежачої голівки та фетальна пульсоксиметрія за наявності умов для їх проведення), що доповнює електронний фетальний моніторинг, який ізольовано асоціюється з підвищенням частоти КР (В).
• Перегляд показань до КР в операційній (переоцінка стану плода та положення передлежачої частини).

А.3.2.3. Передопераційне обстеження та підготовка до КР
Обстеження
1. Визначення показників гемоглобіну, гематокриту, тромбоцитів у аналізі крові напередодні планового КР або безпосередньо перед операцією КР категорії ургентності 2, 3 (С). У разі КР категорії ургентності 1 лабораторне обстеження проводиться під час операції (D).
2. Визначення групи крові та резус-фактора.
3. Додаткове клініко-лабораторне обстеження проводиться лише за наявності показань.
Підготовка до КР
1. Катетеризація периферичної вени.
2. Катетеризація сечового міхура за показаннями.
А.3.3. Схема медикаментозного лікування
А.3.3.1. Профілактика інфекції

• Усі жінки, яким роблять плановий чи ургентний КР, повинні отримати антибіотикопрофілактику (А).
• Препаратом вибору є ампіцилін або цефалоспорини 1-го покоління, які вводять одноразово внутрішньовенно середньою терапевтичною дозою. Необхідно враховувати рівень контамінації пологових шляхів та фоновий рівень контамінації стаціонару, зокрема при тривалому перебуванні жінки в даному стаціонарі.
• Немає потреби рутинно застосовувати антибіотики більш широкого спектра дії та призначати повторні дози препаратів (А).
• У разі алергії на β-лактамні антибіотики можна ввести кліндаміцин або еритроміцин внутрішньовенно (А).
• Антибіотикопрофілактику необхідно проводити за 15-60 хв до розрізу шкіри (А).
• Якщо оперативне втручання продовжується понад 3 год або крововтрата перевищує 1500 мл, додаткова доза профілактичного антибіотика може бути призначена через 3-4 год після початкової дози (D).
• При ожирінні (індекс маси тіла [ІМТ] > 35), наявності ризику реалізації інфікування в післяопераційному періоді (хронічні запальні процеси) антибактеріальна терапія має бути розширена.
• Проводиться санація піхви повідон-йодом безпосередньо перед КР, що знижує ризик післяопераційного ендометриту, зокрема у жінок, яким КР проводиться після розриву плідних оболонок (А).

А.3.3.2. Профілактика аспіраційного пневмоніту
За 6-8 год перед плановою операцією необхідно обмежити вживання їжі, а за 2 год – питва (води, спортивних напоїв, соків без м’якоті тощо). У пацієнток з підвищеним ризиком аспірації (ожиріння, цукровий діабет, складні дихальні шляхи) взагалі необхідно обмежувати вживання рідини. Вживання рідини під час пологів не підвищує ризик материнських ускладнень, а їжі, навпаки, підвищує (В).
З метою запобігання аспіраційного пневмоніту жінкам слід призначати метоклопрамід окремо або в комбінації з H₂-антагоністом (ранітидин) чи антагоністом протонної помпи (омепразол).
Доцільно призначати протиблювотні засоби з метою зменшення вираженості нудоти та блювання (А).
А.3.3.3. Профілактика тромбоемболії
В усіх випадках, коли прийнято рішення стосовно виконання КР, слід провести оцінку ризику розвитку легеневої тромбоемболії згідно з чинними нормативними документами. Для профілактики цього ускладнення застосовують механічні методи (еластична компресія нижніх кінцівок, рання післяопераційна активізація жінки) та залежно від ступеня ризику – низькомолекулярні гепарини у відповідному режимі (D).
А.3.3.4. Профілактика гіпотензії у матері
1. Положення жінки на операційному столі з нахилом у лівий бік на 15° (А).
2. Передопераційна інфузія кристалоїдів, використання ефедрину чи фенілефрину при застосуванні регіонарної анестезії (А).
А.3.3.5. Анестезіологічне забезпечення КР
Вибір методу анестезіологічного забезпечення (додаток 3, 4).
КР може бути виконаний під загальною, регіонарною (спінальною, епідуральною) або комбінованою (спінально-епідуральною) чи місцевою інфільтраційною анестезією.
Вибір методу анестезії визначається багатьма факторами:

• ступенем терміновості операції (категорії ургентності);
• станом матері та плода;
• досвідом, кваліфікацією анестезіолога та хірурга;
• бажанням пацієнтки.

При виборі методу анестезії необхідно враховувати розвиток тих чи інших потенційних ускладнень: складна інтубація (частота 1:300 анестезій), неадекватна аналгезія, розвиток артеріальної гіпотензіїї, респіраторна депресія, нудота, блювота, свербіж шкіри.
Жінкам, які потребують КР, слід запропонувати регіонарну анестезію (за відсутності протипоказань) з метою підвищення безпеки, зниження материнської та перинатальної захворюваності (А). У разі спінальної анестезії може знадобитися лікування гіпотензії.
У більшості випадків перевагу слід надавати нейроаксіальним методам анестезії, які дозволяють жінці бути більш активною та раніше контактувати з немовлям.
За наявності тяжкої брадикардії у плода, розвитку геморагічного шоку (розрив матки, значне відшарування плаценти), екламптичних судом, алергії на місцеві анестетики, гіпокоагуляції, значних анатомічних аномалій хребта, генералізованої інфекції та відсутності обладнання для постійного моніторингу слід проводити загальну анестезію.
Післяопераційна аналгезія
Жінка має бути поінформована щодо різних типів післяопераційної аналгезії.
Додавання 3-4 мг морфіну в епідуральний простір забезпечує аналгезію упродовж 18-24 год після операції. Для покращення якості аналгезії у ранньому післяопераційному періоді в цих випадках необхідно додаткове введення НПЗ.
Знеболення після операції, яка проводилась із застосуванням загальної або спінальної анестезії, полягає у поєднаному введенні опіоїдів у комбінації з НПЗ. Застосування самоконтрольованої аналгезії більш ефективне (C).
А.3.3.6. Техніка виконання КР
На сьогоднішній день у світі існують декілька технологій виконання операцій КР (додатки 2, 8).
Поперечний абдомінальний розріз асоціюється зі зменшенням післяопераційного болю, кращим косметичним ефектом у порівнянні з нижньосерединною лапаротомією (В).
Поперечний розріз за Джоел-Кохеном у порівнянні з розрізом за Пфанненштилем має наступні переваги (А):

• на 65% знижує післяопераційну захворюваність;
• на 45% зменшує потребу у використанні аналгетиків у післяопераційному періоді;
• скорочує час операції в середньому на 18,6 хв;
• скорочує час вилучення плода на 1,9 хв;
• зменшує крововтрату на 64 мл;
• зменшує тривалість перебування в стаціонарі на 1,5 дня.

Немає різниці в частоті виникнення:

• лихоманки;
• інфекції рани;
• необхідності гемотрансфузії;
• фізичної сили м’язів через 3 міс після операції.

За наявності розгорнутого нижнього сегмента перевагу слід надавати розведенню рани на матці тупим способом, який асоціюється зі зменшенням крововтрати, зниженням частоти післяпологових кровотеч та потреби у гемотрансфузії (А).
Акушерські щипці можуть бути використані лише у разі утруднень при виведенні голівки (С).
Уведення 5 ОД окситоцину (внутрішньовенно повільно) після народження дитини сприяє досягненню ефективних скорочень матки та зменшенню крововтрати (С).
Необхідно надавати перевагу народженню плаценти шляхом тракції за пуповину, оскільки рутинне ручне відокремлення плаценти та виділення посліду асоціюється з (A):

• достовірно вищим ризиком ендометриту;
• більш високою частотою крововтрати;
• більшою тривалістю госпіталізації.

Рутинне виведення матки в рану з метою ушивання у порівнянні з відсутністю виведення не має достовірної різниці у більшості наслідків (А).
Однорядний шов порівнянно з дворядним асоціюється з достовірним зменшенням тривалості операції на 7,43 хв, об’єму крововтрати на 70 мл та післяопераційного болю на 31% (A).
Однорядний шов у порівнянні з дворядним асоціюється з вищою ймовірністю розриву матки у разі спроби ВП після попереднього КР (за даними різних авторів у 2,69-3,95 разу) (B).
Відмова від ушивання очеревини (парієтальної та вісцеральної) зменшує (А):

• час операції на 6 хв;
• частоту лихоманки у післяопераційному періоді;
• тривалість перебування у стаціонарі;
• кількість доз аналгетиків у післяопераційному періоді.

Рутинне дренування черевної порожнини не рекомендується (C). Однак необхідність дренування може бути зумовлена особливостями операції, тому остаточне рішення залишається на розсуд хірурга.
Рутинне дренування підапоневротичного простору та підшкірної клітковини не рекомендується, оскільки немає переваг над відсутністю дренування з огляду на частоту інфікування рани, лихоманки та ендометриту (A). Однак необхідність дренування може бути зумовлена особливостями операції, тому остаточне рішення залишається за хірургом.
Рутинне ушивання підшкірної клітковини є необов’язковим за винятком випадків, коли її товщина > 2 см (А).
Ушивання підшкірної клітковини знижує комплексний ризик ускладнень з боку післяопераційної рани (гематома, серома, інфекція рани, розходження країв рани) на 32% (A). Ризик виникнення гематоми та сероми у разі ушивання підшкірної клітковини на 48% нижчий порівняно з відсутністю ушивання (A).
Дані відносно того, яка техніка ушивання шкіри є оптимальною, наразі відсутні. Вибір методики ушивання шкіри залишається на розсуд хірурга.
Техніка оперативного втручання, рекомендована ВООЗ, представлена у додатку 4. Можливе застосування окремих компонентів зазначеної методики за вибором хірурга.
А.3.3.7. Доказова база післяопераційного догляду
Після закінчення КР здійснюється випорожнення сечового міхура (D).
Після КР догляд за породіллею має здійснювати спеціально підготовлений персонал. Протягом перших 30 хв після проведення оперативного втручання за станом жінки слід спостерігати кожні 5 хв в операційній або в палаті інтенсивного нагляду. Необхідно здійснювати контроль за кардіореспіраторною стабільністю (додаток 5).
Подальший нагляд здійснюється у палаті спільного перебування за попереднім узгодженням пацієнтки з адміністрацією. Протягом 2 год кожні півгодини проводиться контроль частоти дихання, частоти серцевих скорочень (ЧСС), артеріального тиску (АТ); після цього періоду – кожну годину впродовж 6 год у разі стабільного стану жінки (додаток 5).
Якщо використовуються інтратекально опіоїди, необхідним є погодинне спостереження за частотою дихання, рівнем седації та болю протягом перших 24 год (морфін).
Жінкам, яким вводили опіоїди в епідуральний простір, контроль частоти дихання, рівня седації та болю необхідно проводити кожну годину та принаймні 2 год після закінчення введення.
Пацієнтці слід запропоновувати морфін (0,15-0,25 мг інтратекально) для інтра- та післяопераційної аналгезії, тому що це зменшує потребу в додатковій аналгезії після КР. Морфін 2,5-5,0 мг можна пропонувати альтернативно в епідуральний простір (А).
За відсутності протипоказань до застосування НПЗ їх можна призначати в післяопераційному періоді, оскільки при цьому зменшується необхідність в опіоїдних препаратах (А).
Жінкам в післяопераційному періоді за відсутності ускладнень пропонується вживання рідини та їжі за бажанням (А).
Видалення сечового катетера проводиться після регіональної анестезії не раніше ніж через 12 год після останнього введення знеболюючих препаратів (D).
Догляд за післяопераційною раною: пов’язка знімається через 24 год після проведення КР, щоденно контролюється стан рани (біль, почервоніння, виділення з рани), здійснюється її обробка, контролюється температура тіла (D).
Тривалість госпіталізації в разі КР на 3-4 доби більша, ніж після ВП (1-2 доби) (А).

А.3.3.8. Догляд за дитиною, яка народилася шляхом операції КР

• Догляд за дитиною, яка народилася шляхом КР, проводиться у відповідності до догляду за немовлям, яке народилося природними пологовими шляхами, але має деякі особливості.
• З метою профілактики анемії та внутрішньошлуночкових крововиливів у новонароджених доцільним є розтин пуповини не раніше ніж через 30 с після вилучення дитини (за відсутністю показань до проведення реанімаційних заходів). Дитина під час КР повинна знаходитися нижче рівня розрізу (А).
• У разі проведення операції КР із застосуванням епідуральної анестезії контакт «шкіра до шкіри» здійснюється в операційній за умови задовільного стану матері та дитини протягом 2 год. У разі проведення операції КР під загальним знеболенням або за відсутності умов з боку матері в разі епідуральної анестезії контакт «шкіра до шкіри» дитини проводиться з батьком або з одним із членів родини протягом 2 год (В).
• При застосуванні регіональної анестезії перше прикладання дитини до грудей відбувається при появі у неї ознак готовності до початку годування незалежно від моменту закінчення оперативного втручання. Перше прикладання дитини до грудей у випадку загального знеболення жінки повинно відбуватися одразу після відновлення свідомості матері у відділенні інтенсивної терапії (ВІТ) або палаті спільного перебування. Акушерка допомагає здійснити перше прикладання дитини до грудей.
• Перед траспортуванням медичні працівники зобов’язані забезпечити підтримку та контроль температури тіла для запобігання виникненню гіпотермії. У ВІТ або палату спільного перебування новонароджений повинен транспортуватися на грудях у матері або в кювезі чи в дитячому ліжечку з підігрівом, вкритий теплою ковдрою.
• Грудне вигодовування після оперативного втручання відбувається за вимогою дитини.
• Якщо стан дитини не дозволяє прикладати її до грудей, акушерка допомагає матері розпочати зціджування грудного молока після становлення лактації.

p. А.3.4. Алгоритм виписки зі стаціонару

• Тривалість госпіталізації на 3-4 доби довша за ВП.
• Критерій виписки: відсутність ознак післяопераційних ускладнень.
• У жінок з тяжкою екстрагенітальною патологією час виписки узгоджується з терапевтом (профільним спеціалістом).
• За необхідності мають бути виконані додаткові обстеження.

А.3.5. Алгоритм реабілітації

• Надання інформації про режим жінки в післяопераційному післяпологовому періоді, початок статевого життя, рекомендації щодо контрацепції.
• Для жінок з тяжкою екстрагенітальною патологією спостереження у профільного спеціаліста з виконанням його рекомендацій.

А.3.6. Алгоритм профілактики

• Огляд акушером-гінекологом або сімейним лікарем в післяопераційному періоді.
• Для жінок з тяжкою екстрагенітальною патологією у разі необхідності проводиться профілактика ускладнень основного захворювання, узгоджена з профільним спеціалістом.
• Дотримання принципів індивідуальної гігієни в післяопераційному періоді.
• Дотримання ефективної контрацепції протягом 1 року після операції, включаючи метод лактаційної аменореї.

А.4. Ресурсне забезпечення виконання протоколу
А.4.1. Вимоги до установ, які надають амбулаторну медичну допомогу.
А.4.1.1. Кадрові ресурси (перелік персоналу та вимоги до них).
Забезпечення медичним персоналом (лікар акушер-гінеколог, сімейний лікар, акушерка), який пройшов навчання і володіє медико-організаційними технологіями антенатального догляду за вагітними.
А.4.2. Вимоги для установ, які надають стаціонарну допомогу.
А.4.2.1. Кадрові ресурси (кваліфікаційні вимоги).
Цілодобова наявність персоналу (акушер-гінеколог, анестезіолог, неонатолог, акушерка, медичні сестри, лаборант), який пройшов навчання і володіє технологіями виконання та анестезіологічного забезпечення КР, ведення післяопераційного періоду, надання екстреної акушерської та неонатальної допомоги.
Цілодобова доступність кровозамінників та препаратів крові у достатній кількості.