Яка анатомічна будова черевної порожнини?

Анатомічна будова черевної порожнини. Черевна порожнина — порожнина живота, обмежена з боків, спереду і позаду черевними стінками, зверху — діафрагмою; знизу межа її визначається умовно по лінії входу в малий таз. Форма черевної порожнини пов'язана з формою живота.

Що таке передня черевна стінка?

Клінічно грижа передньої черевної стінки – це м'яке утворення, розташоване по середній лінії живота або з боків внизу живота (в паху), що містить у собі внутрішні органи. Лікар може пропальпувати (промацати) це утворення, з'ясувати, які органи потрапили в грижовий мішок і поставити попередній діагноз.

Скільки топографічних ділянок є на передній черевній стінці?

Двома вертикальними лініями по зовнішньому краю прямих м'язів живота і двома горизонтальними лініями, проведеними через передні верхні ості клубових кісток і через хрящі десятих ребер, передня черевна стінка ділиться на 9 областей. КешСхожі

Передньобокова стінка черевної порожнини

Шкіра стінки живота тонка, рухлива, легко зміщується і збирається в складку, добре кровопостачається, що дозволяє застосовувати її для пластичних цілей. У нижньому відділі шкіра покрита волоссям.
Підшкірна клітковина зазвичай добре виражена, особливо у жінок. Поверхнева фасція, є продовженням фасції суміжних областей. У нижньому відділі передньої черевної стінки від неї відщеплюється листок (fascia Thompsoni). Цей листок фасції ущільнений і може бути прийнятий за апоневроз зовнішньої косою м'язи живота, тим більше що він знизу фіксується до пахової зв'язці.
В клітковині черевної стінки артерії утворюють густу мережу (рис. 127) з таких судин: гілки поверхневої надчеревній артерії (ramus superficialis a. epigastricae superior), що відходить від внутрішньої грудної артерії, поверхневої надчеревній (a. epigastrica superficialis) і поверхневої, навколишнього клубову кістку (a. circumflexa ilium superficialis), артерій, що відходять від стегнової артерії, гілок трьох останніх міжреберних і поперекових артерій.

Рис. 127. Передня черевна стінка. Поверхневі шари: праворуч - положення основних артерій в підшкірній клітковині, зліва - зовнішня коса м'яз живота. 1 - грудина; 2 - m. pectoralis major; 3 - m. serratus anterior; 4 - m. obliquus abdominis externus; 5 - лінія висічення клітковини; 6 - передня стінка піхви прямого м'яза живота; 7 - spina iliaca anterior superior; 8 - пахова зв'язка; 9 - зовнішній отвір пахового каналу; 10 - сім'яний канатик; 11 - a. pudenda externa; 12 - a. epigastrica superficialis inferior; 13 - a. circumflexa ilium superficialis.
A - поверхневі лімфатичні шляхи: 1 - пахвові лімфатичні вузли; 2 - пахові лімфатичні вузли.

Вени підшкірного шару добре виражені, особливо в окружності пупка. Вони пов'язані анастомозами з глибокими венами черевної стінки, з бічними венами грудної стінки. Ці вени виступають як допоміжні шляху відтоку крові при утрудненні руху її за ворітної і нижньої порожнистої вен. Розширюючись, вони своїм зовнішнім виглядом нагадують голову медузи.
Лімфатичні шляхи верхніх відділів стінки живота слідують в пахвові вузли, а нижніх - в пахвинні. Частина лімфи відтікає в задні міжреберні і поперекові вузли.
Іннервується шкіра черевної стінки поверхневими бічними й передніми гілками від 6 нижніх міжреберних нервів, поперекових, клубово-подчревных (n. iliohypogastricus) і клубово-пахових (n. ilioinguinalis) нервів. Передостанній нерв розгалужується в паховій і лобкової областях, останній - в області мошонки або великих сороміцьких губ.
Власна фасція черевної стінки представлена фіброзної платівкою, що покриває зовнішню косу м'яз.
Зовнішній косий м'яз живота (m. obliquus externus abdominis) починається від зовнішньої поверхні 7-8 нижніх ребер і поперекової фасції, слід вперед і вниз і прикріплюється до зовнішньої губі крила клубової кістки. Інша частина м'язових волокон переходить в апоневроз, який формує пахову зв'язку і білу лінію живота. Волокна апоневроза внутрішнього кінця пахової зв'язки розходяться, утворюючи щілину - зовнішній отвір пахового каналу (рис. 127).

Рис. 128. Передня черевна стінка і освіта піхви прямого м'яза живота. А - вище полукружной лінії; Б - на рівні пупка; В - нижче полукружной лінії. 1 - сім'яний канатик; 2 - пахова зв'язка; 3 - прямий м'яз живота з піхвою: 4 - внутрішній косий м'яз; 5 - пупок; 6 - біла лінія; 7 - поперечний м'яз живота; 8 - очеревина; 9 - поперечна фасція; 10 - поверхнева фасція; 11 - зовнішній косий м'яз.

Внутрішній косий м'яз живота (m. obliquus internus abdominis) починається від місця злиття листків f. thoracolumbalis, від крила клубової кістки і від зовнішніх двох третин пахвинної зв'язки. М'язові волокна розходяться віялом, велика їх частина слід уперед і вгору. Вони верхніми пучками прикріплюються до нижніх краях останніх трьох ребер, а іншими пучками, підходячи до прямого м'язу живота, переходять в апоневроз.
Поперечна м'яз живота (m. transversus abdominis) починається від внутрішньої поверхні шести нижніх ребер, глибоку пластинки f. thoracolumbalis, крила клубової кістки і зовнішньої половини пахової зв'язки. Велика частина м'язових волокон має поперечний напрям. Місце переходу м'язи в апоневроз слід по вигнутій лінії - linea semilunaris Spigelii, зверненої опуклістю назовні, і є слабким місцем, де виникають грижі. Між згаданими широкими м'язами живота розташовані прошарки пухкої клітковини. В клітковині між внутрішньої косою і поперечної м'язом проходять сегментарно розташовані судини і нерви (рис. 129). Артерії представлені трьома останніми міжреберних і чотирма поперековими. Хід їх повторюють однойменні вени. Тут же проходять шість нижніх міжреберних нервів і гілки поперекового сплетення: клубово-подчревный і клубово-паховий нерви, що іннервують м'язи передньобокової стінки живота.

Рис. 129. Передня стінка живота: праворуч поперечна м'яз живота, зліва - предбрюшинная клітковина. 1 - a. epigastrica superior; 2 - біла лінія; 3 - предбрюшинная клітковина: 4 - m. transversus abdominis; 5 - a. epigastrica inferior; 6 - spina iliaca anterior superior; 7 - пахова зв'язка; 8 - сім'яний канатик; 9 - m. rectus abdominis; 10 - n. ilioinguinalis; 11 - n. iliohypogastricus; 12 - mm. intercostales; 13 - m. serratus anterior.

Прямі м'язи живота (mm. recti abdominis) починаються від зовнішньої поверхні хрящів V, VI і VII ребер і мечоподібного відростка. Вони прикріплюються до лонної кістки між лонної зрощенням і лобковим горбком. У верхніх відділах м'язи ширше, але тонше і, наближаючись до лонної кістки, звужуються і стають товщі. Прямі м'язи живота мають помітні тільки з передньої сторони сухожильні перемички (intersectionis tendineae). Дві з них розташовані вище пупка, одна-на його рівні, і ще одна, непостійна,- нижче пупка. Внизу прямі м'язи в 20% випадків доповнюються пірамідальними м'язами (mm. pyramidalis) довжиною 5-7 див Вони йдуть від білої лінії живота до лонної кістки. Прямі м'язи живота оточені піхвами, створеними з сухожильних розтягнень широких м'язів живота. До рівня полукружной лінії Дугласа (linea arcuata), наступною поперек живота на 3-6 см нижче пупка, передня стінка піхви складається з апоневрозів зовнішньої косою м'язи живота і одного листка внутрішньої косою м'язи, а задня - з іншого листка внутрішньої косою і сухожильного розтягування поперечної м'язи живота. Нижче лінії Дугласа апоневрози всіх трьох м'язів зливаються і загальним листком утворюють вже тільки передню стінку піхви. Задня стінка піхви представлена тут лише поперечною фасцією. Передня стінка піхви зрощена з прямим м'язом живота в зонах розташування сухожилкових перемичок, що ускладнює виділення м'язи. Задня поверхня м'язи на всьому протязі відділений рихлою клітковиною від стінки піхви. У цій клітковині розташовується верхня надчеревна артерія (a. epigastrica superior), що відходить від внутрішньої грудної артерії і анастомозирующая з нижньою надчеревною артерією (a. epigastrica inferior) - гілкою зовнішньої клубової артерії. У піхву м'язи входять ще кінцеві гілки міжреберних і поперекових артерій, нерви.
Біла лінія живота (linea alba abdominis) розташована по середній лінії передньої черевної стінки і представлена зрощеними апоневрозами широких м'язів живота досередини від прямих м'язів. Вона тягнеться від мечоподібного відростка до лонного зчленування. Вище пупка ширина лінії дорівнює від 0,8 см до 3 см нижче пупка - 0,2-0,3 див. Білу лінію пронизують судини і нерви. Утворені ними отвори при розтягуванні черевної стінки можуть перетворюватися в щілини, де утворюється грижа білої лінії живота.

• • Анатомічний атлас
  • Фізіологія людини
  • Дитячі хвороби
  • Йога
  • Правильне харчування
  • Як схуднути
  • ЛФК (лікувальна фізкультура)
  • Курорти Європи
  • Лікування народними засобами
  • Лікарські рослини
  • Проктологія
  • Психіатрія
  • Алкоголізм
  • Куріння
  • Спортивна медицина
  • Судова медицина

  Будова передньої черевної стінки пошарова. Топографічна анатомія передньої черевної стінки. хірургія гриж. в – підшивання нижнього клаптя апоневрозу на верхній

  

  Поперечний м’яз живота, m. transversus abdominis, розташовується під внутрішнім косим м’язом і починається шістьма зубцями від внутрішньої поверхні шести нижніх реберних хрящів, глибокого листка fascia thoracolumbalis, labium internum cristae iliacae і латеральної третини lig. inguinalis. М’язові пучки йдуть у поперечному напрямку, наближаються до прямого м’яза живота і переходять в апоневроз, утворюючи вигнуту назовні лінію, linea…

  Глибокий шар передньої черевної стінки складається з поперечної фасції, передочеревинної клітковини та очеревини. Поперечна фасція живота є тонкою сполучнотканинною пластинкою, яка зсередини прилягає до поперечного м’яза живота. Передочеревинна клітковина розташовується між поперечною фасцією та очеревиною. Вона більш розвинена в нижніх відділах черевної стінки і переходить дозаду в заочеревинну клітковину. В області пупка та вздовж…

  Топографія пахвинного трикутника (I шар). 1 – апоневроз m. obliqui externi abdominis; 2 – a. et v. epigastrica superficialis; 3 – anulus inguinalis superficialis; 4 – crus mediale; 5 – crus laterale; 6 – funiculus spermaticus; 7 – n. ilioinguinalis; 8 – a. et v. pudenda externa; 9 – v. saphena magna; 10 – n ….

  

  Топографія пахвинного трикутника (II шар): 1 – апоневроз m. obliqui extern! abdominis; 2 – m. obliquus internus ab-dominis; 3 – n. iliohypogastricus; 4 – n. ilioinguinalis; 5 – funiculus spermaticus; 6 – a. et v. pudenda externa; 7 – v. saphena magna; 8 – anulus inguinalis superficialis; 9 – m. cremaster; 10 – lig. inguinale….

  

  Топографія пахвинного трикутника (III шар): 1 – апоневроз m. obliqui externi abdominis; 2 – fascia transversalis; 3 – a. et v. epigastrica inferior; 4 – передочеревинна клітковина; 5 – m. cre-master; 6 – funiculus spermaticus; 7 – a. et v. pudenda externa; 8 – v. sa-phena magna; 9 – anulus inguinalis supernciafis; 10 – m….

  

  Задня поверхня нижнього відділу передньої черевної стінки: 1 – m. rectus abdominis; 2 – lig. interfoveolare; 3 – anulus inguinalis profundus; 4 – lig. inguinale; 5 – a. et v. epigastrica inferior; 6 – лімфатичні вузли; 7 – lig. lacunare; 8 – a. et v. iliaca externa; 9 – foramen obturatorium; 10 – n. obturatorius;

  

  Паховий проміжок. А – Трикутна форма; Б – щілинно-овальна форма: 1 – m. rectus abdominis; 2 – апоневроз m. obliqui externi abdominis; 3 – mm. obliquus internus abdominis et transversus abdominis; 4 – паховий проміжок; 5 – lig. inguinale. Між апоневрозом зовнішнього косого м’яза живота і внутрішнім косим м’язом проходить n. ilioinguinalis та n. iliohypogastricus….

  

  Форми надміхурової ямки. А – вузька; Б – широка: 1 – plica umbilicalis mediana; 2 – plica umbilicalis medialis; 3 – plica umbilicalis lateralis; 4 – fossa inguinalis lateralis; 5 – fossa inguinalis medialis; 6 – fossa supravesicalis; 7 – ductus deferens; 8 – vesica urinaria. Паховий канал. Безпосередньо над паховим зв’язуванням розташовується паховий канал,…

  

  Передня черевна стінка обмежена зверху реберними дугами, знизу паховими зв’язками і верхнім краєм симфізу. Від задньої черевної стінки вона відділена лініями, що йдуть від передніх кінців XII ребер вертикально вниз до гребень клубових кісток. Передню черевну стінку поділяють на три основні області: надчеревну, черевну та підчеревну. Межами між цими областями є дві горизонтальні лінії, одна з них.

  Кровопостачання поверхневого шару здійснюється за допомогою шести нижніх міжреберних та чотирьох поперекових артерій, які прямують до підшкірної клітковини, прокушуючи м’язовий шар. Крім того, в підшкірній клітковині нижнього відділу черевної стінки розгалужується поверхнева надчеревна артерія, а також гілки поверхневої артерії, що оточує здухвинну кістку, і зовнішньої соромної артерії. Поверхнева надчеревна артерія, а. epigastrica superficialis, гілка стегнової артерії, перетинає…

  Передня черевна стінка має такі шари: шкіра, підшкірна жирова клітковина, поверхнева і власна фасції, м’язи, поперечна фасція, передочеревинна клітковина, очеревина.

  Поверхнева фасція (fascia propria abdominis) складається із двох листків. Поверхневий листок переходить на стегно, не прикріплюючись до пахвинного зв’язування. Глибокий листок фасції виражений краще у підчеревній ділянці та містить більше фіброзних волокон. Глибокий листок прикріплюється до пахової зв’язки, що необхідно враховувати при операції з приводу пахвинної грижі (накладання швів на підшкірну клітковину із захопленням глибокого листка фасції як опорної тканини анатомічної).

  Власна фасція живота (fascia propria abdominis) покриває зовнішній косий м’яз і апоневроз його. Власна фасція підходить до пахової зв’язки та прикріплюється до неї; вона є анатомічною перешкодою для опускання пахвинної грижі нижче пахової зв’язки і також перешкоджає просуванню догори стегнової грижі. Добре виражений листок власної фасції у дітей та жінок іноді приймається при операції за апоневрозом зовнішньої косої м’язи живота.

  Кровопостачання черевної стінки забезпечується судинами поверхневої та глибокої систем. Кожна з них поділяється на поздовжню та поперечну у зв’язку з анатомічним напрямком кровоносних судин. Поверхнева поздовжня система: a. epigastrica inferior, що відходить від стегнової артерії, та a. epigastrica superior super-ficialis, що є гілкою a. thoracica interna*. Ці судини анастомозують у колі пупка. Поперечна поверхнева система кровопостачання: rami perforantes (від 6 міжреберних та 4 поперекових артерій), що відходять у сегментарному порядку ззаду та кпереду, a. circumflexa ilium superficialis, що прямує паралельно пахвинному зв’язку до spina ossis ilii anterior superior з обох сторін. Глибока система кровопостачання черевної стінки: поздовжня – a. epigastrica superior, що є продовженням a. thoracica interna, – залягає позаду прямого м’яза. Поперечна глибока система – шість нижніх міжреберних та 4 поперекові артерії – розташована між внутрішньою косою та поперечними м’язами. Венозний відтік здійснюється за однойменними венами, забезпечуючи зв’язок між системами пахвової та стегнової вен. Підшкірні вени живота анастомозують у ділянці пупка з глибокими (vv. epigastricae superior et inferior).

  * Термін a. thoracica interna (PNA) замінив термін a. mammaria interna (BNA), як такий, що дає помилкове уявлення про розташування цієї судини.

  Іннервація передньої черевної стінки (поверхневих її шарів) забезпечується шістьма нижніми міжреберними нервами, що проходять між внутрішнім косим і поперечним м’язами. Шкірні гілки розподіляються на бічні та передні, причому перші проходять над косими, а другі – над прямими м’язами живота. У нижньому відділі черевної стінки іннервація забезпечується здухвинно-підчеревним нервом (п. iliohypo-gastricus) і здухвинно-паховим нервом (п. ilioinguinalis). Лімфатична система передньої черевної стінки складається з поверхневих та глибоких лімфатичних судин; поверхневі судини верхнього відділу черевної стінки впадають у пахвові лімфатичні вузли, нижнього відділу – у пахвинні вузли.

  При операціях з приводу гриж черевної стінки різних локалізацій хірург враховує розташування кровоносних судин і нервів для повноцінного анатомічного доступу, викроювання м’язово-апоневротичних клаптів для пластики з метою найменшої їх травми, для забезпечення найкращого загоєння та профілактики.

  М’язовий масив передньої стінки живота складається із трьох шарів. У кожній половині черевної стінки є три широкі м’язи (m. obliquus abdominis externus et interims, т. transversus) і один прямий м’яз, які визначають рівновагу черевної стінки, стійкість її до внутрішньочеревного тиску. Ці м’язи пов’язані апоневротичними та фасціальними елементами, що підтримують анатомічний зв’язок обох сторін.

  Зовнішній косий м’яз (m. obliquus externus) покритий власною фасцією живота. Нижній край апоневрозу зовнішнього косого м’яза утворює пахвину зв’язку, що розташовується між передньою верхньою остюком здухвинної кістки і лонним горбком. Апоневроз зовнішнього косого м’яза переходить на прямий м’яз, утворюючи передню стінку її піхви. Необхідно відзначити, що волокна апоневрозу зовнішнього косого м’яза по білій лінії взаємно перехрещуються з волокнами протилежного боку. Анатомічний зв’язок, вельми важливий для зміцнення пахвинної області, розташованої в безпосередній близькості до стегнового трикутника, здійснюється продовженням сухожильних волокон апоневрозу для утворення двох зв’язок – лакунарної (lig. lacunare s. Gimbernati) та завороченої зв’язки (lig. reflexum), які одночасно вплітаються у передню стінку піхви прямого м’яза живота. Ці доцільні анатомічні зв’язки враховуються при операціях пахових та стегнових гриж.

  Волокна апоневрозу зовнішнього косого м’яза у лонного горбка утворюють дві ніжки поверхневого пахового кільця (eras mediate et laterale), через щілини в яких проходить шкірна гілка здухвинно-підчеревного нерва і кінцеві гілки клубового-пахового нерва

  Внутрішній косий м’яз відділяється від зовнішнього косого м’яза першої фасціальної міжм’язової пластинки. Цей м’яз є найбільш розвиненим з м’язів черевної стінки. Нижні пучки її спрямовані донизу і досередини, розташовуючись паралельно пахвинній зв’язці.

  Від внутрішньої косої та поперечної м’язів відходять пучки, що формують м’яз, що піднімає яєчко (m. cremaster), що переходить на насіннєвий канатик у вигляді fascia cremasterica. До складу м’яза, що піднімає яєчко, входять і волокна поперечного м’яза. Фасція поперечного м’яза живота як анатомічний шар відокремлює внутрішній косий м’яз від поперечного. По передній поверхні поперечного м’яза розташовуються nn. intercostales (VII-XII), п. iliohypogastri-cus, n. ilioinguinalis, що іннервують бічну та передню стінки живота і проходять далі у піхву прямого м’яза та товщу м’яза. Зазначене розташування нервових стовбурів на передній черевній стінці дає можливість ефективного знеболювання половини передньої черевної стінки, що особливо важливо при великих операціях щодо рецидивних та післяопераційних гриж.

  До задньої поверхні поперечного м’яза прилягає поперечна фасція (fascia transversalis). Анатомічна щільність цієї фасції та товщина її збільшуються ближче до пахової зв’язки та до зовнішнього краю прямого м’яза. Поперечна фасція з’єднується з апоневротичним розтягуванням внутрішньої косої та поперечної м’язів, взаємно сплітаючись із нею волокнами. Значення цього взаємного зв’язку-підтримки для нормальних співвідношень відповідної області велике. Ці дані враховуються хірургами при проведенні операції на анатомо-фізіологічній основі з використанням усіх можливостей для нормалізації новостворених зміцнювальних анатомічних шарів.

  Поперечна фасція є частиною внутрішньочеревної фасції (fascia endoabdominalis), в якій виділяються окремі ділянки, що визначають анатомічну близькість цієї фасції до різних областей черевної стінки (пупкова фасція, пряма фасція), в області прямих м’язів (клубова фасція). За поперечною фасцією розташовується передчеревна клітковина, передчеревний жировий шар (stratum adiposum praeperitonealis), який відокремлює поперечну фасцію від очеревини. При операції з приводу грижі черевної стінки грижовий мішок випинає на собі поперечну фасцію з передочеревинним жировим шаром. Ці жирові відкладення краще виражені в нижній половині живота і переходять у заочеревинну клітковину, з якою хірург зустрічається при пахових, стегнових та сечопузирних грижах.

  При операціях з приводу гриж черевної стінки в нижній половині живота поперечна фасція може бути відокремлена як спой, у верхній половині черевної стінки передочеревинний жировий шар розвинений слабо і очеревина відокремлюється від поперечної фасції з працею. Труднощі у відділенні фасції зустрічаються у глибокого (внутрішнього) пахвинного кільця та в пупковій ділянці.

  Прямі м’язи живота (рис. 2). Передня стінка піхви прямого м’яза живота (vagina m. recti abdominis) утворена у верхніх двох третинах апоневрозом зовнішньої та внутрішньої косих м’язів, у нижній третині – апоневрозами всіх трьох м’язів (зовнішньою косою, внутрішньою косою та поперечною). Задня стінка піхви прямого м’яза у верхніх двох третинах утворена листками апоневрозу внутрішньою косою та поперечною м’язами. У нижній третині прямий м’яз прилягає до поперечної фасції та очеревини, які розділяються передочеревинним жировим шаром.

  Рис. 2. М’язи живота (але В. П. Воробйову та Р. Д. Синельникову).

  1-вагіна m. recti abdominis (передня стінка); 2 – m.rectus abdominis; 3 – inscriptio tendinea; i – m. obliquus abdominis internus; 5 – m. obliquus abdominis externus; 6 – m. pyramida-lis; 7-fascia transversalis; 8-linea semicircularis (Douglasi); 9 – linea semilunaris (Spigeli); 10 – m. transversus abdominis; 11 – linea alba abdominis.

  Сухожильні перемички (intersectiones tendineae, – PNA*) у кількості 3-4 спаяни з передньою стінкою піхви, проникають у товщу м’яза, не зростаючись із задньою стінкою піхви у верхніх двох третинах і з поперечною фасцією у нижній третині. Дві перемички розташовуються вище за пупок, одна – на рівні пупка і четверта (непостійна) – нижче за пупок. У зв’язку з наявністю сухожильних перемичок між передньою стінкою піхви і прямим м’язом є простори – щілини, які розділяють піхву на окремі сегменти, що ускладнює виділення передньої поверхні прямого м’яза при операції. По задній поверхні прямий м’яз може бути відшарований по всьому своєму протягу.

  *Inscriptiones tendineae (BNA)

  Кровопостачання прямого м’яза забезпечується двома артеріями (a. epigastrica superior та a. epigastrica inferior), які мають поздовжній напрямок. Додаткове харчування забезпечують поперечно розташовані міжреберні артерії. Міжреберні нерви іннервують прямі м’язи, входячи в них із боку задньої поверхні біля латерального краю.

  Дані про кровопостачання та іннервацію передньої черевної стінки та прямих м’язів живота повинні враховуватися хірургами при виборі доступу та методу операції при грижах (пупкових, білої лінії, рецидивних та післяопераційних), щоб забезпечити найбільше збереження анатомо-фізіологічних співвідношень. Парамедіальні розрізи, що проводяться по медіальному краю піхви прямого м’яза назовні від білої лінії на 1,5-2 см з розкриттям передньої та задньої стінок піхви прямого м’яза, не спричиняють значного пошкодження кровоносних судин і нервів. При великих параректальних розрізах, паралельних зовнішньому краю прямого м’яза, перетинаються кровоносні судини та нерви, які проходять майже поперечно. Порушення цілості кровоносних судин не супроводжується розладами кровообігу м’яза, оскільки є друге джерело кровопостачання – міжреберні артерії. Перетин нервів порушує іннервацію м’язів з подальшою атрофією їх і ослабленням черевної стінки, що сприяє розвитку післяопераційних гриж. При невеликих параректальних розрізах також перетинаються нервові стовбури, але анастомози з сусідніми гілками забезпечують достатню іннервацію прямого м’яза на даному протязі розрізу.

  Біла лінія живота (linea alba abdominis). У хірургії гриж передньої черевної стінки біла лінія живота визначається як вузька сухожильна смужка від мечоподібного відростка до симфізу. Біла лінія утворена пучками апоневрозів трьох широких м’язів живота, що перехрещуються, і прилягає до медіальних країв піхви прямих м’язів. Протягом білої лінії проводяться операції з приводу гриж білої лінії, пупкових і післяопераційних гриж. Ці розрізи широко поширені, технічно нескладні, але вимагають ретельного виконання з урахуванням анатомічних шарів і ширини білої лінії значно збільшується при діастазі. Після розтину шкіри, підшкірної клітковини та поверхневої фасції легко оголюється сухожильний шар білої лінії, під якою розташовується поперечна фасція; шар пухкої передчеревної клітковини вище пупка виражений слабо, тому при накладанні швів на цій ділянці білу лінію зазвичай захоплюють разом із очеревиною. Протягом білої лінії нижче за пупок розташовується достатній шар передчеревної клітковини. Це дозволяє накласти шви окремо і на очеревину, і на білу лінію без особливого натягу.

  Серединні розрізи по білій лінії вище пупка, особливо при недостатньому знеболюванні, вимагають при зшиванні країв розрізу значного натягу, так як вони розходяться в сторони під впливом косих і тяги поперечних м’язів, волокна яких спрямовані по відношенню до білої лінії косо і поперечно.

  Пупкова область більш докладно розглядається як з анатомічного боку, так і з погляду хірургічної анатомії окремо (див. розділ “Пупкові грижі”).

  Півмісячна лінія (linea semilunaris) та півкружна лінія (linea semicircularis). Поперечний м’яз живота перетворюється на апоневротическое розтяг по дугоподібної лінії, що йде від грудини до пахової зв’язки. Ця лінія, що проходить назовні від латерального краю піхви прямого м’яза живота, виражена чітко і носить назву півмісячної лінії (спігелієвої). Нижче пупка на 4-5 см у безпосередній близькості до півмісячної лінії розташовується вільний нижній край задньої стінки піхви прямого м’яза живота у вигляді напівкруглої лінії, зігнутої вгору. Ця півкружна (дугласова) лінія (див. рис. 2) може бути видна після розтину передньої стінки піхви прямого м’яза живота з подальшим видаленням прямого м’яза на даній ділянці.

  Полукружная лінія розташовується поперечно лише на рівні непостійної сухожильної перемички прямого м’яза. На даній ділянці анатомічної близькості півмісячної та півкружної ліній стійкість черевної стінки може бути ослаблена наявністю судинних щілин (отворів) в апоневрозі поперечного м’яза. Ці щілини, збільшуючись у зв’язку з ослабленням черевної стінки, сприяють випинання очеревини з формуванням грижового мішка. Розширення судинних щілин та випинання через них передчеревного жиру аналогічно утворенню передочеревинних жировиків білої лінії живота.

  Етіологія, патогенез та класифікація гриж черевної стінки
  

  Питання етіології та патогенезу гриж черевної стінки є актуальними як теоретично, так і практично. Причини розвитку гриж черевної стінки поділяються на дві основні групи: місцеві та загальні. На першому місці стоять анатомічні особливості будови черевної стінки, на окремих ділянках якої створюються сприятливі умови для утворення випинання очеревини з подальшим утворенням грижового мішка з усіма елементами – складовими його частинами: шийка, тіло, дно мішка.

  Ці умови, як пише А. П. Кримов (1950), полягають в особливому анатомічному устрої або, краще сказати, невлаштуванні тієї області, де утворюється грижа. На черевній стінці є неповноцінні ділянки, які можуть бути названі «слабкими» і за сприятливих умов є місцем випинання очеревини ще до народження дитини.

  До цих «слабких» ділянок відносяться пахова область (паховий канал), область пупка (пупковий отвір), біла лінія (щілини в апоневрозі), півмісячна лінія, отвір у мечоподібному відростку або розщеплення його.

  Найбільша частина цих «слабких» ділянок черевної стінки перебуває у зв’язку з наявністю вроджених дефектів, неповноцінним закриттям окремих ділянок її, чому грижі, що розвинулися за наявності „анатомічного неустрою» (А. П. Кримів), дефектів ембріонального розвитку звуться вроджених гриж. До них відносяться грижі, що виявляються безпосередньо після народження дитини (пахвинні, пупкові). Але в практичній роботі необхідно мати на увазі, що надалі черевні грижі можуть розвиватися на окремих ділянках черевної стінки, які мали вроджені анатомічні дефекти, що спричиняють подальший розвиток грижових випинань (пупковий отвір, незарощений черевно-паховий). .

  Цілком ясно, що за наявності чітко виражених ознак грижі, встановлених безпосередньо при народженні дитини, термін «вроджена» буде правильним. Якщо виконання очеревинно-пахвинного відростка відбулося над день народження дитини, а пізніше, то не можна скидати з рахунків цього важливого етіологічного моменту. Таку грижу треба визначати як дефектами черевної стінки, що існували при народженні дитини – дефектами вродженого характеру. Це стосується не лише перших місяців або першого року розвитку дитини, а й подальшого життя дитини, підлітка, дорослого. Таким чином, розвиваються пупкові грижі, косі пахові при одночасному впливі зовнішнього середовища на ослаблені ділянки черевної стінки (раптова напруга з підвищенням внутрішньочеревного тиску, різні захворювання, що ведуть до ослаблення черевної стінки, порушення трофіки, значне відкладення жирової тканини).

  КЛАСИФІКАЦІЯ ГРИЖ ЧЕРЕВНОЇ СТІНКИ
  

  У цьому ж шарі є підшкірні артерії та вена живота (a. et v. subcutanea abdominis).

  Поперечна фасція живота – fascia transversa abdominis – тісно прилягає до медіальної поверхні поперечного м’яза живота і важко від неї відокремлена. Поперечна фасція, передочеревинна клітковина (panniculus preperitonealis) і очеревина тісно з’єднані одна з одною.

  Черевну стінку утворюють лише чотири м’язи, з них три – широкі пластинчасті спрямовуються:

  а) каудовентрально із зовнішньої поверхні вентральних кінців ребер – зовнішній косий м’яз живота – m. obliquus abdominis externus;

  Вона прикриває верхню частину зітхання і незначну: ділянку грудної стінки приблизно до лінії прикріплення діафрагми. В апоневрозі розрізняють черевну, тазову та стегнову частини. Черевна частина бере участь у формуванні білої лінії та зовнішньої пластинки піхви прямого м’яза живота; ззаду вона прикріплюється до горбка лонної кістки. Тазова частина потовщена і між точками свого прикріплення (маклок і горбок лонної кістки) називається пахвинною або пупартовою зв’язкою (lig. inguinale). Між нею і кінцевою частиною черевного відділу розщепленого апоневрозу утворюється підшкірний або зовнішній отвір (кільце) пахового каналу.

  Між пахвинним зв’язуванням, з одного боку, переднім краєм лонної кістки і стовпчикової частиною здухвинної кістки, з іншого, залишається простір напівмісячної форми. Через внутрішню (медіальну) частину цього простору проходять стегнові артерія, вена та нерв.

  Стегнова частина у м’ясоїдних тварин не виражена.

  б) краніовентрально від основи маклока віялоподібно розходиться внутрішній косий м’яз живота – m. obliquus abdominis iriternus;

  Вона має виражену пучкувату структуру. Апоневроз м’яза бере участь в утворенні фасціальної піхви прямого м’яза живота. Зважаючи на те, що каудальний край м’язів у нижній частині не прикріплюється до пахової зв’язки, між м’язом і зв’язкою утворюється щілина, що збігається в деякій частині із зовнішнім отвором пахового каналу і має найменування внутрішнього, або черевного, отвори (кільця) пахового каналу.

  Найбільш товстою частиною м’яза є його початок, тобто. ділянка, розташована поблизу маклока. Між основною частиною м’яза та його додатковою ніжкою, що прямує в область голодної ямки, є вузька щілина, через яку з-під маклока виходить глибока окружна клубова артерія, що дає ряд гілок у товщу внутрішнього та зовнішнього косих м’язів живота. Основний ствол цієї артерії проходить приблизно на середині лінії, що сполучає симфіз 13-го ребра з маклоком.

  Апоневроз м’яз поблизу зовнішнього краю прямого м’яза живота ділиться на зовнішню (вентральну) і внутрішню (дорсальну) пластинки, які охоплюють прямий м’яз живота, беручи участь в утворенні його апоневротичної піхви. У позадипупковій ділянці обидві пластинки зливаються і йдуть до нижньої поверхні прямого м’яза живота до білої лінії.

  в) у дорсовентральному напрямку від поперечних відростків попереку вниз йде поперечний м’яз живота – m. transversus ab-dominis.

  Вона є найглибшим м’язовим шаром м’якої черевної стінки. Починається на кінцях поперечно-реберних відростків поперекових хребців та на внутрішній поверхні реберної стінки поблизу лінії прикріплення діафрагми та має вертикальний напрямок м’язових волокон. Поблизу рівня переходу бічної черевної стінки у вентральну м’язову частину перетворюється на тонкий апоневроз, що прямує по дорсальній поверхні прямого м’яза живота до білої лінії, у освіті якої він бере участь. М’яз рихло з’єднаний з внутрішнім косим м’язом живота і дуже міцно зрощений з поперечною фасцією живота.

  Всі три м’язи переходять у досить широкі апоневрози, які по серединній лінії живота з’єднуються (зшиваються) із м’язами іншого боку. Утворюється біла лінія живота – Linea alba. Це вузький витягнутий фіброзний трикутник, утворений від злиття апоневрозів м’язів живота, жовтої та поперечної фасцій, що тягнеться від мечовидного хряща до лонного зрощення. Приблизно на середині білої лінії є ущільнена рубцева ділянка – пупок.

  Розрізняють передпупкову та позадипупкову частини білої лінії живота; перша з них значно ширша за другу і на ній розрізняють дорсальну та вентральну поверхню. Ширина цієї частини білої лінії дозволяє проникнути в черевну порожнину (при серединній лапаротомії), не ушкоджуючи апоневротичних піхв прямих м’язів живота. Позадипупкова частина білої лінії дуже вузька; підкріплюється непарним лобковим сухожиллям черевних м’язів, яке формує так звану трикутну зв’язку. Ця зв’язка має дві гілки, що прикріплюються до здухвинно-гребінцевих горбків. Між цими гілками і переднім краєм лонних кісток є щілина, якою проходять зовнішні сороміцькі артерія і вена. Отвір закритий дещо потовщеною поперечною фасцією.

  г) прямий черевний м’яз – m. rectus abdominis має напрямок спереду назад, йде вздовж білої лінії між апоневрозами зовнішньої та внутрішньої косих черевних м’язів, починаючись від поверхні реберних хрящів і закінчуючись на лонному гребені лонної кістки. Цей м’яз по ходу має поперечні сухожильні перемички.

  По задньому краю нижнього кінця 8-го реберного хряща з грудної порожнини в товщу прямого м’яза живота проникають краніальні надчеревні артерія та вена. Краніальна надчеревна артерія – a. epigastrica cranialis, що є продовженням внутрішньої грудної артерії, йде поблизу середньої лінії дорсальної поверхні м’яза і віддає в обидві сторони 7-8 великих гілок. Поступово тонша, артерія губиться в області пупка. У задній відрізок м’яза, на рівні колінної складки, з апоневрозу поперечного м’яза живота проникає каудальна надчеревна артерія (гілка надчеревно-сорому стовбура). Ця артерія, більш потужна, ніж краніальна надчеревна артерія, йде також дорсальною поверхнею прямого м’яза живота, в область пупка.

  Кровопостачання черевної стінки

  Кровопостачання черевної стінки забезпечується: а) гілками підшкірної артерії живота (від зовнішньої сором’язливої ​​артерії); б) частково гілками зовнішньої грудної артерії; в) міжреберними артеріями; г) поперековими артеріями, головні стовбури яких проходять між поперечною та внутрішньою косими черевними м’язами; д) оперізуючої глибокої здухвинної артерії, від останньої відходять дві гілки до голодної ямки та області власне зітхання; е) краніальної та каудальної надчеревними артеріями, що йдуть одна назустріч іншій усередині піхви прямого м’яза вздовж його дорсолатерального краю. Перша з них є продовженням внутрішньої грудної артерії, а друга відходить від надчеревно-сорому стовбура (truncus pudendo-epigastricus).

  Вентральні гілки поперекових артерій у кількості шести проходять паралельно один одному по зовнішній поверхні поперечного м’яза живота.

  Іннервація. Всі шари черевної стінки іннервуються грудними нервами, головним чином їх вентральними гілками (міжреберними нервами, починаючи з 7-го до останнього), а також дорсальними та вентральними гілками поперекових нервів. Вентральна гілка останнього грудного нерва (останній міжреберний нерв) досягає каудовентрального відділу здухвинної ділянки. Дорсальні гілки поперекових нервів іннервують шкіру в області голодної ямки; вентральні їх гілки (клубово-підчеревний, здухвинно-паховий і зовнішній насіннєвий нерви) іннервують всі шари решти зітхання, пах, препуцій, більшу частину вимені і мошонки.

  Останній міжреберний нерв йде паралельно до останнього ребра і відступивши від нього на 1-1,5 см; нижче дистального кінця останнього ребра триває у тому напрямі, тобто. каудовентрально. Латеральна і медіальна гілки здухвинно-підчеревного нерва, що йдуть по відповідних поверхнях поперечного м’яза живота, розташовуються паралельно до останнього міжреберного нерва вздовж межі між передньою і середньою третиною бічної черевної стінки. Обидві гілки здухвинно-пахового нерва тягнуться паралельно здухвинно-підчеревному нерву, на рівній відстані від нього і від переднього краю напружувача широкої фасції стегна, що відповідає межі між середньою і задньою третьою бічної м’якої черевної стінки.

  Передня черевна стінка обмежена реберною дугою зверху, нижнім краєм симфізу, паховими складками та гребенем клубових кісток знизу.

  Будова передньої черевної стінки:
  

  1 – пупкове кільце; 2 – зовнішній косий м’яз; 3 — внутрішній косий м’яз; 4 – поперечний м’яз; 5 – біла лінія живота; 6 – прямий м’яз живота; 7 – пірамідальний м’яз; 8 – поверхнева надчеревна артерія; 9 – спигілієва лінія

  Бічні межі передньої черевної стінки проходять по середніх пахвових лініях.

  Розрізняють такі шари передньої черевної стінки:

  1. Поверхневий шар: шкіра, підшкірна жирова клітковина та поверхнева фасція.

  2. Середній шар: черевна мускулатура із відповідними фасціями.

  3. Глибокий шар: поперечна фасція, передочеревинна клітковина та очеревина.

  Шкіра живота – тонка, рухлива та еластична тканина. Підшкірна жирова клітковина може бути виражена більшою чи меншою мірою у всіх відділах, за винятком області пупка, де жирової тканини практично немає.

  Далі міститься тонка поверхнева фасція живота. У товщі поверхневого та глибокого листків поверхневої фасції йдуть поверхневі кровоносні судини передньої черевної стінки (аа. epigastricae superfacialies, що відходять від aa.femoralis у напрямку до пупка).

  Черевна мускулатура утворена спереду парними прямими м’язами живота, а латеральніше — трьома шарами м’язів: зовнішньою косою, внутрішньою косою та поперечною. Прямий м’яз живота зверху прикріплюється до реберної дуги, а знизу – до лобкових кісток між лобковим горбком і лобковим сплетенням. Парні пірамідальні м’язи, розташовуючись вперед від прямих, починаються від лобкових кісток і прямують вгору, вплітаючись у білу лінію живота.

  Обидва м’язи знаходяться у фасціальній піхві, утвореній апоневрозами косих та поперечних м’язів живота. При цьому у верхній третині черевної стінки волокна апоневрозу зовнішнього косого м’яза живота і частина волокон внутрішнього косого м’яза утворюють передню стінку піхви прямих м’язів живота. Задня стінка утворена частиною волокон апоневрозу внутрішнього косого м’яза і волокнами апоневрозу поперечного м’яза.

  У нижній третині живота (приблизно на 5 см нижче пупка) волокна апоневрозів поверхневої та глибокої косої м’язів та поперечного м’яза проходять спереду від прямих м’язів живота. Задня стінка їх піхви утворена поперечною фасцією та очеревиною.

  Латеральна межа прямого м’яза живота (так звана півмісячна лінія) утворена фасціями бічних м’язів. По середній лінії живота волокна фасціальних піхв перехрещуються, утворюючи білу лінію живота, що проходить від симфізу до мечоподібного відростка і відокремлює прямі м’язи живота друг від друга.

  Приблизно посередині між мечоподібним відростком і лобком (що відповідає хрящу між III та IV поперековими хребцями) розташований отвір — пупкове кільце. Краї його утворені волокнами апоневрозу, а дно (пупкова пластинка) — малоеластичною сполучною тканиною, покритою з боку черевної порожнини поперечною фасцією, з якою навколо пупкового кільця з відривом 2—2,5 див від країв тісно зрощена очеревина передньої брю. Слід зазначити, що у області пупка біла лінія ширше, ніж у інших відділах.

  Кровопостачання прямих м’язів живота здійснюється переважно з a. epigastrica inferior, що відходить від a. iliaca externa на рівні входу в пахвинний канал. А. epigastrica inferior йде медіально і вгору, утворюючи дугу, розташовану опуклістю донизу, проходить по задній стінці піхви прямого м’яза живота в області його середини і на рівні пупка анастомозує з a. epigastrica superior із системи a. mammalia interna.

  

  Кровопостачання прямих м’язів живота:
  

  1 – зовнішня клубова артерія; 2 – нижня надчеревна артерія; 3 – кругла зв’язка матки; 4 – внутрішня грудна артерія; 5 – пупок; 6 – серединна пупкова складка; 7 – середня пупкова складка

  Відразу після відходження від a. iliaca externa a. epigastrica inferior перехрещується з круглою зв’язкою, що входить у пахвинний канал. Внутрішній орієнтир epigastrica inferior – pl. umbilicalis lat., у якій ця артерія проходить у супроводі однойменних вен.

  Зсередини м’язовий шар передньої черевної стінки вистелений поперечною фасцією, що переходить зверху діафрагму, потім на m. іліопсоас, передній бік поперекового відділу хребетного стовпа і спускається далі в малий таз. Поперечну фасцію розглядають як частину сполучнотканинного шару, що служить основою для очеревини. Між поперечною фасцією і очеревиною розташовується передчеревна клітковина, шар якої наростає донизу і переходить у клітковину пристіночну таза.

  Таким чином, парієтальна очеревина, що покриває зсередини передню черевну стінку, слабо пов’язана з шарами, що підлягають, за винятком області пупкового кільця, де вона на площі діаметром 3-4 см тісно зрощена з поперечною фасцією і фасцією білої лінії живота.