Хронічна ниркова недостатність

Хронічна ниркова недостатністьь - це поступове згасання ниркових функцій, обумовлене загибеллю нефронів внаслідок хронічного захворювання нирок. На початкових стадіях протікає безсимптомно, в подальшому приєднуються розлади загального стану та сечовиділення, набряки, свербіж шкіри. Поступове погіршення функції нирок призводить до порушення життєдіяльності організму, виникнення ускладнень з боку різних органів та систем. Діагностика включає клінічні та біохімічні аналізи, проби Реберга та Зимницького, УЗД нирок, УЗДГ ниркових судин. Лікування ХНН засноване на терапії основного захворювання, усуненні симптоматики та повторних курсах екстракорпоральної гемокорекції.

МКБ-10

• Причини ХНН
• Патогенез
• Класифікація
• Симптоми ХНН
• Ускладнення
• Діагностика
• Лікування хронічної ниркової недостатності
  • Лікування основного захворювання
  • Дієта
  • Симптоматична терапія
  • Екстракорпоральні методи детоксикації

  Загальні відомості

  Хронічна ниркова недостатність (ХНН) – незворотне порушення фільтраційної та видільної функції нирок, аж до повного їх припинення, внаслідок загибелі ниркової тканини. ХНН має прогресуючий перебіг, на ранніх стадіях проявляється загальним нездужанням. При наростанні хронічної ниркової недостатності – виражені симптоми інтоксикації організму: слабкість, втрата апетиту, нудота, блювання, набряки, шкірні покриви – сухі, блідо-жовті. Різко, іноді до нуля, знижується діурез. На пізніх стадіях розвивається серцева недостатність, набряк легень, схильність до кровотеч, енцефалопатія, уремічна кома. Показано гемодіаліз та пересадку нирки.

  Причини ХНН

  Хронічна ниркова недостатність може стати результатом хронічного гломерулонефриту, нефритів при системних захворюваннях, спадкових нефритів, хронічного пієлонефриту, діабетичного гломерулосклерозу, амілоїдозу нирок, полікістозу нирок, нефроангіосклерозу та інших захворювань, які вражають.

  Патогенез

  В основі патогенезу лежить прогресуюча загибель нефронів. Спочатку ниркові процеси стають менш ефективними, потім порушується ниркова функція. Морфологічна картина визначається основним захворюванням. Гістологічне дослідження свідчить про загибель паренхіми, яка замінюється сполучною тканиною. Розвитку ХНН передує період страждання на хронічне захворювання нирок тривалістю від 2 до 10 і більше років. Перебіг хвороби нирок до початку хронічної ниркової недостатності можна умовно підрозділити на ряд стадій. Визначення цих стадій становить практичний інтерес, оскільки впливає вибір тактики лікування.

  Класифікація

  Виділяють такі стадії хронічної ниркової недостатності:

  1. Латентна. Протікає без виражених симптомів. Зазвичай виявляється лише за результатами поглиблених клінічних досліджень. Клубочкова фільтрація знижена до 50-60 мл/хв, відмічається періодична протеїнурія.
  2. Компенсована. Пацієнта турбує підвищена стомлюваність, відчуття сухості у роті. Збільшення обсягу сечі при зниженні її відносної густини. Зниження клубочкової фільтрації до 49-30 мл/хв. Підвищено рівень креатиніну та сечовини.
  3. Інтермітуюча. Виразність клінічних симптомів посилюється. Виникають ускладнення, зумовлені наростаючою хронічною нирковою недостатністю. Стан пацієнта змінюється хвилеподібним. Зниження клубочкової фільтрації до 29-15 мл/хв, ацидоз, стійке підвищення креатиніну.
  4. Термінальна. Характеризується поступовим зниженням діурезу, наростанням набряків, грубими порушеннями кислотно-лужного та водно-сольового обміну. Спостерігаються явища серцевої недостатності, застійні явища у печінці та легенях, дистрофія печінки, полісерозит.

  Симптоми ХНН

  У період, що передує розвитку хронічної ниркової недостатності, ниркові процеси зберігаються. Рівень клубочкової фільтрації та канальцевої реабсорбції не порушено. Надалі клубочкова фільтрація поступово знижується, нирки втрачають здатність концентрувати сечу, починають страждати ниркові процеси. На цій стадії гомеостаз ще не порушено. Надалі кількість функціонуючих нефронів продовжує зменшуватися, і при зниженні клубочкової фільтації до 50-60 мл/хв у хворого з'являються перші ознаки ХНН.

  Пацієнти з латентною стадією хронічної ниркової недостатності скарг зазвичай не пред'являють. У деяких випадках вони відзначають нерезко виражену слабкість та зниження працездатності. Хворих з хронічною нирковою недостатністю у компенсованій стадії турбує зниження працездатності, підвищена стомлюваність, періодичне відчуття сухості у роті. При інтермітуючій стадії ХНН симптоми стають більш вираженими. Слабкість наростає, хворі скаржаться на постійну спрагу та сухість у роті. Апетит знижений. Шкіра бліда, суха.

  Пацієнти з термінальною стадією ХНН ​​худнуть, їхня шкіра стає сіро-жовтою, в'ялою. Характерний свербіж шкіри, знижений м'язовий тонус, тремор кистей і пальців, дрібні посмикування м'язів. Жага та сухість у роті посилюється. Пацієнти апатичні, сонливі, що неспроможні зосередитися.

  При наростанні інтоксикації з'являється характерний запах аміаку з рота, нудота та блювання. Періоди апатії змінюються збудженням, хворий загальмований, неадекватний.Характерна дистрофія, гіпотермія, захриплість голосу, відсутність апетиту, афтозний стоматит. Живіт здутий, часте блювання, пронос. Стілець темний, смердючий. Хворі пред'являють скарги на болісний свербіж шкіри і часті м'язові посмикування. Наростає анемія, розвивається геморагічний синдром та ниркова остеодистрофія. Типовими проявами ХНН у термінальній стадії є міокардит, перикардит, енцефалопатія, набряк легень, асцит, шлунково-кишкові кровотечі, уремічна кома.

  Ускладнення

  ХНН характеризується наростаючими порушеннями з боку всіх органів та систем. Зміни крові включають анемію, обумовлену як пригніченням кровотворення, і скороченням життя еритроцитів. Відзначають порушення згортання: подовження часу кровотечі, тромбоцитопенію, зменшення кількості протромбіну. З боку серця та легень спостерігається артеріальна гіпертензія (більш ніж у половини хворих), застійна серцева недостатність, перикардит, міокардит. На пізніх стадіях розвивається уремічний пневмоніт.

  Неврологічні зміни на ранніх стадіях включають розсіяність та порушення сну, на пізніх – загальмованість, сплутаність свідомості, у деяких випадках марення та галюцинації. З боку периферичної нервової системи виявляється периферична полінейропатія. З боку травного тракту на ранніх стадіях виявляється погіршення апетиту, сухість у роті. Пізніше з'являється відрижка, нудота, блювання, стоматит. Внаслідок подразнення слизової оболонки при виділенні продуктів метаболізму розвивається ентероколіт та атрофічний гастрит. Утворюються поверхневі виразки шлунка і кишечника, які нерідко стають джерелами кровотечі.

  З боку опорно-рухового апарату для ХНН характерні різні форми остеодистрофії (остеопороз, остеосклероз, остеомаляція, фіброзний остеїт). Клінічні прояви ниркової остеодистрофії – спонтанні переломи, деформації скелета, здавлення хребців, артрити, біль у кістках та м'язах. З боку імунної системи при хронічній нирковій недостатності розвивається лімфоцитопенія. Зниження імунітету зумовлює високу частоту виникнення гнійно-септичних ускладнень.

  Діагностика

  При підозрі на розвиток хронічної ниркової недостатності пацієнту потрібна консультація нефролога та проведення лабораторних досліджень: біохімічний аналіз крові та сечі, проба Реберга. Підставою для встановлення діагнозу стає зниження рівня клубочкової фільтрації, зростання рівня креатиніну та сечовини.

  Під час проведення проби Зимницького виявляється ізогіпостенурія. УЗД нирок свідчить про зниження товщини паренхіми та зменшення розміру нирок. Зниження внутрішньоорганного та магістрального ниркового кровотоку виявляється на УЗДГ судин нирок. Рентгенконтрастну урографію слід застосовувати з обережністю через нефротоксичність багатьох контрастних препаратів. Перелік інших діагностичних процедур визначається характером патології, що стала причиною розвитку хронічної ниркової недостатності.

  Лікування хронічної ниркової недостатності

  Фахівці у сфері сучасної урології та нефрології мають у своєму розпорядженні великі можливості в лікуванні ХНН. Своєчасне лікування, спрямоване на досягнення стійкої ремісії, нерідко дозволяє суттєво уповільнити розвиток патології та відстрочити появу виражених клінічних симптомів.

  Лікування основного захворювання

  При проведенні терапії хворому з ранньою стадією ХНН ​​особлива увага приділяється заходам щодо запобігання прогресу основного захворювання. Лікування основного захворювання триває і за порушення ниркових процесів, але у період збільшується значення симптоматичної терапії. При необхідності призначають антибактеріальні та гіпотензивні препарати. Показано санаторно-курортне лікування.

  Потрібний контроль рівня клубочкової фільтрації, концентраційної функції нирок, ниркового кровотоку, рівня сечовини та креатиніну. При порушеннях гомеостазу проводиться корекція кислотно-лужного складу, азотемії та водно-сольового балансу крові. Симптоматичне лікування полягає у лікуванні анемічного, геморагічного та гіпертонічного синдромів, підтримці нормальної серцевої діяльності.

  Дієта

  Хворим із хронічною нирковою недостатністю призначається висококалорійна (приблизно 3000 калорій) низькобілкова дієта, що включає незамінні амінокислоти. Необхідно знизити кількість солі (до 2-3 г на добу), а при розвитку вираженої гіпертонії – перевести хворого на дієту без солі. Вміст білка в раціоні залежить від ступеня порушення ниркових функцій, при клубочковій фільтрації нижче 50 мл/хв кількість білка зменшується до 30-40 г/добу, при зменшенні показника нижче 20 мл/хв - до 20-24 г/добу.

  Симптоматична терапія

  При розвитку ниркової остеодистрофії призначають вітамін D та глюконат кальцію. Слід пам'ятати про небезпеку кальцифікації внутрішніх органів, спричинену великими дозами вітаміну D при гіперфосфатемії. Для усунення гіперфосфатемії призначають сорбітол + гідроксид алюмінію. Під час терапії контролюється рівень фосфору та кальцію в крові.Корекція кислотно-лужного складу проводиться 5% розчином гідрокарбонату натрію внутрішньовенно. При олігурії для збільшення об'єму сечі, що виділяється, призначають фуросемід в дозуванні, яка забезпечує поліурію. Для нормалізації артеріального тиску застосовують стандартні гіпотензивні препарати у поєднанні з фуросемідом.

  При анемії призначають препарати заліза, андрогени та фолієву кислоту, при зниженні гематокриту до 25% проводять дробові переливання еритроцитної маси. Дозування хіміотерапевтичних препаратів та антибіотиків визначається залежно від способу виведення. Дози сульфаніламідів, цефалоридину, метициліну, ампіциліну та пеніциліну зменшують у 2-3 рази. При прийомі поліміксину, неоміцину, мономіцину та стрептоміцину навіть у малих дозах можливий розвиток ускладнень (неврит слухового нерва та ін.). Хворим на ХНН протипоказані похідні нітрофуранів.

  Використовувати глікозиди при терапії серцевої недостатності слід обережно. Дозування зменшується, особливо в розвитку гіпокаліємії. Хворим на інтермітуючу стадію ХНН ​​у період загострення призначають гемодіаліз. Після покращення стану пацієнта знову переводять на консервативне лікування.

  Екстракорпоральні методи детоксикації

  Ефективне призначення повторних курсів плазмоферезу. При настанні термінальної стадії та відсутності ефекту від симптоматичної терапії хворому призначають регулярний гемодіаліз (2-3 рази на тиждень). Переведення на гемодіаліз рекомендовано при зниженні кліренсу креатиніну нижче 10 мл/хв та підвищенні його рівня у плазмі до 0,1 г/л. Вибираючи тактику терапії, слід враховувати, що розвиток ускладнень при хронічній нирковій недостатності зменшує ефект гемодіалізу та унеможливлює трансплантацію нирки.

  Прогноз та профілактика

  Прогноз при хронічній нирковій недостатності завжди серйозний. Стійка реабілітація та суттєве продовження терміну життя можливе при своєчасному проведенні гемодіалізу або пересадці нирки. Рішення про можливість проведення цих видів лікування приймається трансплантологами та лікарями центрів гемодіалізу. Профілактика передбачає своєчасне виявлення та лікування захворювань, які можуть стати причиною ХНН.