Реабілітація після інфаркту міокарда

Реабілітація після інфаркту міокарда (ІМ) – це ціла програма відновлення здоров'я після серцево-судинної події. Реабілітаційні заходи повинні починатися з моменту надходження пацієнта з інфарктом до стаціонару. На кожному етапі є свої завдання, але вони служать однієї мети – швидко і якісно відновити всі функції, які постраждали через хворобу. Особливо це стосується роботи системи кровообігу, відновлення фізичної активності та працездатності. Найважливіші принципи – послідовність та безперервність 1 .

До кожного пацієнта розробляється свій комплекс реабілітаційних заходів. Терміни та інтенсивність реабілітації після інфаркту залежать від швидкості та якості надання першої медичної допомоги, тяжкості захворювання, стану організму, наявності супутніх захворювань, класу тяжкості, особливостей професійної діяльності та інших факторів. Так, пацієнти з ІМ легкого ступеня та з низьким серцево-судинним ризиком можуть пройти прискорену програму за 7-10 днів (включаючи ранню виписку протягом 3-5 діб 2 ), а при обширному інфаркті та високому ризику ускладнень терміни можуть збільшитись до 28- 30 днів та більше 3 .

Завдання реабілітації 1 :

• Відновлення діяльності серцево-судинної системи.
• Профілактика повторного ІМ та інших ускладнень.
• Психологічна підтримка та адаптація.
• Підготовка до звичних щоденних навантажень та повернення до роботи.

Етапи реабілітації 1

Усі етапи проводяться під наглядом фахівців, починаючи від бригади реаніматологів у палаті інтенсивної терапії (ПІТ) та закінчуючи лікарем-кардіологом у поліклініці 1 .

1 етап. Стаціонарний – починається з моменту вступу до лікарні (блок кардіореанімації, ПІТ, кардіологічне відділення). Основні заходи: діагностика, лікування після відновлення прохідності коронарних судин, оцінка прогнозу та ризику ускладнень ІМ 1 .

2 етап. Стаціонарний реабілітаційний – займає весь гострий період ІМ (до 28 діб) після переведення пацієнта до спеціалізованого реабілітаційного або інфарктного відділення, а потім до санаторію кардіологічного профілю. Тут стає можливою інтенсивніша фізична активність 1 .

3 етап. Амбулаторний – проводиться в поліклініці та вдома під контролем кардіолога та лікаря лікувальної фізкультури. На перший план виходить профілактика повторного інфаркту, ішемічної хвороби серця, лікування атеросклерозу. Диспансерне спостереження триває протягом року та довше 1 .

Поділ на етапи обумовлено, в тому числі, і періодами перебігу хвороби 2:

• Найгостріший період – до 6 годин,
• Гострий ІМ – до 7 днів після нападу,
• Стадія рубцювання – до 28 діб,
• Стадія рубця, що сформувався - з 29 діб після нападу.

Реабілітація охоплює всі аспекти здоров'я пацієнта: фізичного, психологічного, соціального. Вона включає медикаментозні та немедикаментозні методи лікування, такі як фізіотерапія, корекція способу життя та раціону, поступове повернення до рухової активності та психологічну підтримку 3 .

Ефективність реабілітації впливає на виживання пацієнтів після ІМ та якість життя 3 .

Фізична реабілітація

На всіх етапах відновлення після ІМ розширення фізичної активності – одна з найважливіших складових.Безумовно, певні обмеження дозволяють зменшити навантаження на міокард, знизити його потреби у кисні та створити умови для якнайшвидшого загоєння. Однак необґрунтоване затягування суворого постільного режиму може збільшити ризик тромбоемболічних ускладнень, сприяє розвитку застійної пневмонії, порушує роботу травної системи та призводить до слабкості м'язів. Усе це впливає терміни реабілітації і знижує якість життя 2 .

На стаціонарному етапі після того, як зняли гострий біль та впоралися з ранніми ускладненнями, визначають ступінь тяжкості ІМ. Враховується глибина, локалізація та поширеність вогнища ураження серцевого м'яза, вираженість серцевої недостатності та наявність ускладнень. Саме цей показник впливає на те, яку програму реабілітації запропонують пацієнтові 3 .

Надалі, залежно від динаміки та показників роботи серцево-судинної системи, пацієнта переводять з одного ступеня активності на інший. Оцінюють рівень артеріального тиску, дані електрокардіограми, наявність аритмії, а також індивідуальну переносимість навантажень 3 .

Етапи та приблизні терміни фізичної реабілітації:

I. У першу добу після госпіталізації найчастіше призначається суворий постільний режим, який з другого дня розширюють та доповнюють лікувальною гімнастикою, що складається з індивідуально підібраних вправ. Поступово пацієнт може збільшувати час, коли він може сидіти, стояти, а згодом і ходити по відділенню. Зазвичай через 7-18 днів дозволяються прогулянки до 2-3 км у повільному темпі та заняття на велотренажері 1 .

Наприкінці етапу розраховується рівень серцево-судинного ризику.Для цього проводиться повторне електрокардіографічне обстеження, визначається вираженість атеросклеротичних змін, оцінюються здібності серця на ЕхоКГ (ультразвукове дослідження серця).

ІІ. Після переведення до реабілітаційного відділення або санаторію проводять проби з фізичним навантаженням. За їх результатами вибирають оптимальне фізичне навантаження та її вигляд. Також враховують методи відновлення кровотоку в коронарних артеріях, швидкість освоєння різних ступенів активності на попередньому етапі та загальний стан 3 .

До комплексу лікувальної фізкультури (ЛФК) поступово включають ходьбу у швидшому темпі, плавання, заняття на тренажерах 3 .

ІІІ. На амбулаторному етапі визначальним є функціональний клас ішемічної хвороби серця (ІХС), який встановлюють за допомогою дослідження, в ході якого оцінюється зростання споживання кисню при фізичному навантаженні (велоергометрія, тредміл тест – ходьба «дорогою, що біжить»). Цей тест відбиває як роботу серцево-судинної системи, а й дихальної 3 .

Залежно від функціонального класу ІХС лікувальна фізкультура проводиться в тренувальному або щадному режимі 3 .

Дослідження показували, що чим довше проводиться фізична реабілітація, тим краще віддалені результати – більшою мірою знижується ризик повторного ІМ та смерті 3 .

Психологічна реабілітація

Будь-яке захворювання – це стрес. Термінова госпіталізація, необхідність тривалого лікування, котрий іноді хірургічного втручання, різке обмеження активності нерідко стають причинами досить серйозних змін психіки. Тому на всіх етапах реабілітації проводиться психологічна та психотерапевтична робота з пацієнтом 1 .

Велику роль відновленні відіграє настрій самого пацієнта, ставлення та підтримка близьких 2 .

Важливо також подолати страх перед фізичними навантаженнями та сформувати адекватну оцінку своїх можливостей. Пацієнти по-різному ставляться до свого стану. Є ті, хто боїться зробити зайвий рух і затягує реабілітацію, і ті, хто недооцінює тяжкість хвороби та надто швидко прагне повернутися до звичного ритму. Завдання лікаря – дати об'єктивну оцінку, роз'яснити завдання кожного етапу реабілітації та допустимий рівень активності 4 .

На етапі амбулаторного спостереження важливо запобігти розвитку неврозу та депресії, які зустрічаються у багатьох пацієнтів 4 і можуть негативно позначитися на адаптаційних можливостях 4 .

Немедикаментозні методи профілактики

Після інфаркту міокарда атеросклероз, який найчастіше є причиною судинних катастроф, продовжує розвиватись. Щоб запобігти його прогресуванню та повторному ІМ, потрібно звести до мінімуму дію факторів ризику. Для цього застосовують немедикаментозні та медикаментозні методи вторинної профілактики ішемічної хвороби серця (ІХС) 4 .

До немедикаментозних методів, крім фізичної реабілітації, відносять корекцію життя. До цього поняття входять:

• Повна відмова від курінняяк активного, так і пасивного. Доведено, що нікотин та інші хімічні сполуки ушкоджують внутрішню оболонку судин (ендотелій) та сприяють підвищенню рівня «поганого» холестерину, тобто ліпопротеїдів низької щільності 4 . Крім того, куріння призводить до спазму судин та зростання артеріального тиску, що може провокувати нові напади ІХС. Дані досліджень показали, що відмова від куріння знижує ризик смерті на 36%! 4
• Відмова чи мінімальне вживання алкоголю. Від алкогольних напоїв насамперед страждає серце: з'являється тахікардія, аритмія, підвищується артеріальний тиск, токсична дія етанолу може призвести до чергового інфаркту або раптової смерті. Допустима доза – 30 г на добу для чоловіків та не більше 20 г для жінок 4 .
• Контроль ваги та здорове харчування. Необхідно збалансувати раціон так, щоб підтримувати нормальну масу тіла та обмін речовин. Основні принципи: зниження тваринних жирів, заміна їх на рослинні продукти, що не містять холестерин. Перевагу варто віддавати овочам, фруктам, горіхам, нежирним сортам м'яса та морській рибі, цільнозерновим крупам. Виключаються копченості, консерви, смажене, солоне. Контролювати вагу зручно за допомогою індексу маси тіла (результат від розподілу маси в кг та зростання в метрах у квадраті). Він має бути в межах 25-27 кг/м 2 . Крім того, оцінюється коло талії: для чоловіків цей показник не повинен перевищувати 94 см, у жінок – 80 см 4 .

Медикаментозна терапія

Лікарські засоби використовуються для попередження нападів стенокардії, контролю артеріального тиску, згортання крові, ліпідного обміну, лікування аритмії та хронічної серцевої недостатності 4 .

Основні групи препаратів:

1. Бета-адреноблокатори. Призначаються практично всім пацієнтам після ІМ незалежно від наявності або відсутності серцевої недостатності. Зменшують потребу міокарда у кисні та знижують ризик раптової смерті, а також сприяють збільшенню тривалості життя 4 .

2. Антиагреганти. Запобігають утворенню тромбів у судинах, знижують запалення у внутрішній судинній оболонці, зменшують ризик розвитку судинних катастроф (інфарктів, інсультів) 5 .

3. Статини. Знижують рівень атерогенного холестерину (ліпопротеїдів низької щільності – ХС-ЛПНГ), попереджаючи прогресування атеросклерозу та формування нових атеросклеротичних бляшок у судинах. Доведено, що зменшення концентрації ХС-ЛПНГ на 1 ммоль/л знижує ризик смерті від ІХС та її ускладнень на 34%, а також потреба в оперативному лікуванні 4 .

4. нітропрепарати. Застосовуються, якщо у пацієнта зберігаються напади стенокардії, або на електрокардіограмі реєструються ознаки безболевої ішемії 4 .

5. Антиаритмічні препарати. Призначаються при необхідності лікування різних видів аритмій, які іноді зустрічаються у пацієнтів, які перенесли ІМ 4 .

6. Гіпотензивні засоби. Призначаються при необхідності лікування гіпертонічної хвороби, зазвичай підбирається кілька препаратів, поєднання яких дає оптимальний результат для кожного пацієнта 4 .

Лікарська терапія проводиться під наглядом лікаря-кардіолога. До виписки пацієнти зустрічаються з лікарем щодня, потім 1-2 рази на місяць у перший рік та 1 раз на три місяці на другий. Періодично слід повторювати ЕКГ, аналіз крові на ліпіди, проби з фізичним навантаженням та інші обстеження за потребою 4 .

Комплексна програма реабілітації за дотримання всіх принципів допомагає пацієнтам відновитися в короткі терміни, покращити якість життя, попередити повторний інфаркт та інші ускладнення 4 .

Використана література