Мікроінфаркт (Дрібновогнищевий інфаркт міокарда)

Мікроінфаркт - це патологічний стан, що характеризується розвитком у серцевому м'язі невеликих вогнищ некрозу внаслідок суттєвого зменшення обсягу регіонального коронарного кровотоку. Пацієнти скаржаться на біль у серці, слабкість, запаморочення, задишку та лихоманку. Стан може ускладнитися кардіальною недостатністю, порушеннями ритму, тромбоемболією чи перикардитом. Клінічна картина часто відсутня чи виражена мінімально. Діагностика включає лабораторні методи, ЕКГ, ЕхоКГ і коронароангіографію. Лікування комплексне, здійснюються консервативні заходи, за показаннями застосовуються інвазивні методи.

МКБ-10

• Причини мікроінфаркту
• Патогенез
• Класифікація
• Симптоми мікроінфаркту
• Ускладнення
• Діагностика
• Лікування мікроінфаркту
• Прогноз та профілактика
• Ціни на лікування

Загальні відомості

Мікроінфаркт у клінічній практиці зазвичай називають "дрібноосередковий інфаркт міокарда" або "не Q-інфаркт". Частота народження патології останнім часом значно зросла і становить до 50-70% від усіх некротичних ушкоджень серцевого м'яза. Це підвищення пояснюється покращенням якості діагностики, особливо внаслідок повсюдного поширення вимірювання рівня біохімічних маркерів розпаду кардіоміоцитів, а також підвищення загальної поінформованості населення про ранні тривожні симптоми. Перелічені фактори дозволяють своєчасно діагностувати патологію, розпочати відповідну терапію за малої площі ураження. Середній вік пацієнтів – 65 років, частка чоловіків становить 60%.

Причини мікроінфаркту

Зазвичай етіологія дрібно-і великовогнищевих ушкоджень подібна.На відміну від останніх, при некрозі без утворення зубця Q відбувається лише часткова оклюзія просвіту судини або закупорка дрібної артерії з достатньою компенсацією як активації колатерального кровотоку. Одні й самі патологічні процеси можуть призвести до поразок різної площі. Велика роль факторів, що привертають увагу: наявність у пацієнта шкідливих звичок і хронічного стресу, гіпертонія, неповноцінне харчування, похибки в дієті, аліментарне ожиріння, що супроводжується гіперхолестеринемією, гіподинамія. Безпосередніми причинами дрібновогнищевих інфарктів у сучасній кардіології вважаються:

• Атеросклеротична ураження коронарних судин. Атеросклероз є основною причиною мікроінфарктів, частку якої припадає до 97% спостережень. Порушення обміну білка та ліпідів ведуть до підвищення рівня холестерину, здатного відкладатися на стінках судин, особливо дрібних коронарних. Оклюзія артерії провокує суттєве обмеження припливу крові, зменшення постачання тканин киснем та поживними речовинами. При критично низьких значеннях настає загибель клітин, формується вогнище некрозу.
• Ускладнення інших захворювань. Мікроінфаркт внаслідок інших патологій розвивається у 1-3% хворих, має синдромальний характер. До омертвіння міокарда найчастіше призводять системні нозології (васкуліти, хвороба Такаясу, системний червоний вовчак), порушення метаболізму з ураженням інтими судин (амілоїдоз, мукополісахаридоз), емболії коронарних артерій на тлі інфекційних процесів, дефектів сверт.

Патогенез

Як некроз серцевого м'яза, мікроінфаркт насамперед пов'язаний з порушенням коронарного кровообігу внаслідок атеротромбозу.Він починається з пошкодження холестеринової бляшки, яке може бути спричинене, наприклад, різким стрибком артеріального тиску. Розвиток місцевої запальної реакції потенціює залучення лейкоцитів у зону ураження. Вони, у свою чергу, починають виробляти специфічні біологічно активні речовини — медіатори, що володіють властивістю активувати згортання і пригнічувати систему згортання крові.

При пошкодженні інтими судини оголюються колагенові волокна, що стимулює перехід тромбоцитів до активної форми. В результаті адгезії та агрегації клітини осідають на стінці артерії з утворенням тромбу. Зазвичай цей процес супроводжується спазмом гладкої мускулатури судини. Виникає оклюзія просвіту із суттєвим погіршенням кровопостачання міокарда. Однак при мікроінфаркті ішемія не досягає критичних значень, некроз має невелику площу, не є трансмуральним і не торкається провідної системи серця.

Класифікація

Поняття мікроінфаркт входить до загальної номенклатури інфаркту серцевого м'яза, є його окремим різновидом. Йому відповідає характеристика «дрібноосередковий», проте при морфологічному дослідженні розмір некрозу без утворення патологічного Q-зубця може бути порівнянним з тими випадками, коли цей елемент спостерігався. Тому найважливішим ознакою є наявність чи відсутність порушень нормального руху сигналу за провідною системою серця. В даний час використовується класифікація патології, в основі якої лежать причини та механізми її виникнення. Виділяють п'ять типів мікроінфаркту:

• Перший тип. Спонтанний, пов'язаний з ішемією на фоні порушення нормальної циркуляції крові коронарними судинами малого діаметра.Переважною причиною є утворення атеросклеротичної бляшки із подальшими процесами її деградації.
• Другий тип. Інфаркт, пов'язаний із вторинними причинами ішемії міокарда. Провокуючими факторами стають підвищення потреби кардіоміоцитів у кисні, коронароспазм, анемія, аритмія, надмірно низький або високий артеріальний тиск.
• Третій тип. Раптова серцева смерть з підтвердженими ознаками дефіциту кровообігу в кардіальному м'язі. Часто поєднується з блокадою лівої ніжки пучка Гіса.
• Четвертий тип. Мікроінфаркт розвивається після проведення черезшкірного коронарного втручання, причина – тромбоз коронарного стенту.
• П'ятий тип. Некроз міокарда є наслідком аортокоронарного шунтування.

Симптоми мікроінфаркту

Захворювання має слабко виражені клінічні прояви аж до їх повної відсутності. Можлива ситуація, коли пацієнт дізнається про те, що переніс мікроінфаркт лише на щорічному плановому огляді. Симптоми украй неспецифічні, патологія іноді протікає під маскою звичайного ГРВІ. Хворий відчуває слабкість, нетривалу субфебрильну лихоманку, запаморочення, задишку та біль за грудиною. Приступ продовжується від 30 хвилин до 2 годин. При покращенні стану пацієнт, як правило, не звертається за медичною допомогою, хвороба залишається нерозпізнаною.

При атиповому перебігу процесу, характерному для молодих людей, формуються особливі клінічні форми з значним переважанням тих чи інших явищ. Наприклад, при астматичному варіанті мікроінфаркту утруднене дихання, неможливий повний вдих і видих; при церебральному – часто виникають синкопальні стани.При ураженні ділянок міокарда, розташованих близько до діафрагми, до клініки мікроінфаркту додаються абдомінальні болі, нудота та блювання.

Можлива поява додаткових ознак, пов'язаних із загальними порушеннями діяльності кровоносної системи: похолодання, набряклість кінцівок, часті головні болі, підвищене потовиділення, рідкісні колючі болі в кардіальній ділянці, посинення носогубного трикутника. Літні люди та пацієнти, які страждають на цукровий діабет, через особливості фізіології та патофізіології мають більш високий больовий поріг. У цих категорій хворих мікроінфаркт практично завжди протікає безсимптомно.

Ускладнення

Найчастіше після перенесеної патології спостерігається формування кардіальної недостатності із застійними явищами з обох кіл кровообігу аж до розвитку серцевої астми. При поширенні ушкодження основні шляхи провідної системи можуть спостерігатися різні характером порушення ритму і провідності. До інших ускладнень відносять тромбоемболії, перикардити та повторні інфаркти.

Діагностика

Головними завданнями лікаря-кардіолога на етапі обстеження пацієнта є встановлення того факту, що скарги розвиваються саме внаслідок ішемічних процесів у міокарді, оцінка ризику розвитку ускладнень та несприятливих результатів. При фізикальному обстеженні мікроінфаркт часто себе не проявляє або виявляються лише неспецифічні ознаки, тому перше місце виходять додаткові методи діагностики. До них відносяться:

• Електрокардіографія. Усім хворим із підозрою на інфаркт міокарда насамперед проводиться ЕКГ у 12 відведеннях.Ознаками порушення нормального кровопостачання серця вважають депресію або елевацію сегмента ST, інверсію та збільшення амплітуди зубця Т, появу раніше недіагностованих неповних блокад ніжок пучка Гіса. Нормальний вихідний запис не виключає наявність некрозу, але дає змогу віднести пацієнта до групи низького ризику.
• Лабораторні дослідження. Виробляється визначення рівня маркерів загибелі кардіоміоцитів - серцевих тропонінів (I або Т), КФК та ​​МВ-КФК. Перевищення допустимих меж у сукупності з наявністю ангінозного нападу є достатньою підставою для встановлення діагнозу. При незначній площі пошкодження маркери можуть бути в нормі, тому додатково визначається концентрація медіаторів запалення С-реактивного білка, інтерлейкінів 1 і 6, мієлопероксидази.
• Ехокардіографія. Особливо значимий метод дослідження при мікроінфаркт без істотних ознак ішемії на ЕКГ. За допомогою УЗД можна візуалізувати ділянки міокарда із порушенням місцевої скоротливості. На користь пошкодження серцевого м'яза свідчить знижена систолічна функція шлуночків. Використовуючи ЕхоКГ, можна виявити супутню патологію, провести диференціальну діагностику з вадами серця та аневризмою аорти.
• Коронароангіографія. Золотий стандарт діагностики мікроінфаркту, призначається як підтвердження діагнозу, так визначення подальшої тактики терапії. У ході коронарографії оцінюється стан коронарних судин, наявність та ступінь звуження їх просвіту, присутність тромбів у кровотоку. Рентгенологічна методика також використовується під час вирішення питання необхідність інвазивного втручання.

Диференціальна діагностика стану може викликати труднощі, особливо за відсутності специфічних методів дослідження та стертої клінічної картини. Найчастіше розрізнення проводиться з іншими серцево-судинними захворюваннями (аневризму аорти, що розшаровується, тромбоемболія легеневої артерії, міокардит) і плевритом. При атипових формах з наявністю абдомінальних симптомів важливо диференціювати некроз кардіального м'яза від виразкової хвороби шлунка, кишкової кольки, холециститу та панкреатиту.

Лікування мікроінфаркту

Принципи лікування мелкоочаговых процесів загалом подібні з такими за більш широких інфарктах міокарда. Головними цілями є відновлення або максимально можливе покращення коронарного кровотоку, покращення якості життя пацієнта та профілактика ускладнень. За будь-якої обґрунтованої підозри на некроз кардіоміоцитів необхідна госпіталізація, суворий постільний режим, інгаляції кисню та постійний ЕКГ-контроль. Варіанти можливої ​​терапії:

• Медикаментозне лікування. Основним напрямком у рамках консервативної дії є застосування антитромботичних препаратів (аспірин, клопідогрел, тіклопідин), блокаторів глікопротеїнових рецепторів тромбоцитів та антикоагулянтів (гепарин). Ці кошти допомагають покращити прогноз, запобігти розширенню зони некрозу. Для зняття ангінозного нападу призначаються нітрати, бета-адреноблокатори та наркотичні анальгетики. При дисфункції лівого шлуночка та артеріальної гіпертензії використовуються інгібітори АПФ, статини для корекції рівня холестерину, ліпопротеїнів низької та дуже низької щільності.
• Інвазивні методи. При суттєвій оклюзії вінцевої судини, високому ризику ускладнень, неефективності медикаментозного лікування показано хірургічне втручання. Можливе проведення транслюмінальної балонної коронарної ангіопластики зі стентуванням. Методика допомагає відновити об'єм кровотоку, проте процедура може призвести до пошкодження ліпідної бляшки. До переліку можливих маніпуляцій входить коронарне шунтування, особливо при ураженні гілок лівої коронарної артерії.

Після виписки хворий повинен дотримуватися призначається комплексної терапії, спрямованої на профілактику прогресування коронарного атеросклерозу і ішемічних явищ. Використовуються дезагреганти, інгібітори АПФ та гіполіпідемічні засоби, при необхідності – антиангінальні препарати. Через прийом досить великих доз медикаментів, що пригнічують активність тромбоцитів, здійснюється профілактика геморагічних ускладнень.

Прогноз та профілактика

При своєчасному наданні необхідного обсягу медичної допомоги прогноз є сприятливим. Частота розвитку серйозних ускладнень у пацієнтів при госпіталізації щодо мікроінфаркту становить не більше 5%, після виписки з лікарні – 15%. Профілактика полягає у регулярному проходженні оглядів, відвідуванні кардіолога зі зняттям ЕКГ, особливо особами старшого віку. Важливими моментами є відмова від куріння, раціональне харчування із зменшеною кількістю насичених жирів, достатній рівень фізичної активності, контроль артеріального тиску та рівня ліпідів крові.

1. Інфаркт міокарда: патофізіологічні механізми розвитку, діагностична стратегія та тактика лікування / за ред. Сніжинського В.А. - 2015.