Зубна гранульома

Зубна гранульома - обмежене запалення періодонта, що є невеликим округлим утворенням, розташоване в області зубного кореня. Характеризується тривалим безсимптомним перебігом. Під впливом різних факторів, що провокують, зубна гранульома загострюється з виникненням яскравої клінічної картини гострого запального процесу: виражений біль у зубі, припухлість і почервоніння ясна. Діагностика зубної гранульоми проводиться переважно по рентгенологічному знімку ураженої області або на підставі візіографії. Лікувальна тактика може бути як консервативною, і оперативної. Вибір методу лікування залежить від розмірів гранульоми, ступеня руйнування кореня зуба та наявності ускладнень.

Загальні відомості

Зубна гранульома може мати різне розташування по відношенню до кореня зуба, але найчастіше гранульоми зустрічаються в області верхівки зубного кореня. Прихований перебіг зубної гранульоми таїть у собі певну небезпеку, оскільки дозволяє вчасно діагностувати і лікувати захворювання. У зв'язку з цим у стоматології нерідкі випадки, коли гранульома виявляється вже у занедбаному стані. Адже вона, незважаючи на свій невеликий розмір, може стати джерелом цілого ряду тяжких ускладнень.

Причини зубної гранульоми

Найчастіше утворення зубної гранульоми є ускладненням пульпіту і обумовлено поширенням інфекційного процесу від зуба запаленого нерва, що проходить в корені. Другою причиною зубної гранульоми може бути запалення навколишніх зубів тканин — періодонтит. Перелом зуба та інші травми є джерелом інфікування і можуть призвести до розвитку зубної гранульоми.Причиною інфікування може стати і недотримання правил асептики і антисептики при видаленні пульпи зуба чи лікуванні зубних каналів.

До факторів, що провокують розвиток гострих клінічних проявів зубної гранульоми, належать переохолодження, перенесена застуда, стресові ситуації, різка зміна клімату, фізична перенапруга.

Симптоми зубної гранульоми

Зубна гранульома є обмеженим запальним утворенням, що має тонку стінку. В області гранульоми відбувається інтенсивне розростання грануляційної тканини, яка заміщає собою загиблі внаслідок запального процесу клітини. Це розростання зумовлює поступове збільшення гранульоми у розмірах. Поки зубна гранульома не досягне значних розмірів, її існування може бути непомітним для пацієнта і навіть для стоматолога. Часто виявлення таких гранульом відбувається лише під час проведення рентгенографії зуба чи ортопантомограммы. При збільшенні гранульоми з'являється біль та припухлість ясен.

Можливе нагноєння зубної гранульоми. У таких випадках виникає гострий зубний біль, припухлість та почервоніння ясен. Спостерігається потемніння зуба. Можлива поява гнійних виділень, що виходять між зубом та ясною. Нагноєння зубної гранульоми може супроводжуватися розвитком одонтогенного періоститу (флюсу). При цьому можливе підвищення температури тіла та порушення загального стану пацієнта: головний біль, нездужання та ін.

При хронічному безсимптомному перебігу зубна гранульома може трансформуватися в щелепну кісту. Відбувається її відмежування від навколишніх тканин з утворенням щільної капсули, усередині якої знаходяться некротичні маси та загиблі бактерії.

Ускладнення

Зростання зубної гранульоми може супроводжуватися руйнуванням кореня зуба в області його верхівки, що в свою чергу може призвести до втрати зуба. у процес кісткової тканини призводить до остеомієліту. щелепи.

Оскільки зубна гранульома є хронічним вогнищем інфекції, то її можливі ускладнення виходять далеко за межі стоматології.

Діагностика зубної гранульоми

Профілактичний стоматологічний огляд не завжди дозволяє виявити гранульому, особливо при її невеликих розмірах і відсутності будь-яких проявів. зуба виявляється обмежена округла ділянка затемнення. Радіовізіографія також дозволяє діагностувати зубну гранульому.

Лікування та профілактика зубної гранульоми

Незважаючи на те, що сьогодні існує декілька ефективних способів лікування зубної гранульоми, зберегти зуб вдається не завжди.

Консервативні методи лікування зубної гранульоми полягають у заповненні її порожнини різними пломбувальними матеріалами, що вводяться через кореневий канал. Для усунення інфекції проводиться антибіотикотерапія.

Хірургічне лікування зубної гранульоми донедавна полягало лише у видаленні зуба. На сьогоднішній день можливе проведення більш щадних операцій, що полягають у резекції верхівки кореня або гемісекції зуба. При розвитку одонтогенного періоститу або навколощелепного абсцесу проводиться його розтин та дренування.

Зберегти зуб неможливо у випадках, коли зубна гранульома супроводжується вертикальною тріщиною кореня, непрохідністю кореневих каналів, множинними перфораціями кореня значного розміру, вираженим руйнуванням зуба, яке є прогностично несприятливим для його відновлення.

Профілактика зубної гарнулеми полягає у проходженні регулярних профілактичних оглядів та професійної гігієни порожнини рота; своєчасне звернення до стоматолога при виникненні будь-яких симптомів з боку зубощелепної системи та лікування захворювань, які можуть викликати розвиток гранульоми (пульпіт, періодонтит).

Піогенна гранульома (Ботріомікома, Гемангіома грануляційного типу, Телеангіектатична гранульома, Еруптивна ангіома)

Піогенна гранульома – це доброякісне новоутворення шкіри чи слизових оболонок судинної природи. Зовнішньо є округле утворення (папулу) діаметром до 1,5 сантиметрів яскраво-червоного, вишневого або чорно-коричневого кольору. Об'єм пухлини заповнений дрібними судинами та капілярами, оточеними сполучною тканиною. Поверхня легко травмується і рясно кровоточить.Визначити вид новоутворення лікареві допомагає зовнішній огляд, дерматоскопія, дані гістологічного дослідження. Якщо ущільнення не піддається зворотному розвитку спонтанно, показано хірургічне лікування (електро-, кріо-або лазеркоагуляція).

МКБ-10

Загальні відомості

У практичній дерматології піогенна гранульома зустрічається під назвою ботріомікома, телеангіектатична гранульома, гемангіома грануляційного типу, еруптивна ангіома. Усередині пухлинного вузла сполучна тканина утворює прошарки, що визначає найбільш відповідне з погляду гістології визначення патології «частчаста капілярна гемангіома». Зустрічається у підлітків, дорослих віком до 30 років. Так само часто діагностується у пацієнтів обох статей. Гормональні перебудови викликають часте розвиток захворювання у вагітних (приблизно 5% випадків). Описано випадки множинної ботріомікоми, її підшкірного або підслизового розташування, формування судинних утворень на внутрішній поверхні стравоходу та кишечника.

Причини

Етіологія захворювання остаточно не вивчена. Припущення про мікотичний генез патології, що висловлюються в XIX ст., надалі не отримали свого підтвердження. Неспроможними виявилися теорії, згідно з якими захворювання має запальну або вірусну природу. Тепер ботріомікому відносять до ангіом, що розвиваються як реактивний процес на місці мікротравм. У генезі захворювання основне значення мають:

• Механічне пошкодження слизових та шкіри. Провідний чинник у розвитку захворювання. Про це свідчить локалізація новоутворень на найбільш схильних до травм і мікроушкоджень ділянках тіла: пальцях рук, стопах, губах, яснах, слизовій оболонці носа і рота.Для запуску утворення гранульоми досить незначної дії: уколу, скалки, недбалої обробки кутикули нігтя.
• Гормональний дисбаланс. За статистикою, більшість випадків судинних новоутворень виявляється у підлітків, вагітних жінок. Значний провокуючий фактор – прийом гормональних контрацептивів, ендокринна патологія. Значення має підвищення сальності шкіри під впливом гормонів та надмірне її знежирення у пубертатному періоді, підвищення рівня фактора росту судин у вагітних.
• Лікарський вплив. Імовірність появи грануляційної гемангіоми підвищується при прийомі інгібіторів протеази, деяких противірусних препаратів, ретиноїдів, що використовуються для лікування висипу вугрів. Значення мають препарати як системної (у таблетках, капсулах, ін'єкціях), так і місцевої дії (креми, лосьйони, мазі).
• Шкірні захворювання. Пацієнти з дерматозами, полум'яним невусом, телеангіектатичної ангіомою страждають на ботріомікому частіше, ніж люди без дерматологічних проблем. Множинні поразки розвиваються дома термічних і хімічних опіків. Роздратування слизової рогівки та кон'юнктиви хімічними речовинами, непереносимість певних компонентів косметики, кон'юнктивіти та блефарити можуть стати причиною появи судинних папул на повіках. Гігантські гранульоми розвиваються у лежачих хворих у місцях пролежнів.

Патогенез

В основі розвитку папули лежить реактивне розростання грануляційної тканини під впливом зовнішніх та внутрішніх впливів. Грануляції складаються з новоутворених судин та сполучної тканини, що забезпечують швидке загоєння рани. Вони створюють умови для подальшої епітелізації ранової поверхні, формування рубця.Гранулема є наслідком порушення нормального процесу формування грануляцій, надмірного розвитку судин, активного поділу фібробластів, надлишкової продукції волокон сполучної тканини при травмі. Нормальна товщина грануляційного шару складає 1-2 мм. Діаметр патологічної освіти може досягати півтора сантиметра.

Розвиток піогенної гранульоми багато в чому повторює процес загоєння рани. Папула складається з артеріол, венул, капілярів, невеликої кількості фібробластів, сполучнотканинних волокон. Що довше існує новоутворення, то більше в ньому стає сполучної тканини. Завершальна стадія – виражений фіброз папули, що супроводжується епітелізацією її поверхні.

Симптоми піогенної гранульоми

У 75% випадків зростання вузла починається на незміненій шкірі. Мікротравми, які можуть призвести до появи ботріоміком часто залишаються непоміченими пацієнтом. Крім пальців та слизової порожнини рота, папули можуть з'явитися на шкірі обличчя, тилі кистей, долонях, шиї, грудях, верхній частині спини. У вагітних ущільнення утворюються переважно на слизовій оболонці ясен верхньої щелепи, внутрішньої поверхні губ.

Папула росте кілька тижнів. Максимальний діаметр – 1,5 см, середній – 6 мм. Має округлу або часточкову форму, насичений колір за рахунок великої кількості судин, широка основа, рідше – коротка ніжка. За консистенцією м'яка, еластична. Поверхня папули легко травмується, часто ерозована або покрита кірками, може бути оточена білою облямівкою епітелію, що відшарувався. Вузол безболісний, т.к. не має нервових закінчень. Дискомфорт викликає наявність виступаючої освіти на руках, шиї, плечах та інших частинах тіла, що чіпляється за одяг, предмети, що дає сильну кровотечу при пошкодженні.Ботріомікома в ділянці нігтьового ложа під час активного росту може відшаровувати нігтьову платівку.

Досягши певного розміру, папула починає поступово ущільнюватися за рахунок активного розвитку сполучнотканинних прошарків аж до повного фіброзу. Тромбози, запустінення судин призводять до осередкових некрозів піогенної гранульоми. Усунення причинного чинника освіта може зникнути самостійно. Зворотний розвиток гранульоми може тривати кілька місяців.

Ускладнення

Єдине значуще ускладнення піогенної гранульоми - рясна кровотеча, що відкривається при пошкодженні ущільнення. При тривалому спливі крові з багатьох вузлів у пацієнта існує ризик розвитку анемії. При зовнішній локалізації утворень джерело крововтрати можна легко встановити. Запідозрити кровотечу із шлунково-кишкового тракту буває набагато складніше. Труднощі може викликати проведення диференціальної діагностики ботріомікоми і виразки шлунка або кишечника, що кровоточить.

Діагностика

Доброякісну піогенну гранульому необхідно відрізняти від багатьох інших патологічних утворень. Тут вирішальне значення мають зовнішній вигляд вузла, його мікроскопічну будову, будь-які інші дані, які допомагають дерматологу поставити точний діагноз: швидкість зростання новоутворення, наявність факторів, що провокують, ефективність проведеного раніше лікування, супутні захворювання. Цінну інформацію дозволяють отримати:

• Дерматоскопія. Дослідження папули за допомогою дерматоскопії дозволяє виявити ознаки, характерні для ангіоматозного новоутворення (однорідний вузол червоного кольору, оточений білим віночком).Як правило, візуальних ознак достатньо для проведення диференціальної діагностики захворювання з низкою доброякісних та злоякісних патологічних змін шкірних покривів, зовні схожих на ботріоміку.
• Біопсія вузла. Забір тканини для проведення гістологічного дослідження часто проводиться безпосередньо під час операції з видалення новоутворення. Це дозволяє підтвердити діагноз ботріомікоми, визначити обсяг хірургічного втручання. При патоморфологічному дослідженні визначається розростання капілярів та фібробластів, інфільтрація строми лейкоцитами.

Складні діагностичні випадки можуть вимагати огляду дерматоонколога, хірурга. На ботріомікому зовні схожа безпігментна меланома, плоскоклітинний рак шкіри, шкірні метастази пухлин кісток, внутрішніх органів, низка інших злоякісних новоутворень. Розташування вогнищ між лопатками може бути одним із проявів хвороби Ходжкіна, що потребує уваги гематолога.

Лікування піогенної гранульоми

Лікарська тактика щодо новоутворення визначається низкою факторів: давністю існування, розташуванням, рясністю кровотеч, наявністю жінки вагітності. Періодично вузол пальця, що кровоточить, доведеться видалити відразу ж, щоб полегшити пацієнту виконання повсякденних справ. Утворення слизової оболонки рота, яке з'явилося під час вагітності, рекомендується спостерігати кілька місяців після пологів. Якщо піогенна гранульома не регресує спонтанно, її видаляють під час невеликої амбулаторної операції. Методи хірургічного лікування включають:

• Електрокоагуляцію. Дозволяє видалити патологічно змінені тканини швидко, з мінімальною крововтратою.Імовірність рецидиву ботріомікоми після електрокоагуляції є нижчою порівняно з іншими хірургічними методами. Обов'язково знеболювання із застосуванням місцевих анестетиків. За допомогою електрода ущільнення відсікається від поверхні шкіри в основі. Отриманий фрагмент тканини вирушає гістологію.
• Видалення рідким азотом. Кріотерапія застосовується лише у випадках, коли інші методики недоступні. Низька температура також сприяє зменшенню кровотечі, проте не так добре, як електрокоагуляція. У зв'язку з цим для знеболювання рекомендується суміш лідокаїну з епінефрином. Епінефрін викликає різке звуження судин у місці ін'єкції, продовжує термін дії місцевого анестетика.
• Лазерне видалення. Лазеркоагуляція - майже безкровний спосіб, після якого при грамотному проведенні процедури не залишається помітних рубців. Клітини крові містять пігмент гемоглобін, який поглинає енергію лазерних імпульсів набагато активніше оточуючих тканин. Це дозволяє лазерному променю впливати область розташування папули диференційовано. Судинна освіта видаляється, а здорові клітини залишаються непошкодженими.

Незалежно від того, який хірургічний метод застосовувався, у місці проведення маніпуляції залишається ранка округлої форми, покрита щільною темною скоринкою. Під нею створюються оптимальні умови для епітелізації. Корочку не можна видаляти до загоєння ранки, інакше є ризик розвитку рубця. Це єдине обмеження післяопераційного періоду. Призначення консервативного лікування є доцільним лише за перших ознак рецидиву. У цьому випадку місцево застосовується мазь, що містить 5% іміквімоду.

Прогноз та профілактика

У разі встановленого та підтвердженого діагнозу піогенної гранульоми прогноз для життя та одужання сприятливий. Регрес ущільнення без лікування спостерігається у кожному другому випадку. Хірургічна операція дає повне лікування, проте завжди існує ризик рецидиву. Молода папула може з'явитися на тому місці, де розташовувався віддалений вузол. Завзятий перебіг вимагає більш уважного ставлення до причинних факторів появи піогенної гранульоми, їх усунення в міру можливості. Способи профілактики ботріомікоми через відсутність точних даних про етіологію захворювання не розроблені; слід уникати травмування шкіри та слизових, своєчасно лікувати дерматози.

1. Особливості ангіогенезу при піогенній гранульомі/Гуськова О.М., Скарякіна О.М.// Вісник нових медичних технологій. - 2018 - Т. 25 №3.

2. Піогенна гранульома як міждисциплінарна проблема / Єфанова Є.М., Русак Ю.Е., Васильєва Є.А., Лакомова І.М., Кельдасова Р.Р. - 2017.

3. Піогенна гранульома на практиці лікаря дерматолога/ Тарасенко Г.М., Тарасенко Ю.Г., Бекоєва О.В., Процюк О.// Російський журнал шкірних та венеричних хвороб. - 2017.

4. Дерматовенерологія. Національне керівництво/під ред. Бутова Ю.С., Скрипкіна Ю.К., Іванова О.Л. - 2013.