Асцит - причини, симптоми та лікування

Лікарі Євроонко спеціалізуються на лікуванні асциту в онкологічних пацієнтів. У нас такі особливості лікування даного захворювання:

• Ми проводимо комплексне лікування асциту. При лапароцентезі (проколі черевної стінки для видалення рідини з живота) ми встановлюємо тимчасові або постійні перитонеальні катетери, а також порт-системи. Це дозволяє не обмежувати пацієнта у русі.
• Якщо це показано, пацієнту призначають спеціальне харчування з обмеженням водно-сольового навантаження.
• Якщо цей стан виник на тлі онкологічного захворювання, може бути проведена хіміотерапія. Завдяки цьому ми досягаємо покращення стану таких пацієнтів при прогресуючому раку яєчників та товстої кишки.
• Ефективна внутрішньопорожнинна хіміотерапія. Після видалення рідини у черевну порожнину вводиться хіміопрепарат. Приблизно в половині випадків повторна евакуація рідини не потрібна щонайменше 2 місяці.

Коли пацієнт з онкологічним захворюванням та асцитом переходить на комплексну терапію, лапароцентез потрібний у 2–3 рази рідше, ніж зазвичай.

Як виявляється?

Наявність у черевній порожнині невеликої кількості рідини ніяк не проявляє себе клінічно. Крім того, в нормі на добу організм людини виробляє та поглинає у черевній порожнині приблизно 1,5 л рідини. При початковій стадії асциту особливих скарг пацієнти не мають, і виявити рідину можна тільки під час ультразвукового дослідження.

Коли захворювання прогресує, рідини в черевній порожнині стає більше, людина відчуває тяжкість в ділянці живота, а в нижній частині — тупі болі, що ниють.Згодом виникає утруднення дихання, розлад травлення (нудота, відрижка, порушення випорожнень) та порушення сечовипускання. При найбільш важких формах асциту значно погіршується самопочуття, у животі з'являються неприємні відчуття, виникає задишка, раннє насичення, формується пупкова грижа, з'являються набряки нижніх кінцівок.

У черевній порожнині може накопичитися 5-10 л рідини, а іноді й 20 л. Через це сильно стискаються внутрішні органи, підвищується внутрішньочеревний тиск, і діафрагма відтісняється у грудну порожнину. Це спричиняє сильне утруднення дихання. Через те, що в органах черевної порожнини збільшується опір кровотоку, виникає серцева недостатність. Наслідком тривалого асциту стає порушення дренування лімфатичної системи. Через це також виникає порушення лімфовідтікання в нижніх кінцівках і, як наслідок, їх набряк. Також може статися зворотний перебіг лімфи у внутрішні органи. В результаті ракові клітини потрапляють у здорові органи з уражених лімфовузлів. Це може спровокувати розвиток метастазів у печінці, шлунку, підшлунковій залозі та інших органах. [4,8]

Коли в черевній порожнині знаходиться більше одного літра рідини, це можна помітити при звичайному огляді: живіт збільшений або деформований, у вертикальному положенні виглядає відвислим, у лежачому положенні живіт розпластаний, бічні відділи виглядають набряклими (так званий «жабіна живіт»). У найгірших пацієнтів нерідко випирає пупок. У людини може також виникнути гідроторакс – присутність рідини у плевральній порожнині. Зазвичай цей стан розвивається у пацієнтів із застійною серцевою недостатністю при тривалому асциті.

Невеликий або помірний асцит розвивається у 15-50 відсотків пацієнтів на ранніх стадіях раку. Тяжкий зустрічається на пізніх стадіях у 7-15 відсотків пацієнтів. [1]

У пацієнтів з поширеним раком на пізній стадії найчастіше зустрічається ексудативний плеврит.

Чому накопичується рідина?

Патологічне скупчення рідини в черевній порожнині відбувається при деяких захворюваннях, при яких порушується регуляція водно-сольового обміну та нормальна циркуляція. Причиною асциту можуть бути:

• Онкологічні захворювання: вторинний канцероматоз очеревини, лімфому та лейкоз, метастази в ділянці воріт печінки, первинна мезотеліома.
• Хвороби печінки та її судин: рак печінки, портальна гіпертензія, цироз печінки, вено-оклюзійна хвороба, хвороба Бадда - Кіарі.
• Перитоніт (запалення очеревини) різного походження: панкреатичний, грибковий, паразитарний, туберкульозний.
• Застійна серцева недостатність, констриктивний перикардит.
• Інші хвороби: пухлини та кісти яєчників (синдром Мейгса), кіста підшлункової залози, хвороба Віппла, саркоїдоз, системний червоний вовчак, мікседема.

У «Євроонку» проводиться лікування асциту різного походження. Але оскільки наша основна робота пов'язана з лікуванням злоякісних новоутворень, значну частину наших пацієнтів складають онкохворі. [4,5]

Чинники ризику

Серед факторів ризику розвитку асциту найбільше значення мають патології, які можуть призводити до цирозу печінки. Насамперед, це вірусні гепатити B і C, алкогольний гепатит. Інші найпоширеніші фактори ризику:

• застійна серцева недостатність;
• ниркова недостатність;
• ожиріння;
• цукровий діабет ІІ типу;
• підвищений рівень «поганого» холестерину у крові. [11]

Класифікація та види

• При SAAG понад 1,1 причиною асциту, зазвичай, є такі патології, як цироз, застійна серцева недостатність, хвороба Бадда — Киари. Вони пов'язані з підвищенням тиску у воротній вені.
• При SAAG менше 1,1 можна припустити, що скупчення рідини у животі викликане панкреатитом чи онкологічним захворюванням.

За клінічним перебігом виділяють такі різновиди асцитів:

• Залежно від тяжкості течії:
  • 1 ступінь. Клінічні прояви асциту відсутні, діагноз встановлюють за даними УЗД (визначення рівня вільної рідини в черевній порожнині).
  • 2 ступінь. Невеликий візуальне збільшення живота.
  • 3 ступінь. Значне візуальне збільшення живота.
  • Резистентний до діуретиків асцит: неефективне лікування сечогінними препаратами у поєднанні з дієтою, при якій споживання хлориду натрію обмежене до 2 г на добу (відсутність результату після 1 тижня терапії).
  • Неконтрольований діуретиками асцит: не можна застосовувати сечогінні засоби, тому що вони викликають виражені побічні ефекти. [6,7]

  Як лікувати?

  Є кілька основних методів лікування асциту у пацієнтів з онкологічними захворюваннями:

  • консервативна терапія (антагоністи альдостерону, сечогінні препарати) - спрямована на нормалізацію водно-сольового обміну та зменшення утворення рідини в черевній порожнині;
  • лапароцентез - прокол черевної стінки під контролем ультразвуку; використовується не тільки для виведення рідини, але і для встановлення дренажу, який буде служити для тривалого виведення рідини;
  • паліативні хірургічні операції - перитонеовенозний шунт, оментогепатофренопексія, деперитонізація стінок черевної порожнини, встановлення перитонеальних порт-систем та інші. [1,9]

  Народні методи лікування асциту, що виникло на тлі онкологічного захворювання, не мають доведеної ефективності та безпеки, тому в «Євроонку» не застосовуються.

  Якщо ви звернулися до нашої клініки щодо асциту на фоні раку, ми рекомендуємо отримати «другу думку» щодо лікування основного захворювання у наших клінічних онкологів та хіміотерапевтів.

  Клінічний випадок

  До клініки «Євроонко» звернулася по допомогу жінка Ш. 59 років із діагнозом рак (аденокарцинома) яєчників IV стадія, асцит, хронічний больовий синдром 2 б по ШВО. Пацієнтка звернула увагу на збільшення живота обсягом до 120 см в колі, утруднення дихання, втрату ваги. У специфічному лікуванні за місцем проживання було відмовлено. За словами пацієнтки, її «відправили додому вмирати». Читати далі…

  До клініки «Євроонко» звернулася по допомогу жінка Ш. 59 років із діагнозом рак (аденокарцинома) яєчників IV стадія, асцит, хронічний больовий синдром 2 б по ШВО.

  Пацієнтка звернула увагу на збільшення живота обсягом до 120 см в колі, утруднення дихання, втрату ваги. У специфічному лікуванні за місцем проживання було відмовлено. За словами пацієнтки, її «відправили додому вмирати». Хвора Ш. була екстрено госпіталізована до спеціалізованого відділення «Євроонко», після проведення активної симптоматичної терапії, спрямованої на нормалізацію показників крові та відновлення водно-електролітного балансу, було встановлено перитонеальний порт. Під контролем рівня білка плазми проведено дозвіл асциту.Використання перитонеальних портів дозволяє здійснити видалення асцитичної рідини дробово, дозовано, що зрештою виключає виникнення серйозних ускладнень у вигляді геморагічного синдрому, пов'язаних з гемодилюцією та коагулопатією в результаті масивного надходження асцитичного вмісту у венозне русло.

  Після стабілізації загального стану на тлі нутритивної підтримки протиблювотної та антисекреторної терапії пацієнтка Ш. отримала специфічне хіміотерапевтичне лікування з гарним ефектом. За фактом дозволу асциту за наявності перитонеального порту стало можливим проведення внутрішньочеревної хіміотерапії.

  Через шість місяців після описаної госпіталізації пацієнтка повернулася до звичного для неї способу життя, продовжує отримувати системне лікування в амбулаторному режимі під контролем команди фахівців Євроонко. Відповідь на лікування розцінюється як позитивна, за відсутності асциту та сумарним зменшенням розмірів вогнищ більш ніж на 70%. Комбіноване лікування у форматі системної та локальної (внутрішньочеревної) терапії з імплантацією порт-системи є оптимальним режимом ведення цієї групи пацієнтів. У практиці лікарів «Євроонко» такі випадки трапляються на регулярній основі. Приховати

  Чому при раку розвивається асцит?

  Найчастіше до асциту наводять такі онкологічні захворювання:

  • рак яєчників (у 25–30 відсотків пацієнтів),
  • рак молочної залози,
  • рак матки,
  • рак шлунка,
  • рак товстої кишки. [2]

  Накопичення рідини в черевній порожнині при раку відбувається через те, що уражається очеревина (оболонка, що вистилає зсередини стінки черевної порожнини і покриває розташовані в ній органи).На її парієтальному та вісцеральному листках поселяються пухлинні клітини, внаслідок чого відбувається порушення лімфатичного дренажу. Це викликає погіршення всмоктування рідини. Зазвичай причиною стають пухлини шлунково-кишкового тракту та асцит при раку яєчників.

  Коли в печінці утворюється пухлина або метастази, причина скупчення рідини в черевній порожнині в іншому: стискується венозна система печінки та порушується природний венозний відтік від кишківника. Такий стан розвивається швидко, і зазвичай тече довше та важче. 15 відсотків випадків при онкологічних захворюваннях припадає саме на цю форму.

  Лімфома черевної порожнини викликає асцит через закупорку та випіт (просочування) лімфи з внутрішньочеревних лімфатичних проток. [2,6]

  Особливості лікування асциту у онкохворих

  У лікувальних закладах, які не спеціалізуються на лікуванні онкологічних захворювань, підхід до пацієнтів з асцитом може бути неефективним через особливості цього стану. Наприклад, основне лікування може полягати у застосуванні сечогінних препаратів, антагоністів альдостерону, зміні дієти для обмеження водного та сольового навантаження. Ефективність цього підходу для зменшення портальної гіпертензії відносна, у онкохворих скупчення рідини в черевній порожнині спричинене канцероматозом очеревини. Тому консервативна терапія не може бути основним методом лікування таких пацієнтів.

  Зазвичай, рідина при асциті видаляється з черевної порожнини за допомогою лапароцентезу (абдомінального парацентезу). Це хірургічна процедура, яка проводиться хірургом та анестезіологом-реаніматологом. [3,10]

  Консервативна терапія

  Консервативна терапія застосовується у лікуванні невеликих асцитів та середнього ступеня вираженості.Іншими словами, якщо не виникають стомлюючі та виснажливі симптоми: біль, часте дихання (тахіпное) та ін. До 65% пацієнтів мають покращення стану при терапії сечогінними препаратами – так можна виводити до 1 літра рідини на день. [5]

  На пізніх стадіях онкологічного захворювання зменшення споживання солі та води може знизити якість життя. Тому в "Євроонко" така корекція дієти призначається рідко.

  Дренування асциту

  Дренування асциту - процедура, під час якої з черевної порожнини виводять рідину, що накопичилася. Це паліативна процедура, вона спрямована на покращення стану пацієнта, але не допомагає боротися із злоякісною пухлиною.

  Дренування асцитичної рідини здійснюється трьома основними способами:

  • Одноразово під час парацентезу. Лікар робить прокол у черевній стінці, вставляє спеціальну трубку та виводить через неї рідину.
  • Дренування протягом тривалого часу здійснюється за допомогою спеціальних систем, які складаються з трубки та резервуару для відтоку рідини. Наприклад, на заході популярні такі системи як Redon, PleurX. Трубку залишають у черевній порожнині, фіксують її зовнішній кінець до шкіри та закривають пов'язкою. Коли рідину потрібно злити, медсестра приєднує до трубки ємність, і рідина всмоктується в неї завдяки силі вакууму. Дренування продовжується від 5-15 хвилин, процедуру проводять амбулаторно в клініці.
  • Шунтування. Шунт - це трубка з клапаном, що з'єднує черевну порожнину з однією з вен. Цю трубку проводять під шкірою. Вона забезпечує дренування асциту, а рідина повертається в кровоносне русло і залишається в організмі.

  Як проводиться дренування?

  Зазвичай, дренування асциту за допомогою парацентезу проводять в амбулаторних умовах. Прокол у черевній стінці роблять за допомогою троакара. Цей інструмент складається із стилета та трубки з клапаном. Лікар проводить місцеву анестезію і робить надріз шкіри та підшкірного апоневрозу на 2–3 см нижче за пупок. Потім тут вводять троакар. Стилет виймають, а трубку залишають. Відкривають клапан і рідина вільно витікає назовні. Деяку її кількість відправляють до лабораторії для цитологічного дослідження. Під час процедури помічник може стояти за пацієнтом і здавлювати його живіт рушником, щоб компенсувати зменшення внутрішньочеревного тиску.

  Якщо асцит великий, протягом 5 хвилин можна видаляти не більше 1 літра рідини. В іншому випадку в судини черевної порожнини може занадто сильно збільшитися приплив крові, і пацієнт знепритомніє. Усього одну процедуру при асциті можна видалити трохи більше 5–6 літрів рідини з проведенням адекватної замісної терапії. Якщо рідина набирається постійно і потрібно часто повторювати дренування, після лапароцентезу в черевну порожнину встановлюють дренажну систему або перитонеальну порт-систему.

  Хірургічне лікування

  Асцит при онкологічному захворюванні необхідно лікувати хірургічним шляхом, коли це:

  • Рефрактерний, тобто не піддається консервативному лікуванню.
  • Великий, тобто якщо необхідно вивести до 6-10 л рідини за один раз (ця важка процедура проводиться за суворими медичними показаннями).
  • Гігантський асцит.У цьому випадку потрібна комбінована операція, яка включає виведення великого об'єму рідини (до 5–7 л) у першу добу та виведення решти об'єму зі швидкістю не більше ніж 1 л на добу протягом 7–10 днів.

  У класичному варіанті лапароцентез проводиться на порожній сечовий міхур, пацієнт сідає, важкохвору людину укладають на бік. [4]

  Без дотримання правил асептики та антисептики проводити лапароцентез небезпечно. Тому випуск рідини проводиться лише у спеціалізованому лікувальному закладі з ліцензією на виконання хірургічних втручань та має стаціонар. Якщо пацієнт перебуває у важкому стані, йому складно пересуватися, йому викликають бригаду швидкої медичної допомоги.

  Спочатку виконується місцева анестезія, потім під контролем ультразвуку робиться прокол троакаром (інструментом у вигляді тонкої трубки з гострим кінцем) по середній лінії живота або лінії, що з'єднує пупок з гребнем здухвинної кістки. Зазвичай один раз виводиться трохи більше 5–6 л рідини. Щоб артеріальний тиск різко не впав і не стався колапс судин, рідина випускається повільно.

  Відповідно до класичної методики пацієнту необхідно лежати протягом кількох годин на вільному від пункції боці. Якщо в цей час незначна кількість рідини продовжує виділятися, то накладають резервуар, який забирають через добу або дві.

  Якщо потрібно видалити велику кількість рідини, відбувається втрата білка і солей, що стає причиною білкової недостатності. Для запобігання такому ускладненню хворому вводять альбумін. При повторній пункції може виникнути ще одне ускладнення – зрощення сальника (частини очеревини) або кишки із передньою стінкою живота.Через це робота кишечника значно погіршується, а при наступних пункціях можуть розвинутись важкі ускладнення. [4,6]

  При сучасному підході до проведення лапароцентезу при асциті відведення рідини відбувається переважно через постійний перитонеальний катетер. Одночасно дефіцит обсягу циркулюючої крові заміщається плазмаекспандерами (від англ. Plasma expander - збільшує обсяг плазми). Зазвичай для цього використовуються 10-20-процентні розчини альбуміну. У деяких випадках замість альбуміну можна використовувати аміностерил, поліглюкін, реополіглюкін (декстран-40), гемацелл та нові препарати на основі крохмалю (рефортан, стабізол, ХАЕС-стерил). Така альтернатива допомагає лише відшкодувати дефіцит рідини у крові, але на дефіцит білка ці препарати не впливають.

  Деяким хворим з асцитом проводять оментогепатофренопексію. Це лапароскопічна операція, при якій сальник підшивається до ділянок поверхні печінки та діафрагми. Завдяки тому, що між сальником і печінкою виникає контакт, з'являються умови для всмоктування асцитичної рідини тканинами, що знаходяться поруч. Якщо пацієнт має канцероматоз очеревини, операція виконується обмежено. Зазвичай, у таких хворих оментогепатофренопексія стає частиною паліативного лікування. [6,7]

  Методи діагностики

  Якщо рідини у животі накопичилося понад 500 мл, симптоми може виявити лікар під час огляду. Для підтвердження діагнозу застосовують УЗД. Іноді асцит виявляють випадково під час ультразвукового дослідження або комп'ютерної томографії живота, які проводять з іншого приводу.

  У «Євроонко» діє комплексна скринінгова програма «ЖКТ», яка допомагає оцінити стан органів травної системи.До неї, зокрема, входить УЗД черевної порожнини з визначенням рівня вільної рідини. Це допомагає діагностувати асцит на ранній стадії.

  Важливо не тільки виявити рідину в черевній порожнині, але й розібратися в причинах її скупчення – це допомагає оцінити прогноз та призначити ефективне лікування при асциті. Найчастіше обстеження включає такі лабораторні дослідження:

  • Біохімічний аналіз крові – повна біохімічна панель. Вона допомагає оцінити стан та функції печінки, нирок, рівні електролітів.
  • Дослідження згортання крові.
  • Дослідження асцитичної рідини, одержаної під час лапароцентезу. Для аналізу її потрібно небагато — зазвичай 20 см³, менше за столову ложку. У ній вивчають рівень еритроцитів та лейкоцитів, загального білка, альбуміну, амілази, глюкози, досліджують на патогенні мікроорганізми. Проводять цитологічне дослідження, що допомагає виявити ракові клітини. [6]

  Можливі ускладнення

  Якщо в черевній порожнині накопичується багато рідини, то порушується робота внутрішніх органів, виникають труднощі під час дихання, оскільки обмежується рухливість діафрагми, утворюється випіт у плевральній порожнині.

  При підвищеному тиску у ворітній вені бактерії з кишечника можуть мимоволі проникати в асцитичну рідину та викликати спонтанний бактеріальний перитоніт.

  У поодиноких випадках розвивається дуже тяжке ускладнення асциту. гепаторенальний синдром. Під цим терміном розуміють порушення функції нирок при серйозному ураженні печінки, аж до тяжкої ниркової недостатності.Точний механізм розвитку цього стану невідомий, вважається, що він виникає через порушення ниркового кровотоку, надмірне застосування сечогінних засобів та внутрішньовенне введення контрастних препаратів. [4]

  Прогноз

  Асцит при онкологічних захворюваннях значно погіршує прогноз. З моменту діагностики протягом 1-4 місяців залишається живою лише половина хворих. Середня тривалість життя становить від 20 до 58 тижнів. Поліпшити виживання допомагає своєчасне лікування у клініці, що спеціалізується на роботі з такими пацієнтами. Якщо скупчення рідини в черевній порожнині спричинене цирозом печінки, коли немає онкологічного захворювання, прогноз краще, а якщо хронічною серцевою недостатністю, при відповідному лікуванні, може прожити ще роки. [6]

  Профілактика

  Профілактичні заходи мають бути спрямовані на запобігання захворюванням, що призводять до розвитку асциту. Також важлива рання діагностика та своєчасне лікування, якщо хвороба вже розвинулася. [6]

  Переваги лікування асциту в «Євроонко»

  • Дренування асциту у клініках «Євроонко» здійснюється з урахуванням особливостей цього стану в онкологічних хворих.
  • У нас працюють провідні лікарі та застосовується найсучасніше обладнання.
  • Ми складемо комплексну програму лікування онкологічного захворювання, асциту та інших ускладнень відповідно до принципів доказової медицини та рекомендацій авторитетних міжнародних професійних співтовариств.
  • Ми готові прийняти пацієнта в екстреному порядку в будь-який день, будь-який час і відразу надати необхідну допомогу в повному обсязі.

  Ціни

  У «Євроонко» діє спеціальна пропозиція на дренування асциту в умовах денного стаціонару - 96 100 руб.

  • Огляд та консультацію хірурга-онколога.
  • Загальний аналіз крові, біохімічний аналіз крові, ЕКГ.
  • УЗД органів черевної порожнини з визначенням рівня вільної рідини
  • Проведення лапароцентезу з УЗД навігацією.
  • Комплексну медикаментозну терапію, спрямовану відновлення водно-электролитного балансу.

  Список литературы:

  1. Фармакотерапія пухлин. Присвячується пам'яті Михайла Лазаревича Гершановича // О.М. Стуків та колектив авторів / Під ред. О.М. Стукова, М.А. Бланко, Т.Ю. Семиглазова, А.М. Бєляєва. СПб: Видавництво АНО "Питання онкології", 2017, 512 с.
  2. Віллерт А.Б., Коломієць Л.А., Юнусова Н.В., Іванова А.А. Асцит як предмет досліджень при раку яєчників. Сибірський онкологічний журнал. 2019; 18 (1): 116–123. – doi: 10.21294/1814-4861-2019-18-1-116-123.
  3. Віллерт А. Би., Коломієць Л. А., Юнусов Н. Ст. Асцит як мікрооточення пухлини при раку яєчників: взаємозв'язок прогнозу та хіміорезистентності. Успіхи молекулярної онкології 2019; 6(2): 8–20.
  4. Ю.М. Степанов, І.М. Кононов, Т.А. Скорохід, Асцит, асоційований із внутрішньочеревним розривом сечового міхура та сечовим перитонітом. Клінічний випадок сучасна гастроентерологія, 4 (66) • В обороті.
  5. Т.А.Баєва, Д.Н.Андрєєв, Е.М.Міронова, Д.Т.Дічєва - Асцит: диференціальна діагностика та лікування. - довідник поліклінічного лікаря. No2, 2016.
  6. Олексійчик, С. е. Асцит. Диференційна діагностика: метод. рекомендації/С. е. Олексійчик. - Мн.: БДМУ, 2005. - 28 с.
  7. В.Т. Івашкін, М.В. Маєвська, Ч.С. Павлов, Є.А. Федосьіна. Клінічні рекомендації Російського товариства з вивчення печінки та Російської гастроентерологічної асоціації щодо лікування ускладнень цирозу печінки. Рос журн гастроентерол гепатол колопроктол 2016; 26(4).
  8. J.T.Tamsma, H.J. Keizer, A. E. Meinders. Pathogenesis of malignant ascites: Starling's закону capillary hemodynamics revisited. - Annals of Oncology 12: 1353-1357. 2001.
  9. Rony A Adam, Yehuda G Adam. - Malignant ascites: past, present, and future. - VOLUME 198, ISSUE 6, P999-1011, JUNE 01, 2004. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2004.01.035
  10. Michelle Meier, Frank V. Mortensen, Hans Henrik Torp Madsen. - Malignant ascites in patients with terminal cancer effectively treated with permanent peritoneal catheter. - Acta Radiologica Open 4(7) 1–7. DOI: 10.1177/2058460115579934.
  11. R.C. Oey, H.R. van Buuren, R.A. de Man. - diagnostic work-up in pacients with ascites: current guidelines and future prospects. October 2016, VOL. 74, NO. 8

  Що не можна робити при асциті

  Дякую Dr. Джанет Олсон, DACVIM (кардіологія) Фахівці ветеринарної кардіології у Міннеаполісі, Міннесота, за цей чудовий гостьовий блог VETgirl! Тут вона обговорює доречне та невідповідне застосування фуросеміду, сечогінного засобу (зазвичай званого у Північній Америці Lasix).

  Фуросемід – найпоширеніший препарат, що застосовується у собак з підтвердженою серцевою недостатністю. На жаль, ним також часто зловживають. Ось деякі загальні "що можна і що не можна" при використанні фуросеміду.

  1) Перед призначенням фуросеміду завжди слід проводити ниркову діагностику із зазначенням електролітів та визначення питомої ваги сечі. Це необхідно для встановлення вихідного рівня для оцінки функції нирок, переносимості та відповіді на терапію.

  2) Щоразу, коли доза фуросеміду збільшується, слід виконувати ниркову діагностику з електролітами.Це показано задля забезпечення постійної толерантності до ліків.

  3) При проведенні дослідження фуросеміду рекомендується доза 2 мг/кг фуросеміду перорально XNUMX рази на добу. Якщо ви використовуєте занадто низьку дозу, а вони не реагують, ви не дізнаєтеся, чи не відповіли вони, тому що насправді вони не мали серцевої недостатності, або ваша доза була занадто низькою.

  1) Не заводіть собаку на фуросеміді тільки тому, що Рівень NTproBNP підвищений, навіть якщо вони кашляють або страждають на респіраторну недостатність. Причини, відмінні від лівої серцевої недостатності, можуть спричинити підвищення рівня NTproBNP, наприклад, легенева гіпертензія. Більше того, можливі помилкові спрацьовування. Наприклад, я також бачив собак із паралічем гортані, у яких підвищений рівень NTproBNP. Тому перед початком прийому фуросеміду необхідно зробити рентгенограму грудної клітки, щоб підтвердити наявність набряку легень. Якщо лівостороння серцева недостатність є неоднозначною на підставі рентгенограм, показано дослідження фуросеміду.

  2) Не давайте собаці фуросемід тільки тому, що у неї шум у серці та респіраторні симптоми, такі як кашель або утруднене дихання. У багатьох собак є шуми в серці (особливо у собак середніх та старших дрібних порід з хронічним дегенеративним захворюванням клапана), але шуми в серці та кашель або утруднене дихання не прирівнюються до серцевої недостатності. У собак з CDVD може бути супутнє легеневе захворювання, яке може бути причиною їх клінічних ознак, а не серцевої недостатності. Рентгенограма грудної клітки є обов'язковою, оскільки ви не хочете використовувати фуросемід, якщо він не показаний.Крім того, ви хочете поставити власнику точний діагноз, щоб можна було ухвалити відповідні рішення.

  3) Не ґрунтуйте своє випробування фуросеміду тільки на поліпшенні клінічних ознак. Виявилося, що фуросемід також має деякі бронхорозширюючі властивості. Таким чином, респіраторні симптоми собак можуть поліпшитися при прийомі фуросеміду, навіть якщо вони не пов'язані з серцевою недостатністю. З іншого боку, є ефект плацебо господаря. Ви не хочете призначати пацієнтові довічний прийом фуросеміду, якщо він не показаний (або ще не показаний). Таким чином, контрольні рентгенограми через 5-7 днів після початку терапії необхідні виявлення об'єктивного рентгенологічного поліпшення.

  4) Не зменшуйте дозу фуросеміду, а потім припиняйте його, коли ваш пацієнт почне дихати комфортно. Якщо у собаки серцева недостатність, їй завжди знадобиться терапія фуросемідом. 2 мг/кг перорально XNUMX рази на добу, як правило, є гарною підтримуючою дозою. Якщо ви знизите дозу нижче за цю, у пацієнта, швидше за все, повернеться серцева недостатність. Це створює додатковий стрес для пацієнта та власника, збільшує кількість відвідувань лікарні та може навіть призвести до вибору евтаназії. Таким чином, поки його нирки переносять цю базову дозу, знижувати її нижче немає необхідності.

  5) Не призначайте фуросемід, а потім говоріть власнику давати певну дозу двічі-тричі на день при необхідності. Послідовне дозування важливе для лікування серцевої недостатності та комфорту пацієнта. Не покладайтеся на те, що ваші клієнти знають, як і коли давати своєму собаці фуросемід. Будьте конкретні у своїх інструкціях.Якщо ви хочете дати можливість висловлювати судження вдома, зробіть це дуже специфічним чином. Наприклад: «Давайте X мг перорально тричі на день. Якщо через 3 дні частота дихання у стані спокою (ЧДД) постійно

  6) Не збільшуйте дозу фуросеміду у пацієнта, який не відповідає. Якщо пацієнт не реагує на дозу фуросеміду, подумайте, чому б і ні. Дози до 4 мг/кг перорально XNUMX рази на добу можуть бути підходящими, якщо нирки добре переносять фуросемід, але перевищення цієї дози може бути марним. Якщо вони не відповідають, візьміть до уваги таке:

  • а) Можливо, вони стали несприйнятливими до фуросеміду, і може знадобитися додавання іншого діуретика.
  • б) Можливо, потрібно буде розглянути можливість переходу з фуросеміду на інший петлевий діуретик, такий як торсемід.
  • c) Можливо, вони не абсорбують/не метаболізують пероральну форму фуросеміду, і, можливо, слід розглянути можливість введення фуросеміду для ін'єкцій.
  • г) Можливо, вони фактично не одержують своїх ліків. Ниркова панель зазвичай говорить про те, що собаки, які приймають високі дози фуросеміду, повинні мати принаймні деякий ступінь азотемії. Якщо вони цього не роблять, вони або не одержують його, або не засвоюють його.

  Авторські права доктор Джанет Олсон, ветеринарні кардіологи, 2017.