Як працює система обов'язкового медичного страхування

Більшість амбулаторних медичних послуг у Росії, 73%, оплачуються через систему обов'язкового соціального страхування.

Розберемося, як вона працює, звідки в ній беруться гроші, на що вони йдуть і хто має право на безкоштовну медичну допомогу.

Як влаштовано охорону здоров'я на рівні держави

Лікарні, аптеки та лікарі отримують гроші за свою роботу по-різному. Найпростіший і очевидніший спосіб — передати гроші пацієнта безпосередньо до каси клініки чи приватного лікаря. У більшості країн світу саме так і відбувається.

Щоправда, далеко не всі громадяни в таких країнах можуть дозволити собі медичну допомогу, особливо якщо мешкають у сільській місцевості. Держава там гарантує медичний догляд лише деяким мешканцям — зазвичай, це державні службовці.

Загальний доступ до охорони здоров'я є тільки там, де за нього платить держава, це походить з бюджету або за рахунок спеціальних державних фондів.

Ключова відмінність між бюджетом та спеціальними фондами — спосіб збирання грошей:

1. Бюджет наповнюється податками — багато різних податків зливають в один казан, а потім із цього котла гроші спрямовують на різні потреби, зокрема на охорону здоров'я.
2. Спеціальний фонд наповнюється внесками — вони мають цільовий характер. Тобто внески сплачують саме для того, щоб громадяни могли отримувати медичні послуги, коли вони потребують.

Бюджет можна розподілити та перерозподілити на різні потреби, а внески до фондів – не можна. Модель із внесками називається страховою, тому що в ній платники страхують ризик захворіти.

Розсилка про те, як бути здоровим

У Росії її діє страхова модель обов'язкового медичного страхування. Її адмініструванням та фінансуванням займається фонд обов'язкового медичного страхування – він акумулює та розподіляє внески.

Варто зазначити, що окрім грошей із ЗМС, російська охорона здоров'я також оплачується і з бюджету — це стосується лікування окремих категорій громадян та деяких хвороб. Проте фонд ЗМС оплачує 2/3 всіх медичних послуг у країні. Далі ми подивимося, як влаштовано систему ЗМС, звідки до неї надходять фінанси і куди вони витрачаються.

Як улаштована система ОМС

У структурі ЗМС є багато нюансів та винятків. Щоб не заплутатися, опишемо загальну структуру — це дозволить охопити основні питання, які турбують пацієнтів.

Загальна структура має такий вигляд: страхувальники → ФОМС → ТФОМС → СМО → клініка.

Страхувальники. Це не пацієнти, а ті, хто страхує громадян за ЗМС та сплачує страхові внески. Найчастіше це роботодавець для працюючих громадян та уряд регіону, де живе пацієнт, — для непрацюючих.

У першому випадку це може бути як роботодавець за трудовим договором, так і замовник за авторським договором або ДПХ на виконання робіт або надання послуг. Індивідуальні підприємці сплачують внески за себе. Усі ці страхувальники сплачують внески через податкові інспекції, підконтрольні ФНП, вони збирають гроші і передають до фонду ЗМС.

Для безробітних ситуація складніша. За них платить регіональний бюджет – наприклад, Москви, Якутії чи Новосибірської області. Бюджет наповнюється з податків, а потім із цих грошей влада регіону перераховує внески на ЗМС.

Федеральний та територіальні фонди. Росія - федерація, де є різні рівні державних органів.

У структурі ЗМС це також відбито. Фонд ОМС - федеральний, він не взаємодіє з районними поліклініками та іншими медустановами безпосередньо. Кожен регіон створює територіальний фонд обов'язкового соціального страхування — ТФОМС.

Фонд ЗМС передає частину грошей, зібраних із внесків, до ТФОМС регіону. А ось те, що платять регіональна влада за безробітних, надходить відразу від них до ТФОМС, минаючи федеральний рівень.

Влада суб'єкта РФ також може виділити додаткове фінансування для розширення програми ЗМС у своєму регіоні. Територіальних фондів стільки ж, як регіонів, і ще один знаходиться в Байконурі.

Страхові медичні установи. Ще структуру ЗМС входять страхові медичні організації — СМО. На 2019 рік їх було 34 із 205 філіями.

Страхові організації розподіляють гроші ТФОМС по клініках та стежать за якістю медичних послуг.

Ми з вами ніколи не були у якомусь фонді — федеральному чи територіальному. Поліс ОМС ми отримували у страховій компанії. У цю страхову компанію можна скаржитися, якщо в клініці порушують наші права.

Якщо СМО знаходять порушення, клініки сплачують штрафи, які зараховуються на рахунки страхової організації. Виходить, що чим більше порушень страхові компанії знайдуть у медичних організацій, тим більше грошей отримають від них.

Звідки до системи ЗМС надходять гроші

Загальні витрати на охорону здоров'я перевищують 5 трлн рублів на рік, з яких:

1. ЗМС та бюджет - 65%, або 3,32 трлн рублів.
2. Особисті витрати громадян та ДМС - 35%, або 1,79 трлн рублів.

Видно, що ОМС займає величезну частку російської медицини, формує ринок, а й вимагає значного фінансування.

Кошти обов'язкового медичного страхування формуються за рахунок страхових внесків, міжбюджетних трансфертів та інших додаткових джерел, наприклад недоїмок та штрафів за внесками.

Страхові внески. Внески надходять від роботодавців за працівників, від регіональних урядів за безробітних та від індивідуальних підприємців за себе.

Для роботодавців базовий тариф страхових внесків на ЗМС - 5,1% від нарахованої заробітної плати або винагороди за договором ДПГ.

Наприклад, зарплата за вашим трудовим договором – 50 000 ₽. На руки ви отримаєте 43 500 ₽, тому що від вашої зарплати віднімуть 13% ПДФО — його за законом платить співробітник. Але ще понад суму, зазначену у трудовому договорі, роботодавець сплачуватиме внески на медичне, пенсійне та соціальне страхування — це його обов'язок, а не ваш. У нашому випадку на медичне страхування він сплатить 2550 ₽ на місяць. Це 5,1% від 50 000 ₽.

Окрім тих, хто сплачує внески на ЗМС за базовим тарифом 5,1%, є роботодавці, для яких передбачені пільги. Наприклад, малі та середні підприємства з реєстру ФНП, резиденти Сколкова, учасники різних економічних зон, ІТ-компанії, компанії Курильських островів та багато інших — для них встановлені знижені тарифи, часто нульові.

Внески за населення, що працює, — найбільша стаття доходів ФОМС, вона приносить йому більше половини грошей.

Дехто вважає, що сплата внесків на ЗМС з кишені роботодавця все одно позначається на доходах працівника. Але тоді зміни тарифів внесків позначалися б на коливаннях середньої заробітної плати.

Так, у 2011 році сукупний тариф усіх внесків зріс на 7%, а у 2012 році знизився на 4%, але тенденція зростання середньої заробітної плати не змінювалася: у 2011 році вона була 23 369 ₽, а у 2013 році – 29 792 ₽ місяць. Тобто, середня заробітна плата через зростання внесків не зменшується.

Індивідуальні підприємці також сплачують фіксовані внески, частина яких у фонд ЗМС. Раніше суму внесків до ЗМС було виділено окремо, але з 2023 року пенсійну та медичну частину внесків об'єднано в одну. Розмір цієї фіксованої частини щороку зростає.

Також внески відраховують регіональна влада за безробітних громадян. Тариф для них сьогодні – 18 864,6 ₽ на одного безробітного на рік. При розрахунку загальної суми враховують різні коефіцієнти, але у разі загальний внесок може бути менше, ніж тариф, помножений на кількість безробітних, які стоять обліку в регіоні.

Це той розмір, який регіон платить у рамках базової програми, якщо регіон хоче чимось покращити федеральний стандарт, то витрачає на це додаткові гроші.

Податкові прибутки. Зовсім небагато грошей у ФОМС приносять податкові доходи. Це лише частина податку на професійний дохід – 37% податку із самозайнятих. Сумарно це приносить фонду кілька сотень мільйонів карбованців на рік. Сума, до речі, щороку зростає.

Міжбюджетні трансферти із федерального бюджету. Помітна частина доходів системи ЗМС – трансферти з бюджету. Це перерахування грошей із бюджету до позабюджетного фонду. Вони можуть мати різні цілі.

Наприклад, бюджет компенсує усі пільги. Якщо резидент Сколков має право не сплачувати внески, за нього їх перераховує бюджет. Так само і з усіма іншими пільговиками.

Великі суми виділяють із бюджету на лікування онкологічних захворювань, високотехнологічну допомогу та родові сертифікати.

Високотехнологічна допомога та родові сертифікати – це нестрахові витрати, за них сплачує держава з бюджету, а не страховий фонд із внесків. Але в Росії адмініструє ці витрати теж фонд ЗМС, а не якесь міністерство.

Держава витрачає гроші і на інші програми — наприклад, у рамках національних проектів «Розвиток охорони здоров'я» іди «Демографія», де витрати можуть сягати ще сотень мільярдів рублів.

На що ОМС витрачає гроші

Зібрані у федеральний фонд ЗМС гроші переводять до територіальних фондів. Майже всі кошти витрачають виконання базової програми ЗМС.

Частина витрат посідає оплату медичних послуг понад ЗМС, частина передається у фонд соціального страхування на оплату родових сертифікатів, ще фонд ЗМС виготовляє поліси.

Існує також нормований страховий запас — це резерв грошей на випадок непередбачених витрат, таких як коронавірусна інфекція.

Витрати федерального фонду ЗМС у 2022 році

Витрати федерального фонду ЗМС у 2022 році

Хто і в яких випадках може отримати медичну допомогу по ЗМС

Усі громадяни, окрім військовослужбовців, — і працюючі, і не працюючі, а також деякі іноземці та особи без громадянства можуть бути застраховані у фонді ЗМС.У разі вони називаються застрахованими особами. Тобто на їх користь фонд ЗМС оплачуватиме медичні послуги, коли виникне така потреба.

Зверніть увагу, що не всі можуть бути застраховані. Наприклад, це недоступно іноземцям, які тимчасово перебувають у РФ. При цьому всі застраховані отримуватимуть медичні послуги в однаковому обсязі у регіоні свого проживання. Етика принципу в тому, що кожен повинен мати доступ до медичної допомоги, ніхто не має фінансово постраждати у разі хвороби.

Внески до фонду надходять з урахуванням принципу солідарності. Це означає, що страхове покриття однаково для всіх, незалежно від рівня доходу та ризику захворюваності. Простіше кажучи, багатий платить за бідного, здоровий за хворого.

Цей принцип не є унікальним для Росії, він працює і в ряді інших держав.

В яких клініках можна отримати допомогу з ОМС

Допомога, яка оплачується в рамках ЗМС для застрахованих осіб, надають медичні організації — вони теж, очевидно, є частиною системи ЗМС. У 2022 році таких організацій 9539.

Державні медичні організації бувають різного рівня та різних власників. Якісь створені федеральними міністерствами - наприклад, центр імені Мешалкіна в Новосибірську підпорядковується безпосередньо МОЗ Росії. Інші створені на місцевому рівні, наприклад, ваша районна поліклініка.

Допомога з ЗМС можуть надавати і приватні клініки. Таких клінік, які працюють у системі ЗМС, більше третини у структурі медичних організацій. У них пацієнти часто отримують лікування онкологічних захворювань, ЕКО та інше. Але врахуйте, що будь-яка приватна клініка входить у систему ЗМС і будь-які послуги у ній надаються у межах поліса.

Щоб знайти приватну клініку, що працює по ЗМС, зайдіть на сайт федерального фонду ЗМС, відмотайте сторінку вниз і виберіть свій регіон на карті. Перейдіть на сайт територіального фонду свого регіону, там буде перелік медичних організацій.

Також ви можете спробувати уточнити цей список у страховій медичній компанії, де отримали поліс ОМС. Коли знайдете найближчу до вашого будинку приватну клініку, яка надає послуги з ЗМС, зателефонуйте до приймальні цієї медичної установи та уточніть, як до неї можна прикріпитися і які послуги вона надає в рамках ЗМС.

Запам'ятати

1. Збором і розподілом грошей на охорону здоров'я у Росії переважно займається фонд ЗМС.
2. Структура ЗМС складається зі страхових компаній, федерального та регіональних фондів ЗМС, клінік, що надають медичні послуги, та застрахованих людей.
3. Основні джерела грошей для ЗМС - це страхові внески роботодавців за працюючих громадян та регіональної влади за непрацюючих.
4. Усі люди, застраховані у фонді ЗМС, одержують медичні послуги в однаковому обсязі.
5. Надавати допомогу з ОМС можуть і державні, і приватні клініки. Список медичних закладів можна знайти на сайті територіального фонду ЗМС.

Михайло Тевс Чи доводилося спілкуватися зі страховими представниками системи ЗМС? Вони допомогли вирішити вашу проблему?

• Чим далі від Москви, тим гірше вона працює 0
• Михайло Тевс тифунатебея, так? А мені іноді здається, що навпаки. А Москві у лікарів вибору в приватних клініках більше і спокуса отримувати в них зарплату теж. А в регіонах різниця не така велика, а матбаза в держклініках часто набагато краща, ніж у приватних. 1
• Аватарка тьфунатебея, вона і в Москві не особливо працює. 0
• Аватарка власне з питання: доводилося. не допомогли. сказали, що краще безпосередньо звертатися до депсуду - швидше буде результат, тому що вони все одно писатимуть туди ж, отримуватимуть відповідь, а потім уже їхню відповідь передадуть мені. якщо що, то був медстрах. Москва. а щодо опитування - вважаю, що радісний смайлик недоречний. 7
• Elena Lori тьфунатебея, погоджуся з рештою коментаторів, в Москві омс працює через пень-колоду, ептвоюмати і лайку, коли намагаєшся відстояти те, що тобі належить і що взагалі повинні зробити без нагадувань і питань. Молюсь на свій поліс дмс від роботи. 1
• Сергій. Виходить, що чим більше порушень страхові компанії знайдуть у медичних організацій, тим більше грошей отримають від них. Швидше навпаки – чим більше грошей захочуть отримати страхові компанії, тим більше "порушень" вони "знайдуть")) Фінансова зацікавленість – гарантія того, що будуть перегини та підтасовування. 3
• Самуїл Фішер Хіба вона працює? Все більше і більше зневірилися в ЗМС. Ситуація стає все гіршою та гіршою. Не знаю, як у столицях, але на місцях персонал розбігається хоч куди. Вважаєте перебільшення? Нітрохи, можете перевірити 1
• Юрій Юрій Дякую за статтю, дуже корисна. Виправте будь ласка друкарську помилку - «Розвиток охорони здоров'я» іди «Демографія». 1
• Михайло Тевс Юрій, так-так, дякую! 0
• ТЕГ Сергій, ось тут Ви неправі. Відповідно до Закону про ЗМС №326-ФЗ від 29.11.2010 страхові компанії в залежності від видів виявлених порушень можуть залишати собі 15% сум необґрунтовано пред'явлених до оплати медичними організаціями та 25% відсотків сум від штрафів за ненадання, несвоєчасне надання допомоги або надання неналежної якості.Решту сум за законом є цільовими коштами і можуть витрачатися тільки на оплату медичної допомоги, тобто вони знову направляються в медичні організації на оплату їх послуг з ОМС або на здійснення медичних організацій заходів щодо усунення порушень, виявлених страховими компаніями. тільки поверхове уявлення про влаштування системи, так би мовити лікнеп.
• Сергій ТЕГ, а в чому я не правий, якщо ви самі пишете, що страхові отримують відсоток від призначених штрафів?
• Олександр Родін У багатьох випадках тариф ОМС істотно нижчий за витрати на надання допомоги.
• Роман Іванов Дякуємо, дуже інформативно!
• Світлана Юрасова ТЕГ, а зарплати та премії їм хто платить?
• Іван Бєлов Так, допомогли і дуже добре.
• Іван Бєлов Платними медичними послугами більше користуватися не буду. Краще лікуватися за ЗМС. призначать процедури, які вам допомагатимуть як мертвому припарку.
• Марія Мельникова Роль СМО так і не зрозуміла. Всі ці функції може виконувати ТФОМС.
• Дмитро Романов Фонд ОМС передає частину грошей, зібраних із внесків, у ТФОМС регіону – а чому тільки частину?
• user2816986 ТЕГ, Дякую за інфо, у мене зараз дуже серйозна ситуація 0
• user2823606 Так 0
• Андрій Так.Завдяки Вашій статті оформив скаргу на медичну організацію, яка не виконувала своїх обов'язків у рамках ЗМС. 0
• Сергій Дудаков Не доводилось 0
• Сергій Дудаков Не доводилось 0
• Freda Доводилося. Вони всі нахлібники і їдять із однієї годівниці. Поліклініка по мж займається приписками, я маю доки, що я була в іншому місці. Роблю запит у поліклініку на надання медкарти – видають не всі і не в повному обсязі, роблю другий запит – також історія. І дані не все, що на держпослугах висять, як надані. Пишу до омсу, проводять перевірку. Підсумок, незважаючи на ваші доки з інших місць, поліклініка нам все надала (і навіть те, що не надала вам). Але в них ПРОФІТ-для ОМС все намалювали в карті і всі задоволені. Багато сайтів пишуть, що це вони нас захищаючи повинні писати туди. За фактом "бритва нульовочка". Давайте все самі. Омс та ФОМС(ТФОМС) просто нахлібники. Їх треба розпустити та піти у приватну медицину та ДМС. Платиш сам і підпис свій ставиш, а не це "відмивалово". 1
• user3286260 Тетяна Останнім часом дзвоню часто, але жодне питання не вирішили. Пояснюють тим, що це вирішується зав. поліклінікою, глав. лікарем або відправляють до Мін. Здрав. Дають номери телефонів та все. 0
• Сергію Nadya, я все добре пам'ятаю. Проблема і видима нестикування в тому, що ті "порушення", за які штрафують страхові компанії, такими не є навіть. 0
• Микола Заробітна плата ще залежить від виплати роботодавцем податків із фонду ЗП. Рівно на суму виплат вона менша. 0
• user3451274 Вони не вирішили, навіть співучасники протиправних дій і бездіяльностей! Навмисне знущалися відписками, не потрібні їм хворі, тим більше якщо це діти і в залікованому стані, коли залікували і викинули напризволяще ст.125 КК РФ 0
• Олег Так спілкувався, виявили неіснуючі нібито надані мені послуги - накладено штраф і ставлення до мене в поліклініці змінилося, почали прислухатися до моєї думки. 0

Організація системи обов'язкового медичного страхування громадян Росії (ЗМС) у 2024 році

З метою звільнення фізичних осіб, які у нашій країні, від самостійного несення витрат за оплату медпослуг, наданих лікарнями і клініками, у Росії розроблено систему обов'язкового медичного страхування. Її основи закладено в 165-ФЗ від 16. 07. 1999 року "Про основи ..." (далі - ФЗ № 165), а більш приватні положення - в 326-ФЗ від 29. 11. 2010 "Про обов'язкове ..." (далі по тексту - ФЗ № 326).

Законодавча база

Законодавчо-правова база про обов'язкове медичне страхування складається з наступних НПА:

• Конституції, у якій у ч. 1 стат. 41 сказано, що кожен має повноваження на отримання безоплатної медичної допомоги у федеральних та муніципальних клініках;
• ФЗ №165;
• ФЗ №326;
• 323-ФЗ від 21. 11. 2011 року “Про основи…” (далі – ФЗ № 323);
• Глави 34 НК РФ (про розміри внесків, призначених для фінансування системи обов'язкового страхування);
• Листи ФФОМС № 5409/91-і від 23. 07. 2012 року “Про бланку…” (про те, як виглядає форма паперового полісу медичного страхування);
• Наказу МОЗсоцрозвитку № 29н від 25. 01.2011 року "Про затвердження..." (про те, як ведеться індивідуально-персоніфікований облік у сфері обов'язкового страхування);
• міжнародних договорів Росії, які мають вищу юридичну силу над рештою правових актів у системі ЗМС (ч. 2 стат. 2 ФЗ № 326).

Також державна система ЗМС регулюється іншими ФЗ, нормативними актами регіонів.

Як працює ОМС

У багатьох курсових, а також дипломах описана схема, як працює система ЗМС:

• застраховані обирають страхову медорганізацію та отримують у ній поліс медичного страхування;
• страхувальники, тобто роботодавці чи відомства виконавчої, сплачують страхові внески у порядку, регламентованому стат. 22, 23 та 24 ФЗ № 326;
• із страхових внесків, і навіть інших джерел, формується бюджет ФФОМС;
• ФФОМС передає у вигляді субвенцій кошти у повноважень, передбачених ч. 1 стат. 6 ФЗ №326, територіальним фондам;
• регіональні фонди укладають договори зі страховими медорганізаціями, останні, своєю чергою, з лікарнями та клініками;
• застраховані звертаються до лікарень та клінік при виникненні у них страхового випадку;
• за надану громадянам медичну допомогу страхова медорганізація сплачує лікарням кошти у необхідному обсязі.

Суб'єкти ЗМС

У ст. 9 ФЗ № 326 сказано, що у системі медичного страхування є суб'єкти та учасники.

До суб'єктів належать:

А учасниками є:

• регіональні фонди соціального страхування;
• страхові медорганізації;
• лікарні та клініки.

Застраховані

У ст. 10 ФЗ № 326 сказано, що застрахованими є практично всі:

• громадяни Росії;
• іноземці;
• особи без певного громадянства;
• і навіть особи, визнані біженцями (п. 7 ч. 1 ст. 8 Закону № 4528-1 від 19. 02. 1993 року “Про біженців…”).

Щоб набути статусу застрахованих, а отже, отримувати безоплатну медичну допомогу в рамках системи обов'язкового страхування, а в окремих випадках – і путівки в санаторії, вищевказаним особам практично не потрібно нічого робити – адже застрахованими зізнаються:

• як працюючі за трудовою чи ДПХ-угодою;
• і взагалі непрацюючі, зокрема, діти, які досягли віку повноліття, пенсіонери та інших.

Важливо! Права у всіх застрахованих, незалежно від того, до якої саме категорії вони належать (члени КФГ, студенти, які навчаються на очній формі, громадяни, які доглядають дитину віком до 3 років та ін.), абсолютно однакові.

Повний перелік прав громадян у системі обов'язкового страхування подано у ст. 16 ФЗ № 326. Зокрема, застраховані можуть бути:

• отримувати безкоштовно медичну допомогу: якщо страховий випадок виник у тому суб'єкті РФ, де було отримано поліс, то обсягу, передбачений регіональної програмою ЗМС, якщо у іншому суб'єкті, то обсягу, передбачених общефедеральной програмою;
• міняти страхову медорганізацію 1 раз протягом року;
• обирати будь-яку лікарню зі списку учасників обов'язкового страхування та будь-якого лікаря відповідно до стат. 21 ФЗ №323;
• отримувати інформацію від інших суб'єктів у системі обов'язкового медичного страхування у тому, яка медична допомога може бути надано, у які терміни, у вигляді та інших.

Страхувальники

Страхувальниками є різні громадяни та юрособи – залежно від статусу застрахованого:

• якщо громадянин працює, його страхувальником є ​​особа, яка здійснює виплату грошової нагороди за працю, тобто роботодавець;
• якщо громадянин не здійснює трудову діяльність, у тому числі, визнаний в установленому порядку безробітним, або є пенсіонером, неповнолітньою дитиною та ін., то її страхувальником визнається орган виконавчої влади відповідного регіону, який проводить нагляд у сфері охорони здоров'я (МОЗ);
• якщо громадянин є ІП, нотаріусом, медіатором, арбітражним керуючим, патентною повіреною чи іншою приватно-практикуючою особою, то він і є страхувальником “самого себе”.

Страхові та медичні організації

У Росії система обов'язкового медичного страхування включає наступних учасників:

Страхові медорганізації – це свого роду “посередники” між “основними” страховиками – ФФОМС та територіальними фондами – та застрахованими особами.

• укладають з територіальним фондом контракт про фінансове забезпечення (ст. 38 ФЗ № 326), в рамках якого отримують кошти, якими і оплачують надану клініками медичну допомогу – вже в рамках договору на надання та оплату медичної допомоги (ст. 39 ФЗ № 326);
• оформляють, переоформлюють та видають поліси медстрахування (п. 1 ч. 2 ст. 38 ФЗ № 326);
• ведуть персоніфіковано-індивідуальний облік застрахованих та обсягу наданої ним медичної допомоги.

Увага!Медорганізації у сфері охорони здоров'я – це просто лікарні та клініки, до яких може звернутися застрахована особа у разі хвороби, травми або будь-якої іншої екстреної ситуації, за якої потрібно надання медичної допомоги.

Територіальні фонди ЗМС

Регіональні фонди у сфері обов'язкового медстрахування - це учасники ЗМС, свого роду "філії" Федерального фонду, які створюються з метою реалізації держполітики та контролю за системою в кожному суб'єкті РФ.

Юридичний стан, повноваження та обов'язки регіональних фондів зазначені у ст. 34 ФЗ №326.

Федеральний фонд ЗМС

ФФОМС є страховиком з ОМС відповідно до ст. 12 ФЗ № 326. По суті, ФФОМС – це головний орган управління всією системою (після Уряду), який уповноважений:

• видавати нормативні акти у сфері медичного страхування, різні вказівки та методичні рекомендації (п. 1 ч. 2 ст. 7 ФЗ № 326);
• встановлювати формати звітності для страхувальників та порядок її надання;
• контролювати обсяги, терміни, якість та умови надання медичної допомоги;
• надавати субвенції для регіональних фондів з метою реалізації ними своїх повноважень та ін.

Хто фінансує обов'язкову медицину в РФ

Фінансування системи ЗМС здійснюється відповідно до Глави 5 ФЗ № 326.

Як і з будь-яким іншим різновидам обов'язкового соціального страхування, фінансове забезпечення ЗМС проводиться за рахунок коштів, що формуються з різних джерел, зазначених у стат. 21 ФЗ № 326:

• страхові внески, сплачувані страхувальниками за умов і порядку, поданих у Главі 34 НК РФ;
• пені та штрафи за прострочення сплати обов'язкових платежів;
• трансферти з держбюджету, що здійснюються з метою компенсування випадаючих доходів фондів обов'язкового медичного страхування у зв'язку із встановленням знижених тарифів згідно зі ст. 427 НК РФ;
• трансферти з регіональних бюджетів регіональним фондам з метою надання додаткових видів медичної допомоги біля певного суб'єкта РФ (п. 4 год. 4 стат. 26 ФЗ № 326);
• прибуток, витягнутий від інвестування тимчасово вільних фінансів обов'язкового страхування відповідно до Постанови Уряду № 1225 від 31. 12. 2010 року “Про розміщення... ”;
• інші джерела, які не заборонені нашим законодавством.

Поліс ЗМС

З моменту народження і до закінчення 30 днів з дня держреєстрації народження діти застраховані за ЗМС у тій же страховій медорганізації, що й їхні батьки (п. 5 Наказу МОЗ № 158н від 28. 02. 2011 року “Про затвердження…”) – тобто лікуються за полісом матері/батька. Далі батькам щодо своєї дитини потрібно укласти окремий договір зі страховою медорганізацією, подавши до неї заяву за формою, затвердженою Листом ФФОМС № 9161/30-1/і від 30. 12. 2011 року “Про направлення…”.

Важливо! У тому ж порядку – тобто шляхом подання заяви – вибір страхової медорганізації (або її заміну) можуть здійснювати повнолітні громадяни.

На підтвердження здійснення страхування за системою ЗМС спочатку або при заміні страхової медорганізації видається страховий поліс, який є:

Цей поліс необхідно пред'являти до лікарень за будь-яких випадків звернення за медичною допомогою (п. 1 ч. 2 ст. 16 ФЗ № 326), інакше лікування здійснюватиметься виключно у платному порядку.

Лікування за полісом ЗМС

Будь-яка особа, яка проживає в РФ, має право претендувати на організацію безкоштовної медичної допомоги, що надається в рамках федеральної або регіональної програми обов'язкового страхування.

В межах базової програми можна отримати допомогу:

• первинну медико-санітарну;
• профілактичну;
• швидку;
• високотехнологічну.

Зазначені види допомоги надаються у разі, якщо в застрахованої особи виявлять стан здоров'я, зазначений у год. 6 стат. 35 ФЗ № 326, наприклад:

• новоутворення;
• хвороби нервової системи, крові, очей, вух, дихання, сечостатевої системи;
• захворювання травного тракту, шкіри, кістково-м'язової, ендокринної системи;
• травми, отруєння;
• вагітність, пологи, післяпологовий період;
• уроджені аномалії.

За територіальною програмою надаються ті самі послуги + додаткові (ч. 7 стат. 36 ФЗ № 326).

Увага! Якщо застрахований працівник або непрацюючий громадянин вважає, що в рамках системи ЗМС надаються безоплатно, він може укласти договір добровільного медичного страхування з одним з комерційних страховиків, які мають ліцензію від Центробанку на здійснення відповідних страхових операцій.

Розвиток системи ЗМС

З того моменту, як набрав законної сили ФЗ № 326, і правове регулювання ЗМС стало здійснюватися саме ним, вже було реалізовано окремі програми з модернізації охорони здоров'я, зазначені у ст. 50 ФЗ №326.

Планується, що розвиток системи здійснюватиметься і надалі на основі наступних завдань та принципів:

• поліпшення якісності медичної допомоги за рахунок впровадження високотехнологічного обладнання для діагностики захворювань на ранніх стадіях їх розвитку;
• збільшення фінансування обов'язкового страхування з допомогою оптимізації його фінансової систем;
• удосконалення інформаційних систем обов'язкового соціального страхування;
• розширення кола платників страхових внесків за зниженими тарифами;
• посилення нагляду за обсягами та якісністю надання допомоги лікарнями та клініками, що здійснюється на даний момент згідно з Наказом ФФОМС № 230 від 1. 12. 2010 року “Про затвердження…”.

Отже, особи, які проживають у нашій країні як на тимчасовій, так і на постійній основі, можуть звернутися до будь-якої державної або муніципальної лікарні та отримати необхідне лікування в рамках ЗМС безкоштовно.На нашому сайті цілодобово чергує професійний юрист, який зможе дати юридичну консультацію швидко та безкоштовно – потрібно лише написати в чат і дочекатися відповіді.

Якщо сподобалася стаття, обов'язково лайкаємо та ділимося їй у соціальних мережах.

Хто фінансує ОМС

Обов'язкове медичне страхування — вид обов'язкового соціального страхування, що є системою створюваних державою правових, економічних та організаційних заходів, спрямованих на забезпечення при настанні страхового випадку гарантій безоплатного надання застрахованій особі медичної допомоги за рахунок коштів обов'язкового медичного страхування в межах територіальної програми обов'язкового медичного страхування та встановлених цим Федеральним законом випадках у межах базової програми обов'язкового соціального страхування;

Як суб'єкти медичного страхування виступають: застраховані особи, страхувальники та Федеральний фонд.
Застраховані особи – громадяни Російської Федерації, які постійно або тимчасово проживають в Російській Федерації іноземні громадяни, особи без громадянства (за винятком висококваліфікованих фахівців та членів їх сімей, а також іноземних громадян, які здійснюють у Російській Федерації трудову діяльність відповідно до статті 13.5 Федерального закону від 25) липня 2002 року № 115-ФЗ «Про правове становище іноземних громадян у Російській Федерації»), а також особи, які мають право на медичну допомогу відповідно до Федерального закону «Про біженців»:
1) працюючі за трудовим договором, у тому числі керівники організацій, які є єдиними учасниками (засновниками), членами організацій, власниками їх майна, або цивільно-правовим договором, предметом якого є виконання робіт, надання послуг за договором авторського замовлення, а також автори творів, які отримують виплати та інші винагороди за договорами про відчуження виняткового права на твори науки, літератури, мистецтва, видавничих ліцензійних договорів, ліцензійних договорів щодо надання права використання твору науки, літератури, мистецтва;
2) самостійно які забезпечують себе роботою (індивідуальні підприємці, які займаються приватної практикою нотаріуси, адвокати, арбітражні управляючі);
3) є членами селянських (фермерських) господарств;
4) є членами сімейних (родових) громад корінних нечисленних народів Півночі, Сибіру та Далекого Сходу Російської Федерації, які у районах Півночі, Сибіру та Далекого Сходу Російської Федерації, котрі займаються традиційними галузями господарювання;
5) непрацюючі громадяни:
а) діти від народження до досягнення ними віку 18 років;
б) непрацюючі пенсіонери незалежно від підстави призначення пенсії;
в) громадяни, які навчаються за очною формою навчання у професійних освітніх організаціях та освітніх організаціях вищої освіти;
г) безробітні громадяни, зареєстровані відповідно до законодавства про зайнятість;
д) один із батьків або опікун, зайняті доглядом за дитиною до досягнення нею віку трьох років;
е) працездатні громадяни, зайняті доглядом за дітьми-інвалідами, інвалідами І групи, особами, які досягли віку 80 років;
ж) інші громадяни, які не працюють за трудовим договором і не зазначені в підпунктах «а» — «е» цього пункту, за винятком військовослужбовців та прирівняних до них в організації надання медичної допомоги осіб.
Страхувальники.
Страхувальниками для працюючих громадян, зазначених вище у пунктах 1-4, є:
1) особи, які здійснюють виплати та інші винагороди фізичним особам:
а) організації;
б) індивідуальні підприємці;
в) фізичні особи, які не визнаються індивідуальними підприємцями;
2) індивідуальні підприємці, котрі займаються приватної практикою нотаріуси, адвокати, арбітражні управляючі.
Страхувальниками для непрацюючих громадян, зазначених у пункті 5, є органи виконавчої суб'єктів Російської Федерації, уповноважені вищими виконавчими органами державної влади суб'єктів Російської Федерації, інші організації, визначені Урядом Російської Федерації Зазначені страхувальники є платниками страхових внесків на обов'язкове медичне страхування непрацюючого населення.
Федеральний фонд.
Страховиком з обов'язкового соціального страхування є Федеральний фонд у межах реалізації базової програми обов'язкового соціального страхування.
Федеральний фонд - некомерційна організація, створена Російською Федерацією відповідно до цього Федерального закону для реалізації державної політики у сфері обов'язкового медичного страхування.

Учасники системи ЗМС

Територіальні фонди — некомерційні організації, створені суб'єктами Російської Федерації відповідно до Федерального закону №326-ФЗ від 29.11.2010 «Про обов'язкове медичне страхування в Російській Федерації» (далі Федеральний закон) для реалізації державної політики у сфері обов'язкового медичного страхування на територіях суб'єктів Російської Федерації Федерації.
Здійснюють:
- окремі повноваження страховика щодо реалізації територіальних програм обов'язкового соціального страхування межах базової програми обов'язкового соціального страхування відповідно до цим Федеральним законом.
- Управління засобами обов'язкового медичного страхування на території суб'єкта Російської Федерації, призначеними для забезпечення гарантій безкоштовного надання застрахованим особам медичної допомоги в рамках програм обов'язкового медичного страхування та з метою забезпечення фінансової стійкості обов'язкового медичного страхування на території суб'єкта Російської Федерації.
Територіальний фонд здійснює такі повноваження страховика:
1) бере участь у розробці територіальних програм державних гарантій безоплатного надання громадянам медичної допомоги та визначенні тарифів на оплату медичної допомоги на території суб'єкта Російської Федерації;
2) акумулює засоби обов'язкового медичного страхування та керує ними, здійснює фінансове забезпечення реалізації територіальних програм обов'язкового медичного страхування в суб'єктах Російської Федерації, формує та використовує резерви для забезпечення фінансової стійкості обов'язкового медичного страхування у порядку, встановленому Федеральним фондом;
3) забезпечує права громадян у сфері обов'язкового медичного страхування, у тому числі шляхом проведення контролю обсягів, термінів, якості та умов надання медичної допомоги, інформування громадян про порядок забезпечення та захисту їх прав відповідно до цього Федерального закону;
4) здійснює контроль за використанням коштів обов'язкового медичного страхування страховими медичними організаціями та медичними організаціями, у тому числі проводить перевірки та ревізії;
5) збирає та обробляє дані персоніфікованого обліку відомостей про застрахованих осіб та персоніфікованого обліку відомостей про медичну допомогу, надану застрахованим особам відповідно до законодавства Російської Федерації.
Територіальний фонд за місцем надання медичної допомоги здійснює розрахунки за медичну допомогу, надану застрахованим особам за межами території суб'єкта Російської Федерації, в якому видано поліс обов'язкового медичного страхування, в обсязі, встановленому базовою програмою обов'язкового медичного страхування, не пізніше 25 днів з дати подання медичного рахунку організацією з урахуванням результатів проведеного контролю обсягів, термінів, якості та умов надання медичної допомоги.Територіальний фонд суб'єкта Російської Федерації, в якому видано поліс обов'язкового медичного страхування, здійснює відшкодування коштів територіальному фонду за місцем надання медичної допомоги не пізніше ніж за 25 днів з дати отримання рахунку, пред'явленого територіальним фондом за місцем надання медичної допомоги, відповідно до тарифів на оплату медичної допомоги, встановленими для медичної організації, яка надала медичну допомогу, з урахуванням результатів проведеного контролю за обсягами, термінами, якістю та умовами надання медичної допомоги.

2) Страхові медичні організації, які здійснюють діяльність у сфері обов'язкового соціального страхування.
Страхові медичні організації, здійснюють діяльність у сфері обов'язкового соціального страхування (далі – СМО), - страхові організації, мають ліцензію, видану у встановленому законодавством Російської Федерації порядку. Особливості ліцензування діяльності страхових медичних організацій визначаються Урядом Російської Федерації.
Здійснюють:
-окремі повноваження страховика відповідно до Федерального закону та договору про фінансове забезпечення обов'язкового медичного страхування, укладеного між територіальним фондом та страховою медичною організацією.
-Свою діяльність у сфері обов'язкового медичного страхування на підставі договору про фінансове забезпечення обов'язкового медичного страхування, договору на надання та оплату медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування, укладеного між страховою медичною організацією та медичною організацією.
СМО відповідають за зобов'язаннями, що виникають із договорів, укладених у сфері обов'язкового медичного страхування, відповідно до законодавства Російської Федерації та умов цих договорів.
Відповідно до вимог, встановлених правилами обов'язкового медичного страхування, розміщують на власних офіційних сайтах у мережі «Інтернет», опубліковують у засобах масової інформації або доводять до відома застрахованих осіб іншими передбаченими законодавством Російської Федерації способами інформацію про свою діяльність, склад засновників (учасників, акціонерів) ), фінансові результати діяльності, про досвід роботи, про кількість застрахованих осіб, медичні організації, здійснюють діяльність у сфері обов'язкового медичного страхування на території суб'єкта Російської Федерації, види, якість та умови надання медичної допомоги, про виявлені за зверненнями застрахованих осіб порушення при наданні медичної допомоги, права громадян у сфері обов'язкового медичного страхування, у тому числі право вибору або заміни страхової медичної організації, медичної організації, порядку отримання поліса обов'язкового медичного страхування, а також обов'язків застрахованих осіб відповідно до цього Федерального законом.

Страхові медичні організації, які провадять діяльність у сфері обов'язкового медичного страхування Московської області

3) Медичні організації у сфері обов'язкового соціального страхування.
До медичних організацій у сфері обов'язкового медичного страхування відносяться такі, що мають право на здійснення медичної діяльності та включені до Реєстру медичних організацій, які здійснюють діяльність у сфері обов'язкового медичного страхування, відповідно до Федерального закону:
1) організації будь-якої передбаченої законодавством Російської Федерації організаційно-правової форми;
2) індивідуальні підприємці, які здійснюють медичну діяльність. Медична організація здійснює свою діяльність у сфері обов'язкового медичного страхування на підставі договору на надання та оплату медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування та не має права відмовити застрахованим особам у наданні медичної допомоги відповідно до територіальної програми обов'язкового медичного страхування.
Отримують кошти за надану медичну допомогу на підставі укладених договорів на надання та оплату медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування відповідно до встановлених тарифів на оплату медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування та в інших випадках, передбачених цим Законом.
Медичні організації зобов'язані:
-Безкоштовно надавати застрахованим особам медичну допомогу в рамках програм обов'язкового медичного страхування;
-вести відповідно до цього Федерального закону персоніфікований облік відомостей про медичну допомогу, надану застрахованим особам;
-надавати страховим медичним організаціям та територіальному фонду відомості про застраховану особу та про надану йому медичну допомогу, необхідні для проведення контролю обсягів, термінів, якості та умов надання медичної допомоги;
-надавати звітність про діяльність у сфері обов'язкового медичного страхування в порядку та за формами, які встановлені Федеральним фондом;
-використовувати засоби обов'язкового медичного страхування, отримані за надану медичну допомогу, відповідно до програм обов'язкового медичного страхування;
- розміщувати на своєму офіційному сайті в мережі «Інтернет» інформацію про режим роботи, види медичної допомоги, що надається;
-надавати застрахованим особам, страховим медичним організаціям та територіальному фонду відомості про режим роботи, види наданої медичної допомоги, а також показники доступності та якості медичної допомоги, перелік яких встановлюється у територіальній програмі обов'язкового медичного страхування.
Медичні організації, які здійснюють діяльність у сфері обов'язкового медичного страхування Московської області

• Про фонд
  • Історія фонду
  • Правління
  • Порядок роботи правління
  • План перевірок
  • Структура фонду
  • Вакансії
  • Контакти
  • Соціальні мережі
  • Презентаційні матеріали, підготовлені у рамках проведення науково-практичної конференції, присвяченої 30-річчю системи ЗМС
  • Пам'ятка застрахованого
  • Поліс ЗМС
  • Поліс ЗМС біженцям
  • Ветеранам бойових дій
  • Про захист прав застрахованих осіб
  • Форми заяв про отримання, призупинення полісу ЗМС
  • Пункти видачі полісів ЗМС
  • Вибрати/замінити страхову медичну організацію
  • Про вибір медичної організації та лікаря
  • Про здоровий спосіб життя
  • Диспансеризація населення
  • Диспансерне спостереження
  • Про надання високотехнологічної медичної допомоги
  • Про безкоштовну юридичну допомогу
  • Запитання та відповіді
  • Графік прийому громадян
  • Результати проведеного контролю обсягів, термінів, якості та умов надання медичної допомоги застрахованим особам
  • Графік роботи страхових представників
  • Пам'ятка про інформування застрахованих осіб
  • Перелік медичних організацій, які уклали договори на надання та оплату медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування на 2024 рік
  • Порядок подання повідомлення про включення до Реєстру медичних організацій, які здійснюють діяльність у сфері ЗМС
  • Запитання та відповіді
  • Інформація ТФОМС МО
  • ПЗ та вимоги до обладнання для читання даних з ЕПОМС
  • Застраховане та прикріплене населення Московської області
  • План заходів щодо використання медичними організаціями засобів нормованого страхового запасу ТФОМС МО
  • Матеріали презентацій для медичних організацій, які вперше реалізують Московську обласну програму обов'язкового медичного страхування.
  • Презентаційні матеріали щодо кадрового забезпечення системи охорони здоров'я Московської області
  • До уваги керівників медичних організацій
  • Інформаційні матеріали конференції
  • Порядок ведення реєстру СМО
  • Заява про виключення із реєстру СМО Московської області
  • Виготовлені поліси ЗМС
  • Запитання та відповіді
  • Інформація ТФОМС МО
  • ПЗ та вимоги до обладнання для читання даних з ЕПОМС
  • Подання повідомлення СМО про провадження діяльності у сфері ЗМС