Пальпація області серця. Верхівковий поштовх

Пальпація області серця дає можливість краще охарактеризувати верхівковий поштовх серця, виявити серцевий поштовх, оцінити видиму пульсацію або виявити її, виявити тремтіння грудної клітки (симптом «котячого муркотання»).

Для визначення верхівкового поштовху серця праву руку долонною поверхнею кладуть на ліву половину грудної клітини хворого в ділянці від пригрудинної лінії до передньої пахвової між III та IV ребрами (у жінок попередньо відводять ліву грудну залозу вгору та вправо). При цьому основа кисті має бути звернена до грудини. Спочатку визначають поштовх всією долонею, потім, не відриваючи руки, м'якоттю кінцевої фаланги пальця, поставленого перпендикулярно до поверхні грудної клітки (рис. 38).

Мал. 38. Визначення верхівкового поштовху:
а - долонною поверхнею кисті;
б - кінцевою фалангою зігнутого пальця.

Пальпацію верхівкового поштовху можна полегшити нахилом тулуба хворого вперед або пальпацією під час глибокого видиху. При цьому серце більш тісно прилягає до грудної стінки, що спостерігається і в положенні хворого на лівому боці (у разі повороту на лівий бік серце зміщується вліво приблизно на 2 см, що потрібно враховувати при визначенні поштовху).

При пальпації звертають увагу на локалізацію, поширеність, висоту та резистентність верхівкового поштовху.

У нормі верхівковий поштовх розташовується в V межреберье з відривом 1—1,5 див усередині від лівої серединно-ключичной лінії. Усунення його може викликати підвищення тиску в черевній порожнині, що призводить до підвищення стояння діафрагми (при вагітності, асциті, метеоризмі, пухлини тощо).д.). У таких випадках поштовх зміщується вгору та вліво, оскільки серце здійснює поворот вгору та вліво, займаючи горизонтальне положення. При низькому стоянні діафрагми внаслідок зниження тиску в черевній порожнині (при схудненні, висцероптозі, емфіземі легень і т. д.) верхівковий поштовх зміщується вниз і всередину (вправо), оскільки серце повертається вниз і вправо і займає вертикальніше положення.

Підвищення тиску в одній із плевральних порожнин (при ексудативному плевриті, односторонньому гідро-, гемо- або пневмотораксі) викликає зміщення серця і, отже, верхівкового поштовху в протилежний від процесу бік. Зморщування легень внаслідок розростання сполучної тканини (при обтураційному ателектазі легень, бронхогенному раку) викликає зміщення верхівкового поштовху в хвору сторону. Причина цього у зниженні внутрішньогрудного тиску у тій половині грудної клітки, де сталося зморщування.

При збільшенні лівого шлуночка серця верхівковий поштовх зміщується вліво. Це спостерігається при недостатності двостулкового клапана, артеріальної гіпертонії, кардіосклерозу. При недостатності аортального клапана або звуження аортального отвору поштовх може зміщуватися одночасно вліво (аж до пахвової лінії) та вниз (до VI-VII міжребер'я). У разі розширення правого шлуночка поштовх може зміщуватися теж вліво, оскільки лівий шлуночок відтісняється розширеним правим ліворуч. При вродженому аномальному розташуванні серця праворуч (декстракардія) верхівковий поштовх спостерігається у V міжребер'ї з відривом 1 —1,5 див усередину від правої серединно-ключичной лінії.

При різко вираженому випітному перикардиті та лівосторонньому ексудативному плевриті верхівковий поштовх не визначається.

Поширеність (площа) верхівкового поштовху у нормі становить 2 см 2 . Якщо площа його менша, вона називається обмеженою, якщо більше — розлитою.

Обмежений верхівковий поштовх відзначається у тих випадках, коли серце прилягає до грудної клітини меншою поверхнею, ніж у нормі (буває при емфіземі легень, при низькому стоянні діафрагми).

Розлитий верхівковий поштовх зазвичай зумовлений збільшенням розмірів серця (особливо лівого шлуночка, що буває при недостатності мітрального та аортального клапанів, артеріальної гіпертонії та ін) і зустрічається тоді, коли воно здебільшого прилягає до грудної клітки. Розлитий верхівковий поштовх можливий також при зморщуванні легень, високому стоянні діафрагми, пухлини заднього середостіння та ін.

Висота верхівкового поштовху характеризується амплітудою коливання грудної стінки області верхівки серця. Розрізняють високий та низький верхівкові поштовхи, що знаходиться у зворотному пропорційній залежності від товщини грудної стінки та відстані від неї до серця. Висота верхівкового поштовху знаходиться у прямій залежності від сили та швидкості скорочення серця (зростає при фізичному навантаженні, хвилюванні, лихоманці, тиреотоксикозі).

Резистентність верхівкового поштовху визначається щільністю і товщиною серцевого м'яза, а також силою, з якою вона випинає грудну стінку. Висока резистентність є ознакою гіпертрофії м'яза лівого шлуночка, чим би вона не була зумовлена. Резистентність верхівкового поштовху вимірюється тиском, який він чинить на пальпуючий палець, і силою, яку треба докласти для його подолання.Сильний, розлитий та резистентний верхівковий поштовх при пальпації дає відчуття щільного, пружного бані. Тому він називається куполоподібним (піднімаючим) верхівковим поштовхом. Такий поштовх є характерною ознакою аортального пороку серця, тобто. е. недостатності аортального клапана чи звуження аортального отвору.

Серцевий поштовх пальпується всією долонною поверхнею кисті і відчувається як струс ділянки грудної клітки в області абсолютної тупості серця (IV-V міжребер'я зліва від грудини). Різко виражений серцевий поштовх свідчить про значну гіпертрофію правого желудочка.

Велике діагностичне значення має симптом «котячого муркотіння»: тремтіння грудної клітки нагадує муркотання кішки при її погладжуванні. Воно утворюється при швидкому проходженні крові через звужений отвір, внаслідок чого виникають її вихрові рухи, що передаються через м'яз серця на поверхню грудної клітки. Для виявлення його потрібно покласти долоню ті місця грудної клітини, де прийнято вислуховувати серце. Відчуття «котячого муркотіння», що визначається під час діастоли на верхівці серця, є характерною ознакою мітрального стенозу, під час систоли на аорті – аортального стенозу, на легеневій артерії – стенозу легеневої артерії або незарощення боталової (артеріальної) протоки.