Який висновок може зробити лікар на підставі даних анамнезу хворого?

Правильно зібраний анамнез є запорукою встановлення правильного діагнозу і вже на цьому етапі можна встановити або припустити діагноз хворого. Важливо зазначити, що на основі тільки анамнезу офіційно діагноз встановлювати не можна, навіть попередній.

Що входить в історію хвороби?

Оформлення історії хвороби

• паспортні дані пацієнта
• попрередній діагноз
• результати огляду чергового лікаря та діагнозта діагноз при госпіталізації

Як поставити попередній діагноз?

Попередній діагноз ставиться на підставі скарг, даних анамнезу і об'єк- тивного обстеження, безпосередньо підтверджуючих наявність основного і супутніх захворювань.

Анамнез

Анамнез проводять розпитуванням як самого хворого, так і його близьких, в останньому разі він називається гетероанамнезом (heteroanamnesis).

Зміст

• 1 Історична довідка



• 2 Умови збирання анамнезу



• 3 Методика збирання анамнезу
  
  
  
  • 3.1 Паспортна частина
  
  
  
  • 3.2 Скарги хворого
  
  
  
  • 3.3 Анамнез хвороби
  
  
  
  • 3.4 Загальний анамнез
    
    
    
    • 3.4.1 Серцево-судинна система
    
    
    
    • 3.4.2 Дихальна система
    
    
    
    • 3.4.3 Травна система
    
    
    
    • 3.4.4 Сечова система
    
    
    
    • 3.4.5 Статева система
    
    
    
    • 3.4.6 Нервова система
    
    
    
    • 3.4.7 Органи чуття
    
    
    
    • 3.4.8 Опорно-руховий апарат
    
    
    
    • 3.4.9 Ендокринна система
    
    
    
    
    
    

    Історична довідка [ ред. | ред. код ]

    
    
    

    Найперші історичні відомості про важливу роль розпитування хворого в пізнанні хвороби пов'язані з іменами Гіппократа, Галена, Авіценни. Важливу роль в впровадженні у клінічну практику анамнезу відіграв французький клініцист А. Юшар [fr] та відомий російський клініцист, один із засновників Московської терапевтичної школи М. Я. Мудров [ru] . У своїй вступній лекції для студентів-медиків у частині про значення опитування хворого в діагностиці він зазначав, що для того щоб розпізнати хворобу слід детально розпитати хворого, коли хвороба «відвідала» хворого вперше, в яких ділянках тіла себе найперше проявила. Однак найбільша заслуга в опрацюванні класичних засад анамнезу належить російському клініцисту XIX століття Г. А. Захар'їну [ru] , який, за влучним висловом Юшара, «довів анамнез до висоти мистецтва». Саме Захар'їним опрацьовано методології і структурну послідовність збирання анамнезу, які використовуються і нині у вітчизняній клінічній практиці, зокрема при пропедевтичній підготовці лікарів. Важлива роль у визначені окремих аспектів анамнестичного обстеження належить фундаторам Київської терапевтичної школи В. П. Образцову, М. Д. Стражеску, Ф. Г. Яновському, М. М. Губергріцу.

    
    
    

    Умови збирання анамнезу [ ред. | ред. код ]

    
    
    

    Збирання анамнестичних даних слід розпочати зі створення сприятливих умов. Клінічне обстеження хворого (об'єктивне та суб'єктивне) здійснюється за таких умов:

    
    
    
    
    
    
    • Приміщення, у якому проводиться обстеження, має бути чистим, добре провітрюваним та освітленим, зі сприятливим мікрокліматом. У приміщенні повинно бути тихо, без сторонніх осіб.
    
    
    
    • Професійний вигляд лікаря має відповідати певним вимогам: чистий, випрасуваний білий халат, біла шапочка, відповідне взуття. Для об'єктивного обстеження можуть знадобитись рукавички.
    
    
    
    • Дотримання медико-професійного етикету. Питання слід ставити тактовно, з урахуванням інтелектуального рівня пацієнта.
    
    
    
    • Лікар має займати положення, яке називається класичним, або академічним: лікар знаходиться праворуч від пацієнта, обличчям до нього.
    
    
    
    • Встановлення довірливих стосунків між лікарем та пацієнтом забезпечує успішність обстеження та лікування.
    
    
    
    
    
    

    Методика збирання анамнезу [ ред. | ред. код ]

    
    
    

    

    
    
    

    Анамнез складається з таких п'яти послідовних розділів: 1) Паспортна частина, 2) Скарги хворого, 3) Анамнез хвороби, 4) Загальний анамнез, 5) Анамнез життя. Анамнестичні дані доцільно спочатку записувати на окремому аркуші папері чи на диктофон, а потім переносити в офіційний документ — історію хвороби чи медичного карту амбулаторного хворого. Таким чином зберігається повна інформація про пацієнта, зокрема і анамнестичні дані, на період лікування.

    
    
    

    Паспортна частина [ ред. | ред. код ]

    
    
    

    Паспортна частина (лат. pars officialis) — розпитування хворого про особові дані. Послідовно з'ясовують ПІБ, вік, стать, сімейний стан, адресу, контактний телефон, дату госпіталізації, особливості (ШМД, самозвернення), освіту, професію, місце роботи, посаду, у разі інвалідності — причину, дату встановлення, групу. В осіб пенсійного віку — дату виходу на пенсію, причину. Ці дані мають і певне діагностичне значення. Адже вік може свідчити про імовірність чи неймовірність певної хвороби. Професійна діяльність хворого дасть уявлення про вплив шкідливих виробничих чинників на здоров'я пацієнта.

    
    
    

    Скарги хворого [ ред. | ред. код ]

    
    
    

    Скарги хворого (molestiae aegroti) фіксуються на день курації (зі слів хворого, його батьків, чергового медичного персоналу).

    
    
    

    Мета: перерахувати скарги характерні для хвороби, а також ті, які відображають ускладнення, фонові та супутні захворювання.

    
    
    

    Безперечною умовою успіху є цілеспрямована деталізація скарг хворого чи його батьків, врахування їх поєднання, та безумовно знання клінічної картини захворювання при різних інфекціях.

    
    
    

    Одним з важливих напрямків опитування інфекційних хворих є оцінка наявності ураження шкіри та слизових, їх характеру. Важливо встановити коли виник висип, з чим пов'язане його виникнення, чи були аналогічні зміни на шкірі та слизових раніше (встановити наявність харчової, побутової чи іншої алергії), чи супроводжувалась поява висипань підвищенням температури тіла, де локалізувались перші висипання і який характер вони мали, як поширювались і видозмінювались, чи супроводжуються сверблячкою, болем.

    
    
    

    У хворих зі скаргами на жовтяницю має значення уточнення послідовності появи жовтяничного відтінку чи забарвлення склер, шкіри, потемніння сечі та посвітління калу, наявність болів в правому підребер'ї, вираженої сверблячки шкіри.

    
    
    

    При характеристиці болю важливо оцінити в міру можливості ступінь його інтенсивності, локалізацію, тривалість, посилення чи послаблення залежно від певного положення чи при зміні останнього, поєднання з іншими симптомами (головокружінням, блюванням, тощо), реакції до аналгетиків.

    
    
    

    При інфекціях, що перебігають із синдромом ангіни провідними є скарги на біль у горлі. Має значення вияснення інтенсивності болю, зв'язок його з актом ковтання.

    
    
    

    Характеристика гарячки передбачає не лише вказання граничних меж коливання температури тіла, але й врахування добових коливань, наявність гарячки, профузного поту, реакції на жарознижувальні препарати, відчуття жару.

    
    
    

    Тип дихання. Наявність задишки, її характер.

    
    
    

    Кашель є одним з ведучих симптомів при інфекціях дихальних шляхів. Необхідне додаткове розпитування для оцінки характеру кашлю: сухий (непродуктивний), вологий (продуктивний, малопродуктивний), інтенсивний, помірно інтенсивний, приступоподібний, постійний, частий, рідкий, переходячий в ядуху, судомний (при кашлюку). У разі наявності мокротиння потрібно його якомога детальніше описати: кількість, характер (слизисте, слизисто-гнійне, гнійне). Наявність домішок (кров, її кількість).

    
    
    

    Вельми варіабельна і характеристика нежиттю — зі скупими чи рясними виділеннями, серозними, слизистими, слизисто-гнійними чи цукровичними. Важливим є поєднання кашлю та нежиттю.

    
    
    

    Великої уваги завжди заслуговують скарги на блювання (чи нудоту). Необхідно з'ясувати кратність повторювання симптому, характер та об'єм блювотних мас, приносить полегшення чи ні, супроводження тими чи іншими симптомами (виражені головні болі, гарячка, тощо), зв'язок з іншими проявами захворювання та прийомом їжі.

    
    
    

    Ведучим проявом при кишкових інфекціях є діарея. Важливо уточнити частоту, об'єм дефекацій, характер позивів, ступінь розрідження калу (рідкий, кашкоподібний, водянистий, сформований), колір фекалій, наявність та об'єм патологічних домішок (слиз, кров, тощо).

    
    
    

    Клінічні прояви інфекційних захворювань дуже варіабельні, тому потрібно враховувати весь спектр можливих скарг.

    
    
    

    Анамнез хвороби [ ред. | ред. код ]

    
    
    

    Анамнез хвороби (anamnesis morbi) — відомості про виникнення і перебіг хвороби. У процесі розпитування хворого необхідно детально з'ясувати з якого часу він вважає себе хворим, як починалось захворювання (раптово, поступово); з чим пов'язує його виникнення; чи звертався за медичною допомогою, яке лікування проводилося і його ефективність.

    
    
    

    Загальний анамнез [ ред. | ред. код ]

    
    
    

    Цей розділ потребує доповнення. (квітень 2017)

    
    
    

    Загальний анамнез (anamnesis communis) — суб'єктивна характеристика пацієнтом функціонального стану найважливіших органів і систем свого організму, у тому числі не залучених до основного патологічного процесу. Збір загального анамнезу має важливе значення у діагностичному процесі.

    
    
    

    Серцево-судинна система [ ред. | ред. код ]

    
    
    

    Дихальна система [ ред. | ред. код ]

    
    
    

    Травна система [ ред. | ред. код ]

    
    
    

    Сечова система [ ред. | ред. код ]

    
    
    

    Статева система [ ред. | ред. код ]

    
    
    

    Нервова система [ ред. | ред. код ]

    
    
    

    Органи чуття [ ред. | ред. код ]

    
    
    

    Опорно-руховий апарат [ ред. | ред. код ]

    
    
    

    Ендокринна система [ ред. | ред. код ]

    
    
    

    Анамнез життя [ ред. | ред. код ]

    
    
    

    Анамнез життя (anamnesis vitae) проводиться для дітей раннього віку (до 3-х років). Від якої вагітності і яка за ліком дитина; якщо вагітність не перша — то чим закінчились попередні? Перебіг вагітності у матері (токсикоз першої, другої половини вагітності; при наявності — прояви токсикозу; екстрагенітальна патологія. Перенесені гострі інфекційні захворювання; вживання медикаментів). Умови побуту та праці вагітної. Шкідливі звички. Режим і особливості харчування вагітної. Чи використана декретна відпустка? Чи перебувала під спостереженням жіночої консультації? Чи проводились допологові патронажі?

    
    
    

    Як перебігали пологи? Характеристика пологів. Чи закричала дитина відразу? Оцінка за шкалою Апгар. Маса тіла та зріст при народженні. Коли прикладена до грудей і наскільки активно ссала дитина? Стан пупкової ранки на момент виписки з пологового будинку. Коли відпав пуповинний залишок? Наявність та перебіг транзиторних станів. Захворювання періоду новонародженості (пологова травма, несумісність крові за резус-фактором чи груповими антигенами, захворювання шкіри, органів дихання, септичні захворювання та інші). На який день і з якою масою дитина виписувалася з пологового будинку?

    
    
    

    Особливості вигодовування з моменту народження. Тип вигодовування. Терміни введення фізіологічних додатків та прикормів. Причини зміни виду вигодовування. При змішаному вигодовуванні — чим догодовують дитину, з якого віку? При штучному вигодовуванні — з якого віку та чим годували дитину, в якій кількості й в якій послідовності? Чи отримувала соки, вітамін D (який, доза, тривалість курсу)? Коли почала отримувати прикорм? Час відняття від грудей. Характер харчування до початку теперішнього захворювання (кратність приймання їжі, її характер).

    
    
    

    Фізичний розвиток дитини: збільшення маси тіла й зросту (по місяцях) та після року. Розвиток статики та моторики: коли почала усміхатися, агукати, впізнавати маму, фіксувати погляд, посміхатися, реагувати на звуки та іграшки, повертати голівку на звук, вимовляти окремі склади, слова, фрази, запас слів, характер мови?

    
    
    

    Анамнез життя дітей старшого віку. Яка за ліком дитина? Як розвивалася в періоді раннього дитинства? Стан успішності у школі.

    
    
    

    У разі підозри на наявність інфекційної хвороби виявляють епідеміологічний анамнез. Важливий з врахуванням досить широкої групи «привізних» інфекцій (малярія, амебіаз, тропічні хвороби, тощо), ендемічності окремих антропонозних чи зоонозних інфекційних захворювань, а також при діагностиці природно-осередкових інфекційних хвороб (чума, туляремія, кліщовий енцефаліт, тощо).

    
    
    

    Перенесені захворювання (в тому числі й інфекційні) та хірургічні втручання. Особливості перебігу перенесених захворювань. Оцінка перенесених інфекційних захворювань повинна проводитись з врахуванням наявності чи відсутності постінфекційного імунітету. Наприклад, перенесені кір, краснуха, епідемічний паротит, вітряна віспа, тощо певною мірою ставлять під сумнів можливість повторного захворювання. А от бешиха та ангіна, навпаки, роблять ймовірним повторне захворювання.

    
    
    

    При зборі анамнезу важливими є відомості про повторні інтеркурентні захворювання, низький застудний поріг, рецидивний герпес, повторну мононуклеозоподібну реакцію тощо. Це дозволяє припустити наявність імунодефіциту і прогнозувати підвищену сприйнятливість до інфекцій, більш тяжкий та затяжний перебіг.

    
    
    

    Неблагоприємним тлом можуть служити також наявні спадкові захворювання, тому вияснення генетичного анамнезу також є важливим при зборі анамнезу життя у хворих.

    
    
    

    Профілактичні щеплення: оцінюють проведення їх відповідно до календаря, виясняють причини відхилення від останнього, правила виконання щеплення, стан дитини під час його проведення, реакція після щеплення у дитини і найближчих родичів, туберкулінові проби, їх результати.

    
    
    

    Аналіз анамнестичних даних [ ред. | ред. код ]

    
    
    

    Анамнестичні дані дають можливість визначити:

    
    
    
    
    
    
    1. Основні скарги.
    
    
    
    2. Основні симптоми.
    
    
    
    3. Уражену система.
    
    
    
    4. Характер перебігу захворювання.
    
    
    
    5. Можливі причини
    
    
    
    
    
    

    Література [ ред. | ред. код ]

    
    
    
    
    
    
    • І. М. Щуліпенко «Пропедевтика внутрішньої медицини: загальна діагностика і семіотика» — К.: «Медицина» Київ 2008.- 308 с. ISBN 978-966-10-0011-6 С.123—138
    
    
    
    
    
    

    Історія хвороби: докладно про оформлення

    
    
    

    Історія хвороби — перше, на що звертатимуть увагу, аналізуючи лікарські помилки. Читайте, як заповнювати всі дані про хворого так, щоб під час перевірки не виникло додаткових запитань, а у лікаря завжди була вичерпна інформація про лікування та перебіг захворювання пацієнта

    
    
    

    Історія хвороби не лише медичний, а й юридичний документ. Тому записи в ній мають бути чіткими і легко прочитуватися. Замазування, заклеювання виправленого тексту не допускається, так само не дозволяється внесення додаткових записів без відповідних застережень. Грамотні, змістовні записи історії хвороби можуть стати одним зі свідчень високої якості лікувально­-діагностичного процесу.

    
    
    

    Оформлення історії хвороби

    
    
    

    У приймальному відділенні хворого, якого госпіталізовано у плановому порядку, оглядає лікар приймального відділення протягом двох годин від часу надходження. Оглянувши пацієнта, лікар приймального відділення заповнює історію хвороби. Оформлення історії хвороби у повному обсязі здійснює у відділенні лікуючий лікар упродовж дня.

    
    
    

    Хворого, який надійшов в екстреному порядку, лікар приймального відділення оглядає одразу і безпосередньо під час огляду робить записи в медкарту. Лікуючий лікар, у свою чергу, оформлює історію хвороби одразу після надходження хворого до відділення.

    
    
    

    У приймальному відділенні заповнюються:

    
    
    
    
    
    
    • паспортні дані пацієнта
    
    
    
    • попрередній діагноз
    
    
    
    • результати огляду чергового лікаря та діагнозта діагноз при госпіталізації
    
    
    
    
    
    

    NB! Обов’язково зазначається час огляду хворого лікарем

    
    
    

    

    
    
    

    Одночасно з тим, як лікар приймального відділення оформлює історію хвороби, медична сестра приймального відділення заповнює паспортну частину форми № 066/о «Карта пацієнта, який вибув із стаціонару» , після чого ця форма вкладається в історію хвороби і зберігається у відділенні до виписки (або смерті) хворого.

    
    
    

    Відомості про групу крові, резус-фактор, алергічні реакції (непереносимість) лікар приймального відділення фіксує в історії хвороби під час первинного огляду пацієнта, крім тих випадків, коли цю інформацію зібрати не вдається. Неможливість отримання необхідної інформації має бути підтверджена відповідним записом.

    
    
    

    Лікар приймального відділення заповнює також спеціально відведений в історії хвороби листок «Запис лікаря приймального відділення», в якому коротко вказуються дані анамнезу хвороби та життя, об’єктивний стан хворого.

    
    
    

    Скарги хворого виявляють у порядку їх значущості і деталізують. Історію розвитку захворювання (anamnesis morbi) викладають коротко. В анамнезі захворювання мають бути відображені відомості, які безпосередньо стосуються перебігу цього захворювання або впливають на тактику ведення пацієнта.

    
    
    

    Далі збирають відомості про життя (anamnesis vitae) хворого, перенесені ним захворювання. При збиранні анамнезу етапи розвитку захворювання простежують на підставі розповіді хворого про себе або на підставі відомостей, які повідомляють його родичі.

    
    
    

    Дуже важливим у вивченні хворого є об’єктивний статус (status praesens), який заповнюють коротко, з описом усіх органів і систем, доступних для огляду. Найбільш докладно описують виявлені патологічні зміни. Якщо є ушкодження кримінального характеру, то їх описують докладно, оскільки може знадобитися проведення судово­медичної експертизи.

    
    
    

    Запис лікаря приймального відділення в історію хвороби завершується формулюванням рядка «Діагноз при госпіталізації». Інші записи в історії хвороби, включаючи клінічний діагноз, заповнює лікуючий лікар. У квадратиках рядків 2, 4, 7, 13, 15, 17 слід вписати необхідну цифру.

    
    
    

    У період перебування хворого в стаціонарі історія хвороби зберігається в папці лікуючого лікаря.

    
    
    

    Якщо хворому проведено хірургічне втручання, то на другій сторінці історії хвороби вказується:

    
    
    

    За наявності у хворого побічної дії лікарських засобів лікуючий лікар повинен обов’язково зазначити результат побічної дії в історії хвороби як основний, супутній діагноз або ускладнення основного захворювання, а після виписки чи смерті хворого аналогічний запис зробити у формі № 066/о.

    
    
    

    При виписці або смерті хворого вказується число проведених у стаціонарі ліжко­днів, при цьому день госпіталізації і день виписки (смерті) рахуються як один день.

    
    
    

    У разі смерті хворого лікуючий лікар складає посмертний епікриз. Патологоанатом заповнює графу «Виписка з протоколу патологоанатомічного обстеження».

    
    
    

    Виписний чи посмертний епікриз підписує лікуючий лікар. Він же повинен закодувати основний клінічний та патологоанатомічний діагнози. Завершену історію хвороби підписують лікуючий лікар та завідувач відділення.

    
    
    

    На підставі даних історії хвороби дозаповнюють форму № 066/о, після чого історію хвороби передають до кабінету статистики для оброблення даних, а потім до архіву закладу, де вона зберігатиметься упродовж 25 років.

    
    
    

    Схема обстеження та історії хвороби

    
    
    

    

    
    
    

    Щоденник лікуючого лікаря в історії хвороби

    
    
    

    Щоденникові записи в історії хвороби лікуючий лікар робить щодня, а при інтенсивному спостереженні записи можуть бути навіть погодинними. Записи потрібно формулювати коротко і чітко, обов’язково зазначати час проведення огляду пацієнта.

    
    
    

    Огляд пацієнта лікуючим лікарем, завідувачем відділення, консультантами має обов’язково фіксуватися. У разі відсутності якогось запису буде незрозуміло, чи проводився взагалі в цей день огляд пацієнта. Значні проблеми можуть виникнути у разі подання пацієнтом або його рідними скарги чи звернення до суду. У день виписки пацієнта зі стаціонару щоденниковий запис варто зробити максимально детальним.

    
    
    

    У щоденниках мають бути відображені динамічні зміни стану хворого, його об’єктивного статусу, дані лабораторно­інструментальних досліджень.

    
    
    

    Записи про трансфузії біологічних рідин, уведення наркотичних препаратів здійснюються згідно з вимогами нормативних документів і завіряються підписом лікуючого лікаря.

    
    
    

    Записи консультантів мають містити дату і час проведення консультацій, прізвище, ім’я, по батькові та спеціальність консультанта, опис патологічних змін, формулювання діагнозу, конкретних рекомендацій щодо подальшого ведення хворого. Рекомендації консультантів реалізуються лише за узгодженням з лікуючим лікарем, крім випадків, які загрожують життю хворого. Адже відповідно до закону за лікувально-­діагностичний процес відповідає лікуючий лікар, а консультант несе відповідальність лише опосередковано.

    
    
    

    Записи щодо консиліумів ведуть максимально докладно, фіксується думка кожного з його учасників. Зазначають дату, час проведення консиліуму, прізвища, імена, по батькові голови та всіх учасників консиліуму. Рекомендації консиліуму реалізуються також за узгодженням з лікуючим лікарем.

    
    
    

    Призначення лікуючого лікаря записуються у щоденнику історії хвороби та дублюються в листку лікарських призначень.

    
    
    

    Записи огляду хворого завідувачем відділення

    
    
    

    Завідувач відділення оглядає хворих, які надійшли до стаціонару у плановому порядку, не пізніше третього дня з моменту госпіталізації. Доцільно також оглянути хворого за 1­2 днів до виписки зі стаціонару, щоб узгодити з лікуючим лікарем рекомендації і подальшу тактику ведення.

    
    
    

    Хворих, які надійшли в екстреному порядку, а також тяжкохворих і хворих середнього ступеня тяжкості завідувач відділення оглядає у день госпіталізації, обов’язково зазначивши час огляду. Надалі завідувач відділення здійснює огляди не рідше одного разу на 10 днів. Періодичність оглядів тяжкохворих завідувач відділення визначає в індивідуальному порядку.

    
    
    

    Пацієнтів реанімаційного відділення завідувач відділення оглядає не рідше двох разів на тиждень.

    
    
    

    Обходи завідувач відділення здійснює спільно з лікуючим лікарем, після чого вносить записи до історії хвороби. Запис обов’язково має містити такі відомості:

    
    
    
    
    
    
    • дата обходу
    
    
    
    • прізвище, ім’я, по батькові завідувача відділення
    
    
    
    • констатуюча частина
    
    
    
    • рекомендаційна частина
    
    
    
    • формулювання клінічного діагнозу
    
    
    
    • підпис завідувача відділення