Гангрена

Гангрена – це омертвіння живих тканин (частин органів чи ділянок тіла). Може вражати будь-які органи і тканини: шкіру, м'язи, підшкірну клітковину, легені, жовчний міхур, кишечник і т. д. Виявляється болями в зоні ураження з подальшим зникненням чутливості, характерними зовнішніми змінами. При вологій гангрені відзначається виражена інтоксикація, схильність до поширення інфекційного процесу. Діагноз виставляється виходячи з клінічної картини. Лікування – некректомія, ампутація або екзартикуляція ураженого сегмента.

МКБ-10

Загальні відомості

Гангрена – некроз (омертвіння) ділянок тіла чи частин органів, у якому спостерігається характерне зміна забарвлення уражених тканин. Через руйнування гемоглобіну та утворення сульфіду заліза вони стають чорними, синюватими або темно-коричневими. Гангрена може вражати будь-які тканини та органи, що частіше розвивається в області дистальних (віддалених від центру) сегментів. Некроз тканин обумовлений припиненням або різким погіршенням кровопостачання або руйнуванням клітин. При цьому безпосередні причини розвитку гангрени можуть бути різними - від впливу мікробів до алергії або ураження в результаті надмірного нагрівання або охолодження.

Причини

Гангрена розвивається внаслідок безпосереднього на тканини токсичних, хімічних, механічних, променевих, електричних, термічних та інших чинників. Усі причини виникнення гангрени можна поділити на чотири великі групи.

• Фізичні дії. Механічна сила стає причиною гангрени при досить широких травмах (розривах або розмозження), при яких відбувається руйнування великої кількості клітин або навіть цілих органів.Температурна дія викликає гангрену при підвищенні температури понад +60С або менше -15С; у першому випадку виникає опік, у другому – відмороження. Механізм розвитку гангрени при ураженні електричним струмом подібний до опіків: у місці виходу струму виникає значне підвищення температури, що буквально спалює тканини.



• Хімічні дії. Кислоти викликають згортання клітинних білків і спричиняють розвиток сухої гангрени. При дії лугів відбувається омилення жирів і розчинення білків, розвивається колікваційний некроз (розплавлення тканин), що за своїм характером нагадує вологу гангрену.



• Інфекційні дії. Зазвичай гангрена розвивається при вогнепальних або глибоких ножових пораненнях, а також при роздавлюванні, розмозженні тканин і т. д. Однак через супутнє порушення харчування тканин може виникати при невеликих ранках або навіть подряпинах у пацієнтів, які страждають на цукровий діабет. Гангрена може викликатися ентеробактеріями, кишковою паличкою, стрептококами, протеєм та клостридіями. У разі розвивається газова гангрена.



• Порушення кровообігу. Є найпоширенішою причиною виникнення гангрени. Порушення кровопостачання можуть розвинутись при серйозних порушеннях серцевої діяльності (декомпенсація), закупорці або тривалому спазмі судин при атеросклерозі, емболії, склерозі судин, облітеруючому ендартерії або отруєнні ріжків.

Нерідко причиною припинення кровообігу стає поранення чи механічне здавлення судини. Наприклад, при утиску грижі може розвинутися гангрена ділянки кишки, при надмірно тугій гіпсовій пов'язці або надмірно тривалому накладенні джгута - некроз кінцівки.У цю групу гангрен можна віднести випадки травматичного ушкодження великих судин у результаті поранень за збереження цілісності тканин.

Існує ряд факторів, що впливають на ймовірність розвитку та особливості перебігу гангрени. Більш бурхливий та швидкий перебіг гангрени спостерігається при порушеннях загального стану організму, обумовлених виснаженням, інтоксикацією, авітамінозом, гострими або хронічними інфекційними захворюваннями, анемією, переохолодженням, хворобами, що супроводжуються порушеннями складу крові та обміну речовин.

До місцевих особливостей, що впливають на розвиток гангрени, відноситься стан стінок судин (зміни внаслідок склерозу або ендартеріїту), тип будови судинної системи (розсипний, з великою кількістю анастомозів і колатералей, при якому ймовірність розвитку гангрени зменшується або магістральний, при якому ганган при пошкодженні всього однієї судини), а також ступінь диференціації тканин (високодиференційовані тканини, наприклад, мозкова або легенева, переносять пошкодження гірше, ніж низькодиференційовані, наприклад, жирова).

Інфікування тканин посилює перебіг процесу, сприяє переходу сухої гангрени у вологу та викликає швидке поширення некрозу. Надмірне охолодження викликає спазм судин, що ще більше посилює порушення кровообігу та сприяє поширенню некротичних змін. Надмірне зігрівання стимулює обмін речовин у тканинах, що в умовах недостатнього кровопостачання також призводить до прискорення процесу розвитку гангрени.

Класифікація

З урахуванням консистенції загиблих тканин та особливостей клінічного перебігу виділяють суху та вологу гангрену.Волога гангрена схильна до тяжчого перебігу частіше становить безпосередню небезпеку життя пацієнта. З урахуванням етіологічних чинників гангрени поділяються на інфекційні, токсичні, алергічні, ішемічні тощо. буд. Крім того, виділяють газову гангрену, яка викликається анаеробними мікроорганізмами, вражає переважно м'язову тканину та має певні особливості перебігу.

Симптоми гангрени

Суха гангрена

Як правило, суха гангрена розвивається у випадках поступового порушення кровопостачання. Найчастіше спостерігається у зневоднених, виснажених пацієнтів, а також у хворих на суху статуру. Зазвичай буває обмеженою, не схильна до прогресування. Тканини при цій формі гангрени зморщуються, висихають, зменшуються в обсязі, ущільнюються, муміфікуються, стають чорними із синюватим відтінком або темно-коричневими.

На початкових стадіях гангрени пацієнт відчуває сильний біль у ділянці кінцівки. Шкіра в зоні ураження спочатку блідне, потім стає мармуровою, холодною. Пульс на периферичних артеріях не визначається. Кінцівка німіє, чутливість порушується, проте болючі відчуття зберігаються навіть у період виражених некротичних змін. Тривалий біль при гангрені обумовлена ​​тривалим періодом збереження нервових клітин у вогнищах розпаду та здавленням нервових стовбурів через реактивний набряк тканин, розташованих проксимально (ближче до центру тіла) від вогнища ураження.

Суха гангрена починається в дистальних (віддалених) відділах кінцівки, а потім поширюється нагору, до місця з нормальним кровообігом. На межі уражених та здорових тканин утворюється демаркаційний вал.Якщо некротичну ділянку не видалити оперативним шляхом, вона поступово відторгається сама, проте цей процес займає тривалий час.

На початкових етапах дуже важливо не допустити переходу сухої гангрени з її відносно сприятливим перебігом більш небезпечну і важку форму - вологу гангрену. Тому на початок висихання тканин необхідно забезпечити суворе дотримання правил асептики. Постраждалі ділянки вкривають сухими стерильними серветками, проводять регулярні перев'язки.

Розпад некротизованих тканин при сухій гангрені практично не виражений. Невелика кількість токсинів, що всмоктуються, відсутність інтоксикації та задовільний загальний стан пацієнта дозволяють не проводити раннє оперативне лікування. Хірургічне втручання за цієї форми гангрени зазвичай виконують лише по тому, як демаркаційний вал повністю сформується.

Волога гангрена

Волога гангрена зазвичай розвивається за умов раптового, гострого порушення кровопостачання ураженої ділянки. До цієї форми гангрени більше схильні до повних, «пухких», пастозних пацієнтів. Крім того, волога гангрена виникає при некрозі внутрішніх органів (легень, кишечника, жовчного міхура).

При вологій гангрені некротизовані тканини не висихають. Натомість формується вогнище гниття. Продукти розпаду цього вогнища всмоктуються в організм, викликаючи важку інтоксикацію і серйозно порушуючи загальний стан хворого. У відмерлих тканинах інтенсивно розмножуються мікроорганізми. На відміну від сухої гангрени, при вологому некрозі омертвіння швидко поширюється сусідні ділянки. Демаркаційний вал не формується.

На початкових етапах розвитку вологої гангрени шкіра на ураженій ділянці стає блідою, холодною, потім набуває мармурового забарвлення.Виникає значний набряк. На шкірі з'являються темно-червоні плями і бульбашки епідермісу, що відшаровується, при розтині яких виділяється сукровичний вміст. При огляді добре видно синювату венозну мережу. Пульс на периферичних артеріях зникає. Надалі уражена ділянка чорніє і розпадається, утворюючи смердючу сірувато-зелену масу.

Стан пацієнта із вологою гангреною різко погіршується. Відзначаються виражені болі, зниження артеріального тиску, почастішання пульсу, значне підвищення температури, загальмованість, млявість, сухість у роті.

Через погіршення загального стану та інтоксикації, обумовлену всмоктуванням продуктів розпаду тканин, різко знижується здатність організму протистояти інфекції. Гангрена швидко поширюється, захоплюючи вищерозташовані відділи. За відсутності своєчасної спеціалізованої допомоги розвивається сепсис і настає смерть. Особливо тяжкий перебіг гангрени спостерігається у хворих на цукровий діабет. Це зумовлено погіршенням мікроциркуляції, порушенням обміну речовин та зниженням загальної опірності організму.

Щоб запобігти поширенню інфекції при вологій гангрені, видалення уражених тканин (ампутацію або некректомію) виробляють у ранні терміни.

Гангрена внутрішніх органів

Клінічні ознаки гангрени внутрішніх органів залежить від локалізації патологічного процесу. При станах, зумовлених некрозом органів черевної порожнини, спостерігаються симптоми перитоніту: підвищення температури, інтенсивні болі в животі, що не приносять полегшення нудота та блювання. Під час огляду виявляється різкий біль при натисканні. М'язи передньої черевної стінки напружені. Визначаються специфічні симптоми (Щеткіна-Блюмберга, Воскресенського, Менделя).Характерною ознакою є симптом уявного благополуччя – різкий біль у момент перфорації, який потім зменшується, а через 1-2 години знову посилюється.

При гангрені легені спостерігається висока температура, проливні поти, млявість, почастішання пульсу та зниження артеріального тиску. Стан хворого тяжкий та швидко погіршується. При відкашлювання виділяється смердюче мокротиння, яке при відстоюванні поділяється на три частини: нижню – густу крихтувату масу (зруйновану легеневу тканину), середню – коричневу рідку з домішкою крові та гною і верхню – пінисту. У легенях прослуховуються множинні вологі хрипи.

Лікування гангрени

Лікування проводиться в умовах стаціонару і включає загальні та місцеві заходи. При гангрені, що виникла внаслідок впливу хімічних та механічних факторів (розмозження кінцівки, опіки, відмороження тощо) пацієнта направляють до травматологів-ортопедів.

Вибір відділення при інших видах гангрени залежить від локалізації патології: лікуванням гангрени органів черевної порожнини (підшлункової залози, апендикса, жовчного міхура, кишечника), а також гангрени кінцівок при цукровому діабеті займаються хірурги (відділення загальної хірургії); лікуванням гангрени, зумовленої судинною патологією – судинні хірурги.

Пацієнту з гангреною призначають постільний режим. Вживають заходів для стимуляції кровообігу та поліпшення живлення тканин. Щоб усунути рефлекторний спазм колатеральних судин, за показаннями виконують новокаїнові блокади.

Проводяться загальні лікувальні заходи щодо покращення функції серцево-судинної системи, боротьби з інфекцією та інтоксикацією. Проводиться внутрішньовенне введення розчинів, плазми та кровозамінників, за необхідності – переливання крові.Призначаються антибіотики та серцеві препарати.

При гангрені, що розвинулася внаслідок ураження судин, однією з найважливіших завдань є відновлення кровообігу ще життєздатних тканинах. При тромбозі призначають тромболітичні препарати. У разі потреби виконують оперативні втручання на артеріях.

Тактика місцевого лікування залежить від виду гангрени. При сухій гангрені на початкових етапах проводиться консервативна терапія. Після формування демаркаційного валу та муміфікації некротизованої ділянки виконується ампутація або некректомія. Рівень ампутації вибирається так, щоб максимально зберегти функцію кінцівки і при цьому забезпечити сприятливі умови для загоєння кукси. У ході оперативного втручання дистальна частина кукси відразу закривається шкірно-м'язовим клаптем. Загоєння відбувається первинним натягом.

При вологій гангрені показано негайне висічення некрозу у межах здорових тканин. Некректомія чи ампутація виробляються в екстреному порядку. Кінцівка відсікається гільйотинним способом. Формування кукси здійснюється після очищення рани. При гангрені внутрішніх органів проводиться екстрене оперативне втручання видалення некротизованого органу.

Прогноз та профілактика

Прогноз для збереження ураженої ділянки несприятливий, для життя при сухій гангрені сприятливий. Результат вологої гангрени залежить від поширеності ураження та наявності ускладнень. Заходи щодо попередження гангрени включають ранню діагностику і своєчасне лікування захворювань, які можуть стати причиною розвитку некрозу. При травмах проводиться профілактика інфекції, вживаються заходи щодо покращення кровопостачання ураженої ділянки.