Поліпи кишечника

Поліпи кишечника - Доброякісні новоутворення, що походять з залозистого епітелію, що височіють над слизовою оболонкою кишки, розташовані на ніжці або широкому підставі. Більшість поліпів мають безсимптомний перебіг, проте при досягненні великих розмірів можуть проявлятися симптоматикою кишкової непрохідності, ознаками росту та виразки. При постановці діагнозу основне значення надається ендоскопічних методик з біопсією, також використовують рентгенологічний метод, аналіз калу на приховану кров. Через високий ризик малігнізації всі поліпи кишечника рекомендують видаляти оперативним шляхом.

Загальні відомості

Поліпи кишечника є дуже поширеною патологією шлунково-кишкового тракту. Частота народження поліпів у різних відділах кишечника значно варіює - більшість новоутворень розташована в товстій і прямій кишці, значно рідше поліпи виявляють в тонкому кишечнику. Поліпи дванадцятипалої кишки є вкрай рідкісною патологією – їх виявляють не більше ніж 0,15% усіх ЕГДС. У переважній більшості випадків поліп кишечника виявляється зненацька під час ендоскопічного обстеження.

Вченими досі не вироблено єдиної теорії походження поліпів ШКТ. Відсутність характерної клінічної картини, загального підходу до лікування поліпів є також великою проблемою. Думки різних авторів щодо вибору обсягу та тактики лікування разюче відрізняються. На сьогоднішній день більшість хірургів схиляються до малоінвазивних ендоскопічних та хірургічних методів видалення поліпів кишечника, а консервативна терапія використовується лише як підготовка до операції.Пов'язано це з високим ризиком малігнізації та рецидиву поліпів (приблизно у 30% пацієнтів). Багато досліджень у галузі гастроентерології спрямовані на пошук таких методів діагностики, які дозволяли б запідозрити та виявити поліп на ранній стадії, до переходу в злоякісне новоутворення.

Причини

Точних причин утворення поліпів кишечника досі не визначено. Факторами ризику є: спадкова схильність, погана екологія, низький рівень фізичної активності, неправильне харчування (велика кількість жирів та вуглеводів, нестача клітковини), дисбактеріоз кишечника, часті запори, дивертикули та злоякісні пухлини кишечника.

Вчені виділяють три основні теорії формування поліпів кишківника: теорія подразнення, дисрегенераторна теорія, теорія ембріональної дистопії. Якщо слідувати теорії роздратування (запальної), поліпи кишечника є проміжною ланкою між запальними захворюваннями та раком кишечника. Згідно з дисрегенераторною теорією, при формуванні гострого запального процесу або при травмуванні слизової оболонки кишечника запускаються регенераторні процеси. Щоразу після цього у слизовій оболонці на мікроскопічному рівні залишаються сліди порушення процесу регенерації у вигляді потовщення залізистого епітелію. В нормі через деякий час ці процеси усуваються, проте при надто частому запуску регенерації патологічні зміни поступово накопичуються, що призводить до формування поліпів кишечника.Теорія ембріональної дистопії розглядає поліпи кишечника як продукт неправильного ембріонального розвитку його слизової оболонки, з якого в результаті запальних процесів та травм та формуються поліпи.

Поліпи кишечника, локалізовані в дванадцятипалій кишці, зустрічаються вкрай рідко - описані поодинокі спостереження цієї патології. Майже всі пацієнти з поліпами кишечника цієї локалізації бралися на операцію з підозрою на злоякісну пухлину. Найчастіше поліпи розташовані в області цибулини ДПК (кислотно-обумовлені) - формуються у пацієнтів, які страждають на гастрит з підвищеною кислотністю; рідше в районі сфінктера Одді (жовчо-обумовлені) – у хворих на жовчнокам'яну хворобу та холецистит. Серед пацієнтів із поліпами у дванадцятипалій кишці переважають люди працездатного віку (30-60 років) обох статей.

Поліпи кишечника найрідше виявляються в тонкій кишці. У літературі зустрічаються поодинокі описи поліпів кишечника з даною локалізацією, причому у половини пацієнтів вони поєднуються з поліпами в інших відділах травного такту (шлунку, товстому кишечнику). У початкових відділах кишечника (тонкій кишці) поліпи виявляються зазвичай у віці 20-60 років, дещо частіше у жінок. В основному поліпи мають залізисту будову, хоча зустрічаються і фіброматозні, ангіоматозні поліпи кишківника; можливе виявлення як одиночних, так і множинних поліпів (розташованих компактними групами або дифузно по всій кишці).

Найчастішою локалізацією поліпів кишечника є товста кишка. Формуються такі поліпи кишечника у юнацькому віці, рідше у дитячому чи зрілому.Багато авторів висловлюються на користь спадкової схильності до поліпів кишечника з локалізацією у товстій кишці. Найбільш поширеною теорією виникнення поліпів у товстій кишці є запальна. Поодинокі чи множинні поліпи кишечника зазначеної локалізації виявляються у 12-15% населення після 40 років, становлячи понад 70% всіх доброякісних новоутворень товстого кишечника. У дітей та юнаків поліпи товстої кишки виявляються частіше – у 26%. Приблизно у 3% хворих поліпи кишечника є передраковим станом на момент виявлення. У 70% випадків поліпи локалізуються в термінальних відділах товстого кишечника (низхідна, сигмовидна, пряма кишка), інші 30% рівномірно розподілені у висхідній, поперечній частині ободової кишки, печінковому та селезінковому кутку. Особливих відмінностей за ознакою статі не виявлено. Поліпи прямої кишки становлять 90% всіх випадків поліпозу товстого кишечника і у восьми осіб із десяти передують рак прямої кишки.

Симптоми поліпів кишечника

Поліпи кишечника, розташовані в дванадцятипалій кишці, приблизно в 67% випадків ніяк не проявляють себе. При досягненні пухлиною великих розмірів пацієнта починає турбувати біль, непрохідність кишечника і кровотечі з виразки слизової оболонки поліпа. Болі можуть мати різний характер, але локалізуються частіше в епігастрії біля пупка. Больовий синдром часто супроводжується почуттям переповнення шлунка, відрижкою тухлим, нудотою.Якщо поліп кишечника обтурує просвіт дванадцятипалої кишки, їжа починає затримуватися в шлунку, викликаючи клініку високої кишкової непрохідності: болі стають переймоподібними, з'являється блювання з'їденою їжею, при аускультації живота визначається шум плескоту. За клінічною картиною встановити діагноз поліпів кишечника в ДПК неможливо, оскільки його симптоматика симулює пухлину пілоричного відділу шлунка, жовчних ходів або тонкого кишечника.

Поліпи кишечника, розташовані в тонкій кишці, зазвичай мають дуже грізну симптоматику, оскільки можуть призводити до інвагінації, перфорації стінки кишки, кишкової непрохідності, завороту кишки та профузної кровотечі. Дуже часто поліпи тонкого кишківника малигнізуються. На початкових стадіях захворювання поліпи кишечника з цією локалізацією можуть виявлятися метеоризмом, нудотою, відрижкою. Часто турбують спазмові болі, які можуть поширюватися від епігастрію до здухвинної області. При розташуванні поліпа в початкових відділах тонкого кишечника можлива поява неприборканої блювоти. Великі поліпи кишечника можуть виявлятися чотирма групами симптомів: гострою кишковою непрохідністю (найчастіше пов'язана з інвагінацією, рідше з перегином, заворотом кишки); зростанням і виразкою поліпа (кровотеча у кожного третього пацієнта, пухлина, що пальпується); частковою або непрохідністю кишечника, що перемежується; безсимптомною клінічною картиною

Характерних ознак, що вказують на наявність поліпів у товстому кишечнику, немає. Крім того, поліпи кишківника цієї локалізації часто формуються на тлі іншої патології, запального процесу.Безсимптомний перебіг поліпів кишечника відзначається лише за наявності одиночного поліпа товстої кишки лише у 3% пацієнтів. У решти почуття дискомфорту в кишечнику з'являється за кілька років до розгортання клінічної картини поліпа. Практично 90% хворих відзначають виділення слизу або крові під час дефекації (чим нижче розташований поліп, тим яскравіше кров менше змішується з каловими масами); кожен другий відзначає чергування проносів та запорів, поєднання цієї симптоматики з тенезмами. На тлі дифузного поліпозу клінічна картина настільки яскрава, що може імітувати тяжку кишкову інфекцію. Дуже часто відзначаються біль у животі, свербіж та печіння у прямій кишці та анусі. На тлі проносів та кишкової кровотечі починає страждати і загальний стан пацієнта – з'являється слабкість, блідість, запаморочення, виснаження.

Діагностика поліпів кишечника

Діагностична програма при поліпах кишечника зазвичай включає різні рентгенологічні методики дослідження, ендоскопічне дослідження, а також аналіз калу на приховану кров. Отримати направлення на обстеження можна на консультації гастроентеролога, проте для завершення діагностики може знадобитися госпіталізація до стаціонару.

Показанням до консультації лікаря-ендоскопіста та езофагогастродуоденоскопії є підозра на поліп кишечника або пухлину з локалізацією у дванадцятипалій кишці. Під час дослідження обов'язково проводиться ендоскопічна біопсія (протипоказана пацієнтам з порушеннями зсідання крові), а при можливості – видалення поліпа.Рентгенологічні методики, такі як рентгенографія пасажу барію по кишечнику, є недостатньо інформативними при поліпах 12-палої кишки - постановка правильного діагнозу можлива в 11-45%. Точніші результати отримують при проведенні релаксаційної дуоденографії, МСКТ органів черевної порожнини.

У виявленні поліпів кишечника, локалізованих у тонкій кишці, широко використовуються рентгенологічні методики (вони ефективні у 93% випадків). Найбільш поширена рентгенографія пасажу барію по тонкому кишечнику, що дозволяє виявити дефекти наповнення кишечника. Зробити дослідження більш точним дає можливість релаксація кишківника за допомогою спазмолітиків, локальне введення контрасту через зонд. Диференціювати такі поліпи кишечника слід із хронічним ентеритом, туберкульозом кишечника.

Для діагностики поліпів товстого кишечника використовують рентгенологічні (іригографія, подвійне контрастування) та ендоскопічні (ректороманоскопія, колоноскопія з біопсією) методи, пальцеве дослідження прямої кишки, аналіз калу на приховану кров.

Лікування поліпів кишечника

Усі пацієнти з підозрою на поліпи кишечника госпіталізуються до відділення гастроентерології чи хірургії для проведення обстеження та лікування. Після верифікації діагнозу вибирається тактика та обсяг оперативного втручання. Консервативне лікування поліпів кишечника можливе лише за наявності дифузного поліпозу всього шлунково-кишкового тракту, неускладненого ювенільного поліпозу, а також як тимчасовий захід при підготовці до операції та у ослаблених літніх пацієнтів.

Єдиним методом лікування поліпів ДПК є їхнє видалення.Ендоскопічна біопсія з видаленням поліпа - кращий метод оперативного втручання, що дозволяє зупинити кровотечу з виразки слизової оболонки.

При виявленні поліпів тонкого кишківника невеликого розміру на ніжці проводиться ентеротомія з видаленням поліпів. У решті випадків показана сегментарна резекція тонкої кишки з брижею. Післяопераційна летальність за наявності поліпів кишечника даної локалізації досить висока – до 15% – що зумовлено пізньою діагностикою, розвитком інвагінації та розлитого перитоніту.

Лікування поліпів кишечника, локалізованих у його дистальних відділах (товстій кишці) також оперативне. Можливе ендоскопічне видалення поліпів (висічення або електрокоагуляція), сегментарна резекція товстої кишки, а при дифузному поліпозі або малігнізації - радикальна операція (геміколектомія, субтотальна або тотальна колопроктектомія).

Прогноз та профілактика поліпів кишечника

Прогноз поліпів кишечника загалом сприятливий за умови їх своєчасного виявлення та видалення. Слід пам'ятати про те, що існуючі, великі, а також множинні поліпи мають високий потенціал малігнізації. Більш ніж у 30% випадків після видалення поліпів кишківника відзначається рецидив протягом кількох років, тому наявність поліпів кишківника в анамнезі потребує щорічного проходження ендоскопічного дослідження.

Профілактики поліпів кишечника не існує, єдиним способом попередити малігнізацію поліпа є регулярне скринінгове обстеження всього населення після 40 років.

Поліпи дванадцятипалої кишки

Поліпи дванадцятипалої кишки - Це доброякісні об'ємні утворення, які ростуть у просвіт тонкого кишечника.Причинами хвороби є спадкові синдроми, гіперацидні стани, гепатобіліарна патологія. Поліпи протікають безсимптомно або викликають неспецифічні прояви: тяжкість та біль в епігастрії, диспепсичні розлади. Діагностика проводиться за даними ЕФГДС, рентгенографії шлунково-кишкового тракту, гістологічного аналізу. Лікування лише хірургічне - малоінвазивне ендоскопічне видалення виростів, класична операція при ускладнених випадках захворювання.

МКБ-10

Загальні відомості

Шлункові та кишкові поліпи – широко поширена проблема в сучасній гастроентерології, яка є у 5-20% населення. Поліповидні розростання у дванадцятипалій кишці (ДПК) виявляють у 0,3-4,6% пацієнтів, які проходять ендоскопічне дослідження верхніх відділів ШКТ. Поліпи 12-палої кишки частіше зустрічаються у чоловіків. Хвороба в основному вражає людей віком від 40 років, а середній вік пацієнтів з діагностованими новоутвореннями становить 58 років.

Причини

Етіологічні чинники поліпів дванадцятипалої кишки потребують подальшого вивчення. До вроджених причин захворювання належать сімейний аденоматозний поліпоз, синдром Пейтса-Егерса, хвороба Коудена, синдром Берта-Хога-Дьюба. Ці патології частіше викликають поліпи товстої кишки, але новоутворення можуть формуватися і в інших відділах шлунково-кишкового тракту. Для вроджених форм характерні множинні поліпи, які у молодому віці.

До 80% отриманих поліпів дванадцятипалої кишки пов'язані з агресивною дією соляної кислоти шлунка. Вони утворюються і натомість хронічного гіпоацидного гастриту, якщо pH тривалий час перебуває лише на рівні менше 1,9.Друга набута причина поліпозу – біліарні патології, серед яких переважає жовчнокам'яна хвороба. Їхній негативний вплив зумовлений дією жовчі, яка має лужну реакцію.

Патогенез

Розростання поліпів дванадцятипалої кишки пояснюють трьома основними теоріями. Перша їх – теорія роздратування (запальна). Захворювання виникає на тлі хронічного катарального запалення у слизовій оболонці та активації проліферативних процесів. Дуоденальні поліпи утворюються у тих ділянках слизової оболонки, де репарація перевищує нормальні показники. Важливу роль патогенезі грає постійне кислотне чи лужне подразнення епітелію ДПК.

Друга теорія – дисрегенераторна. Відповідно до неї, поліпоподібні розростання спричинені порушеннями фізіологічних процесів регенерації: надмірною проліферацією, незавершеним диференціюванням клітин, зменшенням кількості залоз. Третя теорія – наявність ембріональної дистопії, що виникає в період внутрішньоутробного розвитку і проявляється протягом життя під впливом несприятливих факторів.

Класифікація

Існують різні підходи до систематизації дуоденальних поліпів. За кількістю вони поділяються на поодинокі та множинні. По локалізації новоутворення буваю ампулярні – розташовуються у початковому відділі ДПК, і неампулярні – розвиваються в області фатерового соска та у дистальному відділі кишки. Найбільше клінічне значення має гістологічна класифікація, за якою всі дуоденальні поліпи поділяються на дві категорії:

• Непухлинні. До цієї групи відносять гамартоми та кісти бруннерових залоз, шлункову та панкреатичну гетеротопію, гіперпластичні, запальні та гамартомні поліпи.Непухлинні утворення дуже рідко малигнізуються, мають сприятливий прогноз.
• Пухлинні. До цієї групи належать тубулярні, ворсинчасті та зубчасті аденоми, нейроендокринні пухлини: гастринома, соматостатинома, парагангліома. За несприятливих умов новоутворення здатні до малігнізації.

Симптоми поліпів дванадцятипалої кишки

У 2/3 пацієнтів хвороба протікає безсимптомно та виявляється при ендоскопічному дослідженні, яке проводиться за іншими показаннями. У 1/3 хворих, що залишилася, дуоденальні поліпи проявляються дискомфортом і почуттям тяжкості в епігастрії, ниючим болями в животі. Іноді виникає нудота, відрижка повітрям, печія. Маніфестні форми захворювання спостерігаються при великих та множинних об'ємних утвореннях у ДПК.

Ускладнення

У 20% випадків спостерігається ускладнений перебіг захворювання. На поверхні поліпів дванадцятипалої кишки з'являються ерозії, а тканинах освіти виникає хронічне запалення. У цьому клінічні ознаки хвороби посилюються. Іноді дуоденальні новоутворення викликають велику шлунково-кишкову кровотечу, яка проявляється меленою (чорним дьогтеподібним стільцем), слабкістю, блідістю шкіри, тахікардією та прискореним диханням.

Множинний поліпоз та поодинокі великі поліпи здатні перекривати просвіт ДПК, ускладнювати просування харчових мас. Це призводить до порушень перетравлення та всмоктування нутрієнтів, хронічних запорів, механічної кишкової непрохідності. Найбільш небезпечне ускладнення захворювання – злоякісна трансформація клітин, що розвивається приблизно у 0,5% пацієнтів із пухлинними варіантами дуоденальних поліпів.

Діагностика

Виявлення поліпа дванадцятипалої кишки – показання до консультації гастроентеролога.Найчастіше пацієнти отримують направлення до лікаря після обстеження у ендоскопіста, яке проводиться з інших причин. Оскільки патогномонічні скарги та фізикальні ознаки хвороби відсутні, вирішальну роль відіграє лабораторно-інструментальна діагностика. Для обстеження використовуються такі методи:

• ЕФГДС. Ендоскопічне обстеження шлунка та 12-палої кишки – основний спосіб виявити поліпи. Вони мають вигляд округлих виростів рожевого кольору діаметром від 2-3 мм до кількох сантиметрів. За допомогою ЕФГДС визначають ознаки супутніх патологій: гастриту, дуоденіту, порушень моторно-евакуаторної функції шлунка.
• Рентгенологічні методи. Рентгенографія ШКТ з пероральним контрастуванням показує поверхню та рельєф слизової оболонки всіх відділів ШКТ. Методика використовується для виявлення поліпів шлунку, дванадцятипалої, худої, здухвинної та товстої кишки. За свідченнями обстеження доповнюють КТ органів черевної порожнини.
• Гістологічне дослідження. Аналіз тканини поліпа – основний метод верифікації діагнозу. При морфологічному дослідженні можливі ознаки неоплазії, гіперплазії, метаплазії, хронічного запалення без зміни структури клітин.

Диференційна діагностика

При виявленні характерних розростань на слизовій оболонці дванадцятипалої кишки діагноз не викликає сумнівів. Диференціальна діагностика проводиться між різними видами поліпів, щоб відрізнити непухлинні та пухлинні варіанти новоутворень. Захворювання також диференціюють із злоякісними пухлинами, доброякісними новоутвореннями мезенхімального походження (міома, фіброма, невринома), виразковою хворобою ДПК.

Лікування поліпів дванадцятипалої кишки

Для видалення доброякісних виростів у кишечнику використовується сучасна малоінвазивна методика – ендоскопічна поліпектомія, яка рекомендована при новоутвореннях до 3 см у діаметрі. До переваг такого способу операції відносять відсутність розрізів та шрамів на шкірі живота, точний візуальний контроль процедури, короткий період реабілітації. Завдяки вдосконаленню техніки операції ризик ускладнень зводиться до мінімуму.

При множинних поліпах, високому ризику малігнізації, розвитку ускладнень ендоскопічні методи не використовуються. Такі ситуації вимагають проведення класичної хірургічної операції для резекції ділянки дванадцятипалої кишки разом із патологічними новоутвореннями. Залежно від обсягу віддалених тканин лікування завершується накладенням швів на стінку ДПК або формуванням анастомозу.

Прогноз та профілактика

Поліпектомія – ефективний радикальний метод, який забезпечує безрецидивне одужання у 90% пацієнтів. Прогноз сприятливий для поодиноких поліпів, а при сімейних формах поліпозу результат залежить від обширності ураження інших відділів кишечника. Для профілактики необхідне своєчасне виявлення та лікування гастриту, холециститу та жовчнокам'яної хвороби, періодичні ендоскопічні обстеження пацієнтів із обтяженим сімейним анамнезом.

2. Поліпи дванадцятипалої кишки: епідеміологія, клінічна картина, діагностика/М.Р. Конорєв, М.Є. Матвєєнко, Є.Л. Катіна// Клінічна медицина. - 2012. - №2.

3. Histopathological spectrum duodenal polyps in retrospective 1-й рік studio/Rai V., Saha A., Verma R., Jain V., Baro B.// Discoveries (Craiova). - 2022. - №10.

4. Duodenal Epithelial Polyps: Clinicopathologic Review/ Collins K., Ligato S.// Arch Pathol Lab Med. – 2019. – №3.