Болі при раку шлунка

Біль при злоякісних новоутвореннях шлунка - один із найчастіших симптомів. Причиною її появи зазвичай є розвиток пухлинного процесу. Хронічний біль знижує фізичну та соціальну активність, викликає виражені психоемоційні розлади, а також може спричинити порушення мікроциркуляції, роботи органів та їх систем. Саме тому ефективна терапія хронічного болю в онкологічних хворих розглядається як один з основних компонентів лікування та допомоги пацієнтам.

Характеристика больового синдрому при раку шлунка

На ранніх стадіях злоякісного новоутворення шлунка симптоматика найчастіше відсутня чи слабко виражена. При невеликому розмірі пухлини больовий синдром є лише у невеликої кількості пацієнтів. Симптоми з'являються при прогресуванні захворювання та зростанні пухлини. Разом з тим, на початкових стадіях зазвичай виявляються "малі ознаки" захворювання, які часто залишаються непоміченими. До них відносяться:

• дискомфорт в епігастрії,
• почуття тяжкості,
• зміна загального самопочуття.

У міру зростання пухлини або її проростання до сусідніх анатомічних структур больовий синдром посилюється і стає вираженим. Болі зазвичай турбують постійно, незалежно від їди та часу доби.

При раку дна шлунка, ускладненому проростанням у діафрагму та появою лівостороннього плевриту, болі посилюються при глибокому вдиху та рухах. При цьому пацієнт намагається щадити ліву половину тіла та прагне знайти найбільш зручну та безболісну позу.

У разі злоякісних пухлин, локалізованих біля входу в шлунок (кардіальний відділ), біль може імітувати серцеву патологію.Больові відчуття часто виникають у момент приймання їжі, коли харчова грудка важко проштовхується в шлунок через порушення його прохідності. Для цього стравохід починає посилено скорочуватися, що призводить до появи болю.

Больовий синдром при раку кардіального відділу шлунка часто розцінюється як стенокардія через свою локалізація: біль зазвичай виникає за грудиною або між лопатками. При цьому через помилковий діагноз пацієнтів можуть лікувати в терапевтичних та кардіологічних стаціонарах, упускаючи дорогоцінний час.

Можливі супутні симптоми

Нудота, блювання, відрижка, почуття переповнення в епігастрії та застій їжі у шлунку

Симптоми найчастіше характерні для пухлин пілорічної та кардіальної зони шлунка, ускладнених стенозом (звуженням) просвіту.

Схуднення, емоційне виснаження та загальна слабкість

Ці симптоми є наслідком інтоксикації і характерні для злоякісних пухлин різної локалізації.

Відсутність апетиту або його збочення, відсутність задоволення від їди.

Дискомфорт, пов'язаний з їдою, змушує пацієнтів відмовлятися від їжі.

Зміни у лабораторних аналізах

Анемія, збільшення швидкості осідання еритроцитів та електролітні зрушення можуть бути одним із проявів раку шлунка.

Відмінні риси болю при онкологічному ураженні шлунка

На відміну від інших типів болю, для злоякісного новоутворення шлунка характерні такі характеристики больового синдрому:

• Постійність - болі турбують щодня протягом тривалого часу.
• Стійкість — болючі відчуття не проходять при симптоматичному лікуванні лікарськими засобами з домашньої аптечки.
• Інтенсивність - як правило, болі при пухлинному ураженні шлунка виражені і порушують звичний спосіб життя пацієнта.

В онкології існує поняття "тотального болю" - больового синдрому, у формуванні якого беруть участь анатомо-патофізіологічні, психічні, афективні та деякі інші фактори.

Стійкий больовий синдром у ділянці шлунка часто викликає нестерпні страждання і призводить до емоційного виснаження.

Виражені постійні болі за відсутності медичної допомоги нерідко деформують психіку пацієнта, при цьому у більшості розвиваються депресивні стани, а в деяких навіть суїцидальні думки.

Болі в спині при раку шлунка

Проростання пухлини у підшлункову залозу

При цьому з'являються інтенсивні оперізуючі болі

Метастатична поразка хребців

Поява метастазів у хребті може супроводжуватися кістковим болем різного ступеня виразності.

Проростання пухлини в заочеревинний простір

Як правило, зустрічається при запущених стадіях раку шлунка, може проявлятися болями у лівому підребер'ї та лопатковій ділянці.

Загальні принципи усунення болю при раку шлунка

Згідно з сучасними уявленнями, терапія при хронічному больовому синдромі на тлі раку шлунка має бути ступінчастою. У «Євроонко» застосовується триступенева протибольова терапія, рекомендована Всесвітньою організацією охорони здоров'я, Всесвітнім інститутом болю та Міжнародною асоціацією з вивчення болю.

Класичні «анальгетичні сходи» передбачає стартову терапію з неопіоїдних анальгетиків у випадках, коли больовий синдром виражений слабо. При помірних болях при раку шлунка рекомендовано застосування опіоїдних (наркотичних) анальгетиків слабкої та середньої потенції.У разі вираженого та нестерпного болю показано призначення сильних наркотичних знеболюючих препаратів.

Для отримання максимальної аналгезії при раку шлунка слід суворо дотримуватись наступних правил:

• дозування знеболюючого препарату розраховується індивідуально залежно від вираженості та характеру больових відчуттів, а також їхнього впливу на психоемоційний статус пацієнта;
• лікарські препарати призначаються строго "по годинах";
• не допускаються перерви між прийомом або введенням лікарських речовин – чергова доза має бути застосована до припинення дії попередньої;
• анальгетики застосовуються за «висхідним принципом». Слабо діючі препарати призначаються в мінімальному дозуванні з поступовим підвищенням до досягнення вираженого знеболювального ефекту. При неефективності призначаються сильнодіючі анальгетики за таким же принципом;
• перевагу слід віддавати неін'єкційним формам лікарських засобів через їх зручність для пацієнта.

Дотримання перерахованих правил дозволяє досягти повного і пролонгованого усунення болю при злоякісних новоутвореннях шлунка.

Найважливішим питанням усунення болю при злоякісних пухлинах шлунка залишається правильний вибір конкретного препарату та його дозування. Оптимальна доза знеболювального лікарського засобу варіює у різних пацієнтів, тому потрібний індивідуальний підхід. Так, в осіб похилого віку, ослаблених пацієнтів та пацієнтів із захворюваннями центральної нервової системи процес титрування наркотичних анальгетиків проводять особливо ретельно через більш високий ризик розвитку побічних реакцій. Цим категоріям пацієнтів стартові дозування зазвичай зменшують на 25-50%.

Деякі пацієнти краще реагують на один аналгетик, ніж на інший з тієї ж фармакологічної групи. Отже, при неефективності вибраного препарату спочатку слід призначити лікарський засіб з тієї ж групи і лише потім переходити до сильніших аналгетиків.

Після підбору правильного дозування знеболювального препарату лікування проводиться за постійною схемою. У разі сильного болю може знадобитися введення додаткової дози. Лікування в режимі «екстренного» знеболювання не проводиться – у цьому випадку потрібні високі дозування анальгетиків та більший час для досягнення протибольового ефекту. При цьому виникає «замкнене коло» — недостатнє знеболювання, негативне психоемоційне забарвлення, посилення болю та токсична дія препарату. Особливо важливо, щоб переривчасте лікування в режимі «екстренного» знеболювання не отримували пацієнти з обмеженою можливістю комунікації, які не здатні пред'явити скарги на збереження болю або посилення нападів болю в ділянці шлунка.

Незалежно від ступеня знеболювання, для досягнення кращого ефекту анальгетики при раку шлунка часто поєднуються з такими допоміжними засобами:

• спазмолітики,
• антигістамінні препарати,
• протисудомні препарати (антиконвульсанти),
• протитривожні препарати (анксіолітики),
• антидепресанти.

Ще одним важливим аспектом усунення болю є психологічна корекція. Психоемоційний статус пацієнта дуже впливає на сприйняття болю, тому комплексна терапія вимагає індивідуальних тренінгів з онкопсихологом. У "Євроонко" допомогу онкопсихолога можуть отримати як самі пацієнти, так і його родичі.

Основні препарати для усунення болю в шлунку

Ненаркотичні (неопіоїдні) анальгетики

Не викликають психічної чи фізичної залежності, але мають слабко виражений знеболюючий ефект і ряд ускладнень при тривалому прийомі.

Наркотичні (опіоїдні) анальгетики

Зв'язуються зі специфічними рецепторами в центральній нервовій системі та забезпечують виражений протибольовий ефект, але при нераціональному застосуванні здатні викликати толерантність, фізичну та психічну залежність.

Насправді неопиоидные анальгетики використовуються дуже обмежено. До них відносяться препарати із групи нестероїдних протизапальних засобів (НПЗЗ). Механізм їх дії пов'язаний з периферичною блокадою синтезу циклооксигенази – ферменту, що бере участь у освіті простагландинів. Простагландини, у свою чергу, відповідальні за больову рецепцію за рахунок підвищення чутливості рецепторів до медіаторів болю. Крім знеболювального ефекту, НПЗЗ мають виражену протизапальну дію. Однак на практиці вони використовуються обмежено через недостатній аналгетичний ефект і ряду побічних реакцій. Одне з ускладнень тривалої терапії НПЗЗ - негативний вплив на слизову оболонку шлунка та ризик розвитку НПЗЗ-асоційованої гастропатії або виразок. Ця група препаратів найчастіше застосовується нетривалими курсами для усунення післяопераційного болю у пацієнтів, які перенесли хірургічні втручання у шлунку.

Опіоїдні анальгетики - основна група препаратів для терапії хронічного болю при онкозахворюванні. Залежно від вираженості больового синдрому лікар визначає, який лікарський засіб слід призначити пацієнтові:

• Слабка інтенсивність болю — кодеїн та трамадол, у тому числі у вигляді пролонгованих форм.
• Помірна та виражена інтенсивність болю – промедол, фентаніл, морфін та деякі інші.

За сучасними уявленнями для терапії больового синдрому слід віддавати перевагу пролонгованим неін'єкційним формам препаратів у вигляді таблеток або трансдермальних терапевтичних систем (ТТС). Останні десятиліття трансдермальні терапевтичні системи активно застосовуються лікарями. Вони представлені нашкірними пластирями з лікарською речовиною, які забезпечують безперервне надходження наркотичних аналгетиків через шкіру протягом 3 днів. Зміна ТТС провадиться через 72 години. Якщо після аплікації стартового дозування бажаного ефекту не було досягнуто, можливе збільшення дозування або комбінування з опіоїдними анальгетиками короткої дії.

Не втрачає своєї актуальності і метод внутрішньовенної анестезії, що контролюється пацієнтом (КПА). Він має низку переваг: знеболювання відповідно до потреб пацієнта, швидке досягнення аналгетичного ефекту, низька ймовірність розвитку побічних ефектів та відсутність необхідності в медичному персоналі. Позитивний вплив також має психологічний фактор КПА: пацієнт завжди впевнений, що може самостійно впоратися з болем при її посиленні.

Прийом наркотичних аналгетиків потребує постійного лікарського контролю. Препарати мають пригнічуючу дію на центральну нервову систему аж до глибокої седації або коми, порушення дихання, розлади роботи шлунково-кишкового тракту (запори, нудота та блювання).

Блокада та нейролізис черевного сплетення – малоінвазивні методики усунення болю у шлунку

У деяких випадках навіть правильно підібраної схеми медикаментозного знеболювання стає недостатньо. При цьому подальше збільшення дозування наркотичних аналгетиків неможливо через ризик появи побічних ефектів.

У «Євроонко» активно застосовується метод локального на заочеревинні нервові волокна, відповідальні проведення больових імпульсів — блокада чи нейролізис (руйнування нервів) черевного сплетення. Маніпуляція проводиться під ендоскопічним та ультразвуковим контролем через задню стінку шлунка. При цьому для блокади нервових стволів використовуються місцеві анестетики, для нейролізису - розчини етанолу або фенолу.

Метод дозволяє досягти вираженого та стійкого знеболювального ефекту, а також зменшити дозування наркотичних анальгетиків. Протибольовий ефект може зберігатися від 3-6 місяців до 1 року.

Усунення больового синдрому в онкологічних пацієнтів – одне з пріоритетних завдань «Євроонко». З цією метою на базі клініки було створено центр управління болем, фахівці якого мають у своєму розпорядженні сучасні препарати та ефективні схеми лікування.

Онкологія та біль: все, що необхідно знати пацієнтам та їхнім батькам

Під ред.: Киргизова К.І., Заступника директора (НДІ ДОіГ ФДБУ "НМІЦ онкології ім. М.М. Блохіна" МОЗ Росії) з наукової та освітньої роботи, лікар-дитячий онколог, провідний науковий співробітник, к.м.н .

Больовий синдром в онкології – одна з основних причин дискомфорту пацієнтів. Причому хворобливі відчуття може викликати не тільки пухлинний процес, пов'язані з ним ускладнення, але і діагностичні, лікувальні маніпуляції, а також побічні ефекти протипухлинного лікування та інші фактори.При поширеності онкологічного процесу біль спостерігається більш ніж у 60% дітей, проте частіше вона все ж таки піддається ефективному лікуванню навіть на термінальних стадіях.

Зі статті ви дізнаєтеся, чому при онкології можуть виникати виражений больовий синдром, коли зазвичай проявляються перші симптоми і яким чином можна усунути біль у пацієнтів дитячого та підліткового віку.

Чому при онкології з'являється больовий синдром

Що таке біль і чому він виникає при онкології? Розберемо теоретичні аспекти симптомів.

IASP – Міжнародна асоціація з вивчення болю – визначає біль як «неприємне сенсорне та емоційне переживання, пов'язане з реальним чи потенційним ушкодженням тканин або що описується в термінах такого ушкодження».

Виходячи з цього визначення, біль має не лише фізичну, а й емоційну природу. А її характер визначає сукупність багатьох компонентів, серед яких сенсорний, фізіологічний, афективний, когнітивний, поведінковий та духовний.

Абсолютна більшість батьків непокоїть питання, чи може онкологія у дитини протікати без болю. За даними статистики, біль виникає в середньому у 55% ​​пацієнтів з онкологічними захворюваннями, за наявності метастазів – у 66%. Це означає, що онкологія який завжди супроводжується болем. А якщо цей симптом виникає, лікар робить все необхідне, щоб полегшити дискомфорт і, наскільки можна, зберегти якість життя дитини протягом усього протипухлинного лікування.

Коли при онкології розвивається больовий синдром та які фактори можуть його провокувати? Як показує статистика, у 24% випадків біль викликає саме захворювання, а 52% випадків пов'язані із протипухлинним лікуванням.

Основними причинами болю при онкології є:

1. Протипухлинне лікування:

• хіміотерапія: астенічний синдром, мукозити, генералізована міалгія тощо;
• оперативне втручання: фантомний біль, біль при спайковому процесі тощо;
• променева терапія: ураження кісток, шкіри, слизових оболонок, неврит, плексит тощо.

2. Злоякісне новоутворення: ураження кісток, м'яких тканин, шкіри, внутрішніх органів тощо.

3. Ускладнення онкологічного захворювання: некроз, запалення, виразка, інфікування тканин та органів і т.д.

4. Паранеопластичний синдром: міо-, артро- та нейропатії.

5. Астенізація: запор, пролежні, трофічні виразки.

Причини, що викликали появу больового синдрому при онкології, і навіть його інтенсивність і динаміка є важливими критеріями щодо особливостей лікування.

Який буває біль при онкологічному захворюванні у дітей

Який біль виникає у пацієнта під час злоякісної пухлини? Щоб описати симптом, лікарі використовують кілька класифікацій, що ґрунтуються на різних параметрах: патофізіологічному механізмі, тривалості, інтенсивності, локалізації, тривалості, чутливості до аналгетиків тощо.

По анатомічній локалізації

В даному випадку відіграє роль локалізація або анатомічна функція ураженої тканини, наприклад, головний, м'язовий, судинний біль та ін. Разом з тим, локалізація визначає лише фізичний характер болю та не враховує механізм її виникнення. Тому дана класифікація в першу чергу необхідна при диференціальній діагностиці і відіграє меншу роль щодо стратегії знеболювання.

За патофізіологічним механізмом

Одним із значущих параметрів для класифікації болю при онкологічному процесі є патофізіологічний механізм виникнення. Відповідно до цього критерію, виділяють такі види болю:

1. Ноцицептивний біль виникає, коли ушкодження тканин призводить до активації ноцицепторів. Вони реагують на високу чи низьку температуру, розтягування, вібрацію, а також хімічні речовини, що вивільняються клітинами внаслідок кисневого голодування, запалення чи руйнування тканин. Ноцицептивний біль може бути двох видів:

• Соматичний біль викликається активацією ноцицепторів поверхневих чи глибоких тканин — шкіри, слизових оболонок, м'язів, кісток, суглобів тощо.
• Вісцеральний біль провокує активація ноцицепторів вісцеральних структур внутрішніх органів.

2. Нейропатичний біль - результат ушкоджень чи дисфункції нервових клітин периферичної чи центральної нервової системи. В цьому випадку причиною може бути будь-який процес, що призводить до пошкодження нервів, включаючи травматичне, метаболічне та інші форми впливу на тканини.
3. Змішаний біль виникає при взаємодії ноцицептивного та нейропатичного механізмів в один або різні часові проміжки.

Крім того, за деяких станів патофізіологічні механізми болю не можуть бути визначені. У цьому випадку використовується термін «ідіопатичний біль».

за тривалістю

Залежно від тривалості симптому прийнято виділяти такі види болю:

• Гострий біль з'являється раптово, зазвичай досить сильної, але найчастіше триває порівняно недовго (до 30 днів). Такий біль, як правило, з'являється при пошкодженні тканин і проходить після їх загоєння.
• Хронічний біль спостерігається довше, ніж потрібно для загоєння ушкоджень (від трьох місяців та довше). Вона може бути постійною або рецидивною. Хронічний біль знижує якість життя пацієнта, впливає на його активність, сон, сімейні та соціальні відносини, може провокувати депресію та негативні поведінкові реакції.
• Проривний біль - Стан, для якого характерне тимчасове наростання больових відчуттів. Такий напад зазвичай виникає несподівано та незалежно від наявності подразника, але досить швидко минає.
• Епізодична (рецидивуючий) біль проявляється через тривалі часові відтинки. При цьому больові епізоди можуть бути непередбачуваними та різними за інтенсивністю.
• Спровокований біль завжди має очевидну причину. До появи на тлі онкологічного захворювання можуть призводити навіть прості рухи, наприклад, кашель, ходьба, підйом тяжкості і т.д.
• Біль після закінчення дії анальгетика виникає наприкінці інтервалу між дозами препарату, коли його концентрація у крові знижується.

Діагностика больового синдрому при онкологічному захворюванні

Чому у онкохворих виникають сильний больовий синдром? Що болить при онкологічному процесі та який характер болю відчуває людина? Щоб відповісти на ці питання, лікар-онколог проводить оцінку стану пацієнта зі скаргами на біль та/або поведінкові прояви. Як правило, для цього потрібно:

• ретельний збір анамнезу;
• фізикальне обстеження, ретельніший огляд місць локалізації больового синдрому;
• діагностика причин болю та вимір її інтенсивності за допомогою методик, що відповідають віку дитини.

Для оцінки ступеня больового синдрому лікаря необхідна інформація про його локалізації, тривалість, особливості, а також про те, як впливає біль на якість життя дитини (чи спостерігаються у нього проблеми зі сном, ознаки депресії, пригніченого емоційного стану тощо). Щоб отримати максимум даних, лікар обов'язково поговорить з дитиною та/або її батьками про характер болю та пов'язані з нею скарги.

Для визначення інтенсивності больового синдрому використовуються спеціальні шкали, розроблені з урахуванням віку пацієнта та його здатності до комунікації:

• Для новонароджених та дітей віком до 1 року: шкала Neonatal Infant Pain Scale.
• Для дітей віком до 3 років: поведінкова шкала FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability), яка враховує вираз обличчя, рухи ніг, характер крику, особливості поведінки дитини та можливість її заспокоїти.
• Для дітей віком від 3 до 7 років:
  • рейтингова шкала Вонга-Бейкер характеризує біль зображення обличчя;
  • кольорова шкала Еланд дозволяє визначити інтенсивність болю за допомогою кольору;
  • шкала рук показує коливання болю з допомогою жестів (стиснута в кулак рука, зігнуто кілька пальців тощо.);

  Існують також окремі методики з метою оцінки болю в дітей віком, які мають неврологічні порушення.

  Лікування больового синдрому у дітей

  Для лікування болю при раку використовується комплексний підхід, який включає як медикаментозну, і немедикаментозну терапію. Зупинимося докладніше кожному з підходів.

  Лікарські методики

  Сильний біль при онкології усувається введеннямобезболюючих препаратів. Призначення аналгетиків здійснюється відповідно до «Сходів знеболення», затвердженої ВООЗ у 1986 році. Цей підхід включає три ступені:

  1. Ненаркотичні анальгетики - Парацетамол, ібупрофен та інші.
  2. Слабкі опіоїдні анальгетики - Трамадол. Призначаються в тому випадку, якщо ефект від препаратів першого ступеня недостатній.
  3. Сильнодіючі опіоїдні анальгетики - Морфін. Призначаються при сильно вираженому больовому синдромі, який не купірується іншими лікарськими засобами та методами.

  Крім того, на будь-якому ступені можуть використовуватися ад'ювантні засоби - Антидепресанти, антиконвульсанти, кортикостероїди і т.д.

  Введення анальгетиків здійснюється переважно перорально та строго по годинах, а не на вимогу. Разова доза визначається лікарем індивідуально і в міру необхідності поступово збільшується.

  Важливо розуміти, що при онкології не завжди можливо досягти повного усунення больового синдрому. Метою знеболювання є зменшення інтенсивності больових відчуттів до рівня, що відповідає нормальній якості життя пацієнта. При призначенні того чи іншого препарату лікар враховує як бажаний ефект, а й ймовірність побічних ефектів.

  Нелікарські методики

  До нефармакологічних методів боротьби з болем належать:

  • Відволікання. Метод відволікання підбирається з урахуванням віку та інтересів дитини. Це може бути сповивання, годування, масаж, акупунктура, вібрація, аромотерапія та інші техніки, що «переключають» увагу дитини.
  • Психологічні методи. Робота з психологом може включати когнітивно-поведінкову або музичну терапію, релаксацію, гіпнотичні та інші вправи, які допомагають пацієнтові впоратися з болем.

  Догляд за дитиною, що відчуває больовий синдром при онкології

  Чому при онкології дитини мучать сильний біль?Чи буде хворіти?Що зробити, щоб поліпшити якість життя дитини, що відчуває больовий синдром? полегшити його стан, яких обмежень дотримуватися і які методики краще використовуватиме відволікання.

  Категорично заборонено давати дитині будь-який знеболюючий засіб самостійно! Прийом анальгетиків повинен здійснюватися тільки за призначенням лікаря.

  На даному етапі дитині важливо відчувати підтримку батьків. дотримуватися всіх рекомендацій лікаря-онколога.

  Список використаної літератури

  1. Кулєва С.А. «Больовий синдром у дітей з онкологічними захворюваннями». PDF).

  2. «Рекомендації ВООЗ з медикаментозного лікування персистуючого болю у дітей із соматичними захворюваннями».

  3. Румянцев А.Г., Масчан А.А., Кумирова Е.В.

  4. National Cancer Institute, Cancer Pain (PDQ®)—Health Professional Version. .

  5. Сава Н.Н. «Алгоритми оцінки та лікування болю в дітей віком». . pdf).

  6. Caraceni A., Shkodra M. Cancer Pain Assessment and Classification.Cancers (Basel). 2019; 11(4): 510. PMID: 30974857 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6521068/).

  7. Когонія Л.М., Волошин В.Г., Когонія Л.М., Ларіонова В.Б., Новіков Г.А. Сніговий А.В. «Практичні рекомендації щодо лікування хронічного больового синдрому у онкологічних хворих». Журнал «Злоякісні пухлини», 2016 № 4. Спецвипуск 2, стор 474–485 (https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2016/45.pdf).

  8. «Лікування хронічного болю онкологічного генезу». Навчальний посібник за редакцією професора Г.А. Новікова та професора Н.А. Осипової, 2005, 84 с. (https://www.palliamed.ru/publications/pub180/number71/).

  9. Mestdagh F., Steyaert A., Lavand'homme P. Cancer Pain Management: Narrative Review of Current Concepts, Strategies, and Techniques. Curr Oncol. 2023; 30 (7): 6838-6858. PMID: 37504360 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10378332/).

  Програма La Fondation La Roche-Posay (Ля Фондейшн Ля Рош Позе) та CCI (Міжнародна Асоціація боротьби з дитячим раком) докладають усіх зусиль, щоб гарантувати, що надана інформація є точною та актуальною на момент публікації. Ми не відповідаємо за інформацію, надану третіми особами, в т.ч. тими, на яких посилаємось або виділили у цій публікації. Інформацію в даній публікації слід використовувати як додаток до відповідних професійних консультацій у конкретних обставинах.