Змащений шар. Теоретичні викладки та практичні рекомендації

Ця стаття присвячена розгляду одного з важливих питань ендодонтії – необхідності видалення змазаного шару у процесі ендодонтичного лікування. Описано будову та склад змазаного шару. Розглянуто можливий вплив змащеного шару на прогноз лікування, залежно від клінічної ситуації. Запропоновано алгоритм прийняття клінічного рішення, а також надано рекомендації щодо послідовності та часу експозиції іригаційних розчинів.

У процесі роботи ендодонтиста під впливом ендодонтичних файлів на стінках каналу(ів) утворюється шар, що складається з залишків органічної тканини, зруйнованих кристалів гідроксиапатитів (дентинні тирсу) і, якщо канал був інфікований, залишків мікробів. Називається цей шар змащеним, а деякими мовами також болотним.

Змащений шар має 2 зони:

Поверхнева зона товщиною 1 - 2 мікрони складається з органічних залишків і дентинної тирси.

Внутрішній шар, що входить у дентинні трубочки, називається Smear plugs (пробки змащеного шару) і може досягати глибини 40 мікрон (Mader C.L. et al., 1984).

Вплив змазаного шару на долю ендодонтичного лікування цікавив багатьох дослідників та практикуючих ендодонтистів. На сьогоднішній день більшість з них закликають до однозначного підходу: видалення змащеного шару (White et al., 1975; Mader et al., 1984; White et al., 1987; Lloyd et al., 1995; Khayat & Jahanbin, 2005).

Найбільш частим аргументом для видалення змазаного шару є те, що він порушує проникнення силера і термопластифікованої гуттаперчі в дентинні канальці, латеральні канали і район раміфікації (White et al., 1975, 1987; Lloyd et al., 1995). Також існує думка, що мікроби можуть уникнути дії іригантів усередині змащеного шару і таким чином вижити (Berutti et al., 1997).

І, на жаль, мало ендодонтистів звернуло увагу на статтю Орставіка та Хаапасало (Orstavik & Haapasalo, 1990). У цій роботі демонструється, що змащений шар уповільнює дію іригантів та внутрішньоканальних медикаментів на інфекцію всередині дентинних трубочок.

Більшість ендодонтистів закликають до однозначного видалення змазаного шару, причому пропонується це робити перед процедурою обтурації, тобто основна мета – отримати гарний знімок. Однак отримання красивого двовимірного знімка далеко не завжди дорівнює якісному ендодонтичному лікуванню.

Існує, як це завжди буває, і другий бік медалі. Змащений шар різко знижує проникність дентину! (Pashley et al., 1981). Тому не дивно, що дві незалежні групи дослідників дійшли висновку, що присутність змащеного шару пригнічує проникнення мікроорганізмів у дентинні трубочки (Love et al., 1996; Peters et al., 2000).
Отже, перед лікарем, що практикує, дилема: прибирати чи ні змащений шар?

Якщо ми виконуємо ендодонтичне лікування вітального зуба, то немає небезпеки, що змащений шар може приховати мікроорганізми або порушити ефективність впливу наших препаратів на мікроорганізми всередині дентинних трубочок.

Більше того, якщо в майбутньому канал інфікується, наприклад, внаслідок проблем із корональною герметизацією, то змащений шар зменшить проникнення бактерій у дентинні трубочки.

Таким чином, на мій погляд, висновок абсолютно однозначний: у вітальних випадках зняття змащеного шару не рекомендується.

Рекомендація знімати змащений шар перед процедурою пломбування виглядає дивно, так як протягом процедур дезінфекції та іригації змащений шар приховував мікробів усередині каналів, а прямо перед пломбуванням змазаний шар видаляється і мікроби, що вижили всередині дентинних канальців, мають чудову можливість інфікувати.

Більш логічним є рекомендація знімати змащений шар після завершення інструментації перед заключною стадією іригації, яка може включати пасивне ультрасонування або коктейль Хелінг і, звичайно ж, необхідно зняти змащений шар у випадках, коли приймається рішення про лікування в два відвідини перед накладанням гідроксиду кальцію.

Отже, як найефективніше зняти змащений шар? У зв'язку з тим, що його складають 2 компоненти: органічний і неорганічний, нам потрібно 2 активні речовини: одна буде руйнувати неорганічний компонент (кристали гідроксиапатиту), друге – розчиняти органічні тканини: залишки пульпи, мікробів, колаген дентинної тирси.

На тлі цих даних виглядають не зовсім грамотними заяви на кшталт: ЕДТА знімає змащений шар. ЕДТА або лимонна кислота необхідні для руйнування неорганічного компонента, вони не розчиняють органічні складові. Гіпохлорит натрію розчиняє органічні складові змащеного шару.

Зважаючи на цю будову, нас не дивує доказ 1991 року, що схема ЕДТА-Гіпохлорит-ЕДТА більш ефективна для зняття змазаного шару, ніж послідовність Гіпохлорит-ЕДТА-Гіпохлорит (Abbott et al., 1991).

Остання деталь – це час іригації. У літературі можна знайти згадки про тривалість іригації від 30 секунд до 10 хвилин! (Abbott et al., 1991; Lloyd et al., 1995; Garberoglio & Becce, 1994).

Точкою відліку для багатьох ендодонтистів стала стаття 2005 року, яка порівняла ефективність зняття змазаного шару при використанні іригацій протягом 1, 3 та 5 хв у прямих каналах. (Teixeira et al., 2005). Різниці в ефективності не було. Тому мінімальний час іригації кожним розчином – одна хвилина.

Сподіваюся, ця замітка відповіла на деякі питання вашої щоденної клінічної практики.

- Автор статті, доктор Михайло Соломонов