Випад прямої кишки

Випадання прямої кишки вважається патологічним станом з випинання прямого кишечника в просвіт ануса або ослаблення прямої кишки всередині отвору. Чоловіча половина частіше страждає від пролапсу, ніж жіноча. При вивалюванні прямої кишки слід звернутися за медичною допомогою, а не вправляти її самостійно.

Випадання назовні прямої кишки відбувається через різні патології в товстому кишечнику. При ректальному пролапс вивертається фрагмент внутрішньої частини кишки з анального отвору. Вивалений сегмент досягає довжини від 2 до 25 сантиметрів. Хвороба зустрічається і у маленьких дітей через анатомічні особливості формування кишечника.

Фізіологія

У прямому кишечнику відбувається всмоктування води, хлориду натрію, декстрози, спирту, глюкози, лікарських компонентів. Якщо у прямому кишечнику виник перитоніт, запалення параректальної клітковини або органів малого тазу, процес всмоктування не відбувається. Пряма кишка виконує резервуарну та евакуаторну функцію. Протягом доби тонким і товстим кишечником рухається від 3 до 4 кг хімусу (харчова маса). У товстій кишці відбувається всмоктування рідкої кашки, а харчова маса переробляється на кал.

З 3-4 кг хімусу виходить 100-200 г фекалій (не перетравлені залишки). Коли в ампулярній зоні накопичується газ і калові маси кишечник розтягується, інтероцептивний апарат дратується, до центральної нервової системи подаються імпульси, що переходять до м'язового тіла в тазовому дні, після чого відбувається дефекація.

Опущення органу прямої кишки порушує фізіологічну рівновагу, що негативно впливає на здоров'я людей.Через недостатнє вивільнення від калових мас порушується вольова регуляція, гази і кал можуть виходити довільно, пацієнти відчувають біль, дискомфорт. Безперебійне функціонування прямого кишечника позитивно позначається загальному самопочутті людей.

Причини

Випадання внутрішньої слизової прямої кишки відбувається з наступних причин:

• ослаблення сфінктера;
• анатомічна будова товстої, прямої кишки, куприка;
• анальна близькість;
• розтягнуті зв'язки прямого та товстого кишечника;
• генетична схильність;
• надмірна довжина товстої чи сигмовидної кишки.

Якщо у дорослої людини вилізла раптово пряма кишка, це може бути через:

• хронічних захворювань ШКТ;
• сильного перенапруги кишки при напруженні (вилазить слизова оболонка);
• трамування черевної порожнини;
• при опущенні матки у жінок під час вагітності від навантаження;
• тазові чи хребетні грижі;
• виразкова хвороба слизової;
• травмування куприка;
• патології сечового тракту;
• тугий стілець.

Діти пролапс прямої кишки трапляється через ослабленого сфінктера, несформованості кишечника, незбалансованого харчування, частих запорів, респіраторних захворювань.

Класифікація

Вивалювання прямої кишки з просвіту анального каналу класифікується за ступенями патологічного процесу (грижова, інвагінаційна). Грижовий пролапс відбувається через усунення дуглассової кишені з передньою стінкою прямого кишечника. При слабкості тазових м'язів та постійному підвищеному внутрішньочеревному тиску пряма кишка пролабує до анального каналу та виходу з нього.

1. Перша стадія - кишка вивалюється при випорожненні кишечника, після акту вправляється сама.
2. Друга стадія - вивалювання прямої кишки спостерігається при дефікаціях і фізичних навантаженнях, сам орган не вправляється необхідна допомога.
3. Третя стадія - кишка вивалюється навіть через незначну напругу як при русі, так і в стані спокою. Найчастіше у пацієнтів спостерігається ослабленість сфінктера.

Недостатність сфінктера ділиться також за ступенями:

Кишечник не утримує весь вміст, навіть щільний

Випадання петель прямого кишечника супроводжується болем живота, попереку, сверблячою симптоматикою зі печінням в анусі та проміжку. У хворих спостерігаються часті, безрезультатні позиви до спорожнення, нетримання калових мас, газу, виділення слизу чи крові.

Причиною крововтрати є гемороїдальне захворювання чи поліпоз. Сильна крововтрата призводить до анемії. Пролапс негативно позначається на процесі сечовипускання, оскільки сечовик зміщується та передавлює сечівник. Довжина сегмента, що випав, може варіювати від 2 см до 30см.

Відзначено форми ділянки ділянки кишки, що випала: циліндрична, куляста, конусоподібна. Циліндричну форму, що випав орган набуває на початковому етапі хвороби, функціональність сфінктера не порушена, петлі не зміщені. Конусоподібну форму прямої кишки, що вивалилася, спостерігають при зниженому тонусі сфінктера. Коли відбувається зміщення петель, кишка випадає у кулястій формі.

Симптоматика

Симптоматика пролапс має наростаючий характер. При вивалюванні кишечника немає такого гострого болю, як при тріщинах або геморої. Первинний пролапс трапляється при потугах під час випорожнення кишківника, піднятті тяжкості. Після дефекації пацієнти самостійно вправляють орган всередину.

Іноді несподіване вивалювання пов'язані з підйомом великої тяжкості, тоді пацієнт відчуває сильний больовий синдром, до втрати свідомості. Болючість пов'язана з різким натягом брижі.

В основному у всіх хворих при випаданні кишки є однакова симптоматика:

• помірно тягне, ниючий синдром внизу очеревини;
• відчуття присутності сторонньої сторони в анальному каналі;
• не утримання калових мас та газу;
• хибне бажання відвідування туалету;
• слизові, кров'яні виділення з ануса під час випорожнень;
• частий відтік урини із нетриманням.

Випадання прямої кишки спостерігається у жінок після пологів. Діагностується внутрішня інвагінація передньої стінки з набряклістю, гіперемією. При несвоєчасному вправленні прямої кишки орган ущемляється, наростає набряклість, порушується мікроциркуляція, що призводить до некрозу тканини, що випала. Патологічне стан провокує виникнення непрохідності та перитоніту.

Діагностика

Кишка, що випала із заднього проходу, повинна вправлятися фахівцем, проте пацієнти намагаються провести маніпуляцію без допомоги медиків. Щоб діагностувати пролапс, необхідна консультація проктолога. Тяжка стадія захворювання встановлюється відразу при візуальному огляді.

Для діагностики захворювання призначається:

• пальцеве дослідження;
• ректороманоскопія;
• кишковий рентген;
• сфінктерометрія.

На ректороманоскопії фахівцями розпізнається внутрішня інвагінація, виразкова хвороба передньої стінки, проводиться біопсія та цитологічне дослідження.

Іригоскопія - це введення контрастної речовини, що дозволяє розглянути інвагінацію, довжину товстого кишечника, виявити порушену прохідність, атонію. На дефектографії визначається стадія пролапсу.

Рентген з контрастною речовиною проводиться для визначення у пацієнта патології симулюючих дефекацій. Аноректальною манометрією можна оцінити зв'язково-м'язовий апарат в тазовому дні.

Лікування

Як лікувати раптове випадання прямої кишки? Під час мануального вправлення у хворого лише покращується самопочуття, проте повного лікування від пролапсу після повернення органу на місце локалізації досягти неможливо.

Схема лікувальної терапії складається з електростимулювання м'язової тканини в тазовому дні, застосування ліків, що склерозують. Консервативну тактику застосовують при пролапс внутрішньої локалізації. Радикальна хірургія рекомендується при тяжкому перебігу пролапсу прямої кишки.

Пряма кишка та випадання органу в просвіт анального каналу потребують профілактики. Хворим із схильністю до пролапсу рекомендується уважно ставитись до щоденного раціону. Збалансоване щоденне меню сприяє безперебійній роботі кишківника з попередженням запорів. Для здоров'я кишечника та флори необхідно харчуватися продуктами з великим вмістом клітковини.

Не можна їсти напівфабрикати, жирні, солоні, копчені, консервовані страви. При перших ознаках збою в роботі ШКТ потрібна невідкладна терапія. М'язова тканина слизового шару в тазі та промежині потребує лікувальної фізкультури. Хворим із схильністю до пролапсу заборонені різкі навантаження, тяжкості, фізична напруга. Стілець має бути регулярним, м'яким. Спорожнення в нормі відбувається за 1,5 хвилини.

Забороняється дітей тримати довго на горщику, це може спровокувати вивалення прямої кишки. Любителі анального сексу повинні знати, що вони знаходяться в зоні ризику виникнення пролапсу.

Часті запитання

Які причини випадання прямої кишки?

Випадання прямої кишки може бути спричинене різними факторами, такими як надмірна напруга при дефекації, вагітність, ожиріння, хронічне запори, пологи, а також порушення тонусу м'язів тазового дна.

Які симптоми супроводжують випадання прямої кишки?

Симптоми випадання прямої кишки можуть включати біль і дискомфорт в області прямої кишки, почуття неповного випорожнення кишечника, кровотеча із заднього проходу, а також мимовільне виділення калу або слизу.

Корисні поради

РАДА №1

За перших ознак випадання прямої кишки зверніться до лікаря для професійної консультації та діагностики.

РАДА №2

Уникайте важких підйомів та зайвої напруги при дефекації, щоб запобігти посиленню симптомів випадання прямої кишки.

РАДА №3

Підтримуйте здоровий спосіб життя, включаючи регулярні вправи для зміцнення м'язів тазового дна та правильне харчування з достатньою кількістю клітковини.

Випадання прямої кишки

Випадання прямої кишки - Це порушення анатомічного положення прямої кишки, при якому відбувається зміщення її дистальної частини за межі анального сфінктера. Може супроводжуватися болем, нетриманням кишкового вмісту, слизовими та кров'яними виділеннями, відчуттям стороннього тіла в задньому проході, хибними позивами на дефекацію. Діагностика випадання прямої кишки ґрунтується на даних огляду, ректального пальцевого обстеження, ректороманоскопії, іригоскопії, манометрії. Лікування зазвичай хірургічне, полягає у виконанні резекції та фіксації прямої кишки, пластики сфінктера.

МКБ-10

Загальні відомості

Під випаданням прямої кишки (ректальним пролапсом) у проктології розуміють вихід через задній прохід назовні всіх верств дистального відділу товстої кишки. Довжина сегмента кишки, що випадає, може становити від 2 до 20 і більше см.Досить часто випадання прямої кишки зустрічається у дітей до 3-4 років, що пояснюється анатомо-фізіологічною специфікою дитячого організму. Серед дорослих випадання прямої кишки частіше розвивається у чоловіків (70%), ніж у жінок (30%), переважно у працездатному віці (20-50 років). Це з важким фізичним працею, яким зайняті переважно чоловіки, і навіть особливостями анатомії жіночого малого таза, сприяють утримання прямої кишки у нормальному становищі.

Причини

Причини, що зумовлюють випадання прямої кишки, можуть бути схильними і такими, що виробляють. Сприяючими факторами виступають порушення анатомічної будови тазових кісток, форми та довжини сигмовидної та прямої кишки, патологічні зміни у м'язах тазового дна. Особливу роль відіграє будова крижово-копчикового відділу хребта, який є вигином зі зверненою допереду увігнутістю. У нормі пряма кишка знаходиться в області цієї кривизни. При слабкій виразності або відсутності кривизни, що часто зустрічається у дітей, пряма кишка зісковзує кістковим каркасом вниз, що супроводжується її випаданням.

Іншим сприятливим моментом може бути долихосигма - подовжена сигмовидна кишка та її брижа. Помічено, що у пацієнтів ректальним пролапсом довжина сигмовидної кишки в середньому більша на 15 см, а брижі – на 6 см, ніж у здорових людей. Також випадання прямої кишки може сприяти ослаблення м'язів тазового дна та анального сфінктера.

До факторів випадання прямої кишки, що виробляють, відносяться ті моменти, які безпосередньо провокують пролапс.Насамперед, це фізична напруга: причому випадання може бути викликане як одноразовим надмірним зусиллям (наприклад, підняттям тяжкості), так і постійною тяжкою роботою, що супроводжується підвищенням внутрішньочеревного тиску. Іноді патологія є наслідком травми - падіння на сідниці з висоти, сильного удару по крижах, жорсткого приземлення з парашутом, пошкодження спинного мозку.

У дітей частими безпосередніми причинами служать захворювання дихальної системи, що протікають з надсадним болісним кашлем – пневмонія, кашлюк, бронхіт та ін. захворювання ШКТ, що супроводжуються хронічною діареєю, запорами, метеоризмом; патологія сечостатевої системи – сечокам'яна хвороба, аденома простати, фімоз та ін. У всіх цих випадках відзначається постійне напруження, напруга черевної стінки та підвищення внутрішньочеревного тиску.

У жінок пролапс прямої кишки може розвиватися після численних або тяжких пологів (при вузькому тазі у породіллі, великому плоді, багатоплідності) і поєднуватися з випаданням матки, піхви, нетримання сечі. Крім того, проктологи попереджають, що причиною випадання прямої кишки може бути захоплення анальним сексом та анальною мастурбацією. Найчастіше етіологія захворювання має мультифакторний характер із переважанням провідної причини, з'ясування якої надзвичайно важливе для лікування патології.

Класифікація

Для фахівців у сфері клінічної проктології найбільший інтерес становить класифікація типів та ступенів випадання прямої кишки. У типологічній класифікації розрізняють грижовий та інвагінаційний варіанти ректального пролапсу. Грижовий механізм випадання обумовлений зсувом вниз дугласової кишені та передньої стінки прямої кишки.Слабкість м'язів тазового дна у поєднанні з постійним підвищенням внутрішньочеревного тиску поступово призводять до пролабування прямої кишки в анальний канал та виходу назовні.

Згодом ділянка випадання прямої кишки стає циркулярною (із залученням усіх стінок) і збільшується. У грижоподібні дугласи кишеню можуть потрапляти сигмоподібна кишка, що зміщуються вниз, і петлі тонкого кишечника - так формується сигмоцеле і ентероцеле. При кишковій інвагінації або внутрішньому ректальному пролапс відбувається інтраректальне використання частини прямої або сигмовидної кишки, як правило, без їх виходу назовні.

За механізмом, що веде до випадання прямої кишки, виділяють 3 ступеня ректального пролапсу: I – випадання пов'язане лише з дефекацією; II – випадання пов'язане з дефекацією та фізичним навантаженням; III – випадання відбувається при ходьбі та у вертикальному положенні тіла.

У дитячій проктології використовується класифікація випадання прямої кишки, запропонована А.І. Ленюшкіним. За анатомічними критеріями автор розрізняє випадання лише слизової оболонки прямої кишки та її шарів. При першому ступені пролапсу випадає ділянка прямої кишки завдовжки трохи більше 2-2,5 див; при 2-ій - 1/3-1/2 довжини всієї прямої кишки; при третій - вся пряма, іноді також ділянка сигмовидної кишки. За клінічними критеріями О.І. Ленюшкіним виділяються стадії випадання прямої кишки:

• компенсована – пролапс відбувається під час дефекації та вправляється самостійно;
• субкомпенсована – пролапс трапляється при дефекації та помірній фізичній напрузі; вправлення кишки, що випала, можливе тільки за допомогою ручної допомоги; відзначається недостатність анального сфінктера І ступеня;
• декомпенсована – випадання прямої кишки може бути з кашлем, сміхом, чханням; супроводжується нетриманням газів та калу, недостатністю сфінктера II-III ступеня.

Симптоми випадання кишки

Клініка випадання прямої кишки може розвиватися раптово чи поступово. Перший варіант характеризується несподіваним початком, найчастіше пов'язаним із різким підвищенням внутрішньочеревного тиску (фізичним навантаженням, напруженням, кашлем, чханням тощо). Під час або після подібного епізоду розвивається випадання прямої кишки, що супроводжується різким болем у животі внаслідок натягу брижі. Больовий напад може бути настільки вираженим, що призводить до стану колапсу чи шоку.

Найчастіше відзначається поступовий розвиток ректального пролапсу. Спочатку випадання прямої кишки відбувається тільки при напруженні під час акту дефекації і легко ліквідується самостійно. Поступово після кожного випорожнення виникає необхідність вправляти пряму кишку рукою. Прогресування захворювання призводить до випадання прямої кишки під час кашлю, чхання, перебування у вертикальному положенні.

Випадання прямої кишки супроводжується відчуттям стороннього тіла в задньому проході, дискомфортом, неможливістю утримання газів та калових мас, частими помилковими позивами на дефекацію (тенезмами). Біль у животі посилюється при дефекації, ходьбі, навантаженні, а після вправлення кишки зменшується або зовсім минає.

При випаданні прямої кишки із заднього проходу відбувається виділення слизу або крові, пов'язане з травмуванням судин у набряклій і пухкій слизовій оболонці. При тривалому перебігу захворювання можуть приєднуватися дизуричні порушення – уривчасте або часте сечовипускання.При внутрішньому ректальному пролапс на передній стінці кишки утворюється солітарна виразка багатокутної форми, діаметром 2-3 см. Виразка має рівні краї і неглибоке дно, вкрите фібрином; наявність грануляційного валу не властиво. За відсутності виразки може відзначатися осередкова гіперемія та набряк слизової оболонки.

Ускладнення

При грубому чи несвоєчасному вправленні випадання прямої кишки може ускладнитися утиском дистальної частини органу. У цьому випадку швидко наростає набряк та порушується кровопостачання тканин, що може призвести до некрозу ділянки прямої кишки. Найбільш небезпечним є одночасне зміщення петель тонкого кишечника в очеревинну кишеню – при цьому нерідко розвивається гостра кишкова непрохідність та перитоніт.

Діагностика

Випадання прямої кишки розпізнається на підставі результатів огляду проктолога, функціональних проб і інструментальних досліджень (ректороманоскопії, колоноскопії, іригоскопії, дефектографії, манометрії та ін.) При огляді ділянка прямої кишки, що випала, має форму конуса, циліндра або кулі яскраво-червоного або у центрі щілинного або зірчастого отвору. Відзначається помірний набряк слизової оболонки та легка кровоточивість при контакті. Вправлення кишки, що випала, призводить до відновлення кровотоку і нормального виду слизової. Якщо випадання прямої кишки на момент огляду не визначається, пацієнту пропонують напружитись, як при дефекації.

Проведення пальцевого ректального дослідження дозволяє оцінити тонус сфінктера, відрізнити випадання прямої кишки від геморою, низько розташованих і анальних поліпів, що випадають через анальний отвір. За допомогою ендоскопічного обстеження (ректороманоскопії) легко виявляється кишкова інвагінація та наявність солітарної виразки на передній стінці прямої кишки.Проведення колоноскопії необхідне з'ясування причин випадання прямої кишки – дивертикулярної хвороби, пухлин тощо. буд. При виявленні солітарної виразки виконується ендоскопічна біопсія з цито-морфологічним дослідженням біоптату для виключення ендофітного раку прямої кишки.

За допомогою іригоскопії визначається наявність анатомічних (долихосигми, інвагінації) та функціональних змін у товстій кишці (колостазу, порушення пасажу барію). Ступінь ректального пролапсу уточнюється під час проведення дефектографії (проктографії) – рентгенокотрастного дослідження, у якому рентгенівські знімки виконуються на момент симуляції акта дефекації. При проведенні аноректальної манометрії оцінюється функція м'язів, що оточують пряму кишку та їхню участь у процесі дефекації. Жінкам з випаданням прямої кишки показано консультацію гінеколога з оглядом на кріслі.

Лікування випадання прямої кишки

Мануальне вправлення органу приносить лише тимчасове поліпшення стану і вирішує проблему ректального пролапсу. Параректальне введення препаратів, що склерозують, електростимуляція м'язів тазового дна і сфінктера також не гарантують повного лікування пацієнта. Консервативна тактика може застосовуватися при внутрішньому пролапсі (інвагінації) у осіб молодого віку з анамнезом випадання прямої кишки не довше 3-х років.

Радикальне лікування випадання прямої кишки проводиться лише хірургічно. Запропоновано багато методик радикального усунення пролапсу прямої кишки, які можуть виконуватися проміжним доступом шляхом черевосічення або лапароскопії. Вибір техніки операції диктується віком, фізичним станом пацієнта, причинами та ступенем випадання прямої кишки.

В даний час в проктологічній практиці використовуються операції резекції відрізка прямої кишки, що випав, пластика тазового дна і анального каналу, резекція товстої кишки, фіксація дистального відділу прямої кишки і комбіновані методики. Резекція відділу прямої кишки, що випав, може проводитися шляхом його циркулярного відсікання (по Мікулічу), клаптевого відсікання (по Нелатону), відсікання з накладенням збираючого шва на м'язову стінку (операція Делорма) та ін. способами.

Проведення пластики анального каналу при випаданні прямої кишки спрямоване на звуження заднього проходу за допомогою спеціального дроту, шовкових та лавсанових ниток, синтетичних та аутопластичних матеріалів. Всі ці методи використовуються досить рідко через високу частоту рецидивів випадання прямої кишки та постопераційних ускладнень. Найкращі результати досягаються зшиванням країв м'язів-леваторів та їх фіксацією до прямої кишки.

При інертній прямій кишці, солітарній виразці або долихосигмі проводяться різні види внутрішньочеревної та черевноанальної резекції дистальних відділів товстого кишечника, які часто комбінуються з фіксуючими операціями. При некрозі ділянки кишки виконується черевнопромежинна резекція з накладенням сигмостоми. Серед методів фіксації - ректопексії найбільшого поширення набули підшивання прямої кишки за допомогою швів або сітки до поздовжніх зв'язків хребта або крижів. Комбіновані хірургічні методики лікування випадання прямої кишки мають на увазі поєднання резекції, пластики та фіксації дистальних відділів кишечника.

Прогноз та профілактика

Правильний вибір хірургічної допомоги дозволяє усунути випадання прямої кишки та відновити евакуаторну здатність товстого кишечника у 75% пацієнтів. Стійкий безрецидивний ефект може бути досягнутий лише при виключенні етіологічних факторів випадання прямої кишки (запорів, проносів, фізичної напруги та ін.).

2. Клінічні рекомендації з діагностики та лікування дорослих пацієнтів з випаданням прямої кишки, внутрішньою ректальною інвагінацією та солітарною виразкою прямої кишки / Асоціація колопроктологів Росії – 2013

3. Порівняльна оцінка та вибір оптимальних методів хірургічного лікування пацієнтів з випаданням прямої кишки / Васильєв С.В., Попов Д.Є., Гайворонська С.С. // Бюлетень ВСНЦ З РАМН - 2005 - №4

4. Сучасне уявлення про хірургічне лікування випадання прямої кишки / Мусін А.І., Вдячний Л.А., Фролов С.А. // Астраханський медичний журнал - 2011 -